DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Mit deutschen Ärzten
auf Erkundungskurs Fernost
Notizen von einer Studienreise der Hans-Neuffer-Stiftung nach Japan, Honkorig und Thailand
Informationen und Impressionen, die eine Ärztedelegation aus der Bundesrepublik im Verlauf einer fast dreiwöchigen Fernoststudien- reise sammeln konnte, soll der nachfolgend beginnende Bericht skizzieren. Japan (derzeit noch von galoppierender Inflation mit sat- ten 25 Prozent jährlicher Teuerungsrate bedrängt), die britische Kronkolonie Hongkong (die der bedrohlich werdenden Übervölke- rung — und zugleich unerwünschten diplomatischen Querelen — nun auch durch weitgehendes Abschirmen gegen Flüchtlinge aus Maos China zu steuern versucht) sowie Thailand, das tropische Entwicklungs-„Land der Freien" (in gefährlich enger Tuchfühlung zu den jüngsten kommunistischen Siegschauplätzen Kambodscha und Südvietnam, zum schwelenden Unruheherd Laos), — sie waren die Ziele jener Erdteile überspannenden Studienreise auf Einladung der Hans-Neuffer-Stiftung. Kernpunkte des Interesses der 28 Teilneh- mer, in möglichst intensivem Gespräch mit den ausländischen Kol- legen: Gliederung und Effektivität der drei wesentlich voneinander abweichenden Systeme gesundheitlicher Versorgung, das jeweils für die Bevölkerung erreichte Maß an sozialer Sicherung, die ärztli- chen Aktivitäten und Zielvorstellungen. Der Verfasser des vorlie- genden Berichts freilich ist nicht Arzt; er begleitete als Journalist die Delegation, durfte sich hier jedoch reger Hilfe und fachkundiger Unterstützung bedienen. So werden seine Notizen, wo das im Leser- interesse geraten erscheint, durch gesondert ausgewiesene Auf- zeichnungen abgerundet, die Dr. med. Jürgen Bausch, Kinderarzt in München, für die Gesamtberichterstattung beigesteuert hat.
1. Japan
Die Japan Medical Association (JMA) hatte ihre Führungsspitze aufgeboten, um die Ärztedelega- tion aus der Bundesrepublik Deutschland — zwei Tage zuvor via Moskau eingeflogen und nach Besichtigungen des Tokioter Kita- sato-University-Hospitals sowie des Women's Medical College mit sei- ner sehr namhaften gastroenterolo- gischen Abteilung*) schon im dop- pelten Sinne ein wenig akklimati- siert — in ihrem Hauptquartier zu BLICK ÜBER DIE
GRENZEN:
Mit deutschen Ärzten auf Erkundungskurs Fernost Das Praktische
Studienjahr
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Ein staatliches
„Millionending"
mit Suchtkranken
BRIEFE
AN DIE REDAKTION
BEKANNTMACHUNGEN:
Kassenärztliche Bundesvereinigung:
Badearztvertrag
PERSONALIA
FEUILLETON:
Manfred Pontenagel- Chirurg und Maler
begrüßen. Holzgetäfelt der große Sitzungssaal, ein weites offenes Tischviereck mit den Plätzen für Gastgeber und Gäste. Professor Dr. Taro Takemi, seit 20 Jahren Präsident der JMA, flankiert von Vi- zepräsidenten und Mitgliedern der Geschäftsführung, würdigte in sei- ner herzlichen Grußadresse den außerordentlich hohen Wert der deutsch-japanischen Zusammenar- beit im Bereich der Medizin und er-
*) einen gesonderten Kurzbericht darüber findet der Leser auf Seite 2625.
Aufsätze -Notizen Fernost-Studienreise
innerte daran, daß erst vor weni- gen Jahren (es war am 17. und 18.
November 1971) in Tokio das ein- hundertste Jubiläum dieses für Ja- pan so fruchtbaren Austausches zusammen mit hervorragenden Re- präsentanten der deutschen Ärzte- schaft festlich begangen worden ist. Deutschland habe den weitaus größten Beitrag zur Entwicklung der modernen Medizin in Japan ge- leistet, und noch bis zum Ende des Zweiten Weltkrieges seien hier — Zeichen für die tiefe Verwurzelung deutscher Lehre — nahezu alle Werke für das Studium an den me- dizinischen Fakultäten des Landes deutschsprachig gewesen. Seit Kriegsende jedoch sei insbesonde- re für die jüngere japanische Ärz- tegeneration auch der amerikani- sche Einfluß zunehmend deutlich geworden; die Ausbildung der Me- diziner habe einige Wandlungen er- fahren und könne nun die bewähr- ten Elemente deutscher wie ameri- kanischer Medizin in sich vereini- gen.
