Archiv "Krankenhäuser/Reform des Vergütungssystems: Devise des Hasselfeldt-Ministeriums: Sonderentgelte und Abteilungspflegesätze" (21.02.1992)

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MKTUELLE POLITIK

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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ine punktuelle Reform des Krankenhausfinanzierungs- rechts, insbesondere der Bundespflegesatzverordnung

(BPfV), hat sich die Bundesregie- rung für diese Legislaturperiode vor- genommen. Darauf drängt insbesondere der kleinere Koalitionspartner der Bonner Regierung, die FDP. Sie wirkte darauf hin, daß in der Koaliti- onsvereinbarung vom 17. Januar 1991 ausdrücklich eine Weiterent- wicklung des Krankenhausfinanzie- rungsrechtes und der Einbau von mehr marktwirtschaftlichen Elemen- ten festgeschrieben worden ist. In- zwischen hat die FDP unter der Ägi- de ihres gesundheitspolitischen Ex- perten im Bundestag, Dr. rer. pol.

Dieter Thomae, MdB aus Sinzig, ein detailliertes krankenhauspolitisches Konzept entwickelt, das Ende ver- gangenen Jahres mit Experten des Krankenhauswesens in Bonn disku- tiert worden ist.

Die CDU/CSU-Fraktion und die für die Reform der Krankenhausfi- nanzierung zuständige Fachabtei- lung II des Bundesgesundheitsmini- steriums setzen indes auf eine „sy- stemkonforme" Weiterentwicklung des zuletzt 1984/85 reformierten Rechtssystems (Krankenhausfinan- zierungsgesetz; Bundespflegesatz- verordnung). Dabei will das Hassel- feldt-Ministerium vor allem die An- regungen des Erfahrungsberichtes der Bundesregierung (vom April 1989) aufgreifen und unter dem Ziel

„Mehr Transparenz, mehr Wirt- schaftlichkeit, mehr Rationalität und marktwirtschaftliche Steuerung auch im Krankenhaus" in ein konsensfähi- ges, gesetzestechnisch aufbereitetes Konzept umgießen.

Vor allem zwei „Vorgänge" deu- teten an, wie die Bundesregierung noch in dieser Legislaturperiode einen Versuch starten will, die Kosten- entwicklung im Krankenhausbereich in den Griff zu bekommen: In dem Elf^-Punkte^-Papier, das Bundesge- sundheitsministerin Gerda Hassel- feldt für das Bundeskabinett vorbe- reitete, wurde ein ganzes Maßnah-

menbündel zur Disziplinierung der aus dem „Kostenruder" laufenden Krankenhäuser vorgeschlagen. Da- nach sollten möglichst zügig die Wei- chen für die Einführung fallbezoge- ner Vergütungsformen, für rigidere Wirtschaftlichkeitsprüfungen ent- sprechend den Grundsätzen des Kassenarztrechtes gestellt und nicht zuletzt erleichterte Kündigungsbe- dingungen von Versorgungsverträ- gen mit Krankenhäusern durch die Landesverbände der Krankenkassen eingeführt werden. Mit Hilfe eines erweiterten Katalogs von Sonderent- gelten, die außerhalb des Budgets berechnet werden können, und Ab- teilungspflegesätzen sollten die Transparenz in der Kostenrechnung der Krankenhäuser erhöht und über marktwirtschaftlich-ähnliche, preis- lich orientierte Entgelte dem Kran- kenhaus mehr Wirtschaftlichkeit und Kostenbewußtsein eingeimpft werden.

Um die Praktikabilität solcher Reformmaßnahmen zu eruieren, wurde ein Gutachten eingeholt und in einer Expertenrunde mit der Fachabteilung des Hasselfeldt-Mini- steriums erörtert.

Parallel dazu ist unter Vorsitz von Gesundheitsministerin Hassel- feldt eine Arbeitsgruppe der Bonner Koalition eingesetzt worden, die ebenfalls im Rahmen der Weiterent- wicklung des Krankenversicherungs- und Krankenhausrechtes Vorschläge zur Kostendämpfung und preislichen Steuerung unterbreiten sollte. Inzwi- schen ist aber nach zwei Runden die weitere Arbeit der Hasselfeldt-Kom.- mission auf Weisung aus dem Bun- deskanzleramt einstweilen gestoppt worden. Auch auf der Ebene der Hasselfeldt-Administration hält man sich zur Zeit in Sachen Reform der Krankenhausfinanzierung bedeckt, läßt der Politik den Vortritt und war-

tet auf weitere Direktiven „von oben". Da die Reform der Kranken- hausfinanzierung ein höchst sensi- bles, interessendurchsetztes Gefilde ist und die Positionen der Bundes- länder tangiert werden, gilt in Bonn die Parole: keine öffentlichen Aktio- nen, kein Porzellan zerschlagen — zumindest nicht vor den wichtigen Landtagswahlen in Baden-Württem- berg und in Schleswig-Holstein im April dieses Jahres.

Inhaltlich dürfte sich nach jetzi- gem Erkenntnisstand folgende Pro- blemlage abzeichnen: Die politische Führung des Bundesgesundheitsmi- nisteriums strebt offenbar keine grundlegende Reform des Kranken.- hausfinanzierungsrechts (Kranken- hausfinanzierungsgesetz, Bundes- pflegesatzverordnung und Anschluß- verordnungen) an. Vielmehr sollen lediglich die Bundespflegesatzver- ordnung zielgerecht und im Sinne einer gesamtwirtschaftlich angestreb- ten Kostenstabilisierung punktuell novelliert und mehr wettbewerbliche und marktwirtschaftliche Steue- rungselemente eingebaut werden.

