Archiv "Modellversuch in Rheinhessen: „Patientenquittung“ zeigt, was Ärzte leisten" (04.07.2003)

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ilchmädchenrechnung“, „Büro- kratismus“, „Quittitis“ – sagten einige Ärzte, „. . . setzt notwen- dige Diskussionen mit Patienten in Gang“ – sagten andere über den Mo- dellversuch „Patientenquittung“, der vom 1.April 2002 bis zum 31. März 2003 in Rheinhessen lief. Die Quittung ist ei- ne Leistungs- und Kosteninformation, die Inhalt und Umfang der ärztlichen Behandlung für Patienten nachvoll- ziehbar macht. Sie enthält die vom Arzt erbrachten Leistungen, die Punktzahl sowie die geschätzte Honorarsumme dafür. 67 Arztpraxen, deren Paxissoft- ware den Belegausdruck ermöglichte, nahmen am Modellversuch teil und stellten ihren Patienten auf Wunsch die- se Quittung aus. In 21 Arztpraxen wur- de der Beleg den interessierten Versi- cherten als „Tagesquittung“ unmittel- bar im Anschluss an den Arztbesuch übergeben, die Patienten der anderen 46 Praxen erhielten den Überblick auf Wunsch am Quartalsende per Post als

„Quartalsquittung“.

Die Träger des Projekts sind die Kassenärztliche Vereinigung Rhein- hessen (Mainz), das Landesministeri- um für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit, die Krankenkassen in Rheinland-Pfalz (beide Mainz) und die Kassenärztliche Bundesvereini- gung (Köln). Die Patientenquittung wurde ein Jahr lang als freiwillige und zusätzliche Serviceleistung der Ärzte erprobt, um die Praktikabilität, die Akzeptanz und nach Möglichkeit auch die Auswirkungen des Verfahrens auf Einstellungen und Handlungsweisen der Beteiligten zu ermitteln. Die wis- senschaftliche Begleitung erfolgte durch das Zentralinstitut für die kas- senärztliche Versorgung (Köln). Für die Evaluation wurden KV-Abrech- nungsstatistiken herangezogen und

standardisierte Ärzte- und Patienten- befragungen sowie Gruppendiskussio- nen durchgeführt.

Quittung in der Praxis umsetzbar

Der Modellversuch hat gezeigt, dass es möglich ist, Patienten zeitnah eine Auf- stellung der ärztlichen Behandlungslei- stungen und der voraussichtlich damit verbundenen Kosten zukommen zu las- sen. Für die technisch-organisatorische Erstellung einer Tagesquittung wurden in den Praxen durchschnittlich vier Mi- nuten aufgewandt, für eine Quartals- quittung benötigten die Praxen fünf Mi- nuten. Hinzu kam der zeitliche Aufwand für die Beantwortung von Rückfragen der Patienten, zum Beispiel: „Muss ich das jetzt bezahlen?“ oder „. . . und was soll das alles?“ Für die Erläuterungen zur Tagesquittung gaben die Praxen zu Beginn einen durchschnittlichen Zeit- bedarf von 99 Minuten im Quartal an (73 Minuten bei Quartalsquittungen), im Ablauf des Modellversuchs verrin- gerte sich dieser Aufwand um etwa ein Drittel. Die Praxen wurden für die Er- stellung einer Tagesquittung mit 1,50 Euro beziehungsweise einer Quartals- quittung mit 2,25 Euro honoriert, aber nur die Hälfte beziehungsweise ein Drittel der Modellteilnehmer hatte das Gefühl, kostendeckend zu arbeiten.