Präsident Takemi, der anschlie- ßend eine übersichtliche Kurzein- führung in Aufbau und Tätigkeit der Japan Medical Association (Ni- hon lshi Kai) als der Japanischen Ärztekammer gab, macht seine Verehrung für die großen deut- schen Lehrer auf besondere Weise augenfällig. In seinem Arbeitszim- mer hängen drei große Bilder. Sie zeigen Dr. Engelbert Kämpfer (1651-1716), der als erster deut- sches medizinisches Wissen nach Japan brachte, Dr. Philipp Franz von Siebold, der etwas später als Chirurg der holländischen Armee in Japan wirkte und bei der Ausbil- dung japanischer Mediziner we- sentliche Hilfe leistete, sowie schließlich Dr. Erwin von Bälz aus Bietigheim. Als er und einige ande- re deutsche Mediziner vor etwa hundert Jahren ihre Lehrtätigkeit an der medizinischen Hochschule der Kaiserlichen Universität in To- kio aufnahmen, begann die deut- sche Medizin, einen rasch immer stärker werdenden Einfluß auf die medizinische Ausbildung und das Gesundheitswesen in Japan insge- samt zu nehmen.
Von ihrem „Studentendeutsch" ha- ben Prof. Takemi (dem im Mai ver- gangenen Jahres übrigens das Bundesverdienstkreuz verliehen worden war) und seine Kollegen in der JMA-Spitze verständlicherwei- se mittlerweile vieles verlernt. Im-
Visitenkarten
Wer sich anschickt, Japan zu besuchen, der sollte — zumal als Arzt — keinesfalls dieje- nigen Papiere vergessen, die nächst Geld, Impf- und Reisepaß am allerwichtigsten sind: Visitenkarten nämlich, in möglichst großer Zahl.
Ohne einen Vorrat dieser Kleinzeugnisse seines Ichs auf Bütten, stets in der Ta- sche griffbereit, ist man ein Unvollendeter im Land der klassischen Höflichkeit. Man macht sich mit einem Kolle- gen bekannt — natürlich wer- den die Karten ausgetauscht.
Eine Klinikbesichtigung oder auch nur ein artiger Von-Ses- sel-zu-Sessel-Plausch im Ho- telfoyer: das Gegenüber aus Nippon zupft sein Kärtchen mit Name/Domizil hervor und erwartet lächelnd die Ge- gengabe. „Visitenkarten-Sam- meln — ein neuer Massen- sport"? Die Karikaturisten
sehen's wohl allzu simpel.
Es könnte doch sein, daß
„die Japaner" so manche Begegnung mit Fremden ganz einfach (be)merkens- wert finden.
merhin schienen sie — auch ohne die stetige Vermittlung durch einen Dolmetscher — manches von dem noch direkt zu verstehen, was die Gäste aus der Bundesrepublik während dieser Aussprachestun- den im Kammerhauptquartier und bei einem abendlichen Beisam- mensein in einem altjapanischen Restaurant an Fragen und Meinun- gen äußerten; einiges aus den
Dankesworten zumal, die der Leiter der Studiendelegation, Dr. Fried- rich Lienhoop, Präsident der Ärzte- kammer Bremen, formulierte. Das Wollen und die Pflicht, dem kran- ken Menschen zu helfen, seine Rehabilitation zu erleichtern, beim Gesunden gegen Leiden vorzubeu- gen, seien letztlich die engen Ver- bindungsglieder zwischen Ärzten in aller Welt, gleich welcher Rasse, gleich welcher politischen Umwelt und Einstellung, sagte Lienhoop.
Vereinigt seien sie in dem Mühen, die Erfolge der rasch fortschreiten- den medizinischen Forschung allen Menschen nutzbar zu machen. Für die Fortschritte dieser Forschung habe Japan sehr wesentliche Bei- träge geleistet. Doch nicht nur dem hier Entwickelten und Erreichten gelte das wache Interesse der ärzt- lichen Besucher aus der Bundesre- publik; es sei ebenso darauf ge- richtet, zu erkennen, wie sich heu- te die Tätigkeit des Arztes inner- halb des japanischen Gesundheits- wesens gestalte, welchen vorrangi- gen Schwierigkeiten und Aufgaben er — zusammen mit der JMA und ihren Untergliederungen — gegen- überstehe und wie er sich selbst in Krankenhaus, in freier Praxis, nicht zuletzt auch im verbleibenden pri- vaten Alltag darstelle.
Während der folgenden sechstägi- gen Reise der deutschen Delega- tion durch Japan indes — sie führ- te von Tokio aus mit dem „Hika- ri-Expreß" (Spitzengeschwindigkeit auf eigenem Gleiskörper mehr als 200 km/st.) nach Kyoto sowie dann nach Osaka und Hiroshima*) wei- ter — ließ das im wesentlichen auf Krankenhausbesichtigungen abge- stellte Studienprogramm nur für ei- nige wenige Teilnehmer Gelegen- heit zu Besuchen bei niedergelas- senen Ärzten sowie zu eingehende- ren Gesprächen mit ihnen. Diese nachteilige Auswirkung der straffen Zeitplanung wurde allgemein leb- haft bedauert. Dem Leser vermag
*) Den Bericht über die medizinischen Folgen des Abwurfs der ersten ameri- kanischen Atombombe auf Hiroshima vor 30 Jahren (Besuch der deutschen Ärzte bei der „Atomic-Bomb-Casualty-
Commission) hat das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT bereits in Heft 32/1975 veröffentlicht.
