Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 20⏐⏐18. Mai 2007 A1419
Die Rechnung, bitte
Kennen Sie das? Eigentlich hatte Ihr Patient „nur“ einen Bruch am Unter- arm. Die Operation und Behandlung verliefen erfolgreich und komplikati- onslos, Ihr Patient konnte regelge- recht und zufrieden entlassen wer- den. Die Geschichte könnte hier zu Ende sein, ist sie aber nicht. Denn nun sitzen Sie gezwungenermaßen vor Ihrem ORBIS, pflichtgemäß
bemühen Sie die entsprechenden Verzeichnisse, suchen die richtigen Codes und tippen schließlich ein:
Diagnose: S52.50+S51.84 und Pro- zedur: 5-794. Mindestens. Und noch während Sie auf die unvermeidliche Sanduhr auf Ihrem Bildschirm star- ren und das System eine DRG be- rechnet, kommt Ihnen vielleicht der Gedanke: „Und dafür habe ich Medi- zin studiert?“
Nun, diese Frage soll hier unbe- antwortet bleiben, aber die entschei- dende Tatsache ist, dass Sie soeben für Ihre erbrachte Leistung die Rech- nung geschrieben haben – sie sogar auf diese Weise schreiben mussten.
Denn seit dem Jahr 2003 erfolgt die Abrechnung stationärer Behand- lungsfälle nach Diagnosis Related Groups (DRGs), in denen Diagnosen und Prozeduren durch ICD-10 und OPS-301 verschlüsselt werden. Die- ses Entgeltsystem nach diagnoseori- entierten Fallpauschalen ist seit dem 1. Januar 2004 in deutschen Kran- kenhäusern verpflichtend. Aber war- um nur diese ganzen Codes?
Enigma?
DRGs sind nichts anderes als Preis- schilder der stationären Behandlung.
Aus den Diagnosen und Prozeduren werden sie nach einem komplizier- ten Algorithmus ermittelt. Zurzeit gibt es bereits 1 074 unterschiedliche Preisschilder, hinzu kommen noch 104 Zusatzentgelte. Zusatzentgelte sind Vergütungen, die für Leistungen wie Blutprodukte, bestimmte Medi- kamente und Implantate unabhängig von der Fallgruppe gezahlt werden.
In den letzten Jahren änderten sich die DRGs um mehr als 20 Prozent.
Neue Preisschilder kamen hinzu, an- dere wurden neu berechnet und zu- geschnitten. Das gesamte System un- terliegt also kontinuierlichen Weiter- entwicklungen und Ausweitungen.
Der Fachmann staunt, der Laie wun- dert sich: Das wird auch so bleiben.
Die sehr aufwendige Erfassung der Zusatzentgelte war Anlass dafür, das Universitätsklinikum Köln um eine neue Berufsgruppe zu berei- chern. So erweiterte der Zentral- bereich Medizinische Synergien sein bisheriges Spektrum von Qua- litätsmanagement, Fortbildung und Medizincontrolling um das Medical Coding. Zunächst entschloss man
ABRECHNUNG VON KRANKENHAUSLEISTUNGEN
Für eine Handvoll Codes
Die vielfältigen Dokumentationspflichten im DRG-System sind vielen Ärzten ein Gräuel. „Medical Coder“ versprechen Entlastung.
RECHTSREPORT
Klarstellung zur Fälligkeit einer ärztlichen Abrechnung
Eine Abrechnung ist auch dann fällig, wenn sie materiell nicht der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entspricht. Das hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden.
Im zugrunde liegenden Fall ging es um die Frage, ob ein Krankenhausarzt, der eine Opera- tion nach Nummer 2565 GOÄ vorgenommen hatte, daneben noch Leistungen nach den Nummern 2577, 2289 und 5295 GOÄ liquidie- ren durfte oder nicht. Diese Leistungen wurden dem beklagten Patienten von der Klägerin eines Krankenhauses in Rechnung gestellt. Dieser war aufgrund einer unterzeichneten Vereinba- rung über die Gewährung wahlärztlicher Leis- tungen durch den Chefarzt der Abteilung Neu- rochirurgie des Krankenhauses privatärztlich behandelt worden.