Guter Zuspruch

Im Mittel wünschten rund 15 Prozent der Patienten eine Quittung. Damit lag die Inanspruchnahmequote deutlich höher als bei entsprechenden vorange- gangenen Transparenzprojekten¹. Im ge- samten Projektverlauf haben in der Mo-

dellgruppe „Tagesquittung“ absolut und anteilmäßig mehr Patienten das Infor- mationsangebot angenommen als in der Modellgruppe „Quartalsquittung“: Im ersten Modellversuchsquartal betrug die Teilnahmerate für die Tagesquittung 32 Prozent und für die Quartalsquittung 17 Prozent, im letzten Projektquartal war sie auf 11 Prozent in der Tagesquit- tungsgruppe und auf sieben Prozent in der Quartalsquittungsgruppe gesunken.

Facharztpraxen und Versicherte von Er- satz- und Betriebskrankenkassen wiesen etwas höhere Beteiligungsraten auf.

Insofern lässt sich feststellen, dass die Quittung nur für einen Teil der Patien- ten interessant ist². Diese Patienten fan- den es vor allem wichtig, ärztliche Lei- stungen nachvollziehen zu können, und sie fühlten sich durch die Quittung in der Lage, die Leistung ihres Arztes/ihrer Ärztin besser einzuschätzen. Rund ein Drittel der Befragten sah darin auch ei- nen Beitrag zur Verbesserung der Arzt- Patienten-Beziehung, die durch das

„Reden über Geld“ nicht gestört wurde.

Für rund zwei Drittel der Patienten wa- ren die Preise für ärztliche Leistungen niedriger als ursprünglich vermutet.

Fast alle Patienten, die sich an der Be- fragung beteiligten, hielten die Quittung für gut verständlich. Verbesserungsvor- schläge bezogen sich hauptsächlich auf die Texte zu den Gebührenziffern.

Die Ärzte sahen den Hauptvorteil der Patientenquittung darin, dass die Quit- tung zu einer sachlicheren Beurteilung

Modellversuch in Rheinhessen

„Patientenquittung“ zeigt, was Ärzte leisten

Ergebnisse nach einjähriger Erprobung

1Im Rahmen des Modellversuchs der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, Frankfurt/Main, zum Beispiel lagen 1988 die Anforderungen von Leistungsübersichten ge- messen an der Gesamtversichertenzahl im Promillebe- reich. Auch die Bundesknappschaft, die ab 1986 Ko- stenauskünfte verschickte, teilte mit, dass die Beteili- gung der Versicherten verschwindend gering war.

2Die Patientenbefragung zum Beispiel erreichte nur eine Rücklaufquote von 14 Prozent.

ärztlicher Leistungen seitens der Patien- ten führt. Nicht wenige Ärzte waren auch der Meinung, dass sie die Rück- fragen der Patienten zur Förderung von Kostenbewusstsein und Compliance nutzen können. Was das Nachfragever- halten nach ärztlichen Leistungen be- trifft, so ergaben sich allerdings weder aus der Patienten- noch aus der Arztbe- fragung Anhaltspunkte dafür, dass die Kostenkenntnis diesbezüglich zu Ände- rungen führt(Grafik).

Auch die Beweggründe der Patien- ten, die das Service-Angebot ablehnten, wurden im Rahmen der Untersuchun- gen deutlich: „Herr Doktor, ich ver- traue Ihnen doch, was soll ich Sie denn kontrollieren.“ Oder: „Solange die Krankenkasse bezahlt, interessiert mich das nicht“, hörten die Ärzte häufiger. In der Gruppendiskussion mit Patienten wurde die neue Transparenz begrüßt. Es wurde vorgeschlagen, das Projekt auch auf andere Bereiche im Gesundheits- wesen auszudehnen. Ein Diskussions- teilnehmer hatte die Idee, die Quittun- gen zur Dokumentation seiner Kran- kengeschichte aufzubewahren.

Die rückläufige Beteiligung der Pa- tienten – die Quote war im Verlauf des Projekts von durchschnittlich 22 Pro- zent auf acht Prozent kontinuierlich ge- sunken – erklärt sich den Auswertungs- ergebnissen zufolge durch den „Sätti- gungseffekt“ nach anfänglichem Inter- esse seitens der Patienten: „Ich kenne die Quittung jetzt, sparen Sie sich lie- ber die Arbeit“, meinten viele. Zum Teil hat dadurch auch die Motivation der Praxis gelitten.

