Archiv "Ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus" (20.09.2013)

Deutsches Ärzteblatt

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20. September 2013 A 1761

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wei Jahre lang habe ich in Le- vin gelebt und gearbeitet. Der Ort mit 20 000 Einwohnern liegt auf der Nordinsel Neuseelands, etwa 50 Kilometer von der Hauptstadt Wel- lington entfernt. Ich war dort als Lo- cum, als Arzt aus Übersee, der zur Unterstützung der heimischen Hausärzte angestellt wird. Junge Ärzte meiden die ländlichen Regio- nen. Deshalb werden dort Hausärzte

gebraucht. In Levin konnte ich mich in meiner täglichen Arbeit wieder um medizinische Fragen kümmern.

Neuseeland ist ein Land mit Pri- märarztsystem, wo die Hausärzte nahezu die gesamte ambulante Ver- sorgung übernehmen. Das Gesund- heitssystem wird überwiegend aus Steuern finanziert, jedoch müssen die Patienten bei Konsultationen ei- nen Eigenanteil von 30 neuseeländi-

schen Dollar aufbringen. Der Staat zahlt am Monatsende zusätzlich für jede Behandlung noch einmal etwa den gleichen Betrag. Fast die ge- samte fachärztliche Versorgung fin- det am Krankenhaus statt.

In den Arztpraxen gibt es eine klare Aufgabenteilung zwischen administrativen Tätigkeiten, die der

„Practice Manager“ und die „Re- ceptionists“ übernehmen, und me- dizinischen Aufgaben, die die Krankenschwestern und Ärzte erle- digen. Der Professionalisierungs- grad der Schwestern ist hoch. Die Ausbildung beinhaltet ein Studium, das durch ein Aufbaustudium zum

„Nurse Practitioner“ erweitert wer- den kann. Die Nurses unterstützen die Ärzte enorm, so dass innerhalb der 15 Minuten Konsultationszeit häufig komplexe Probleme gelöst werden können. Patienten mit aku- ten Problemen werden mittels einer

„Triage“ untersucht – die medizini- schen Basisdaten werden dokumen- tiert, bevor der Arzt das Patienten- gespräch beginnt und weitere Un- tersuchungen durchführt oder ver- anlasst. Anschließend übernimmt die Nurse die weitere Versorgung.

Der Hausarzt entscheidet, ob je- mand zum Facharzt oder ins Kran- kenhaus überwiesen wird, nicht der

Im Krankenhaus erbrachte ambulante Notfall- behandlungen während der Sprechstundenzei- ten der Vertragsärzte müssen nicht wie Be- handlungen während der Zeiten des vertrags- ärztlichen Bereitschaftsdienstes vergütet wer- den. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden.

Die Klägerin, ein Krankenhaus, begehrt eine höhere Vergütung für im Krankenhaus er- brachte Notfallbehandlungen. Sowohl das So- zialgericht als auch das Landessozialgericht (LSG) haben dem Krankenhaus keine höhere Vergütung zugestanden. Die Beschwerde ge- gen die Nichtzulassung der Revision ist vom BSG zurückgewiesen worden. Für die Zulas- sung einer Revision wegen einer Rechtspre- chungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus einem LSG-Urteil und eine höchstrichterliche Entscheidung des BSG mit-

einander unvereinbar sind und dass das Beru- fungsurteil auf dieser Abweichung beruht. Dies ist vorliegend nicht gegeben. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung.

Soweit die Klägerin die Frage stellt, ob die Vergütung von Leistungen der Krankenhaus- ambulanzen im Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V das Vergütungsniveau der Vertragsärzte um mehr als zehn Prozent unter- schreiten darf, ohne dass darin eine Ungleich- behandlung liegt, ist vom BSG bereits mehr- fach verneint worden. Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte von Notfallbehandlungen gegenüber dem Vergü- tungsniveau der Vertragsärzte darf nur redu- ziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfer- tigt ist. In diesem Zusammenhang hat das BSG eine an die gesetzliche Regelung des § 120

