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A394 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 7⏐⏐17. Februar 2006
OPs geprüft, inwieweit alle notwendi- gen patientenbezogenen Daten, aber auch erforderlichen Materialien für die OP vorhanden und verfügbar sind. Auf diese Weise können kurzfristige OP- Absagen vermieden werden – zur Zu- friedenheit der Patienten.
7. Reorganisation der ärztlichen Auf- gabenverteilung und Umstellung des Tagesablaufs. Optimiert wurden auch die täglichen abteilungsbezogenen Ab- läufe. Der tägliche Operationsbeginn und der Ablauf der Routinevisite wur- den neu festgelegt, um Anästhesisten und Pflegepersonal besser einzubezie- hen und die Wechselzeiten im OP-Be- trieb zu verkürzen. Die Frühbespre- chung wurde umgestellt, eine feste Ta- gesordnung eingeführt, und die For- schungsaktivitäten wurden besser in den Klinikablauf integriert. Aufgege- ben wurde auch die bisherige Stations- betreuung mit zwei Oberärzten und sechs Ärzten. Stattdessen gibt es jetzt feste, besser aufeinander eingespielte Teams (bestehend jeweils aus einem Oberarzt, einem Facharzt und einem Assistenzarzt). Diese Teams betreuen die ihnen zugewiesenen Patienten über den gesamten Behandlungszeitraum.
Damit erhalten Patienten, Angehörige und Hausärzte feste, durchgängig zu- ständige Ansprechpartner.
Zufriedene Mitarbeiter
Entgegen vielfach geäußerten Befürch- tungen führten die beschriebenen Maß- nahmen zu keiner feststellbaren Beein- trächtigung der medizinischen Versor- gungsqualität oder der Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern. Im Ge- genteil: Die Versorgungsqualität hat sich tendenziell verbessert, die Zufriedenheit aufseiten von Patienten, Ärzten und Pflegepersonal ist gestiegen. Dies be- stätigen Mitarbeiterbefragungen.
Damit ist das Freiburger Reformmo- dell auch für andere Krankenhäuser in- teressant. Viele werden in den nächsten Jahren vor ähnlichen Reformanstren- gungen stehen – konfrontiert mit den Forderungen nach gesteigerter Öko- nomie sowie hoher Behandlungs- und Servicequalität. Dr. Alexander Moscho Dr. Maren Rowold, Dr. Jürgen Wettke McKinsey & Company, Düsseldorf
Daten zur derzeitigen Diabetesversorgung werden am Deutschen Diabetes-Zentrum systematisch erfasst.
Diabetesversorgung
Deutliche regionale Unterschiede
Foto:KEYSTONE
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ontrovers diskutiert wird derzeit die Frage nach der Bedarfsgerechtigkeit der Diabetesversorgung in Deutsch- land. Während das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung der Diabe- tesversorgung „wesentliche Fortschritte“und ein „dichter geknüpftes Versorgungs- netz“ (1, 2) bescheinigt, sieht das Natio- nale Aktionsforum Diabetes mellitus in den bestehenden Versorgungsstrukturen eine „Vielzahl von Defiziten“ (3). Im Rahmen eines Forschungsprojektes am Deutschen Diabetes-Zentrum (DDZ) in Düsseldorf wird die derzeitige Versor- gungsstruktur anhand qualitätsgesicher- ter Daten systematisch erfasst. So werden regionale Unterschiede aufgezeigt und Veränderungen im Ablauf durch konti- nuierlich durchgeführte Erhebungen dar- gestellt. Damit soll den Akteuren eine Möglichkeit gegeben werden, Über-, Un- ter- und Fehlversorgungen zu erkennen und auszugleichen.
Hausarztpraxen
Die Versorgung von Diabetes mellitus Typ 2 erfolgt im Wesentlichen über drei Ebenen (4):
>Ebene 1: Hausärzte (einschließlich hausärztlich tätige Internisten),
>Ebene 2: Diabetes-Schwerpunkt- praxen, Fachärzte (zum Beispiel Nephro- logen, Ophthalmologen) und Kranken- hausambulanzen,
>Ebene 3: Stationäre Versorgung von Diabetikern.
Auf der Ebene 1 werden 80 bis 90 Prozent der Patienten mit Diabetes dauerhaft von Hausärzten versorgt. Et- wa zehn bis 20 Prozent der Patienten sind dauerhaft oder vorübergehend auf eine ambulante Versorgung in einer Schwerpunktpraxis oder Krankenhaus- ambulanz (Ebene 2) angewiesen.