1979 8 020 6 653 162 591 3 159 159 432 115 913 1 :727
1980 8 020 7 344 166 776 1 362 165 414 117 017 1 :707
1985 8 020 8 662 198 092 2 685 195 407 121 886 1: 624
1990 8 020 8 662 227 979 3 133 224 846 125 868 1: 560
1 : 514 129 500
252 066 3 557
255 623 8 662
8 020 1995
Festgesetzte Zahl der Medizin- Studienanfänger
Anzahl der Appro- bationen
Zahl der Ärzte Geschätzte Bevölkerungs- Insgesamt Sterbeziffer Ausgleich zahl (in 1 000) Jahr
Arztdichte (Arzt: Einwohner)
1978 8 020 6 048 158 491 2 553 155 938 114 752 1: 736
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Tabelle 1: Geschätzte Entwicklung der Ärztezahl in Japan nach dem Ärzte-Zuwachsprogramm *)
*) Quel e: „Statistiken über den Krankenschutz in Japan", Japan Medical Association (JMA), Tokio (1973); Angaben über Arztdichte vom Verfasser
jedoch die Artikelfolge „Japan und seine Medizin" (Dr. med. Utz Mer- ten und Architekt Ulfert Merten), die das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT bereits in den Heften 41, 42 und 43/1974 'veröffentlicht hat, gerade über die Tätigkeit des niedergelas- senen Arztes, über das medizini- sche Studium sowie auch über die Struktur des Sozialversicherungs- systems in Japan mit seinen rund 110 Millionen Bewohnern grundle- gende Informationen zu vermitteln.
So soll im vorliegenden Bericht zu- nächst von der Gliederung und von den Aktivitäten der Japanischen Ärztekammer die Rede sein.
Die Japan Medical Association, 1916 von dem insbesondere durch seine Erfolge auf dem Gebiet der Tetanusforschung weithin bekannt gewordenen Prof. Dr. Shibasabuto Kitasato gegründet und lange Jah- re von ihm als Präsidenten geleitet, faßt heute insgesamt 47 Bezirks- ärztekammern (prefectural medical societies) zusammen, denen wie- derum insgesamt 864 örtliche Ärz- tevereinigungen zugeordnet sind.
Obgleich die persönliche Kammer- mitgliedschaft in Japan auf völliger Freiwilligkeit beruht, gehören der JMA etwa 72 Prozent aller im Lan- de tätigen Ärzte an, deren Zahl derzeit auf gut 134 000 geschätzt wird. Nach dem Schlüssel je 500 Mitglieder ein Abgeordneter sind die Bezirksärztekammern in der Delegiertenversammlung, dem höchsten Beschlußgremium der Ja- pan Medical Association, repräsen- tiert. Das „House of Delegates"
tritt in der Regel einmal jährlich — im März oder April — zu seinen
Beratungen über die JMA-Aktivitä- ten zusammen. Es wählt auch den Präsidenten, die Vizepräsidenten sowie die Vorstandsmitglieder für eine jeweils zwei Jahre umfassen- de Amtszeit.
Schwerpunkt Fortbildung
Unter dem Dach der JMA ist die JapanischeVereinigu,ng der Medizi- nischen Wissenschaften (Japanese Association of Medical Scien- ces/JAMS) als Spitzenorganisation von gegenwärtig 66 wissenschaftli- chen Gesellschaften aller medizini- schen Fachbereiche tätig. In enger Zusammenarbeit mit der Kammer veranstaltet die JAMS alle vier Jah- re einen — vorrangig der Fortbil- dung gewidmeten — medizini- schen Kongreß, an dem jeweils mehr als 30 000 Ärzte und medizini- sche Wissenschaftler aus allen Tei- len Japans teilnehmen. Ihnen wer- den etwa 120 Referate und Sympo- sien, ein reichhaltiges Programm von Fortbildungsfilmen und Audio- visionsvorführungen sowie wissen- schaftliche Ausstellungen geboten.
Hier präsentiert auch die Industrie neue Arzneimittel, moderne Instru- mente, Geräte, Praxisausstattun- gen und Fachliteratur. Ergänzt wer- den diese Großveranstaltungen der JAMS durch sehr zahlreiche, über das ganze Jahr verteilte kleinere Fortbildungsseminare und Sympo- sien. Präsident und Vizepräsiden- ten der JAMS haben das Recht, an den Sitzungen des Vorstands der JMA teilzunehmen.