Abs. 3 Satz 2 SGB V anknüpfende pauschale Honorarminderung in Höhe von zehn Prozent für die Notfallleistungen öffentlich geförderter Krankenhäuser akzeptiert. Zulässig ist weiter- hin nach Auffassung des BSG auch eine HVM- Regelung, die nach dem Zeitpunkt der Notfall- leistung differenziert. Auf diese Weise wird ei- nerseits dem Vorrang der zur vertragsärztli- chen Versorgung zugelassenen Ärzte, anderer- seits der freien Arztwahl der Versicherten im Notfall unter Einbeziehung der Krankenhaus- ambulanzen Rechnung getragen. Es könnte sich ansonsten ein Ungleichgewicht zulasten der Vertragsärzte ergeben, deren Leistungen außerhalb des Notfalldienstes den Regelleis- tungsvolumina unterfallen. Im konkreten Fall sind die Krankenhäuser zu einem anderen Ho- norarfonds als die Vertragsärzte zugeordnet worden, was Punktwertunterschiede mit sich gebracht hat (BSG, Beschluss vom 17. Juli 2013, Az.: B 6 KA 8/13 B). RAin Barbara Berner

RECHTSREPORT

Ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus HAUSARZT IN NEUSEELAND

Auf der anderen Seite der Welt

Johannes Pangritz erklärt, wieso er in Neuseeland die Freude am Beruf des Hausarztes zurückerlangt hat.

Fotos: Johannes Pangritz

S T A T U S

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20. September 2013 Patient. Die Wartezeiten auf einen

Termin beim Facharzt sind lang. Je nach Erkrankung und Kapazitäten können sie Monate betragen.

Die Arbeit als Hausarzt in Neu- seeland habe ich als sehr angenehm empfunden, vor allem, weil ich von vielen Seiten Wertschätzung erfah- ren habe. Sie wird auch von der Verwaltungsseite zum Ausdruck gebracht und schlägt sich in einer angemessenen Bezahlung nieder.

Außerdem droht kein Prüfungsaus- schuss den Ärzten mit Regressfor- derungen. Ärzte verordnen das, was sie für notwendig erachten.

Nach meiner Ankunft hatte ich 14 Tage Zeit, in einer Praxis zu hos- pitieren und mich ohne Druck in die neue Versorgungsrealität einzuar- beiten. Doch dann stand ich in Le- vin vor der Aufgabe, allein eine Praxis zu betreiben. Vieles war neu für mich: Ein anderes Computer- system, eine andere örtliche Versor- gung. Also stellte ich viele Fragen, die von den Mitarbeitern geduldig beantwortet wurden. Für jedes Ge- spräch mit einem Patienten wurden 15 Minuten eingeplant, so dass ich an einem durchschnittlichen Ar- beitstag zwischen 20 und 25 Patien- ten behandelte, in Deutschland kam ich häufig schon an einem Vormit-

tag auf die doppelte Zahl. In Neu- seeland sah ich zwar weniger Pa- tienten, dafür stand ich vor höheren Anforderungen. Es wurde erwartet, dass ich viele Probleme selbst löse, da eine kurzfristige Überweisung an einen Facharzt unmöglich ist.

Die Arbeit wurde dadurch er- leichtert, dass die Patienten in aller Regel fest in der Praxis eingeschrie- ben sind und alle Befunde in der elektronischen Patientenakte doku- mentiert werden. Der Austausch von Informationen über die Befun- de und die Behandlung von Patien- ten funktioniert dadurch deutlich unkomplizierter als in Deutschland.

Ein Beispiel: Ein junger Mann kann nach einem Motorradunfall seine rechte Schulter kaum noch bewegen. Die Unfallmeldung wird mit einem Online-Formular aufge- nommen und an die Unfallversiche- rung weitergeleitet. Die Überwei- sung zum Röntgen drucke ich aus, eine Krankenschwester organisiert kurzfristig einen Termin in der Ra- diologieabteilung. Der Röntgenbe- fund wird direkt nach der Untersu- chung in die nächstgrößere Stadt, nach Palmerston North, gesendet, wo ein Radiologe einen Befundbe- richt schreibt. Anschließend bespre- che ich das Ergebnis mit dem Pa-

tienten. Von meinem Computer aus kann ich mich bei der Radiologie- abteilung einloggen und mir die Bilder direkt ansehen. Der Motor- radfahrer hat eine Schlüsselbein- fraktur in der Nähe des Schulterge- lenkes. Möglicherweise muss er operiert werden. Ich rufe also den diensthabenden Orthopäden am Krankenhaus von Palmerston North an, schildere den Fall und gebe ihm die Versicherungsnummer des Pa- tienten. Damit kann der Orthopäde auf seinem PC den Röntgenbefund abrufen und über weitere Schritte entscheiden. Den Arztbrief schreibe ich innerhalb weniger Minuten: In den bereits vorstrukturierten Brief füge ich mit ein paar Klicks alle re- levanten Information ein. Damit ist meine Behandlung abgeschlossen.

