Archiv "Keimbahntherapie jetzt* zulassen!" (28.09.2001)

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A2472 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 39½½½½28. September 2001

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s ist ein ethisches Gebot der Stunde, die Keimbahntherapie und das re- produktive Klonen endlich zuzulas- sen. Wenn wir von einer Menschenwür- de „von Anfang an“ ausgehen, können wir nicht bei der Präimplantationsdia- gnostik (PID) stehen bleiben! Menschen – auch ungeborene – haben ein Recht auf eine angemessene Behandlung. Nach dem Stand der Wissenschaft ist dies die Korrektur von Fehlern im Erbgut.

Als vor acht Jahren, also im Jahr 2003, nach einer mehrjährigen Debatte die Präimplantationsdiagnostik endlich auch in Deutschland erlaubt worden war, hatte man sich zunächst auf einen eng um- schriebenen Indikationska-

talog für bestimmte Erkran- kungen festgelegt. Damit war der Gesetzgeber einem Re- gelungsvorschlag eines Dis- kussionsentwurfs für eine Richtlinie für Präimplantati- onsdiagnostik von der Bun- desärztekammer gefolgt.

Der drei Jahre später von der dama- ligen SPD/FDP-Koalition getragene Kompromiss zur Änderung des Em- bryonenschutzgesetzes wurde von den Parteispitzen als eine „praktikable, der Menschenwürde nicht widersprechende Lösung“ angesehen. Während Politiker glaubten, durch die enge Begrenzung der Indikation den Selektionscharakter der PID weitgehend begrenzt zu haben, stellte sich heraus, dass sie wesent- lich häufiger angewandt wurde als ur- sprünglich vorhergesehen. Dies nicht zuletzt, weil die scheinbare Problemlo- sigkeit der PID viele Paare, die wegen eines bekannten Erbleidens bis dahin auf ein Kind verzichtet hatten, nun dazu verleitet, „einen Versuch zu wagen“.

Darüber hinaus betrachteten die Ge- richte in den folgenden Jahren die Frage der Menschenwürde ganz anders: Die prinzipielle Zulässigkeit der Präimplan- tationsdiagnostik habe diese zu einem Instrument werden lassen, mit dem vor- hersehbare Leiden in vielen Fällen ver- mieden werden können. Eine Begren- zung der PID auf einzelne Krankheits- bilder verletze – so zuletzt das Bundes- verfassungsgericht im Jahr 2008 – den

Gleichheitsgrundsatz der Verfassung.

Mithin wurde es in der öffentlichen Meinung auch als unerträglich betrach- tet, dass Paare, deren gesundheitliches Problem nicht unter die Indikationsliste der Bundesärztekammer fielen, nach wie vor den Weg ins Ausland suchen mussten. Dabei wurde es, zumindest in der Fachwelt, immer ersichtlicher, dass die hoch gesteckten Erwartungen an die PID nicht erfüllt werden konnten.

Die Möglichkeiten der genetischen Diagnostik waren maßlos überschätzt worden. Bereits bevor die PID durch die Änderung des Embryonenschutzgeset- zes im Jahr 2003 zugelassen wurde, war

in Forschungsübersichten, so zum Bei- spiel in der so genannten ESHRE-Stu- die, klar geworden, dass die PID in ihrer Anwendung alles andere als eine sichere und einfache Methode war. So haben sich im Laufe der Zeit die Erfolge der PID zwar deutlich verbessert, doch es ist für Paare immer noch eine große Quäle- rei, sich für eine In-vitro-Fertilisation zu entscheiden und dann eine Schwanger- schaft anzutreten, die, abgesehen von den durch die PID ausgeschlossenen Krankheitsbildern, immer noch mit Risiken behaftet ist. Sie führt dann – trotz PID – zu Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbrüchen, nicht sel- ten auch zu Spätabtreibungen.

Die vom Verband der Reproduktions- mediziner nach langen Debatten erreich- te Adoptionsfähigkeit von künstlich er- zeugten „überzähligen“ Embryonen bot den meisten kinderlosen Eltern ebenfalls keine Perspektive. In vielen Fällen ging die Adoption mit der Schwierigkeit ein- her, für die Embryonen eine Leihmutter finden zu müssen, die dann wiederum ei- gene Ansprüche an das von ihr geborene

Kind anbringen konnte. Auffällig ist al- lerdings in den letzten Jahren geworden, dass die Zahl der „überschüssigen“ Em- bryonen stark gestiegen ist. Als Begrün- dung dafür wird angegeben, dass mit der Möglichkeit der Adoption die ethischen Bedenken gegen eine „Überproduktion“

von Embryonen gegenstandslos oder zumindest stark relativiert worden seien.

