Ziel Deutscher Ärztetage war von Beginn an eine gesetzlich gere- gelte Mitwirkung der Ärzteschaft bei der Gestaltung des Gesundheits- wesens; nach Gründung der Gesetz- lichen Krankenversicherung durch die Kaiserliche Botschaft vom 17.
November 1881 kam die Forderung nach vertraglicher Regelung der Be- ziehungen zwischen Ärzten und den Gesetzlichen Krankenkassen hinzu.
Die Gestaltung der Ausbildung zum Arzt, Fragen einer wirksamen Arz- neimitteltherapie und der Zulas- sung von Kurpfuschern zur Behand- lung von Krankenkassenmitgliedern wurden ebenso behandelt wie die Vermeidung von ärztlichen Kunst- fehlern – Themen also, die heute dem Begriff Qualitätssicherung zu- geordnet werden könnten.
Es gilt das
Subsidiaritätsprinzip
Deutsche Ärztetage haben als oberste Beschlußgremien der Ärzte- schaft stets zu vielen gesundheitspo- litischen Themen Stellung genom- men. So zur „Strafgesetzlichen Be- handlung der Kurpfuscherei“ (1874) oder „Zur Neuorganisation der medizinischen Prüfungsordnung“(1880) oder der „Stand des ärztlich unterstützten Krankenhauswesens in Deutschland“ (1880), „Das Reichs- seuchengesetz“ (1883) sowie natür- lich wiederholt die „Krankenversi-
cherung“. Manches davon erscheint auch heute unverändert aktuell.
Im Ersten Weltkrieg sowie in der Zeit des Dritten Reiches, das keine demokratische Meinungsbil- dung kannte, wurden Deutsche Ärz- tetage nicht abgehalten. Erst nach dem Zusammenbruch der national- sozialistischen Gewaltherrschaft ist eine ärztliche Selbstverwaltung heu- tiger Prägung in den Jahren 1946 bis 1961 in den westlichen Bundeslän- dern und nach dem Ende der SED- Diktatur 1990 auch in den östlichen Bundesländern entstanden. Im Frühjahr 1991 konnten dann erst- mals in Hamburg 250 Delegierte als gewählte Repräsentanten von insge- samt über 300 000 Ärztinnen und Ärzten aus allen deutschen Ärzte- kammern als Körperschaften öffent- lichen Rechts zusammentreten.
Die Entwicklung der ärztlichen Selbstverwaltung – zu der selbstver- ständlich auch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztli- che Bundesvereinigung als Vertrags- partner der Krankenkassen und ih- rer Selbstverwaltungen gehören – vollzog sich ebenso wie die der übri- gen Selbstverwaltungskörperschaf- ten im universitären, kulturellen, wirtschaftlichen oder kommunalen Bereich nach dem Subsidiaritäts- prinzip. Das bedeutet, daß die je- weils übergeordnete Gemeinschaft nur dann Aufgaben an sich zieht, wenn diese von anderen kleineren Gemeinschaften nicht gelöst werden
können. In den ärztlichen Selbstver- waltungskörperschaften sind auf ge- setzlicher Grundlage alle Berufs- angehörigen zusammengeschlossen.
Nur so können sie unter Nutzung des gesamten Sachverstandes sowie unter Wahrung der Belange der All- gemeinheit sowohl die eigenen An- gelegenheiten regeln als auch auf die Gestaltung unseres Gesund- heitswesens Einfluß nehmen. Die ärztlichen Selbstverwaltungskörper- schaften sind somit ein wichtiger Baustein in unserem freiheitlich-de- mokratischen Rechtsstaat. Sie neh- men Aufgaben wahr, die nach dem in Gesetzen niedergelegten Willen demokratisch gewählter Parlamente der Staat selbst nicht wahrnehmen kann oder nicht wahrnehmen will.
Rechte –
aber auch Pflichten
Mit der Einrichtung von Selbst- verwaltungskörperschaften zur Re- gelung eigener Angelegenheiten sind natürlich sowohl Rechte als auch Pflichten verbunden. Die Ar- beit der ärztlichen Selbstverwal- tungskörperschaften ist nach innen auf den Mitgliederkreis gerichtet und wird von ihm geprägt, sie hat aber ebenso starke Wirkung nach außen. So dienten die ständige Fort- entwicklung der Weiterbildungsord- nung oder der Berufsordnung nicht nur den Ärztinnen und Ärzten und A-1389P O L I T I K LEITARTIKEL
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Forderung – Erwartung – Wirklichkeit
Die Wurzeln der ärztlichen Selbstverwaltung finden sich in vielen schon vor weit über 150 Jahren gegründeten ärztlichen Vereinen. Die Gründung des Deutschen Reiches (1871) war Anlaß für einen größeren Zusammenschluß – den Deutschen Ärztetag, der sich zu einer auch öffentlich anerkannten Institution der Selbstver- waltung entwickelte. Die Position der Selbstverwaltung beschreibt Dr. med. Karsten Vilmar, der Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages.
