egen die immer wieder ge- äußerte Befürchtung, wonach die intracytoplasmatische Sper- mieninjektion (ICSI) zu vermehrten Fehlbildungen bei Kindern führen soll, können jetzt neben den Brüsseler Daten auch die Ergebnisse aus dem fünften Kontinent ins Feld geführt werden: Mit einer Gesamt-Inzidenz von 2,5 Prozent liegt die Rate in Au- stralien und Neuseeland bei inzwi- schen 2 200 untersuchten Kindern nicht höher als in der Normalpo- pulation.
Wie Prof. Paul Lancaster (Mel- bourne) beim 11. Weltkongreß für In- vitro-Fertilisation und Reprodukti- onsgenetik in Sydney weiter ausführ- te, fanden sich in der Analyse ver- gleichbare Raten von Spontanaborten wie bei vorausgegangenen In-vitro- Fertilisationen (IVF). Die etwas er- höhte Rate von Neuralrohrdefekten im ICSI-Kollektiv lasse sich insofern nicht kommentieren, als für spontan konzipierte Schwangerschaften keine Angaben zur Zahl der Interruptionen aufgrund dieser Diagnose vorliegen.
Primordialfollikel von Mäusen reiften in vitro
Die meisten Nachbeobachtungen von IVF-Kindern waren fokussiert auf „das“ Kind und „die Eltern“, nicht aber auf die gesamte Familie. Cather- ine McMahon (St. Leonards) hat beim IVF-Weltkongreß in Sydney die erste Studie vorgestellt, bei der nach später geborenen Geschwistern gefragt wur- de. Bei der Befragung von australi- schen Müttern, die sich freiwillig ge-
meldet hatten, ergab die Auswertung drei unterschiedliche Gruppen:
c Die Hälfte der Frauen hat so viele oder sogar mehr Kinder als „ge- plant“. Von 39 Frauen haben inzwi- schen 43 Prozent ein zweites oder drit- tes Kind, das natürlich konzipiert wur- de, zum überwiegenden Teil (88 Pro- zent) ungeplant.
c Ein Fünftel ist zufrieden mit dem IVF-Einzelkind und wünscht sich keine weiteren Kinder mehr.
c Knapp ein Drittel der Frauen gibt anhaltende Probleme durch die Sterilität an: Trotz erneuter Behand- lungsversuche – im Maximalfall 13 Zyklen – hatte die Familie keinen wei- teren Zuwachs mehr bekommen.
Mit einer klaren Warnung vor übereilten „Hilfestellungen“ für Frau- en, die Ovargewebe oder gar frühe Follikelstadien als „Fertilitätsversiche- rung“ hinterlegen, hat Prof. John Eppig (Boston) in Sydney aufgewartet: Die In-vitro-Maturation von frühen Folli- kelstadien kann mit schwerwiegenden
Folgen für die Nachkommen einherge- hen, wenn sich die wenigen bisher vor- liegenden Beobachtungen aus Tierver- suchen bestätigen.
Eppigs Arbeitsgruppe ist es welt- weit als erster und einziger gelungen, bei Mäusen Primordialfollikel in vitro reifen zu lassen; aus mehr als 200 Fol- likeln sind zwei Nachkommen ent- standen, von denen einer sofort ver- starb. Der zweite,
„Eggbert“, verhielt sich sieben Monate lang völlig normal, zeugte Nachkom- men – wurde dann aber extrem dick und verhaltensge- stört. Die Obdukti- on ergab schwer- wiegende Befunde:
Im Pankreas fand sich eine Inselzell- Hyperplasie, im Darmbereich ein Lymphosarkom, zusätzlich wurde ein interner Hydrocephalus gesichert.
„Die Ursache für diese Veränderung mag in den Kulturbedingungen liegen.
Äußerst beunruhigend für uns ist aber, daß die Veränderungen mit Eggbert erst relativ spät einsetzten. Wenn die In-vitro-Maturation aber mit deletären Late-onset-Effekten einhergeht, haben wir ein Riesenproblem.“
Eppig forderte deshalb vehement entsprechende Tierversuche, bevor eine neue Methode wie diese in der Humanmedizin angeboten wird. Ähn- lich kritisch äußerte sich auch Dr.