Nach Auffassung des BGH kommt es für die Fälligkeit nicht darauf an, ob sich der vom Arzt in Rechnung gestellte Gebührentatbestand als be- rechtigt erweist. Wie bei jeder Prüfung, die durch
die Bestimmungen in § 12 GOÄ ermöglicht wer- den soll, ist es zunächst einmal offen, zu wel- chem Ergebnis sie führt. Fälligkeit und Abrech- nung einer Vergütung sind für ärztliche Honorar- ansprüche in diesem Paragrafen geregelt. Eine Rechnung wird demnach fällig, so der BGH, wenn die formalen Voraussetzungen der GOÄ er- füllt sind.
Hält der Zahlungspflichtige die Berechnung für nicht begründet, hat er nicht das Recht, die Forderung eines Arztes oder eines Krankenhau- ses auf dem Rechtsweg etwa dadurch zu er- schweren oder zu verzögern, dass er verlangt, der Arzt müsse den Gebührentatbestand über- prüfen und gegebenenfalls einen anderen in Rechnung stellen. Voraussetzung für die Fällig- keit ist also nicht, dass die Rechnung in dem fraglichen Punkt mit dem materiellen Gebühren- recht übereinstimmt. Der beklagte Patient wurde wegen seiner Verzögerungstaktik daher verur- teilt, neben der Restzahlung der Rechnung auch Zinsen und vorprozessuale Mahnauslagen zu be- gleichen. (Urteil vom 21. Dezember 2006, Az.: III
ZR 117/06) RA Barbara Berner
S T A T U S
Foto: mauritius images
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S T A T U S
sich, in etwa einem Dutzend unserer Kliniken, Medical Coder für diese Aufgabe einzusetzen. Die ersten Er- fahrungen mit diesen geschulten Fachleuten waren durchweg positiv.
Synergien sind eben immer gut. So wurde den Medical Codern nach und nach auch die Aufgabe der DRG-
Endkontrolle in Zusammenarbeit mit einem DRG-Beauftragten übertra- gen. Der DRG-Beauftragte trägt hierbei weiterhin die Verantwortung für die medizinische Richtigkeit und korrekte Darstellung und erteilt je- dem Fall schließlich die letzte Frei- gabe zur Leistungsabrechnung.
So läuft’s Geschäft
Nicht dokumentiert gilt als nicht ge- macht. – Sie hassen diesen Satz?
Das dürfen Sie auch – besonders in für den Patienten lebensbedrohlichen Situationen, in denen Gedanken an ein bürokratisches Dogma geradezu
zynisch erscheinen und vom Jetzt etwa so weit weg sind wie der 1. FC Köln vom Gewinn der Meister- schaft. Und trotzdem sollten Sie ihn lieben lernen. Man muss dieses Ge- bot wie ein Naturgesetz hinnehmen und danach handeln, denn es geht um Gerechtigkeit. Entscheidend für eine aufwandgerechte Abrechnung sind eine vollständige und genaue Aktendokumentation von Diagno- sen und Prozeduren sowie eine prä- zise Codierung durch ärztliches und pflegerisches Personal. Die Medical Coder sind das Bindeglied zwischen Dokumentation und Leistungsab- rechnung. Jeder Fall wird auf NUBs, Vollständigkeit, Plausibilität und die Erfassung von Zusatzent- gelten geprüft und entsprechend be- arbeitet. Allein im Jahr 2005 konn- ten am Universitätsklinikum Köln so beispielsweise mehr als 5 700 Zu- satzentgelte mit einem Gesamtwert von fast sieben Millionen Euro er- fasst werden – Geld, das letztlich auch in die medizinische Versor- gung fließen kann.
Nach nunmehr zwei Jahren hat sich das Medical Coding als fester
Bestandteil des Krankenhausalltags etabliert. Die allgemeine Doku- mentationsvollständigkeit verbes- serte sich, Aktenläufe konnten opti- miert werden. Ärztliches Personal ist wieder ein Stück von patientenfernen Tätigkeiten entlastet. Codieraufga- ben an nicht ärztliches Personal zu übergeben, wird übrigens in anderen Industrienationen bereits seit Jahren erfolgreich praktiziert. Fernweh?