Häufig wollten Adoptiveltern die

„adoptierten“ Embryonen einem Qua- litätstest durch Präimplantationsdia- gnostik unterziehen. Auch diese Rege- lung wurde schließlich mit der Begrün- dung zugelassen, dass das Recht auf PID

„natürlichen Eltern“ inzwischen de fac- to zustehe und somit auch Adoptiveltern nicht verwehrt werde könne.

Obwohl Präimplantations- diagnostik inzwischen deutlich sicherer und auch erfolg- reicher geworden ist, ist der Selektionscharakter der PID nicht verschwunden, sondern durch die ständig ausgeweitete Indikati- onsstellung immer mehr in den Vorder- grund gerückt. Faktisch wird inzwischen jede In-vitro-Fertilisation – auch wenn bei den Eltern primär keine genetischen Erkrankungen in der Familie bekannt sind – mit einer PID kombiniert, weil sie als ein grundlegendes Instrument der Qualitätssicherung der Reagenzglaszeu- gung angesehen wird.

Die neuen Mikrotechniken, die in den letzten Jahren entwickelt wurden und in der Tierzüchtung bereits regel- haft eingesetzt werden, erlauben auch beim Menschen einen selektiven Ein- griff in die Keimbahn. Zwar ist die Ma- nipulation des Erbgutes in Samenzellen noch nicht in ausreichender Qualität und Sicherheit gelungen, doch können Manipulationen an der Eizelle und am Embryo (bis zum Achtzellstadium) inzwischen mit ausreichender Sicherheit vorgenommen werden.

Obwohl es derzeit noch nicht mög- lich ist, eine Manipulation mit nur einer Eizelle oder einem Embryo zu garantie- ren, ist der Keimbahntherapie allein schon wegen ihrer teleologischen Aus- richtung, nämlich heilen zu wollen,

GLOSSE

Keimbahntherapie **jetzt* zulassen!**

*im Jahr 2011 ✁

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lla Schmidt (SPD) hält sich für gewöhnlich bedeckt, wenn es um die Einzelheiten der anstehenden großen Gesundheitsreform geht. Im Hinblick auf die hausärztliche Versor- gung hat die Bundesgesundheitsmini- sterin jedoch offenbar schon ganz kon- krete Vorstellungen. Auf dem 24. Deut- schen Hausärztetag am 20. September in Hannover ließ Schmidt keinen Zwei-

fel daran, dass den Hausärzten bei der nächsten Reform die Schlüsselposition im Gesundheitswesen zugewiesen werden soll. Die Bundesgesundheitsmini- sterin verwies dabei auf die großen Herausforderungen der geriatrischen Versorgung der zunehmend älter wer- denden Gesellschaft.

Für die Delegierten des Berufsver- bandes der Allgemeinärzte Deutsch- lands (BDA) glich Schmidts Auftritt in Hannover einer vorweggenommenen Bescherung. Die Bundesgesundheitsmi- nisterin signalisierte den begeisterten Hausärzten Unterstützung auf breiter

Front – auch in der umstrittenen Frage der freien Arztwahl. „Wenn der Haus- arzt als Lotse im Gesundheitswesen eingesetzt wird“, betonte Ulla Schmidt,

„beschränkt das nicht die Freiheit, sondern erhöht die Sicherheit für die Pati- enten.“ Der freie Zugang zu nahezu al- len niedergelassenen Ärzten über die Krankenversichertenkarte dürfte dem- nach die nächste Gesundheitsreform

nicht überleben. Schmidt hält wenig von der „ungesteuerten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen“.

Darin sieht auch der BDA-Vorsitzen- de Professor Dr. Klaus-Dieter Kossow eine Hauptursache für die Kostenent- wicklung in der GKV: „Dass Strukturpo- litik Not tut, zeigt nicht nur der diesjähri- ge Bericht des Sachverständigenrates, sondern das tägliche Erleben der bei- nahe anarchistischen Versorgungsstruk- tur.“ Fächer wie die Kardiologie, argu- mentierte Kossow, bauten in Praxis und Krankenhaus im Wettbewerb miteinander Überkapazitäten auf, „die sich dann P O L I T I K

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ethisch der Vorrang vor der PID als reiner Selektionstechnik zu geben.