Hausärzte haben seit der bundeswei- ten Einführung der Disease-Manage-
ment-Programme (DMP) die Möglich- keit, als koordinierender Arzt teilzu- nehmen, wenn sie bestimmte Voraus- setzungen gemäß § 3 DMP-Vertrag er- füllen. Dazu gehören unter anderem:
>Teilnahme an einer Einführungs- veranstaltung und einmal jährlich an ei- ner zertifizierten Fortbildung;
>Möglichkeit, Blutdruckmessungen nach nationalen und internationalen Qualitätsstandards durchzuführen;
>Möglichkeit zur Basisdiagnostik der Polyneuropathie.
Mittlerweile nehmen im Bundesdurch- schnitt 75 Prozent aller Hausärzte an einem DMP Diabetes mellitus Typ 2 teil.
Tabelle 1 zeigt, dass es noch erhebliche regionale Unterschiede gibt. So reichen die Teilnahmeraten bei den Hausärzten von 49 Prozent im Saarland bis zu 90 Pro- zent im KV-Bereich Westfalen-Lippe.
Schwerpunktpraxen
Eine diabetologische Schwerpunktpra- xis (DSPP) ist eine auf die spezielle Be- handlung des Diabetes ausgerichtete
Spezialpraxis. Um sich als Schwer- punktpraxis zu qualifizieren, muss eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt wer- den. Dazu gehören:
>Die DSPP ist von einem diabetolo- gisch qualifizierten Arzt zu leiten (teil- nehmende Ärzte müssen die Vorausset- zungen und Verpflichtungen „Struktur- qualität diabetologisch qualifizierter Versorgungssektor“ gemäß § 4 des je- weiligen DMP-Vertrages erfüllen) und muss eine Mindestzahl von Diabetes- patienten pro Quartal betreuen.
>Mindestens ein/-e Diabetesassi- stent/-in oder ein/-e Diabetesberater/-in muss fest angestellt sein.
>Geeignete Räumlichkeiten für die strukturierte Behandlung von Diabeti- kern müssen vorhanden sein.
>Teilnahme an einer Informations- veranstaltung,
>kontinuierliche Fortbildung im Fach- gebiet Diabetologie.
Derzeit gibt es in Deutschland circa 1 200 DSPP (ohne Angaben aus Baden- Württemberg). Allerdings gibt es in der Verteilung erhebliche regionale Unter- schiede (Tabelle 2). Während in Schles-
wig-Holstein und Westfalen-Lippe je 1,3 DSPP auf 100 000 Einwohner kom- men, sind es in Rheinland-Pfalz 2,7. Im Bundesdurchschnitt ergeben sich 1,7 DSPP auf 100 000 Einwohner.
Krankenhäuser
Um am DMP auf der Versorgungsebene 3 teilnehmen zu können, müssen auch Krankenhäuser bestimmte Strukturvor- aussetzungen erfüllen. Dazu gehören:
>mindestens zwei Diabetologen in dauerhafter Anstellung,
>Möglichkeit der konsiliarischen Einbeziehung diverser Spezialisten,
>mindestens ein/-e Diabetesbera- ter/-in und ein/-e Diätassistent/-in in dauerhafter Beschäftigung,
>bestimmte räumliche und struktu- relle Voraussetzungen sowie Gerä- teausstattung.
Der Unterschied in der Anzahl der am DMP teilnehmenden Kliniken ist beträchtlich und reicht von 0,1 Kliniken bis zu 1,2 Kliniken je 100 000 Einwoh-
ner (Tabelle 2).
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´ Tabelle 1CC´
Ärzte, die am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmen (je 100 000 Einw.)
Bundesland/KV-Bereich Hausärzte* DMP-Ärzte DMP-Ärzte je je 100 000 EW je 100 000 EW Hausärzte in %
Baden-Württemberg k. A. 55 k. A.