Sehr umfangreich ist die publizisti- sche Arbeit der Japan Medical As-
sociation. Seit 1921 erscheint vierzehntäglich „The Journal of the Japan Medical Associa- tion (JJMA)", das allen Kammer- mitgliedern zugesandt wird und — ähnlich wie das DEUTSCHE ÄRZ- TEBLATT bei wöchentlicher Er- scheinungsweise — außer medizi- nischen auch berufs- und standes- politische Beiträge enthält. Eben- falls zweimal im Monat werden die
„JMA-News" herausgebracht mit aktuellen Meldungen, Berichten und Kommentaren aus den nicht wissenschaftlichen Bereichen. Wei- tere Veröffentlichungen widmen sich unter anderem im Wechsel medizinischen Spezialgebieten, be- leuchten den Stand der medizini- schen Forschung im Lande, behan- deln Fragen der ärztlichen Ethik.
Alljährlich wird außerdem jeweils ein neuer Sammelband mit den Texten von ausgewählten Fortbil- dungsreferaten zusammengestellt, die in Veranstaltungen örtlicher Ärztevereinigungen gehalten wor- den sind und die sich insbesondere an Allgemeinärzte wenden. Zu dem Fächer der JMA-Publikationen ge- hören ferner ein Jahrbuch des na- tionalen Gesundheitswesens, eine ebenfalls jährlich neu aufgelegte Broschüre über die Japan Medical Association selbst (vor allem für ausländische Interessenten und Besucher) sowie in englischer Sprache ein Monatsblatt „Asian Medical Journal", das Leser in an- deren asiatischen Ländern regel- mäßig über Vorgänge und Entwick- lungen im Bereich der gesundheit- lichen Versorgung Japans unter- richten soll. Dem zügigen und nachdrücklichen Ausbau der Pu-
Fernost-Studienreise
blic-Relations-Arbeit, insbesondere auch durch zunehmende Einbezie- hung der Massenmedien Hörfunk und Fernsehen — zumal auf dem Feld der Gesundheitsaufklärung (man spricht hier vom „Zeitalter der Gesundheit") — wird bei der JMA großes Gewicht beigemessen.
An erster Stelle der Rangskala ih- rer Planungen und Aktivitäten steht neben der fortlaufenden Moderni- sierung der ärztlichen Ausbildung und des Systems der sozialen Si- cherung (durch stetiges Einwirken auf die sozialpolitische Gesetzge- bungsarbeit) die weitere — auch quantitative — Verbesserung der ärztlichen Versorgung der Bevölke- rung. Ebenso wie in allen anderen Staaten ist in Japan die Verhältnis- zahl Arzt/Patienten in ländlichen und in Stadtrandgebieten wesent- lich ungünstiger als in den Städten und Ballungsgebieten. Legt man zum Beispiel die Gesamtzahl der 1970 in Japan tätig gewesenen Ärz- te (118 990) zugrunde, so ergibt sich dieses Bild: Allein in sieben Großstädten arbeiteten 30 590 Ärz- te (ein Arzt je 645 Einwohner), in allen übrigen Gebieten zusammen 88 400 (ein Arzt je 950 Einwohner).
Bezogen auf ganz Japan, lag da- mals die Relation Arzt/Patienten bei 1:871, sie hat sich inzwischen zwar zugunsten der Patienten ver- schoben, der „Sog" der attraktiver erscheinenden Ballungsräume in- des hält unvermindert an. Daß hier im künftigen Ablauf des Ärztezu- wachsprogramms, dessen Realisie- rung die JMA mit dem Ziel einer etappenweisen weiteren Erhöhung der sogenannten „Arztdichte" ins- gesamt (Tabelle 1) — etwa auf 1:707 im Jahr 1980 und und 1:624 im Jahr 1985 — betreibt, auch eine spürbare Entzerrung erreicht wer- den könnte, steht kaum zu erwar- ten. Man wird sich, wie bei uns ge- schehen, auf intensive Maßnahmen zur Förderung der Niederlassung von Ärzten in Stadtrand- und länd- lichen Gebieten besinnen müssen.
Verschiedentlich ist in Japan auch schon der Hebel bei Studenten und Hochschulen angesetzt worden. An der Tokioter Kitasato-Universität,
so war zu erfahren, werden bei- spielsweise jeweils zehn Studien- plätze für solche Medizinstudenten freigehalten, die sich gegen Ge- währung eines von Landpräfektu- ren ausgesetzten Stipendiums ver- pflichten, nach Beendigung der Ausbildung ihre ärztliche Tätig- keit in den betreffenden ländlichen Regionen aufzunehmen und dort über eine Mindestzeitspanne aus- zuüben. Ähnliche „Steuerungshil- fen" praktizieren oder planen im Zusammenwirken mit Bezirksver- waltungen dem Vernehmen nach auch andere der insgesamt 63 in Japan bestehenden größeren und kleineren medizinischen Hoch- schulen (von denen übrigens 26 auf rein privater Basis — vielfach mit kraftvoller Unterstützung durch Großunternehmen oder Banken — unterhalten werden).
Auch ohne Einweisung ins Krankenhaus
In den vereinzelten relativ kranken- hausfernen Landstrichen, die unter ernsterem Ärztemangel leiden, be- mühen sich die zuständigen Be- zirksärztekammern, die ambulante Versorgung der Bevölkerung durch
„mobile Einheiten" befriedigend si- cherstellen zu lassen. Der Einsatz derartiger Kraftfahrzeuge, die — mit Krankenhausärzten besetzt und modern ausgestattet — die unter- versorgten Gegenden im regelmä- ßigen Turnus „abfahren", soll sich bisher bewährt haben.
