schwester aus der Intensivmedizin.
Die ärztliche Betreuung des Patien- ten wird in der Regel durch einen Arzt des abgebenden Krankenhau- ses übernommen, es kann aber auch ein Arzt für den Transport gestellt werden. Mario Nowak, Landesge- schäftsführer des Arbeiter-Samari- ter-Bundes Nordrhein-Westfalen, gibt zu bedenken: Das Intensivmobil ermöglicht es Spezialkliniken — wie beispielsweise Herzzentren —, den Patienten nach einer Operation zu einem bedeutend früheren Zeit- punkt wieder in ein Heimatkranken- haus zu überführen. Hierdurch sinkt der Kostenaufwand für den einzel- nen Patienten, denn der Pflegesatz im Herzzentrum liegt weit höher als
Krankenhausfinanzierung:
Leistungsorientierte Sonderentgelte
steuerungseffizient
Prospektiv kalkulierte Sonder- entgelte, wie sie die novellierte Bun- despflegesatzverordnung (§ 6) vor- sieht, sind geeignet, positive Steuer- ungs- und Rationalisierungswirkun- gen im Krankenhaus zu entfalten.
Allerdings werden zwischen den Vertragsparteien (gesetzliche Kran- kenkassen und Krankenhausträger) nur in Ausnahmefällen solche kata- logmäßig in der Bundespflegesatz- verordnung ausgewiesene Sonder- entgelte vereinbart und abgerech- net. Nach den Erfahrungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Düsseldorf, sind solche Sonderentgelte bisher nur in zwei Prozent der Fälle vereinbart wor- den. Sie spielen lediglich in Hoch- schulkliniken und Krankenhäusern der Maximalversorgung eine gewisse Rolle.
Daß von den in der Bundespfle- gesatzverordnung verankerten
„Kann"-Vorschriften noch zu wenig Gebrauch gemacht wird, ist darauf zurückzuführen, daß sowohl die ge- setzlichen als auch die privaten Krankenversicherungen unterstel-
in einem Krankenhaus der Grund- versorgung. Gleichzeitig können in der Spezialklinik freie Bettenkapazi- täten geschaffen und dadurch weite- ren Patienten Chancen eingeräumt werden. Den Krankenkassen als Ko- stenträger für den Einsatz werden 7,50 DM pro Kilometer in Rech- nung gestellt.
Der Arbeiter-Samariter-Bund bietet den Ärzten aller Krankenhäu- ser an, das Intensivmobil und seine Einsatzmöglichkeiten an Ort und Stelle kennenzulernen. Anschrift:
Arbeiter-Samariter-Bund, Landes- verband NW e. V. , Aachener Str.
621, 5000 Köln 41, Telefon-Nr. der Einsatzzentrale: 0 22 35/4 20 11.
Detlef Kutz
len, daß die Krankenhausträger und -verwaltungen die Bestimmungen zur Sonderentgeltvereinbarung
„ausnutzten" , um im Wege einer Vollkostenkalkulation oder der Be- rechnung variabler Einkaufspreise Kostenelemente aus dem allgemei- nen Pflegesatz auszugliedern und außerhalb des Budgets zu berech- nen. Demgegenüber beurteilt ein im Auftrag des Bundesarbeitsministeri- ums erstelltes krankenhauspoliti- sches Gutachten die Abrechnung über Sonderentgelte durchweg posi- tiv, falls die mit deren Einsatz erziel- ten Rationalisierungsgewinne und Betriebsüberschüsse zumindest be- fristet den Krankenhausträgern ver- bleiben.