In Anbetracht der bevorstehenden Änderung des Sozialgesetzbuches V, wodurch die Kostenübernahme für (durch PID) vermeidbare Behinde- rung drastisch reduziert werden soll, drängt sich eine erneute Diskussion um die ethische Bedeutung der PID als Selektionsverfahren auf. Die Keim- bahntherapie könnte dabei zusammen mit Klonierungstechniken das Dilem- ma durchbrechen: Der Eingriff in die Keimbahn ist in diesem Kontext näm- lich durchaus als präventiv-medizini- sche Maßnahme ohne selektiven Cha- rakter zu sehen. Die im Verfahren notwendigen Klone können als „Siche- rungskopien“ verstanden werden, die keinem eigenen – Existenz schaffen- dem – Zweck dienen. Ihre einer erfolg- reichen Schwangerschaft anschließen- de Verwerfung stellt damit kein geson- dertes ethisches Problem dar. Von einem Verfahren der Menschenzüchtung zu sprechen kann also keine Rede sein.

In der Diskussion um einen mögli- chen Missbrauch der Keimbahnthera- pie für eugenische Zwecke lässt sich einwenden, dass natürlich klare Be- grenzungen für den Einsatz der Me- thode gesetzt werden müssen: Eine umschriebene Indikationsliste fällt wegen der Schwäche solcher Listen und Beschränkungen aus. Die Erfah- rungen mit den vorgesehenen Indika- tionsbeschränkungen der PID haben dies verdeutlicht. Praktikabler er- scheint dabei der Vorschlag des Wis- senschaftlichen Beirats der Bundes- ärztekammer, der die Keimbahnthe- rapie auf die im Internationalen Kata- log der Erkrankungen (ICD) aufge- führten Diagnosen begrenzen will.

Damit wäre ein weltanschaulich neu- traler Modus gefunden, rein eu- genisch begrenzte Keimbahnmanipu- lationen auszuschließen.

Mit großer Spannung darf in diesem Zusammenhang auch das Fest- symposium anlässlich des sechzigsten Jubiläums des Wissenschaftlichen Bei- rats der Bundesärztekammer erwar- tet werden: „Supergenerational Pro- teomics – Extending Genetics to Real Life“. Dr. med. Otmar Kloiber

Gute Laune: BDA-Vorsitzender Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kossow und Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt waren einer Meinung – mehr Einfluss für die Hausärzte.

Hausärztetag in Hannover

Mit breiter Brust

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt sagt den

Hausärzten die Schlüsselposition im Gesundheitswesen zu.

Die freie Arztwahl scheint zur Disposition zu stehen.

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wegen des freien Gebrauchs der Versi- chertenkarte ihren Markt suchen und Verschwendung induzieren“.

Der BDA sieht die Zukunft des Ge- sundheitswesens in einem zweistufigen Versorgungssystem. Die Primärversor- gung solle durch den Hausarzt und die- jenigen Basisfächer erfolgen, die von den Patienten problemgerecht zuge- ordnet werden können. Die zweite Ver- sorgungsebene würde durch die Fach- ärzte in Klinik undPraxis gebildet. Ein solches Modell läuft auf eine weitge- hende Überweisungshoheit durch die

Hausärzte hinaus. Kossow weiß das und geht argumentativ in die Offensive: „Es muss endlich aufhören, dass man die freie Arztwahl mit der Wahl der Versor- gungsebene gleichsetzt.“

Während Ulla Schmidt dies guthieß, zeigt sie sich weniger aufgeschlossen für eine Aufteilung des GKV-Leistungska- talogs in Grund- und Wahlleistungen.

„Wollen Sie wirklich hinter das zurück- fallen, was das Sozialgesetzbuch heute gewährt? Grundleistungen bedeuten Ausschluss von Leistungen, und dies geht zulasten der sozial Schwächeren.“

Professor Dr. Jörg-Dietrich Hoppe, der Präsident der Bundesärztekammer, begrüßte als Gastredner auf dem Hausärztetag Schmidts positive Grund- haltung gegenüber dem Solidarprinzip.

Er warnte die Ministerin jedoch zu- gleich, den Krankenkassen künftig mehr Einfluss zu geben. So wandte sich Hoppe gegen eine falsch verstandene Transpa- renz, die zu Datensammlungen allein bei den Krankenkassen führen könnte.