Bayern 71 54 76
Berlin 82 46 56
Brandenburg 59 40 68
Bremen 53 44 83
Hamburg 61 44 72
Hessen 64 47 73
Mecklenburg-Vorpommern 77 60 78
Niedersachsen 56 48 86
Nordrhein 65 42 65
Rheinland-Pfalz 63 55 87
Saarland 59 29 49
Sachsen 62 51 82
Sachsen-Anhalt 65 46 71
Schleswig-Holstein 75 46 61
Thüringen 64 48 75
Westfalen-Lippe 56 50 90
Deutschland 65** 49 75**
* Hausärzte = Allgemeinärzte / Praktische Ärzte + hausärztlich tätige Internisten
** Angaben ohne Baden-Württemberg (kA , keine Angabe möglich)
´ Tabelle 2CC´
Diabetologische Schwerpunktpraxen und DMP-Kliniken (je 100 000 Einwohner)
Bundesland/KV-Bereich DSPP DSPP DMP-Kliniken DMP-Kliniken je 100 000 EW je 100 000 EW
Baden-Württemberg (643)* (6)* 66 0,6
Bayern 212 1,7 49 0,4
Berlin 68 2,0 6 0,2
Brandenburg 44 1,7 16 0,6
Bremen 13 2,0 6 0,9
Hamburg 24 1,4 2 0,1
Hessen 98 1,6 1,4 2,0
Mecklenburg-Vorpommern 44 2,6 4 0,2
Niedersachsen 112 1,4 43 0,5
Nordrhein 138 1,4 49 0,5
Rheinland-Pfalz 111 2,7 10 0,2
Saarland 21 2,0 1 0,1
Sachsen 100 2,3 12 0,3
Sachsen-Anhalt 47 1,9 17 0,7
Schleswig-Holstein 37 1,3 5 0,2
Thüringen 37 1,6 10 0,4
Westfalen-Lippe 114 1,3 102 1,2
Deutschland 1220** 1,7** 431 0,5
* Die Diabetesversorgung in Baden-Württemberg hat einige wesentliche Besonderheiten. So wurden dort im Rahmen des DMP auf der Versorgungsebene 2 wesentlich mehr Ärzte zugelassen als in anderen Bundesländern. Diese sind aber nicht als „echte Schwerpunktpraxen“ zu bezeichnen (Prof. E. Siegel, Nationales Aktionsforum Diabetes mellitus, 30. 6. 2005)
** Angaben ohne Baden-Württemberg
Eingeschriebene Patienten
Die Teilnahme von Patienten an einem DMP Diabetes Typ 2 ist grundsätzlich freiwillig. Die DMP erfreuen sich bei Patienten wachsender Akzeptanz, wie man aus den Zuwachsraten seit Imple- mentierung entnehmen kann. Die Teil- nehmerzahlen am DMP Diabetes Typ 2 konnten von 2004 auf 2005 um mehr als 50 Prozent gesteigert werden, von 928 000 im Mai 2004 auf 1,6 Millionen Patienten im Juni 2005. Das sind nach Schätzungen circa 29 Prozent aller Pati- enten mit bekanntem Diabetes Typ 2 in Deutschland.
Vergleicht man die Anzahl der einge- schriebenen Patienten in den einzelnen Bundesländern mit der Gesamtzahl der GKV-Versicherten, so findet man be- merkenswerte Unterschiede. Es wird dabei von der Annahme ausgegangen, dass die Prävalenz des Typ-2-Diabetes in den verschiedenen Bundesländern annähernd gleich ist. Der Anteil der in ein DMP eingeschriebenen Versicherten an allen GKV-Versicherten variiert zwi- schen 1,4 Prozent (Niedersachsen, Hes- sen) und 4,4 Prozent (Sachsen). Tabelle 3 zeigt die Verteilung über die einzelnen Bundesländer bei einer bundesweiten Einschreibungsrate von 2,3 Prozent.
Viele Bereiche des Gesundheitswe- sens und besonders in der Diabetiker- versorgung befinden sich derzeit in ei- nem Umstrukturierungsprozess, der durch die Einführung neuer Versor- gungsformen im ambulanten und sta- tionären Bereich und durch neue Ko- stenerstattungssysteme gekennzeichnet
ist. Ein begleitendes wissenschaftliches Monitoring dieses Prozesses im Rah- men der Versorgungsforschung und Evaluation ist daher mehr denn je not- wendig. Besonders wichtig ist es, bei ei- ner exakten methodischen Basis, aussa- gekräftigen Daten und transparenten Bewertungskriterien sowohl die regio- nalen Unterschiede kenntlich zu ma- chen als auch Veränderungen im zeitli- chen Verlauf darzustellen.
