Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
BLICK ÜBER DIE GRENZEN
Um einen Eindruck von der Auf- gliederung der Ärzte in Japan nach Tätigkeitsgruppen zu erhalten, muß man vorerst ebenfalls auf die für den Stand vom Jahreswechsel 1971/72 geltenden Angaben zu- rückgreifen. Von den damals insge- samt 123 178 tätigen Ärzten (zum gleichen Zeitpunkt wurden 37 859 Zahnärzte und 79 393 Apotheker gezählt) betrieben etwa 50 Prozent eine eigene Praxis; der Trend zur Niederlassung hält — ähnlich wie in der Bundesrepublik — verstärkt an. 34,5 Prozent der Ärzte waren im Angestelltenstatus in Kranken- häusern und „clinics"*) tätig, weite- re 10,2 Prozent in Lehre und For- schung der klinischen Medizin, 3,7 Prozent in Lehre und Forschung anderer medizinischer Bereiche sowie im öffentlichen Gesundheits- dienst, die restlichen 1,6 Prozent gingen sonstigen Tätigkeiten nach.
In diesem Zusammenhang muß daran erinnert werden, daß sich die ärztliche Weiterbildung in Ja- pan bisher ohne gesetzlich festge- legte Normen vollzieht. Ein Verfah- ren zur Anerkennung als Facharzt gibt es dementsprechend ebenfalls nicht. (Bei der Japan Medical As- sociation werden, wie verlautete, vorerst lediglich Vorschläge disku- tiert, die auf die Einführung der Be- zeichnung „Experte" für solche Ärzte abzielen, deren Weiterbil- dungsweg — dort noch genau zu
fixieren — in etwa den in Europa und den USA geltenden Vorausset- zungen zur Facharztanerkennung entspricht.) So kann derzeit in Ja- pan jeder approbierte Arzt bei sei- ner Niederlassung ungeachtet der Dauer und Qualität seiner Weiter- bildung Fachbezeichnungen füh- ren. Deren Katalog ist, wie Tabelle 3 deutlich macht, im übrigen wei- terreichend als die Liste der Fach- gebiete beispielsweise in der Bun- desrepublik und enthält unter an- deren auch Plastische Chirurgie, Gastroenterologie und Kreislaufer- krankungen.
Schlichtungsstelle und Kammer-Versicherung für Kunstfehler-Streitfälle
Doch zunächst zurück zu der ein- leitend skizzierten Aussprache der deutschen Reiseteilnehmer mit füh- renden Repräsentanten der Japan Medical Association und hier zu ei- nem Thema, dem auch bei uns in wachsendem Maße Aufmerksam- keit zugewandt wird: den Bemü- hungen nämlich, Auseinanderset- zungen zwischen Patienten und Ärzten über vermeintliche oder tat- sächliche ärztliche Kunstfehler im außergerichtlichen Raum beizule- gen. In Japan haben sich — wie in anderen Ländern der westlichen Welt (man denke unter anderem besonders an die USA) — während
der vergangenen Jahre Schadener- satzprozesse dieser Art beunruhi- gend gehäuft. Man schätzt, daß heute ein bis zwei von jeweils hun- dert japanischen Ärzten im Jahr in
„Kunstfehler-Kontroversen" mit Pa- tienten verwickelt werden, und bei der JMA rechnet man damit, daß sich der Trend, Ärzte auf Schaden- ersatz zu verklagen, noch weiter verstärken wird.
Die Japan Medical Association hat daher für ihre Mitglieder im Juli vergangenen Jahres eine zusätzli- che Haftpflichtversicherung einge- führt. Sie soll — bei einer monat- lichen Prämie von 4000 Yen (etwa 36 DM), übrigens aus JMA-Mit- gliedsbeiträgen finanziert — Schä- den abdecken, die einschließlich Prozeßkosten mehr als eine Mil- lion Yen (rund 9000 DM) bis herauf zur Höchstgrenze von einhun- dert Millionen Yen betragen (Schäden, die unter einer Million Yen beziehungsweise über hundert Millionen Yen liegen, müssen die betroffenen Ärzte, haben sie sich gegen dieses Risiko nicht außer- dem noch privat versichert, selber tragen).