Oft sind es Kleinigkeiten, bei de- nen man sich fragt: Warum wurde das bei uns in Deutschland nicht schon längst eingeführt? Wie zum Beispiel der Vermerk im Führer- schein, ob jemand Organspender sein möchte. Jeder „Kiwi“, der sei- nen Führerschein beantragt, muss dazu Stellung nehmen. Oder die Regelung, die Fahrtauglichkeit ab einem Alter von 75 Jahren alle zwei Jahre zu überprüfen.

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Dr. med. Johannes Pangritz

Die Abrechnung von ärztlichen Leistungen im Rahmen stationärer intensivmedizinischer Überwachung und Behandlung eines Patienten auf der Intensivstation nach der Amtlichen Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist immer wie- der Gegenstand von Auseinandersetzungen.

Mit der Nr. 435 GOÄ „Stationäre intensivme- dizinische Überwachung und Behandlung eines Patienten auf einer dafür eingerichteten geson- derten Betteneinheit eines Krankenhauses mit spezieller Personal- und Geräteausstattung – einschließlich aller im Rahmen der Intensivbe- handlung erbrachten Leistungen, soweit deren Berechnungsfähigkeit nachfolgend ausgeschlos- sen ist – bis zu 24 Stunden Dauer“ wird die Tä- tigkeit des Arztes für die stationäre intensivmedi- zinische Überwachung und Behandlung eines Patienten auf einer Intensivstation für die Dauer von 24 Stunden vergütet. Die Nr. 435 GOÄ ist ei-

ne Komplexgebühr zur Abgeltung (von spezifi- zierten Ausnahmen abgesehen) aller sachlich zu- sammenhängenden ärztlichen Leistungen an- lässlich einer intensivmedizinischen Behandlung.

Allerdings wird bei Ansatz der Nr. 435 GOÄ vonseiten des Rechnungsstellers manchmal übersehen, dass die dem Leistungstext der Nr. 435 GOÄ folgenden „Ergänzenden Bestim- mungen“ zu dieser Gebührennummer bei der Inrechnungstellung zwingend zu beachten sind.

Insbesondere die Frage der Berücksich tigung der 1. Ergänzenden Bestimmung zu Nr. 435 GOÄ führt dabei immer wieder zu Problemen.

Die 1. Ergänzende Bestimmung zu Nr. 435 GOÄ lautet: „Neben der Leistung nach Nummer 435 sind für die Dauer der stationären intensivmedi- zinischen Überwachung und Behandlung Leis- tungen nach den Abschnitten C III und M, sowie die Leistungen nach den Nummern 1 bis 56, 61

bis 96, 200 bis 211, 247, 250 bis 268, 270 bis 286 a, 288 bis 298, 401 bis 424, 427 bis 433, 483 bis 485, 488 bis 490, 500, 501, 505, 600 bis 609, 634 bis 648, 650 bis 657, 659 bis 661, 665 bis 672, 1529 bis 1532, 1728 bis 1733 und 3055 nicht berechnungsfähig.“

Von daher sind die aufgezählten Leistungs- positionen neben der Nr. 435 GOÄ nicht ansatz- fähig. In der Begründung der Bundesregierung zur 4. Änderungsverordnung der GOÄ heißt es hinsichtlich der Nr. 435 GOÄ unter anderem:

„. . . Zum Leistungsinhalt der Komplexgebühren zählt neben der Behandlung von Störungen der Vitalfunktion auch die Behandlung der hierfür ur- sächlichen Grunderkrankung. Die mit der Kom- plexgebühr nach Nr. 435 abgegoltenen Leistun- gen werden nicht mehr beispielhaft aufgelistet.

Die Leistungsabgrenzung erfolgt nunmehr durch die Aufzählung der von der gesonderten Berech- nung ausdrücklich ausgeschlossenen Gebühren - positionen.“ Dr. med. Tina Wiesener

Stationäre intensivmedizinische Überwachung und Behandlung (I)

GOÄ-RATGEBER

Zeit fürs Wesent- liche: Johannes Pangritz hat sich wohlgefühlt bei den

„Kiwis“.

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