Nach dem 1985 novellierten Krankenhausfinanzierungsrecht können Sonderentgelte neben den allgemeinen und den besonderen Pflegesätzen kalkuliert und abge- rechnet werden. Sonderentgelte können damit nicht den Charakter von Fallpauschalen annehmen, mit denen auch Vollkosten vergütet werden. Als Fallpauschalen können Sonderentgelte nach § 21 BPf1V mit den Krankenkassen vereinbart wer- den. Das Gutachten (Schriftenreihe des Bundesarbeitsministeriums, Reihe „Gesundheitsforschung" , Forschungsbericht, Band 154) kommt zu folgenden Ergebnissen:
1> Bei der Ermittlung von Son- derentgelten müssen die Kostenar- ten aus Kalkulationsschema 6 der
Anlage 1 zu § 16, Absatz 4 Bundes- pflegesatzverordnung (Personalko- sten für den ärztlichen, pflegeri- schen Dienst, medizinisch-techni- schen Dienst und Funktionsdienste, Kosten für den medizinischen Be- darf) berücksichtigt werden, sofern die Kostenarten bei der Erbringung einer der in § 16 BPflV aufgelisteten Sonderleistungen anfallen. Ausnah- men sind nur dann möglich, wenn der Aufwand für die Kalkulation ei- ner bestimmten Kostenart in keinem akzeptablen Verhältnis zu dem An- teil dieser Kostenart am Sonderent- gelt steht. In solchen Fällen kann auch ein Sonderentgelt auf der Grundlage von Teilkosten zulässig sein, die in K 6 aufgeführt sind.
> Die Kalkulation sollte im- mer für das Sonderentgelt einer ein- zelnen Leistung erfolgen. Der Ge- samtbetrag, der aus dem Budget auszugliedern ist, ergibt sich dann durch die Multiplikation des kalku- lierten Sonderentgelts und der ge- planten Menge.
I> Gewinne und Verluste aus der Vereinbarung von Sonderentgel- ten werden nicht ausgeglichen. Es gibt grundsätzlich auch dann keinen.
Ausgleich, wenn die tatsächliche In- anspruchnahme der Sonderleistun- gen geringer oder höher ausfällt, als von den Vertragsparteien angenom- men.
> Die Vereinbarung von Son- derentgelten ist nach der Legalinter- pretation der Bundespflegesatzver- ordnung nicht schiedsstellenfähig.
Die Abrechnung von solchen Lei- stungen setzt die Zustimmung bei- der Vertragsparteien voraus. Die Laufzeit der Vereinbarung über Sonderentgelte ist ebenfalls wie die Laufzeit des Budgets den Vertrags- parteien überlassen.
> Steuerungswirksam und ko- stenregulierend kann die Kalkula- tion von Sonderentgelten auf der Grundlage der Sachkosten sowie der direkt zuzurechnenden Personalko- sten sein, und zwar aus zwei Grün- den:
• Es ist damit zu rechnen, daß Mengen und Kosten des Mittelein- satzes für die Erbringung von Son- derleistungen — soweit diese medizi- nisch vertretbar sind — zurückgehen werden, wenn diese Leistungen se- A-2486 (28) Dt. Ärztebl. 85, Heft 37, 15. September 1988
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
parat vergütet werden. Bei dem Teilkosten-Kalkulationsmodus be- stehen mehr Anreize zur Sparsam- keit als bei einer gesonderten Vergü- tung auf der Grundlage von Sachko- sten (gemäß § 21 Bundespflegesatz- verordnung).
• Sonderentgelte auf dieser Kalkulationsbasis wirken tendenziell verweildauerverkürzend. Da die Kosten der besonders teuren Lei- stungen gedeckt werden, entfallen Anreize, Patienten mit Sonderlei- stungen länger als medizinisch not- wendig im Krankenhaus zu „behal- ten`
1> Tendenziell dürfte die Quali- tät der Sonderleistungen gefördert werden, weil das Krankenhaus mit der Qualität dieser Leistungen in Wettbewerb treten kann.
I> Die wirtschaftliche Siche- rung des Krankenhausbetriebes wird bei einer gesonderten Vergütung von besonders teuren Leistungen verbessert, weil das Kalkulationsrisi- ko weitgehend aufgehoben wird. Ob die Sonderentgelte einen hinrei- chenden Kostendeckungsbeitrag zu den Personalkosten leisten, hängt al- lerdings von der realistisch geplan- ten Inanspruchnahme dieser Lei- stungen ab.