Zur Ausschöpfung der außerge- richtlichen Einigungsmöglichkeiten zwischen Patienten und Ärzten bei Kunstfehler-Auseinandersetzungen wurde für diese Versicherungsein- richtung ein Gutachtergremium ge- schaffen, dem unter dem Vorsitz eines besonders erfahrenen Arztes zehn namhafte medizinische und juristische Experten angehören.
Diese — den Interessen von Pa- tient und Arzt gleichermaßen ver- pflichtete — Schlichtungsstelle tritt derzeit einmal monatlich zur Prüfung und Beratung der anste- henden Streitfälle zusammen; sie veranlaßt und beaufsichtigt jeweils eine in alle Details gehende neu-
*) Die privaten „clinics", meist fachüber- greifenden Gemeinschaftspraxen ange- schlossen, können — wie bereits im er- sten Teil des Berichts erläutert — je- weils bis zu 19 Betten umfassen und sind für die kurzfristige stationäre Auf- nahme von Patienten bestimmt. Zum Jahreswechsel 1971/72 bestanden in Ja- pan 69 857 Allgemein-„clinics" mit 255 409 Betten.
Mit deutschen Ärzten
auf Erkundungskurs Fernost
Notizen von einer Studienreise der Hans-Neuffer-Stiftung nach Japan, Hongkong und Thailand
Hans Reimar Stelter
Erste Fortsetzung
2706 Heft 39 vom 25. September 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Tabelle 3: Ärzte in Japan nach Fachgebieten und Tätigkeitsbereichen (Ende 1970)
E cc cc
(.5 a)
Innere Medizin 16 464
Atmungsorgane 291
Gastroenterologie 391
Kreislauf 197
Pädiatrie 4 390
Psychiatrie 735
Neurologie 184
Chirurgie 7 993
Plastische Chirurgie 3 639
Neurochirurgie 615
Geburtshilfe
und Gynäkologie 5 325
Ophthalmologie 4 730
Hals, Nase, Ohren 3 767
Bronchialösophagologie 8
Dermatologie
und Urologie 2 643
Venerealogie 9
Proktologie 132
Physiotherapie 74
Radiologie 789
Anästhesiologie 484
Allgemeinmedizin 2 564
Klinik für Innere Medizin 28 604 Klinik für Chirurgie 7 177 Klinik für Chirurgie
und Innere Medizin 18 315
10 714 5 750 14,5
270 21 0,3
274 120 0,3
181 16 0,2
2 393 1 997 3,9
719 16 0,6
147 37 0,2
7 306 687 7,1
3 057 582 3,2
611 4 0,5
3 959 4 366 7,4
1 362 3 368 4,2
1 178 2 589 3,3
7 1 0,0
1 834 809 2,3
1 8 0,0
26 106 0,1
69 5 0,1
748 41 0,7
483 1 0,4
96 2 468 2,3
6 596 22 008 25,3
2 307 4 870 6,3
2 665 15 650 16,2
.co
X
Fachbereich
E
CL
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Krankenhäuser •E
Physikalische und Radiotherapie Nicht berichtet
Insgesamt
10 9 1 0,0
681 563 118 0,6
113 214 47 575 65 639 100,0 Spektrum der Woche
Aufsätze - Notizen Fernost-Studienreise
trale Untersuchung des strittigen Vorfalls und seiner Umstände. So soll das Gutachtergremium auf der einen Seite naturgemäß dazu bei- tragen, Ärzte vor ungerechtfertig- ten Schadenersatzklagen und über- höhten Entschädigungsforderungen vor Gericht zu bewahren; auf der anderen Seite hat es die Aufgabe, dann durch Empfehlung die mög- lichst rasche Auszahlung einer - angemessen hohen - Entschädi- gungssumme durch die Versiche- rung an den betroffenen Patienten in die Wege zu leiten, wenn der Arzt diesem tatsächlich durch Ver- letzung ärztlicher Kunstregeln oder durch Sorgfaltsmangel Schaden zu- gefügt hat. Lehnt der Geschädigte die vorgeschlagene Entschädigung als zu niedrig ab, wird der Streitfall dem zuständigen Gericht zur Ver- handlung und Entscheidung unter- breitet. Die gegebenenfalls durch Urteil festgelegte Summe wird dann ebenfalls - hält sie sich in dem er- läuterten Rahmen - durch die Versicherung abgedeckt.