Wird solche Aushilfe als zur Zeit eben noch unvermeidlich von den niedergelassenen Ärzten akzep- tiert, so sind diese doch sehr be- strebt, jedem weiteren „Vordrin- gen" der Krankenhäuser entgegen- zuwirken. Die in allen öffentlichen Hospitälern bestehenden großen Ambulanzen entziehen ihnen ohne- hin schon eine Vielzahl von Patien- ten; die Inanspruchnahme steigt, und die bei so starker Frequentie- rung unvermeidbar langen Warte- zeiten wiederum werden — davon konnte sich die deutsche Studien- gruppe im Verlauf ihrer Besichti- gungen verschiedentlich überzeu-
gen — von den Patienten mit der staunenswerten Geduld hinge- nommen, die gerade den Asiaten eigen ist. Wer sich hier in einem öffentlichen Krankenhaus ambulant oder stationär behandeln lassen will, der benötigt keine Einweisung eines niedergelassenen Arztes.
Über die Frage der stationären Un- terbringung wird im Verlauf eines Interviewverfahrens mit nachfol- gender Untersuchung entschieden.
Das Zunehmen einer gewissen
„Krankenhausgläubigkeit" ist un- verkennbar, wenn auch noch weit davon entfernt, bedrohlich für die Tätigkeitsbereiche der freiprakti- zierenden Ärzte zu werden, in de- ren Händen nach statistischen Un- terlagen annähernd vier Fünftel der jährlich registrierten Behandlungs- fälle liegen.
Bereits seit langem ist die Japani- sche Ärztekammer bemüht, durch einen Ausbau des Leistungsange- bots die Position der niedergelas- senen Ärzte in ihrer ständigen Kon- kurrenzsituation gegenüber den Krankenhäusern zu stärken. Zu diesen Maßnahmen zählt die För- derung der Gründung — meist fachübergreifender — Gemein- schaftspraxen mit angeschlosse- nen privaten „Clinics". Diese kön- nen jeweils bis zu 19 Betten umfas- sen, die für die kurzfristige statio- näre Aufnahme von Patienten (im Regelfall zwei Tage, bei Vorliegen wichtiger medizinischer oder ande- rer Gründe aber auch länger) be- stimmt sind. Die Gesamtzahl der Allgemein-„Clinics", die mittlerwei- le ganz wesentlich zur Entlastung insbesondere der Allgemeinkran- kenhäuser in Japan beitragen und zu denen noch „special clinics"
der verschiedenen Fachrichtungen kommen, hat sich in der jüngeren Vergangenheit (1959 lag sie bei 57 708) jährlich im Schnitt um mehr als eintausend erhöht. Von 68 507 im Jahr 1969 war sie bereits bis zum Jahreswechsel 1971/72 (neue- re Zahlen lagen noch nicht vor) auf 69 857 mit einem Bestand von ins- gesamt 255 409 Betten weiter ge- wachsen, und die steigende Ten- denz hält an. 1>
Das Tokyo
Women's Medical College
Das Tokyo Women's Medical College ist eine der 15 medizini- schen Hochschulen Tokios.
Ursprünglich hatte man die Ab- sicht (der Name deutet das an), in dieser Hochschule aus- schließlich Medizinerinnen her- anzubilden und diese auch nach Abschluß des Studiums im da- zugehörigen Krankenhaus wei- terzubilden. Da sich ein Großteil der herangebildeten Ärztinnen jedoch nach der Approbation verheiraten und deswegen aus dem Berufsleben ausscheiden, mußten für die Assistenzarzt- planstellen auch Assistenzärzte herangezogen werden. Derzeit sind hier 70 Prozent aller Plan- stellen mit Ärzten und nur 30 Prozent mit Ärztinnen besetzt.
An dem Vorhaben, nur weibli- che Medizinstudenten auszubil- den, hielt man jedoch fest.
Die deutsche Studiengruppe be- sichtigte die gastroenterologi- sche und die herzchirurgische Abteilung dieser medizinischen Hochschule. Die gastroenterolo- gische Abteilung ist weit über die Grenzen Tokios hinaus be- rühmt. Sie führt ein besonderes gastroenterologisches Früher- kennungsprogramm durch: Je- der Bürger Japans. kann einem Verein beitreten, der sich die Früherkennung von Erkrankun- gen im oberen Magen-Darm- Trakt zur Aufgabe gbmacht hat.
Der Mitgliedsbeitrag pro Person beläuft sich umgerechnet auf etwa 450 DM im Jahr. Für die- sen Betrag ist das Vereinsmit- glied berechtigt, sich zweimal jährlich gastroenterologisch durchuntersuchen zu lassen.
Diese Untersuchung umfaßt auch die Inspektion des Öso- phagus und des Magens mittels des Gastroskopes einschließlich der Gastrokamera.