Auch die vorgesehenen Disease-Man-

agement-Programme bergen nach Hop- pes Ansicht die Gefahr, dass die medizi- nische Versorgung überwiegend von den Krankenkassen gesteuert werde. Hop- pe: „Ich kann nur vor den Kostenrech- nern und Controllern warnen!“

Bei der allgemeinen Feierstimmung auf dem Hausärztetag sprach der Präsi- dent der Bundesärztekammer nur kurz die „objektiven Probleme der Allge- meinärzte und Internisten miteinander“ an. Der BDA, so schien es in Han- nover, ist fest entschlossen, die Angriffe des Internistenverbandes auf die Haus-

arzt-Philosophie an sich abtropfen zu lassen. Die Vorstandsmitglieder des BDA demonstrierten Gelassenheit und führten die Kritik der Internisten auf den Versuch zurück, „den Verband überleben zu lassen“.

Spezialärztliche Medizin

„eher der Ausnahmefall“

Professor Kossow nahm dazu eher indi- rekt Stellung, indem er eine durchaus eigenwillige Interpretation des Versor- gungsgeschehens lieferte. Rund 70 Pro- zent der gesundheitlichen Probleme würden die Patienten in Form der Selbsthilfe (Kossow: „Gut beratene und gut geführte Patienten sind sich oft selbst der beste Arzt.“) lösen. Von den restlichen 30 Prozent übernähmen die Hausärzte drei Viertel und würden gut 90 Prozent davon abschließend lösen.

Der verbleibende geringe Rest sei dann Sache der Fachärzte. Kossow: „Das heißt, die spezialärztliche Medizin ist

eigentlich der Ausnahmefall.“ Eine derartige These spricht für eine breite Brust. Ebenso die Forderung, dass sich die künftige Epidemiologie vernünfti- gerweise auf jene Daten stützen solle, die in der hausärztlichen Versorgung gewonnen werden. Damit ist auch klar, dass die Hausärzte die Koordinierung und Auswertung der Disease-Manage- ment-Programme für sich reklamieren.

Tatsächlich können die Allgemein- ärzte mit gestärktem Selbstbewusstsein in die Diskussion um die nächste Ge- sundheitsreform gehen. Sie wissen Ulla Schmidt grundsätzlich an ihrer Seite – bis hin zu unmissverständlichen Hand- lungsaufträgen an die kassenärztliche Selbstverwaltung. Unter dem Beifall der Delegierten sagte die Bundesge- sundheitsministerin: „Die honorarpoli- tischen Strukturen zur Umsetzung des Gliederungsauftrages in eine hausärzt- liche und fachärztliche Versorgung sind noch verbesserungswürdig.“

Sorgen bereitet Ulla Schmidt indes- sen die Nachwuchssituation der Allge- meinärzte. Vor allem im Osten stünden große Probleme an. Die Krankenhäu- ser, so die Bundesgesundheitsministe- rin, stellten nach wie vor zu wenig Wei- terbildungsplätze für die Allgemeinme- dizin zur Verfügung. Dies müsse sich ändern. Hoffnungen setzt Schmidt in die Änderung der Approbationsord- nung: „Wir wollen mehr Praxisbezug im Studium und versprechen uns davon einen höheren Zulauf zum allgemeinme- dizinischen Fach.“

Der BDA hat unterdessen die Hoff- nung noch nicht aufgegeben, dass das Initiativ-Programm zur Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedi- zin zu dem gewünschten Erfolg füh- ren wird. BDA-Geschäftsführer Robert Festersen wies darauf hin, dass sich die Zahl der geförderten Weiterbildungs- stellen in den ersten beiden Jahren bun- desweit fast verdoppelt habe. Der Er- satzbedarf für ausscheidende Allge- meinärzte könne auf viele Jahre hinaus gedeckt werden. Doch damit alleine sei das Problem noch nicht gelöst. Fester- sen: „Von 2006 an müssen auch die aus der hausärztlichen Versorgung aus- scheidenden Internisten durch Allge- meinärzte kompensiert werden. Des- halb werden uns dann circa 400 Haus- ärzte jährlich fehlen.“ Josef Maus P O L I T I K

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Professor Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe auf dem Hausärztetag in Hannover: „Allgemeinärzte und In- ternisten haben objektiv Probleme

miteinander.“ _Fotos:

Johannes Aevermann