Die Mitglieder der Japan Medical Association, so wurde betont, setz- ten hohe Erwartungen in die objek- tiven, fachkundigen Entscheidun- gen dieser medizinischen und juri- stischen Schlichtungsstelle. Es sei zudem ein dringendes Erforder- nis, die Diskussion über vermeint- liche oder tatsächliche Kunstfehler weitestmöglich aus dem Feld auf- bauschender publizistischer Sensa- tionsmache herauszuhalten, sie viel- mehr sachlich auf wissenschaftli- cher Basis zu führen. Damit und mit einer darauf fußenden gerech- ten Entscheidung in jedem Einzel- fall, um die man sich vorbehaltlos mühe, sei Patient und Arzt am be- sten gedient.
Lebenserwartung
und häufigste Todesursachen Die durchschnittliche Lebenser- wartung hat sich auch in Japan während der letzten Jahrzehnte weiter erhöht; sie lag 1972 bei 70,49 Jahren für die männliche und bei 75,92 Jahren für die weibliche Bevölkerung.
Die Sterberate pro tausend Ein- wohner, die 1957 infolge der A2 - Grippe- Epidemie noch einmal auf 8,3 gestiegen war, sank 1958 wie- der und hielt sich bis 1962 etwa auf dem Stand von 7,5. Zwei Jahre später, 1964, erreichte sie mit 6,9 den bis dahin niedrigsten Punkt seit Bestehen der Statistik, nahm 1965 abermals auf 7,1 leicht zu (Grippeepidemie, von der insbe- sondere der erwachsene Teil der Bevölkerung betroffen war) und
verminderte sich auf etwa 6,5 (rund 687 000 Todesfälle) im Jahr 1972.
In der Rangordnung der häufigsten Todesursachen hat sich ein we- sentlicher Wandel vollzogen. Stan- den hier beispielsweise 1930 Ma- gen-Darm-Erkrankungen und Lun- genentzündung an den ersten bei- den Stellen, gefolgt von Tuberkulo- se, Gehirngefäßerkrankungen und Altersschwäche, so ergab sich für 1971 folgendes Bild: Gehirngefäß- DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 39 vom 25. September 1975 2707
Auch in Japan gibt es eine Art
„Numerus clausus" . .
Wie in den meisten anderen Ländern werden die Kinder in Japan mit sechs Jahren schul- pflichtig. An die Volksschulzeit, die hier sechs Jahre dauert, schließt sich eine dreijährige Mittelschulbildung an; damit en- det die allgemeine Schulpflicht.
Für diejenigen, die einen höhe- ren Beruf anstreben, folgen drei Jahre Oberschule mit einem ab- iturähnlichen Abschlußexamen.
Der Übergang zu den Universi- täten und den technischen Hochschulen jedoch wird an die erfolgreiche Absolvierung einer besonderen Aufnahmeprüfung gebunden. Sie ist in ihrem Schwierigkeitsgrad unterschied- lich, der sich jeweils an dem Verhältnis freie Studienplätze/
Zahl der Bewerber orientiert. Für die berühmte Kitasato-Universi- tät in Tokio beispielsweise hat- ten sich im letzten Semester 1974 insgesamt 1300 Personen um Medizinstudienplätze bewor- ben. Von diesen wurden nur 120 aufgenommen. Alle anderen Be- werber hatten die (schriftlich abgenommene) Prüfung nicht bestanden. Numerus clausus auf japanisch!
Es wird in vier Fächern geprüft;
davon ist eines ein Fremdspra- chenfach, zumeist Englisch, doch kann auch Deutsch ge- wählt werden. Mathematik und Physik sind Pflichtfächer. Nicht obligatorisch ist die Prüfung in Chemie; sie kann auch durch eine Biologieprüfung ersetzt werden. Bewertet wird nach ei- nem Punktesystem, wobei dieje- nigen in die Universität aufge-
nommen werden, die die jeweils höchste Punktzahl erreicht ha- ben.
Das Medizinstudium beginnt mit einem Basiskurs. Er vertieft die vorhandenen Kenntnisse in den naturwissenschaftlichen Grund- fächern und dauert zwei Jahre, in deren Schlußabschnitt jedoch auch die ersten Unterweisungen in Anatomie einsetzen. Ein zwei- jähriger präklinischer Kurs schließt sich an, der die Ausbil- dung in Anatomie, Biochemie und Pathologie umfaßt. Gegen Ende dieses zweiten Studienab- schnitts beginnt der weitere zwei Jahre währende klinische Unterricht. Die Ausbildung der Studenten erfolgt vorwiegend in der Form des bed-side-teaching.