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Ärztliche Selbstverwaltung
Karsten Vilmar
einem vernünftigen Umgang der im- mer zahlreicher werdenden Speziali- sten miteinander sowie der Wahrung der Einheitlichkeit des ärztliches Be- rufsbildes. Berufs- und Weiterbil- dungsordnung sind auch wichtige Ele- mente der Strukturqualität zur Siche- rung einer ärztlichen Versorgung auf gleichbleibend hohem Niveau. Auch in der auf landesgesetzlicher Grundla- ge von den Ärztekammern beschlos- senen Berufsordnung werden Nor- men für ärztliches Handeln und für das Verhalten gegenüber Patienten gesetzt. Sie bilden die Grundlage, um ein Fehlverhalten gegebenenfalls über die Berufsgerichtsbarkeit zu ahnden.
Erstmals auf dem 76. Deutschen Ärztetag 1973 in München – es war zugleich die Jubiläumsveranstaltung
„100 Jahre Deutscher Ärztetag“ – er- folgte eine Vorlage umfassender ge- sundheits- und sozialpolitischer Vor- stellungen der deutschen Ärzteschaft.
Im Vorwort zu diesem Konzept heißt es, daß der Deutsche Ärztetag be- müht ist, „aus Sicht aller ärztlichen Tätigkeitsbereiche die
Aufgaben der Ärzte- schaft im Rahmen der gesamten Gesundheits- politik der Öffentlich- keit darzulegen. Das große und wachsende Interesse der Öffentlich- keit an den Problemen der sozialen Sicherheit – und dabei besonders am Ausbau des Gesund- heitswesens auf dem Ge- biet der präventiven wie kurativen Gesundheits- pflege – verpflichtet die Ärzteschaft, ihre Auffas- sung über eine zeitge- rechte Gesundheits- und Sozialpolitik zu erläu-
tern. Dabei betrachtet sich der Deut- sche Ärztetag als sachverständige Vertretung der Gesamtbevölkerung in gesundheitlichen Belangen. Dem- entsprechend wurden in die Gestal- tung der Vorlage die Äußerungen al- ler großen ärztlichen Gruppen und Verbände einbezogen; die Auffassun- gen gesundheits- und sozialpolitisch relevanter gesellschaftlicher Gruppen wurden dazu sorgfältig geprüft. Vor- schläge und Programme, die offen- sichtlich darauf abzielen, direkt oder
indirekt eine Änderung unseres Ge- sellschaftssystems herbeizuführen, wurden als ideologisch motivierte Aussagen entsprechend gewertet.“
Wurden noch 1974 Wünsche und Erwartungen der Öffentlichkeit von einer lange Zeit nicht zu erschüttern- den Machbarkeitsideologie und einer unbegrenzten Gläubigkeit an Wissen- schaft und Technik geprägt, die erfüll- bar erschienen, wenn man alles nur richtig organisiere und genügend Geld zur Verfügung stelle, schlug die- se Stimmung in den folgenden Jahren allmählich um.
Wider die staatliche Regelungsdichte
Die steigenden Ausgaben für das Gesundheitswesen infolge der demo- graphischen Veränderungen mit einer zunehmenden Zahl älterer Menschen, die häufig gleichzeitig oder nachein- ander wegen einer oder mehrerer Krankheiten dauerbehandlungsbe- dürftig sind, stießen auf zunehmenden Wider- stand wegen der angeb- lich dadurch verursach- ten Gefährdung der wirt- schaftlichen Konkur- renzfähigkeit durch zu hohe Lohnnebenkosten.
Der Staat versuchte seit- dem, durch eine immer engere Regelungsdichte in immer rascherer Fol- ge, der Lage Herr zu werden. Klare Analysen und sachgerechte Vor- schläge der Ärzteschaft wurden dabei weitge- hend mißachtet, so daß Gesetz- und Verord- nungsgeber, ebenso aber auch die Tarifvertragspartner, erkenn- bare Fehlentwicklungen nicht verhin- dert oder sogar vielfach selbst die Ur- sachen für die später auch von ihnen beklagten Folgen geschaffen haben.