Robert Gosden (Leeds) zu den bishe- rigen Erfahrungen mit der Tiefkühlla- A-1882 (22) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999
P O L I T I K MEDIZINREPORT
In-vitro-Fertilisation
Blick in die Forschung der Reproduktionsmediziner
Fehlbildungen bei Kindern, Tiefkühllagerung von Ovarialgewebe, In-vitro-Maturation von frühen Follikelstadien und „Verjüngungskuren“
für Eizellen waren Themen auf dem 11. Weltkongreß für In-vitro- Fertilisation und Reproduktionsgenetik in Sydney.
G
Im Tierexperiment: Transfer einer genetisch veränderten Zelle mit Hilfe einer Mikropipette in ein Mausembryo im frühen Stadium Foto: Archiv
gerung von Ovarialgewebe für späte- re Schwangerschaften. Die Forschung verläuft hier überwiegend nach dem Prinzip „try and error“; Autografts wären einfacher, bergen jedoch die Gefahr einer Rückübertragung eines behandelten Tumors. Und die prinzi- piell mögliche Übertragung von Ova- rialgewebe auf eine Maus dürfte am Widerstand der betroffenen Frauen scheitern.
Angesichts der rapiden Zunah- me des „ovarian banking“ ermahnte Gosden die Zuhörer zur äußersten Zurückhaltung – nicht zuletzt aufgrund der „unterentwickelten“ Technologie zur Reifung der verschiedenen Folli- kelstadien. „Das Tiefkühlen von Ova- rialgewebe ist nicht die Lösung für al- le Patientinnen, die eine Erhaltung der Fertilität wünschen. Es handelt sich nur um die Spitze des Eisbergs ei- ner neuen Technologie, die erst ent- wickelt werden muß. Ob im Einzel- fall – mit der Hoffnung auf entspre- chende zukünftige Möglichkeiten – eine Kryokonservierung vorgenom- men wird oder nicht, müssen Arzt und Patienten auf Basis des derzeitigen Wissens individuell entscheiden.“
Ziemlich unbeeindruckt von die- sen Warnungen zeigte sich Prof.
Kwang-Jul Cha (New York), der über 20 Babies von 17 PCO-Patientinnen berichtete; die Schwangerschaften wa- ren nach einer IVM von unreifen Ei- zellen (Follikeldurchmesser zehn Mil- limeter) aus nichtstimulierten Zyklen mit ICSI induziert worden. Von insge- samt 1 280 aspirierten Follikeln ließen sich 62 Prozent in vitro reifen. Die ent- standenen Embryonen zeigten laut Cha jedoch ein schlechtes Entwick- lungspotential, die Implantationsraten bezifferte er auf 6,9 Prozent. Deshalb plant Cha, in Zukunft eine Eizellbank einzurichten, bei der die Follikel aus Ovarialbiopsaten via Vitrifikation tief- gefroren werden, mit vorheriger oder anschließender Reifung. Hinsichtlich möglicher Probleme bei den Kindern schien sich Cha wenig Gedanken zu machen: Die Pränataldiagnostik habe keine Auffälligkeiten gezeigt, bei ei- nem Abort seien jedoch „Störungen“
gesichert worden.
Mit einer „Verjüngungskur“ für Eizellen wollen US-Kliniker in Zu- kunft die Natur überlisten, um auch älteren Frauen ihren Kinderwunsch
zu ermöglichen. Die „Therapie“ be- ruht auf der Hypothese, daß das Zyto- plasma von Eizellen jüngerer Frauen bestimmte – unbekannte – Faktoren enthält, die bei älteren Frauen fehlen oder funktionell defekt sind.
Prof. Jacques Cohen und sein Team (New Jersey) injizieren deshalb
„junges“ Zytoplasma aus Donor-Ei- zellen in Eizellen von älteren Patien- tinnen. Beim 11. IVF-Weltkongreß in Sydney präsentierte er das vorläufige Ergebnis von 20 Versuchen bei 18 Patientinnen: fünf Geburten, fünf fortlaufende Schwangerschaften, ein Abort.