Häufig werden — wie zum Bei- spiel in der Tokioter Kitasato- Universität — Vorlesungen durch Fernsehaufzeichnungen und Direktübertragungen aus dem eigenen klinischen Bereich unterstützt.
Das Staatsexamen legen die Medizinstudenten aus allen Tei- len des Landes als einheitliche schriftliche Prüfung im Gesund- heitsministerium Tokio ab. Im Gegensatz zu diesem verein- heitlichten Staatsexamen stehen jedoch nicht streng vorgeschrie- bene Studienabschnitte, die von den jeweiligen Medizinhoch- schulen unterschiedlich gestal- tet werden. Ein Wechsel zu ei- ner anderen Universität ist schon aus diesem Grund in der Regel nicht möglich. Dem Staatsexamen folgt eine zwei- jährige klinische Zeit, während der die jungen Ärzte als soge- nannte „residents" arbeiten.
Eine Rotation in verschiedenen Fachgebieten ist nicht vorge- schrieben, jedoch durchaus mög- lich. Dr. med. Jürgen Bausch Spektrum der Woche
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erkrankungen waren mit einem Anteil von mehr als 25 Prozent an die erste Stelle der Todesursachen gerückt (Tabelle 4); es folgten bös- artige Neubildungen, Herzerkran- kungen und — Auswirkungen der sehr rasch gewachsenen Indu- striealisierung und auch des paral- lel damit steil gestiegenen Ver- kehrsaufkommens — Unfälle aller Art. Infektionskrankheiten wie Tu- berkulose weisen dagegen einen starken Rückgang auf.
Das Jahr des C-Pferdes
Die Geburtenrate, die 1947 mit 34,3 pro tausend Einwohner außerge- wöhnlich hoch gewesen war (kriegsbedingt verzögerte Heiraten;
Heimkehr von Soldaten und Kriegsgefangenen; Wiederzusam- menführung von Familien), sank in den folgenden Jahren wieder rasch und erreichte den Stand von 17,2 im Jahre 1957. Als Gründe wurden der Rückgang der Eheschließun- gen, die zunehmende Verwendung von Kontrazeptiva, die wachsende Häufigkeit von Abtreibungen und auch der nach und nach spürbar werdende Wandel in der Vorstel- lung der Bevölkerung von der wün- schenswerten Größe der Familie angesehen. Trotz der weitgehen- den Liberalisierung der legalen
Schwangerschaftsunterbrechung während der ersten drei Monate (1959) stieg die Geburtenrate seit 1962 zunächst erneut und erreichte 1965 den Stand von 18,5.
Der dann folgende ganz erhebliche Rückgang im Jahr 1966 auf 13,7 (nur insgesamt 1 360 974 Geburten;
die bislang niedrigste ermittelte Geburtenziffer) war jedoch keines- wegs etwa auf ein sprunghaftes Ansteigen der Abtreibungszahl, sondern auf einen Grund zurückzu- führen, der in unseren Breiten selt- sam anmutet, den im Shintoismus und Buddhismus verhafteten Japa- nern jedoch völlig normal und so- mit auch voraussehbar erscheint:
1966 war das alle 60 Jahre wieder- kehrende „Hinoe-Uma", das Jahr des C-Pferdes, das nach der Über- lieferung den weiblichen Neugebo-
renen Unglück bringen soll; sie ha- ben es später schwer, so sagt man, passende Männer zu finden und zu heiraten. Sehr viele Ehepaare in Japan vermieden es dementspre- chend, gerade in diesem so zu- kunftsbelastenden Jahr Nach- wuchs in die Welt zu setzen: Es könnte doch ein Mädchen werden.
— Inzwischen jedoch ist die Ge- burtenrate wieder gestiegen. 1972
hatte sie den Stand von 19,3 je tau- send Einwohner (Bundesrepublik 1972: 11,3).
Säuglings- und Müttersterblichkeit In der Säuglingssterblichkeit hat Japan verhältnismäßig niedrige Ra- ten aufzuweisen. Starben von je tausend Lebendgeborenen in den Jahren vor 1925 noch etwa 160 2708 Heft 39 vom 25. September 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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-Studienreise BRIEF AN DIE REDAKTION
EINKOMMEN
Ein Arzt macht eine Rechnung auf, um zu zeigen, was wirklich verdient wird;
Impressionen aus der Wirklichkeit.