Quittung ist kein

„Selbstgänger“

Im Vergleich schneidet aus Patien- tensicht die Quartalsquittung etwas schlechter ab, weil Rückfragen um- ständlicher sind und vergessen werden.

Die Vorteile der Tagesquittung werden auch von den Ärzten deutlicher gese- hen. Trotzdem würden sie im Fall einer bundesweiten Einführung mehrheitlich die weniger aufwendige Quartalsquit- tung vorziehen.

Sicher wurde die Inanspruchnahme der Patientenquittung vor allem von dem Interesse der Versicherten und der

beteiligten Ärzte an einer Transparenz der ärztlichen Leistung bestimmt. Dies kam zum Beispiel darin zum Ausdruck, dass etwa ein Drittel der Praxen un- terdurchschnittliche Beteiligungsraten aufwiesen, wohingegen einzelne Pra- xen die Quittung für 70 bis mehr als 80 Prozent ihrer Patienten ausstellten.

Solche Differenzen lassen sich zum Beispiel durch unterschiedliche Moda- litäten in der Quittungsausgabe er- klären: Ein Teil der Praxen händigte fast jedem Patienten eine Quittung im Sinne einer „selbstverständlichen“ In- formation aus, wohingegen ein anderer Teil ausdrücklich das Patienteninteres- se erfragte. Auf jeden Fall muss die Quittung „beworben“ werden. Wichtig ist die Überzeugungskraft des Praxis- teams. Nicht zu unterschätzen sind al- lerdings auch deren organisatorischen Rahmenbedingungen.

Bei den Patienten drückt sich die Wertigkeit der Quittung zum Beispiel in der Bereitschaft aus, für das Service- angebot einen begrenzten Betrag selber zu zahlen. Dazu erklärten sich selbst von den offenkundig motivierten Pati-

enten, die an der Befragung teilgenom- men hatten, nur zwei bis drei Prozent bereit.

Zu berücksichtigen ist allerdings auch der Aspekt, dass im direkten Pra- xiskontakt die Patientenrolle und nicht die Versichertenrolle im Vordergrund steht. Versicherte sind Beitragszahler und potenzielle Leistungsempfänger, die ein effektives und kostengünstiges Gesundheitswesen wünschen. Wie ver- schiedene Befragungen³ ergaben, fin- den Versicherte es zumeist gut, Infor- mationen über die Kosten ihrer Versor- gung zu erhalten. Im direkten Praxis- kontakt ergeben sich aber tendenziell andere Bedürfnisse als die des „mündi- gen“ Patienten: Kranke, die akut um Hilfe nachsuchen, sind hauptsächlich P O L I T I K

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Grafik

Einschätzung von Auswirkungen/Konsequenzen der Patientenquittung

Für Arzt/Ärztin und Praxis ist Quittungs- erstellung mit geringem Aufwand verbunden Patienten finden Quittungen ansprechend und verständlich Die Rückfragen der Patienten zur Quittung kann die Ärztin/der Arzt auch konstruktiv zur Complianceförderung nutzen Die Rückfragen der Patienten zur Quittung kann die Ärztin/der Arzt auch konstruktiv zur Förderung des Kostenbewusstseins nutzen Die Quittung verbessert das Image der Ärzteschaft

Die Quittung verbessert die Arzt-Patient-Beziehung Die Quittung führt zu einer sachlicheren Beurteilung der ärztlichen Leistung seitens der Patienten Patienten finden es wichtig, ärztliche Leistungen nachvollziehen zu können Die Kenntnis der Kostensituation reduziert die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen Patienten mit geringen Quittungssummen fragen verstärkt medizinische Leistungen nach Das Reden über Geld schmälert das Vertrauen in die ärztliche Tätigkeit