Zytoplasmatransfer in Deutschland verboten
Cohen gab im Gespräch unum- wunden zu, daß es sich um ein rein ex- perimentelles Vorgehen auf der Basis einer reinen Hypothese handelt. Er setzt die Methode nur in den Fällen ein, in denen bei vier vorausgegange- nen Zyklen von In-vitro-Fertilisation oder ICSI eine ausreichende Zahl von Eizellen zur Befruchtung vorlag, bei denen jedoch die weitere Entwicklung zu qualitativ schlechten Embryonen führte und keine Implantation erfolg- te. Bei den geborenen Kindern konnte
Cohen nachweisen, daß bestimmte Faktoren aus dem Donor-Zytoplasma in den Embryo inkorporiert werden und beim Säugling nachzuweisen sind, etwa mitochondriale DNA.
Da die Auswirkungen einer der- artigen transgenen Technik, die in Deutschland durch das Embryonen- schutzgesetz verboten ist, für die Nach- kommen nicht klar sind, warnten die Experten vor einer überstürzten Eu- phorie und forderten die strikte Limi- tierung des Zytoplasmatransfers auf ein Zentrum, an dem die Implikationen wissenschaftlich erhoben werden. Tier- modelle zur Abschätzung der Risiken sind nach Worten von Cohen schwierig, da eine vergleichbare Abnahme der Fertilität mit dem Alter im Tiermodell normalerweise nicht vorkommt.
Bei einem speziellen Inzucht- Mäusestamm hat er jedoch eine Be- stätigung für seine Ausgangshypothe- se gefunden: Die Eizellen dieser Mäu- se lassen sich zwar befruchten, ent- wickeln sich aufgrund eines Defektes nur bis zum Zweizellstadium. Injiziert man hier das Zytoplasma von „nor- malen“ Mäuseeizellen, verläuft die weitere Embryonalentwicklung nor- mal. In der ersten Generation der Nachkommen hätten sich keine Auf- fälligkeiten gezeigt, so Cohen auf An- frage. Dr. Renate Leinmüller
A-1883
P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 28–29, 19. Juli 1999 (23) MEDIZINREPORT
Mamma-Diagnose
Großlumige Nadel statt Probeexzision
Die Verwendung von großlumigen Nadeln bei der Biopsie („large-core nee- dle biopsy“, LCNB) kann eine chirurgische Probeexzision zur Abklärung mam- mographisch verdächtiger Befunde weitgehend überflüssig machen. Zu diesem Ergebnis kommen Harvard-Mediziner anhand einer Serie von 1 836 Biopsien am Women’s Hospital in Boston (JAMA 1999; 281: 1638–41). Dort wird mittlerweile routinemäßig die direktionale vakuumassistierte Biopsie (DVA) durchgeführt.
Dabei wird nach der Punktion unter Vakuum Gewebe in die Nadelspitze gesaugt, wo es mit Hilfe eines schnell rotierenden Messers entfernt wird. So sind 360°- Schnitte und größere Gewebeentnahmen möglich. Mit der 14-gauge-Nadel wer- den etwa 44 mg Gewebe gewonnen, bei Verwendung einer innovativen 11-gauge- Nadel sind es sogar 105 mg. Ohne DVA beträgt die Ausbeute nur 17 mg. Aber auch dann liefert die LCNB zuverlässige pathologische Diagnosen. Insgesamt ent- deckten die Pathologen mit und ohne DVA in 412 von 1 836 Gewebeproben Kar- zinome. In 202 Fällen forderten sie eine Zweitbiopsie an, die dann zur Diagnose 32 weiterer Karzinome führte. Nach Ansicht der Autoren ist das Verfahren sicher.
Bisher sei kein einziges Karzinom übersehen worden. Die Nachbeobachtung war jedoch nicht lückenlos. Von 1 222 erreichten Patientinnen ließen nur 70 Prozent eine erneute Mammographie durchführen. Rüdiger Meyer