Täglich werden etwa 250 Ver- einsmitglieder in der gastroen- terologischen Abteilung des To- kyo Women's Medical College dieser Prozedur unterzogen. Im Falle eines pathologischen Be- fundes werden die weiteren Be- handlungskosten vom jeweiligen Versicherungsträger des Er-
krankten übernommen. Auch für Nichtmitglieder des Vereins steht die spezialisierte gastro- enterologische Ambulanz zur Verfügung. Die Kosten für eine Früherkennungsuntersuchung des oberen Magen-Darm-Trak- tes betragen ungefähr 225 DM.
Technische Ausrüstung und me- dizinischer Standard der Labors und der Intensivpflegeeinheiten erschienen den deutschen Be- suchern optimal. Im übrigen herrschte in fast allen Gängen und Krankenzimmer eine drän- gende Enge. (Daß insbesondere auf den Fluren verschiedentlich die — sonst so sprichwörtliche — japanische Sauberkeit etwas zu wünschen übrigließ, dürfte auf den zu diesem Zeitpunkt recht starken Patientenverkehr und auf den auch hier sehr großen Mangel an Hilfspersonal zurück- zuführen sein.)
In den Warteräumen vor der gastroenterologischen Ambu- lanz informieren auffallend gro- ße und in alle Details gehende Wandplakate mit teilweise auch farbigen Illustrationen über mögliche gastroenterologische Erkrankungen und geben Hin- weise zur Früherkennüng von Krankheiten in diesem Bereich.
Außerdem sind farbige Bilder- reihen mit Beispielen von Karzi- nomerkrankungen des Magens und des Pankreas sowie Abbil- dungen von Operationspräpara- ten zu sehen, die an drastischer Deutlichkeit nichts zu wünschen übriglassen. Die Plakate dienen insbesondere der sehr weitge- henden Unterrichtung der Pa- tienten über den technischen Ablauf der diagnostischen Maß- nahmen und über den Wert der Früherkennung. Am Rande be- merkenswert: Auch die Patien- ten der gastroenterologischen Abteilung dürfen offensichtlich im allgemeinen Aufenthaltsraum rauchen, wovon reichlich Ge- brauch gemacht wird.
Der die deutsche Ärztegruppe bei dem Rundgang begleitende japanische Kardiologe erklärte auf die Frage, ob in seinem Krankenhaus auch die Akupunk- tur Anwendung finde: „Nein, wir haben noch zu wenige Informa- tionen aus China über diese Me- thode." Dr. med. Jürgen Bausch
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Fernost-Studien reise
Die letztgenannten Ziffern dürfen indes nicht zu falschen Umrech- nungen verleiten: nur etwa die Hälfte der „clinics" macht von der Möglichkeit, Betten für Praxispa- tienten bereitzustellen, überhaupt Gebrauch. Sie verfügen somit im- merhin über etwa ein Fünftel des gesamten Bestandes an Kranken- betten in Japan. (In der Zeitspanne 1969 bis Ende 1971 nahm die Zahl der Krankenhäuser — sie hatte 1959 noch bei 6000 gelegen — von 7819 mit 1 033 550 Betten auf 8026 mit 1 082 647 Betten zu.)
„Laboratory Testing Centers"
für niedergelassene Ärzte
Der weiteren Verbesserung der ärztlichen Versorgung der Bevölke- rung durch die freien Praxen dient auch der mit Nachdruck fortgeführ- te Aufbau eines Netzes von medizi- nisch-technischen Laboratorien, die — von niedergelassenen Ärz- ten betrieben — für die Kollegen in ihrem Einzugsbereich jene labor- technischen Leistungen direkt er- bringen, die früher mit zeitrauben- den Versandumwegen nur via Krankenhauslabor möglich waren.
Mehr als 300 solcher „Laboratory Testing Centers" sind seit 1968 be-
reits mit Hilfe der Japanischen Ärz- tekammer durch Vermittlung lang- fristiger zinsgünstiger Kredite an freipraktizierende Ärzte im ganzen Land errichtet worden; eine größe- re Zahl weiterer Zentrallabors soll in den nächsten Jahren noch beste- hende Lücken schließen.