Wichtig wird es zukünftig sein, neben den Strukturdaten auch die Akzeptanz
und Auswirkungen der neuen Program- me bei Patienten und Leistungserbrin- gern zu erheben und im zeitlichen Ver- lauf darzustellen. Das DDZ wird diese Informationen im Internet unter www.
diabetes-care-monitor.de regelmäßig zur Verfügung stellen.
Literatur
1. Weber I, Brenner G, Altenhofen L et al.: Die ambulante Versorgung von Diabetikern in Deutschland. Unter- suchung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI), Berlin, Stand: Juni 2005. Die Ergebnisse der ZI-Unter- suchung sind im Internet aufrufbar unter www.zi- berlin.de.
2. Clade H: Diabetes mellitus – Erhebliche Fortschritte bei der Versorgung. Dtsch Arztebl 2005; 102(38):
A 2136–37.
3. Martin S, Landgraf R: Systematische Analyse der Ver- sorgungssituation bei Diabetes mellitus in Deutsch- land. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 1078–84.
4. Siegel E: Strukturen der flächendeckenden Diabetiker- versorgung: Bestandsaufnahme. In: „Deutscher Ge- sundheitsbericht Diabetes 2006. Die Bestandsaufnah- me“, vorgelegt von der Deutschen Diabetes Union zum Weltdiabetestag im November 2005; 23–30.
Dr. med. Heinz Nagel Dr.-Ing. Thomas Baehring
Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum Deutsches Diabetes-Zentrum DDZ Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf T H E M E N D E R Z E I T
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Methodisches Vorgehen und Datengewinnung
Der Schwerpunkt der Untersuchung im Herbst 2005 lag auf den inzwischen flächendeckend eingeführten Disease-Management-Program- men (DMP) zum Diabetes mellitus Typ 2. Die Daten über die ambulanten Versorgungs- strukturen (unter anderem GKV-Versicherte, Patienten, Hausärzte, Internisten), über die Teilnahme an den DMP und die damit verbun- denen Ressourcen konnten größtenteils den öffentlich zugänglichen Webseiten des Bun- desministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung sowie der Kassenärztlichen Vereini- gungen (KVen) und der Ärztekammern ent-
nommen werden. Vervollständigt und verifi- ziert wurden diese Daten durch persönliche Anfragen an die KVen. Die Daten wurden zu- sätzlich (soweit möglich) mit den AOK-Daten zum DMP Diabetes Typ 2 verglichen. Die Da- ten für den stationären Bereich (zum Beispiel am DMP teilnehmende Krankenhäuser) wur- den von den AOKen zur Verfügung gestellt.
Alle Strukturdaten aus der ambulanten und stationären Versorgung konnten nun bezogen auf die Einwohnerdichte der einzelnen Bun- desländer (in Nordrhein-Westfalen bezogen auf die beiden KV-Bereiche) berechnet und dargestellt werden, was einen Vergleich der Versorgungsangebote auf Länderebene er-
möglicht. )
´ Tabelle 3CC´
Anteil der im DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschriebenen Versicherten an allen GKV-Versicherten
Bundesland/KV-Bereich DMP-Patienten GKV-Versicherte DMP in % Baden-Württemberg 160 851 8 948 629 1,8
Bayern 250 695 10 396 596 2,4
Berlin 62 380 2 704 488 2,3
Brandenburg 54 519 2 266 142 2,4
Bremen 10 265 566 539 1,8
Hamburg 21 137 1 386 453 1,5
Hessen 68 826 5 075 306 1,4
Mecklenburg-Vorpommern 42 308 1 546 771 2,7
Niedersachsen 97 678 6 862 989 1,4
Nordrhein 195 311 8 046 402 2,4
Rheinland-Pfalz 89 576 3 416 824 2,6
Saarland 20 766 896 143 2,3
Sachsen 169 212 3 870 249 4,4
Sachsen-Anhalt 80 222 2 278 574 3,5
Schleswig-Holstein 35 408 2 400 964 1,5
Thüringen 66 394 2 126 473 3,1
Westfalen-Lippe 167 822 7 398 235 2,3
Deutschland 1 593 370 70 477 283 2,3 Quelle: BMGS: GKV-Versicherte per 1. Juli 2005
Bundesversicherungsamt: Eingeschriebene GKV-Versicherte im DMP Diabetes Typ 2 im Juni 2005