> Sonderentgelte können dazu beitragen, das Kosten- und Lei- stungsgeschehen im Krankenhaus zu verbessern, sofern sie nach einem Standardkonzept kalkuliert und in allen Krankenhäusern einer Region vereinbart werden. Außerdem wer- den die krankenhausinterne Steue- rung, Transparenz und Betriebsfüh- rung verbessert.
> Sonderentgelte tragen auch zu einer gerechteren Belastung der Krankenkassen insofern bei, als die- se im Einzugsbereich von Universi- tätskliniken und von Krankenhäu- sern der Zentralversorgung mehr nach dem Verursacherprinzip und nicht mehr überwiegend nach dem Zufälligkeitsprinzip belastet wer- den.
> Der Verwaltungsaufwand bei der Vereinbarung von Sonder- entgelten dürfte kurzfristig steigen, langfristig infolge der zu erzielenden Spareffekte aber nicht mehr ins Ge- wicht fallen, resümieren die Gutach- ter. Dr. Harald Clade
Nie wurde derart intensiv über Umweltprobleme dis- kutiert wie in den vergange- nen Jahren. Nie wurden uns die Verflechtungen zwischen wirtschaftlichem Tun und deren Wirkung auf die Um- welt so deutlich. Kaum ein- mal ist auch über das Aus- maß an gesundheitlicher Ge- fahr für alle dermaßen inten- siv geredet und geschrieben worden. Dabei ist den ver- antwortungsbewußten Um- weltschützern und Ärzten einerseits wie Wirtschafts- vertretern andererseits deut- lich geworden, wie wenig trotz all der Papierflut über die vielfältigen Interaktionen doch bis heute bekannt ist.
D
er Glaube an die Rückge- winnung einer sauberen Umwelt ist weit verbreitet.Die einfache Formel: we- niger Produktion = weniger Um- weltschäden = weniger Erkrankun- gen sieht zwar verlockend logisch aus, ist aber — zumindest mathema- tisch gesehen — eine klassische Un- gleichung. In der Konsequenz hieße dies schließlich auch: keine Produk- tion = saubere Umwelt = Gesund- heit. Wer würde dieser Verlockung nicht gerne erliegen?
Die Formel lautet:
Überproduktion
Aber schon ein kurzer Blick in die Geschichte zeigt nur allzu deut- lich, daß es so einfach nun auch wie- der nicht ist. Die Untersuchung von Skelettfunden aus der römischen Glanzzeit beweist, daß zumindest die besser gestellten Römer an einer chronischen Bleivergiftung gelitten haben. Vor allem Trinkgefäße, aber auch viel Kochgeschirr und Wasser- leitungen waren bleihaltig und führ- ten zu einer übermäßigen Exposi-
Ökologie, Ökonomie und Gesundheit
Der
lange Weg von der
Einsicht zur Tat
Die Umwelt „reparieren"
tion. Umweltschäden vor 2000 Jah- ren! Warum sind weite Teile Mittel- und Süditaliens heute praktisch baumlos? Römer haben ihre Galee- ren gebaut und dafür gnadenlos Wälder abgeholzt. Nicht nur für die Galeeren, sondern als Energiequel- le. In Afrika bietet sich uns heute ein vergleichbar düsteres Bild. Die Bewohner in den Randgebieten der Wüsten müssen immer weitere We- ge gehen, um das tägliche Brennholz beschaffen zu können. Gleiches gilt für Teile Südamerikas und sogar Ge- biete im Himalaya.
Auch heute stimmt die Formel nicht. Zu Anfang dieses Jahrhun- derts wurde nur ein Bruchteil dessen hergestellt, was heute ins Bruttoso- zialprodukt einfließt. Dennoch war die Umweltbelastung für die Bevöl- kerung in den Industriezonen größer als heute. Und ob ein Fluß sauberer ist, wenn Abdeckereien, Gerberei- en, Färbereien und andere Betriebe ihre Abfälle ins Wasser kippen als nach Einleitung geklärter Abwäs- ser? Sicher nicht. Wir haben mit den technischen Möglichkeiten der Ab- wasserreinigung und den Luftfilter- anlagen bereits enorme Fortschritte erzielen können. Fortschritte, die Dt. Ärztebl. 85, Heft 37, 15. September 1988 (29) A-2487