37 % 34 %

54 % 50 % 45 % 32 %

48 % 38 %

49 % 41 %

16 %

82 % 46 %

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in Prozent der Praxen Quelle: Zentralinstitut 2003 (Modellversuch „Patientenquittung“ – Rheinhessen)

Zustimmung „Tagesquittungs-Praxen“

„Quartalsquittungs-Praxen“

3Bürger lehnen Bevormundung über ihren Krankenschutz ab, in: Ärzte Zeitung 19./20. April 2002. Janssen-Cilag- Studie; Andersen, H. H., J. Schwarze: Der Versicherten- Report – Die Novitas-Befragung 1998, in: Die BKK 2/1999, Seite 91, zitiert nach Schwartz, F. W.: Der „kun- dige Kunde“ – sein Informationsbedarf, seine Informa- tionsdefizite, in: Die BKK 7/1999; Westphal, R. et al.: Die Bedeutung ausgewählter präventiver, therapeutischer und rehabilitativer Leistungen im Spiegel eines Bevölke- rungssurveys, in: Gesundheitswesen 2001, 63, Seite 304.

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an einer qualitativ hochwertigen Ver- sorgung interessiert⁴. Man möchte sich auf die Kompetenz des Arztes verlas- sen können. „Man setzt Vertrauen in seinen Hausarzt, sonst wäre man bei ihm verkehrt.“ Hinzu kommt, dass in dem gegebenen Sachleistungssystem das persönliche materielle Interesse fehlt, sich mit Kostenfragen auseinan- der zu setzen.

Höhere Transparenz

Mit der Diskussion um die Patienten- quittung gewinnen die Ansätze zur Par- tizipation der Patienten im Gesund- heitswesen neue Aufmerksamkeit. Pati- enten sind heute besser informiert als je zuvor, sie organisieren sich zum Bei- spiel in Selbsthilfeorganisationen, be- nennen Schwachstellen in der Versor- gung und fordern Transparenz⁵.

Auf jeden Fall ist es wichtig, den ge- stiegenen Bedürfnissen der Patienten nach mehr sachlichen und transparen- ten Informationen Rechnung zu tragen, wenn sich die geforderte stärkere Ei- genverantwortung von Patienten nicht in einer höheren Selbstbeteiligung er- schöpfen soll. In diesem Sinne kann die Patientenquittung zur Transparenz des Leistungs- und Abrechnungsgesche- hens beitragen. Die Träger des Modell- versuchs stimmen darin überein, die technischen Voraussetzungen zum Aus- druck einer Patientenquittung in allen Arztpraxen zu schaffen, aber die Ausga- be vom ausdrücklichen Wunsch des Pa- tienten abhängig zu machen. Einigkeit herrscht darüber, dass eine bundeswei- te verpflichtende Einführung einer Pa- tientenquittung aus finanziellen und or- ganisatorischen Gründen nicht zu emp- fehlen ist.

Anschrift der Verfasser:

Maria Rita Meye, Dr. rer. soc. Heinz Koch Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung Höninger Weg 115, 50969 Köln

4Hart, D., Franke, R.: Patientenrechte und Bürger- beteiligung – Bestand und Perspektiven, in: Bundes- gesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheits- schutz, 1/2002, 45, Seite 14.

5Stötzner, K.: Was wollen Patienten wirklich? Mängel be- seitigen – Gesundheitsziele entwickeln. Qualitätsanfor- derungen an die gesundheitliche Versorgung aus Pa- tientensicht. Berliner Mängelliste, in: NAKOS-INFO 67, Juni 2001, Seite 38 ff.