Paradigmenwechsel
Dieses Kurieren an Symptomen, das Verzögern oder Blockieren not- wendiger Reformen, wie zum Bei- spiel der Anpassung der Versorgungs-strukturen an die sich aus den Fort- schritten der Medizin ergebenden Er- fordernisse und einer besseren Inte- gration stationärer und ambulan- ter Behandlungsmöglichkeiten, aber auch die stark anwachsende Zahl der Ärzte prägten allmählich auch Ver- halten und Selbstverständnis der Ärz- teschaft ebenso wie der einzelnen Ärzte. Dies wurde außerdem durch die sich verändernden Erwartungen der Gesellschaft beeinflußt. Wurde noch in den 60er Jahren mehr und bessere Technik in Praxis und Kran- kenhaus gefordert, wird heute eine angebliche Übertechnisierung und ei- ne inhumane Maschinenmedizin be- klagt und mehr ärztliche Zuwendung verlangt. Trotz eines solchen Paradig- menwandels wird von der ärztlichen Selbstverwaltung nicht nur eine über- zeugende Argumentation, sondern auch die Befriedigung oft unerfüllba- rer Wünsche verlangt – von den Mit- gliedern zumeist nicht weniger drän- gend als von der Öffentlichkeit und der durch sie bestimmten Politik.
Eine Zäsur in der Gesundheitspo- litik war 1995 der Versuch von Bundes- gesundheitsminister Horst Seehofer, eine Reform nach dem Dialogprinzip mit allen Beteiligten unter dem Motto
„Vorfahrt für die Selbstverwaltung“
einzuleiten. Im Deutschen Bundestag stellte er fest: „Das deutsche Gesund- heitswesen ist nicht krank, wie es gele- gentlich gesagt wurde, im Gegenteil:
ich kenne kein besseres System auf dieser Erde. Was wir ändern müssen, sind nicht die Prinzipien des Gesund- heitswesens, sondern die Art und Wei- se der Gesundheitspolitik.“
Als Ergebnis intensiver Ge- spräche mit Beteiligten und Betroffe- nen konnten Anfang 1996 das GKV- Weiterentwicklungsgesetz (GKV- WG) und das Krankenhaus-Neuord- nungsgesetz 1997 (KH-NG 1997) in das parlamentarische Verfahren ein- gebracht werden. Nach Anrufung des Vermittlungsausschusses scheiterten diese Gesetzesvorhaben im Sommer 1996 wegen der unterschiedlichen po- litischen Mehrheiten in Bundestag und Bundesrat. Seit Oktober 1996 soll nunmehr ohne die Zustimmungs- pflicht durch den Bundesrat mit den Entwürfen für ein 1. und 2. GKV- Neuordnungsgesetz (1. und 2. GKV- NOG) eine Problemlösung erreicht A-1390
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werden. Wegen der grundgesetzlich geregelten Zuständigkeit der Länder für das Gesundheitswesen können je- doch viele seit langem überfällige Strukturprobleme so nicht gelöst wer- den, wenngleich der Gestaltungsfrei- raum für ärztliche Selbstverwaltungs- körperschaften – auch zustimmungs- frei – in mancher Beziehung, so zum Beispiel für die Qualitätssicherung ärztlicher Tätigkeit als Aufgabe der verfaßten Ärzteschaft, erweitert wird.
Ethische
Herausforderung
Die weiterhin faszinierenden Fortschritte in vielen Wissensgebie- ten, so auch in der Medizin, sind für die ärztlichen Selbstverwaltungskör- perschaften eine große Herausforde- rung. Viele früher undenkbare medi- zinisch-wissenschaftliche Erkenntnis- se und technische Möglichkeiten ha- ben neue Fragen aufgeworfen, insbe- sondere am Anfang und am Ende menschlichen Lebens, die auf der Grundlage bewährter ethischer Prin- zipien neue Antworten erfordern.
Von der Bundesärztekammer wurden zahlreiche Richtlinien zu verschiede- nen Themen entwickelt und im Wege der Selbstverpflichtung Verfahren verankert, oft lange bevor der Gesetz- geber überhaupt die Probleme erken- nen, geschweige denn regeln konnte.
Wegen des in ärztlicher Selbst- verwaltung insgesamt vorhandenen wissenschaftlichen Potentials und ärztlichen Sachverstandes sowie des außerordentlich hoch einzuschätzen- den ehrenamtlichen Engagements von über 1 000 in den einzelnen Gre- mien mitwirkenden Persönlichkeiten aus den verschiedensten Wissensge- bieten können häufig nur dort sachge- rechte Lösungen erarbeitet und im In- teresse gleicher Bedingungen in ganz Deutschland in allen Ärztekammern eingeführt werden.