Auf der anderen Seite suchen viele Krankenhäuser, gezwungen durch eigenen chronischen Mangel an Ärzten, die enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen zur Sicherstellung der stationären Versorgung. Als ein erfolgverspre- chender Weg für beiderseits fruchtbare Kooperation wurde das
„Open-staff-system" entwickelt, dessen Erprobung die deutsche Delegation am Beispiel des kom- munalen Shinsenri-Hospitals (300 Betten) bei Osaka, unweit des Weltausstellungsgeländes (Expo) von 1972, studieren konnte. Die in diesem System mitarbeitenden (as-
Fernost-Studienreise
soziierten) freipraktizierenden Ärz- te haben das Recht, die von ihnen in das Krankenhaus eingewiesenen Patienten ambulant oder stationär mit Hilfe aller benötigten Kranken- hauseinrichtungen weiter zu thera- pieren beziehungsweise sämtliche erforderlichen diagnostischen Lei- stungen unter voller Ausschöpfung der technischen und personellen Möglichkeiten des Hospitals zu er- bringen. Die assoziierten Ärzte können sich so zugleich in ständi- ger Tuchfühlung zu den neuesten angewandten klinischen Methoden halten, die Konsultation von Kolle- gen aus anderen Fachbereichen ist vereinfacht, und nicht zuletzt — das betonte der ärztliche Direktor des Hauses, Prof. Dr. Kempachi Yoshioka, in einer temperament- voll geführten Aussprache mit den
deutschen Gästen — seien diese mitarbeitenden niedergelassenen Ärzte in der Lage, weitestgehend auf Investitionen für eigene kost- spielige Geräte in ihren Praxen zu verzichten. Dem eingewiesenen Patienten wiederum bleiben in den Hospitälern, welche nach dem
„Open-staff-system" geführt wer- den, Wiederholungen von Untersu- chungen erspart, die bereits ambu- lant vorgenommen wurden, da die- se Leistungen jeweils von dem gleichen Labor erbracht werden;
der oft als sehr nachteilig empfun- dene Arztwechsel entfällt, „sein"
Doktor kommt täglich zur Visite; er bleibt der behandelnde Arzt des Patienten. Allerdings kann der ein- weisende Arzt auch jederzeit die Behandlung eines seiner Patienten dem Kollegium der festangestell-
ten Krankenhausärzte übertragen, wenn ihm dies geraten erscheint.
Mangel an
qualifiziertem Pflegepersonal In das Shinsenri-Hospital kommen im Durchschnitt, wie zu erfahren war, etwa 80 Prozent der Patienten auf Einweisung durch den behan- delnden Arzt; die übrigen begeben sich aus eigenem Antrieb hier in Behandlung. Ein bündiges Urteil über die Erfahrungen mit dem
„Open-staff-system" in seinem Haus konnte oder wollte Prof. Dr.
Yoshioka, zugleich Inhaber des Lehrstuhls für Innere Medizin an der Universität von Osaka, noch nicht abgeben; dafür sei es ange- sichts der relativ kurzen Erpro-
Tabelle 2: Entwicklung der monatlichen Gehälter in den japanischen Krankenhäusern von 1961 bis 1972 in D-Mark
(Die Yen-Beträge aus der Originaltabelle 1 ) wurden der besseren Übersicht halber in D-Mark umgerechnet auf der Basis 100 Yen = 0,90 DM und jeweils auf volle Markbeträge gebracht; der Devisenkurs betrug bei Redaktionsschluß für diese Ausgabe inzwischen 100 Yen = 0,86 DM)
1963
1961 1962 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972
Stand 1972 im Vergleich zu 1961 (= 100) 2) 3) Chefarzt 964 1 101 1 191 1 275 1 611 1 787 1 935 2 259 2 646 2 979 3 636 3 966 411,3 Oberarzt 737 837 910 1 033 1 223 1 355 1 568 1 827 2 092 2 323 2 795 3 101 420,6 Selbständiger
Abteilungsleiter 603 672 768 836 999 1 144 1 239 1 450 1 681 1 980 2 249 2 636 437,3 Assistenzarzt 438 496 566 612 700 805 927 1 119 1 283 1 512 1 719 1 964 448,0 Zahnarzt im
Krankenhaus 435 469 526 551 592 710 728 914 1 103 1 206 1 804 1 780 418,4 Krankenschwe-
sternaufseherin
(etwa Hausoberin) 275 337 346 402 471 520 569 633 710 795 921 1 023 372,2 Oberschwester 210 256 272 319 375 409 443 506 562 647 733 829 394,5
158 189 637
Krankenschwester 204 233 275 306 328 373 414 478 550 404,0 Hilfs-
Krankenschwester
1) Quelle' .,Statistiken über den Krankenschutz in Japan", Japan Medical Association (JMA), Tokio (1973); neuere Angaben lagen beim Besuch der deutschen Ärztedelegation noch nicht vor.
2) Demgegenüber ist der Index der Verbraucherpreise in Japan (1959 = 100), der sich bis 1961 auf 109,1 erhöht hatte, bis 1972 auf 202,8 gestiegen. Der allgemeine Lohnindex (1959 = 100) lag 1961 bei 120,5 und war 1972 bereits beim Stand von 447,7 angekommen.
3) Von der JMA auf Yen-Basis ermittelte effektive Werte; bei ihrem Vergleich mit den (abgerundeten) D-Mark-Umrechnungen der Gehälter ergeben sich für den Leser zwangsläufig geringfügige Abweichungen.
112 138 152 175 207 231 254 279 316 366 427 500 447,7
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Während der viermonatigen Ausbil- dung durchläuft der Student fol- gende Rotationsabschnitte:
• zehn Wochen internistische Sta- tion,
> drei Wochen Intensivstation,
> drei Wochen Erste Hilfe/Aufnah- me.