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ie politische Diskussion über die Einführung einer steuerfinan- zierten Grundrente hat durch den überraschenden Vorstoß des stellver- tretenden CSU-Vorsitzenden Seehofer, allen Bürgern eine Grundrente von 410 Euro zu zahlen, neuen Auftrieb erhal- ten. Dieser Vorschlag bezieht sich auch auf die über die berufsständischen Ver- sorgungswerke gesicherten Freiberuf- ler. Auch wenn Seehofers Stellung als sozialpolitischer Sprecher der Union geschwächt erscheint, so wäre es falsch, die politischen Konsequenzen dieses Vorstoßes zu unterschätzen. Seehofer hat eine Diskussion angestoßen, die rasch an politischer Brisanz gewinnen

könnte, jedenfalls dann, wenn weder die Koalition noch die Union weiterhin ein mehrheitsfähiges, sozial und finan- ziell tragfähiges Konzept für die Re- form der gesetzlichen Rentenversiche- rung anbieten.

Stichwort

„Bürgerversicherung“

Seehofer kann mit breiter Unterstüt- zung aus dem Lager der Gewerkschaf- ten und der Grünen rechnen. „Bürger- versicherung“ ist hier das Stichwort. Ei- ne eher positive Reaktion hat es auch von Arbeitgeberseite gegeben. In dieser

Versorgungswerke

Seehofers brisanter Vorstoß

Grundrente auch für Freiberufler? DGB, Arbeitgeber, Grüne und Stoiber unterstützen den Plan. Staatsrente wäre kaum mit Versorgungsrente zu verrechnen.

Seehofers Modell

Grundrente

Wer 65 Jahre alt ist und mehr als 30 Jahre in Deutschland gelebt hat, erhält eine Rente von monatlich 410 Euro, was in etwa der Leistung der Sozialhilfe entspräche. Gesetzliche Ren- ten, Beamten- und Politikerpensionen werden um diesen Betrag gekürzt. Die Basisrente würde damit durch die weiterhin aus Umla- gen zu finanzierende gesetzliche Rente er- gänzt, deren Niveau jedoch abgeschmolzen würde.

Finanzierung

Jeder zahlt von seinem steuerpflichtigen Ein- kommen eine Abgabe von 4 bis 5 Prozent. Das gilt nicht nur für Arbeitnehmer, sondern auch für Beamte, Selbstständige, Freiberufler und Landwirte. 40 Prozent der bisherigen Bundes- zuschüsse sollen zur Finanzierung der Grund- rente beitragen; 60 Prozent davon kämen weiterhin der Rentenversicherung zugute. Der Beitrag der Versicherten und der Arbeitgeber zur Rentenversicherung könne um jeweils 4 Prozent gesenkt werden, schätzt Seehofer.

Schweizer Modell

Beitragspflichtig sind alle in der Schweiz an- sässigen Bürger. Der Beitrag summiert sich auf 10,1 Prozent der Erwerbseinkommen, von denen bei Arbeitnehmern der Arbeitgeber die Hälfte übernimmt. Selbstständige zahlen nach Einkommen gestaffelt zwischen 5,1 und 9,5 Prozent. Die Sockelrente beträgt je nach Dauer der Beitragszahlung zwischen 715 und 1 430 Euro; das ist weniger als das offizielle Existenzminimum. Die erste Säule wird durch obligatorische kapitalgedeckte Betriebsren- ten ergänzt. Die Renteneinkommen werden dadurch auf etwa 60 Prozent der letzten Brut- toeinkommen angehoben. Entscheidend ist jedoch der angesparte Kapitalbetrag. Minde- stens die Hälfte der Beiträge haben die Ar- beitgeber zu leisten. Zusätzlich wird die priva- te Altersvorsorge, der Höhe nach begrenzt, von der Steuer freigestellt. Die Finanzierung der Sockelrente ist längerfristig nur über die Anhebung der Mehrwertsteuer um drei Pro- zentpunkte zu sichern. Der Kurssturz an den Börsen bringt auch das System der betriebli- chen Vorsorge in Schwierigkeiten. Kg