Der Gesetzgeber sollte deshalb nicht versuchen, jedes von der Selbst- verwaltung erkannte Problem an sich zu ziehen, um es gesetzlich zu regeln, weil man es angeblich der Selbstver- waltung nicht in eigener Verantwor- tung überlassen könne. Dem Gesetz- geber ist es häufig wegen der außeror- dentlich diffizilen und differenzierten
Tatbestände allein schon wegen des parteipolitisch geprägten Meinungs- streites überhaupt nicht möglich, sachgerechte Lösungen zu finden.
Außerdem besteht die Gefahr, Eigeninitiative und Motivation für ein ehrenamtliches En-
gagement der in der Selbstverwaltung an ver- antwortlicher Stelle Tä- tigen zu lähmen. Der Staat darf umgekehrt Selbstverwaltung auch nicht als staatliche Auf- tragsverwaltung be- trachten – schon gar nicht darf er versuchen, sie für die Regelung von Problemen zu miß- brauchen, für die es nach objektiven Kriteri- en überhaupt keine Lö- sung gibt oder aber für deren Lösung den ver- antwortlichen Politikern Einsicht, politischer Wil-
le oder Mut, vielleicht auch alles zu- sammen, fehlen.
Verantwortung und Kompetenzen
Selbstverwaltung kann nur dort Verantwortung übernehmen, wo sie auch Regelungskompetenzen hat und auf erkennbare Entwicklungen Ein- fluß nehmen kann. Sie kann nur so lange wirksam sein, wie ihre Regelun- gen durch die Mehrheit der Mitglie- der akzeptiert werden. Denn die Mandatsträger in den Selbstverwal- tungskörperschaften werden nach de- mokratischen Grundsätzen gewählt und können daher nicht gegen den er- klärten Willen der Mehrheit ihrer Mitglieder und Wähler arbeiten – selbst wenn sie nicht immer deren Er- wartungen erfüllen können oder so- gar in übergeordnetem Interesse für einzelne Gruppierungen unbequeme Regelungen einführen müssen.Die Wahrnehmung von Aufga- ben der ärztlichen Selbstverwaltung erfolgt deshalb sowohl nach dem je- weiligen Willen der Mitglieder als auch unter Wahrung der Belange der Allgemeinheit. Selbstverwaltung kann von der Allgemeinheit – und da- mit dem Gesetzgeber – jedoch nur so-
lange akzeptiert werden, wie deren Tätigkeit schlüssig und insgesamt glaubwürdig ist.
Für die Leistungsfähigkeit der ärztlichen Selbstverwaltung in Zu- kunft ist es notwendig, die bisher übli- che sektorale Betrach- tung der einzelnen Ver- sorgungsbereiche unse- res Gesundheitswesens zu überwinden und in ei- ner sektorübergreifen- den Selbstverwaltungs- körperschaft neuer Prä- gung zusammenzuarbei- ten und die wegen der Entwicklung der Medi- zin notwendige Anpas- sung der Versorgungs- strukturen zu fördern.
Folgen falscher sozialpo- litischer oder bildungs- politischer Entscheidun- gen durch den über- geordneten Gesetzgeber werden jedoch auch durch eine solche Selbstverwaltung nicht zu verhindern sein oder in ihren Auswirkungen erträglicher gemacht werden können.
Die in nächster Zeit anstehenden politischen Entscheidungen erfordern mehr denn je eine intensive Koopera- tion aller in der Gesundheits- und So- zialpolitik an verantwortlicher Stelle Tätigen. Für die ärztlichen Selbst- verwaltungskörperschaften bedeutet dies, ihre auf täglicher ärztlicher Ar- beit und Erfahrung und auf dem Wis- sen um Wünsche und Bedürfnisse kranker Menschen beruhenden Argu- mente möglichst geschlossen in den politischen Meinungsbildungs- und Entscheidungsprozeß einzubringen, um zu sachgerechten Lösungen beizu- tragen. Unter Zurückstellung noch so verständlicher Partikularinteressen muß die Ärzteschaft die Chancen der Selbstverwaltung mit allen sich daraus ergebenden Rechten und Pflichten ge- genüber den Mitgliedern, den Kran- ken und der Allgemeinheit nutzen.
Trotz vieler großer Probleme unserer sozialen Sicherungssysteme muß die Zukunftsangst überwunden und Ver- trauen in die eigene Leistung wieder gestärkt werden, um auch so einen Beitrag zur Erhaltung von Frieden und Freiheit in Europa und der Welt
zu leisten. N
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