Von zentraler Bedeutung für den geregelten Ablauf der Ausbildung ist die genaue Fixierung eines Wo- chenstundenplans. In der Inneren Medizin erfolgt die Routinekran- kenversorgung nach einem kon- stanten Tagesablauf (Visiten, Rönt- genbesprechungen, Abteilungsbe- sprechungen usw. zu festen Termi- nen). Hier lassen sich ohne weite- res Termine für gesonderte Stu- dentenveranstaltungen einbauen bzw. die Teilnahme von Studenten an Routineterminen einplanen (Ein- zelheiten finden sich in Tabelle 3).
Als gesonderte Lehrveranstaltun- gen finden in der Inneren Medizin statt:
— ein EKG-Seminar, das insge- samt 5 Wochen jeweils zweistündig zu Beginn des Ausbildungskurses angeboten wird,
— ein Röntgenseminar, das jede Woche einstündig angeboten wird,
— Laborübungen, mit einem theo- retischen Teil aus vier zweistündi- gen Veranstaltungen und anschlie- ßenden selbständigen praktischen Übungen,
THEMEN DER ZEIT
— zwei zweistündige Kolloquien/
Fallvorstellungen pro Woche nach einem festgelegten Themenkatalog (dieser findet sich in Tabelle 4).
Chirurgie
Während der viermonatigen Ausbil- dung durchläuft der Student fol- gende Rotationsabschnitte:
D zehn Wochen chirurgische Sta- tion,
> drei Wochen Wachstation, I> drei Wochen Erste Hilfe, Auf- nahme.
Bei der Aufstellung und Realisie- rung des Stundenplans (Tabelle 5) für die Studenten sind im Fachge- biet Chirurgie erhebliche Schwie- rigkeiten aufgetreten, da der Ta- gesablauf großen Schwankungen ausgesetzt ist. Die Zeit, die für Anamnesen, Visiten, Verbandskon- trollen zur Verfügung steht, hängt von Variablen wie der Zahl der Operationstage pro Woche, dem Umfang des Operationspro- gramms, zu versorgenden Notfällen usw. ab. Dies hat zur Folge, daß sich für gesonderte Lehrveranstal- tungen nur schwer feste Termine finden lassen, die von den ausbil- denden Ärzten eingehalten werden können. Die tägliche Teilnahme der Studenten an Stationsvisiten, Verbandsvisiten ist durch den wechselnden Zeitpunkt der Durch- führung schwer einzuhalten.
Hier müssen zusätzlich zum Stun- denplan organisatorische und technische Hilfen wie
Fernost-Studienreise
bungszeit noch zu früh. Er ließ aber durchblicken, daß das Hospi- tal, das über die Abteilungen Inne- re Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Pädiatrie, Röntgenologie, Patholo- gie sowie Kieferheilkunde und Ophthalmologie verfügt, mit finan- ziellen und auch personellen Schwierigkeiten zu kämpfen habe.
Wie in den meisten Krankenhäu- sern des Landes besteht auch hier ein Mangel an qualifizierten Pflege- kräften; eine Anzahl von Zimmern kann daher zur Zeit nicht mit Pa- tienten belegt werden.
In zahlreichen anderen japani- schen Hospitälern zwinge — so
Prof. Yoshioka — der Mangel an Krankenschwestern vorübergehend oder auch auf längere Sicht zur Schließung ganzer Stationen. Die Schwierigkeiten, den gestiegenen Bedarf an qualifizierten Kräften zu decken, sind zweifellos zu einem Großteil auf die relativ niedrigen Tarifgehälter (Tabelle 2) für diese Tätigkeit zurückzuführen. Kranken- schwestern aus Korea und Indone- sien, die in wachsender Zahl auch hier herangezogen werden, können keine hinreichende Entlastung bringen. Indes sind die in jüngerer Zeit erzielten Fortschritte bei der Erweiterung des Pflegepersonals doch signifikant. Waren 1959 ledig- lich 244 639 Krankenschwestern in den Krankenanstalten (einschließ- lich der zitierten „clinics") tätig, so betrug ihre Gesamtzahl 1971 be- reits 461 349, was einer Steige- rungsrate von rund 88,6 Prozent entspricht. Bezogen auf die an die-
sen Krankenanstalten (mit „clinics") beschäftigten Ärzte (1959: 94 315;
1971: 118 089) machte die Relation Arzt/Krankenschwestern 1959 noch 1: 2,59 aus; Ende 1971 lag sie be- reits bei 1:3,91. Diese positive Ent- wicklung dürfte während der ver- gangenen Jahre — jüngere Statisti- ken waren noch nicht verfügbar — angehalten haben.
Wird fortgesetzt Anschrift des Verfassers:
Hans Reimar Stelter 5023 Lövenich bei Köln Dieselstraße 2
Das Praktische Studienjahr
Erste Ergebnisse eines Modellversuchs
in einem zukünftigen Akademischen Lehrkrankenhaus
Ulrike Faber, Gisela Marsen und Udo Schagen
Fortsetzung und Schluß
Innere Medizin