Was vom Umsatz noch bleibt
während des ersten Lebensjahres, so war die Ziffer 1940 bereits unter die Grenze von 100 gerückt und hatte sich bis 1955 stetig auf 39,8 weiter verringert. Nach abermali- gem Absinken auf 30,7 (1960) und 18,5 (1965) erhöhte sich die Säug- lingssterblichkeit 1966 zwischen- zeitlich auf 19,3 und sank danach erneut stetig. 1971 lag sie bei le- diglich 12,4 pro tausend Lebendge- borene (Bundesrepublik 1971: 23,1).
Die Müttersterblichkeit, deren Rate in den Jahren um die Jahrhundert- wende in Japan noch etwa 40 je zehntausend Geburten (Lebend- und Totgeburten) ausgemacht hat- te, war bis 1943 bereits auf 19,4 zu- rückgegangen. Nach Ende des
Zweiten Weltkrieges hielt sie sich
von 1947 bis 1957 zunächst bei Ra- ten zwischen 16 und 15,4. Danach setzte sich der abnehmende Trend fort auf 8,4 (1966), 6,5 (1967) sowie schließlich auf 4,9 im Jahr 1970 (Bundesrepublik 1970: 5,18).
Aber: „Trotz der erzielten Fort- schritte während der vergangenen Jahre ist die Müttersterblichkeit immer noch verhältnismäßig hoch", kommentiert man bei der Japanischen Ärztekammer diese
Entwicklung.
Wird fortgesetzt Anschrift des Verfassers:
Hans Reimar Stelter 5023 Lövenich bei Köln Dieselstraße 2
Tabelle 4: Die häufigsten Todesursachen in Japan (1971)
Pro Prozent der 100 000 Todesfälle Todesursache Zahl Einwohner insgesamt 1. Gehirngefäß-
erkrankungen 176 895 169,5 25,8
2. Bösartige Neubildungen 122 768 117,7 17,9 3. Herzerkrankungen 85 324 81,8 12,5
4. Unfälle 41 936 40,2 6,1
5. Altersschwäche 35 447 34,0 5,2
6. Lungenentzündung
und Bronchitis 29 592 28,4 4,3
7. Bluthochdruck 17 377 16,7 2,5
8. Selbstmord 16 204 15,5 2,4
9. Tuberkulose
(alle Formen) 13 597 13,0 2,0
10. Leberzirrhose 12 978 12,4 1,9
552 118 80,6
Prozent
Kostenexplosion. Legen wir 1974 zugrunde, 1975 wird es schlechter. Der „Spiegel" stellte fest: Das Durchschnittseinkommen der Ärzte betrage 160 000 DM. Er vergaß „das Versteuern". Mit 55 Prozent versteuert bleiben 72 000 DM. Meine private Hausgehilfin be- kommt zur Zeit mit 13. Gehalt rund 22 000 DM. Es bleiben 50 000 DM.
Ich genoß die Vergünstigungen der über 50jährigen. Trotzdem blieben noch Ausgaben von ca. 10 000 DM bis 15 000 DM darüber hinaus zur Alterssicherung übrig, da bekannt- lich eine Altersrente der Ärztever- sorgung von 900 DM nicht ausrei- chend sein dürfte. Es bleiben 40 000 DM bzw. 35 000 DM. Der Rest läppert sich so zusammen.
Kleinvieh macht auch Mist. Privater Pkw-Anteil, Telefonanteil, Geburts- tagsgeschenke für Angestellte, privater und notwendiger Ur- laub.
Wenn dann noch 20 000 DM übrig- bleiben, hat der 160 000-DM-Durch- schnitts„verdiener" 2000 DM mo- natlich. Der Krankenschein: pro Fall liegt der Durchschnitt zwi- schen 26 DM und 30 DM. Betriebs- unkosten 50 Prozent, Einkommen- steuer 55 Prozent. Nun? Was bleibt? Von den Gewissens- konflikten wollen wir gar nicht re- den. ...
Was verdient nach Abzug aller
„Betriebsunkosten" Herr Vetter und Genossen? ... Wir sind die bil- ligsten Arbeiter der Bundesrepu- blik! ... Wir arbeiten 70 bis 80 Stunden. Überstunden sind nicht steuerbegünstigt....
Dr. med. Heinrich Raabe 3384 Liebenburg 2 Othfresen