Alles bleibt anders, aber sicher bleibt sicher
Bleiben Sie doch lieber hier. Die Me- dical Coder kennen die fortwähren- den Änderungen und unterstützen Sie gern bei der korrekten Anwen- dung. Unser gemeinsames Ziel ist ei- ne angemessene Erlössicherung. Ei- ne gerechte Vergütung geleisteter Ar- beit ist schließlich die Grundlage für den Fortbestand unseres Klinikums und somit das Fundament für eine weiterhin exzellente Patientenver- sorgung in Köln. Also, Synergien
nutzen! I
Jens Finke, Medical Coder Zentralbereich Medizinische Synergien Universitätsklinikum Köln
GOÄ-RATGEBER
MRT abgebrochen – trotz- dem berechnungsfähig?
Die Frage, wie der Versuch einer Leistung nach der Amtlichen Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet werden kann, taucht regelmäßig auf. Die Lösungs- ansätze werden hier am Beispiel einer Magnetresonanztomogra- phie (MRT) diskutiert.
Bei einem Patienten sollte eine MRT des Schädels durchgeführt werden. Die Untersuchung musste jedoch nach Anfertigung von drei axialen Sequenzen abgebrochen werden, weil der Patient die Un- tersuchung nicht mehr tolerierte.
Die drei axialen Schichten wurden schriftlich befundet. Fraglich ist, ob die Nr. 5700 GOÄ angesetzt werden kann, obwohl in der Leis- tungslegende das Anfertigen von (mindestens) zwei Projektionen gefordert wird.
Für die Berechnung nach GOÄ gilt, dass nur eine Leistung berech- net werden kann, die nach der Leis- tungslegende vollständig erbracht wurde. Es gibt jedoch Ausnahmen, bei denen auch der Versuch einer Leistung berechnungsfähig ist. Vor- aussetzung dafür ist, dass die Leis- tung nach den Regeln der ärztli- chen Kunst erbracht wurde und für eine medizinisch notwendige ärztli- che Versorgung erforderlich ist (§ 1 GOÄ). Das schließt alle Leistungen aus, bei denen Geräte falsch einge- stellt sind oder falsch benutzt wer- den. Wird beispielsweise die MRT unbrauchbar, weil der Patient bei der Aufnahme wackelt, obwohl er darauf hingewiesen wurde, wie er sich zu verhalten habe, so ist die Leistung berechnungsfähig. Ist je- doch der Magnetresonanztomo- graph falsch eingestellt oder wird falsch bedient, so ist das unbrauch- bare MRT nicht berechnungsfähig.
Die GOÄ beinhaltet die Option, auf eine weniger umfangreiche und niedriger bewertete Gebührenposi- tion auszuweichen, wenn der Leis- tungsumfang der höher bewerteten Gebührenposition nicht durchführ- bar war. Geplant war beispielsweise eine MRT eines Beins mit Darstel- lung von mindestens zwei großen Gelenken. Die Untersuchung muss- te jedoch nach der Darstellung ei- nes großen Gelenks, aus Gründen, die beim Patienten lagen, abgebro- chen werden. In diesem Fall kann statt der geplanten Nr. 5730 GOÄ nur die Nr. 5729 GOÄ berechnet werden.
Wenn eine Untersuchung nicht vollständig durchgeführt werden kann und keine „kleinere“ Ge- bührenposition zur Verfügung steht, muss ein analoger Ansatz der ori- ginären Gebührenposition nach § 6 Abs. 2 erfolgen. Der Gebührensatz sollte nach Art, Kosten und Zeitauf-
wand angemessen gewählt wer- den. Eine Absenkung unter den Schwellenwert kann angemessen sein, wenn der Versuch, die Unter- suchung durchzuführen, kürzer ge- dauert hat oder das Ergebnis nicht zu befunden war. Eine Anhebung über den Schwellenwert kommt in- frage, wenn der Versuch, die Leis- tung zu erbringen, länger dauerte, als die Untersuchung normalerwei- se dauert. Um Missverständnissen vorzubeugen, sollte die Kennzeich- nung über „Versuch der Untersu- chung/Behandlung“ auf der Rech- nung eindeutig sein. Noch ver- ständlicher für den Patienten ist es, wenn man ihn auf diesen Umstand nach der durchgeführten Untersu- chung hinweist.
Im obigen Fall wäre die Nr. 5700 GOÄ analog anzusetzen. Der Stei- gerungsfaktor müsste nach den Kriterien der Angemessenheit ge- wählt werden. Dr. med. Anja Pieritz