Hingegen soll das Krankenhausfi- nanzierungsgesetz (KHG) als das

„Grundgesetz" der Klinikfinanzie- rung für West- und Ostdeutschland nicht erneut revidiert werden, allen- falls die krankenhausrelevanten Pas- sagen im Sozialgesetzbuch V (SGB V) — möglicherweise nach Maßgabe des von der Fachabteilung II vorge- legten Reformstrategierpapieres für die Koalitionsarbeitsgruppe.

Dieses Strategiepapier — und noch mehr das weitergehende Maß- nahmenbündel der Krankenhaus- referenten des Bundesgesundheits- ministeriums — setzt auf eine kon- sequente Ausfüllung und Umset- zung der noch weithin brachliegen- den krankenhausrelevanten Passagen im Gesundheits-Reformgesetz. Es Krankenhäuser/Reform des Vergütungssystems

Devise des Hasselfeldt-Ministeriums:

Sonderentgelte

und Abteilungspflegesätze

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Disziplinierung der Kliniken

Dt. Ärztebl. 89, Heft 8, 21. Februar 1992 (17) A1^-525

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droht mit einer „Ersatzvornahme", falls die Partner des Gesundheitswe- sens und die Selbstverwaltung nicht

„spuren" sollten. Am geltenden (mo- difizierten) Selbstkostendeckungs- grundsatz der Krankenhäuser soll auch künftig nicht gerüttelt werden, obgleich die FDP und der Staatsse- kretär des Bundesgesundheitsmini- steriums, Baldur Wagner, die Ab- kehr oder Auflockerung dieses von den Klinikträgern und den Ländern zäh verteidigten Prinzips als den Dreh- und Angelpunkt der Kranken- hausfinanzierung bezeichnen.

Bis zu 180 Sonderentgelte

Im Vordergrund der „Sandka- stenspiele" und der Weiterentwick- lungsstragien innerhalb des Gesund- heitsministeriums und bei den Ver- bänden stehen daher Überlegungen, den bisher abschließend geregelten Katalog von Sonderentgelten gemäß

§ 6 Bundespflegesatzverordnung (Kann-Vorschrift) in dieser Legisla- turperiode erheblich zu erweitern und etwa im Bereich der chirurgi- schen Leistungen bis zu 180 Sonder- entgelte verbindlich vorzuschreiben.

Darüber hinaus sollten mehr leistungsbezogene Abteilungspflegesät- ze eingeführt werden.

Inzwischen haben die Spitzen- verbände das vom Bundesgesund- heitsministerium eingeholte Gutach- ten mit dem Titel „Entwicklung und Kalkulation eines erweiterten Son- derentgeltkatalogs" kontrovers und mit unterschiedlichen Schwerpunk- ten beurteilt. Dem Gutachten der Gesellschaft für Betriebswirtschaftli- che Beratung mbH (Gebera) und des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) zufolge sollten für Sonderent- gelte Bewertungsrelationen vorgegeben werden (in Form von Punkten) und Preisvereinbarungen auf Lan- desebene getroffen werden. Der Punkte-Katalog wäre demnach bun- deseinheitlich, der Wert der Punkte und damit die Höhe der Sonderent- gelte sollte hingegen regional bestimmt werden.

Außerdem wird vorgeschlagen, den Allgemeinen Pflegesatz durch Abteilungspflegesätze mit Kosten

der ärztlich veranlaßten und pflege- rischen Leistungen zu ersetzen. Die Kosten, die nicht direkt zurechenbar sind (zum Beispiel Unterkunft und Verpflegung), sollen über einen für das ganze Krankenhaus gültigen Pflegesatz abgerechnet werden. Mit dieser Maßnahme, so die Interpreta- tionen des Ministeriums, könnten die Transparenz des Leistungsge- schehens erhöht, die Aussagefähig- keit des Pflegesatzes deutlich ver- stärkt und eine abteilungsbezogene Kostenkalkulation eingeführt werden. Dies ermögliche es, die einzel- nen Abteilungen in die Budgetver- antwortung einzubeziehen und in ein höheres Maß der Wirtschaftlich- keitsverantwortung und -kontrolle einzubinden.

Diese „Schlachtpläne" wurden bei der Bonner Expertenrunde kontrovers beurteilt: Während die Bun- desärztekammer und der Verband der leitenden Krankenhausärzte prinzipiell eine Weiterentwicklung des Pflegesatzrechtes mit alternati- ven Pflegesätzen, mehr leistungsbe- zogenen Abteilungspflegesätzen und einem erweiterten Katalog von Son- derentgelten begrüßen, steht die Deutsche Krankenhausgesellschaft solchen Plänen eher reserviert bis ablehnend gegenüber. Prinzipiell würden leistungsbezogene Sonder- entgelte und Abteilungspflegesätze den Forderungen der Arzteschaft nach mehr Kostentransparenz und einer Aufgliederung in einzelne Ko- stenblöcke Rechnung tragen. Jedoch wäre es eher ein Rückschritt, wenn alternative Abrechnungs- und Ver- gütungsformen (etwa Sonderentgel- te) als Zwischen- und Vorberei- tungsstufe von erneut pauschalierten Vergütungsformen politisch initiiert werden sollten.

Konzentrationsprozeß Die Krankenhausgesellschaft befürchtet, daß bei einer Installie- rung von mehr Sonderentgelten und Abteilungspflegesätzen ein Selekti- onsprozeß in Gang gesetzt werden könnte mit der Folge, daß der Kon- zentrationsprozeß im Krankenhaus- wesen zu immer größeren Betriebs-

einheiten fortschreitet. Fallpauschal- en und Abteilungspflegesätze, die über das einzelne Krankenhaus hin- weg festgelegt werden, würden keine verbesserte Finanzsituation schaf- fen, so der Hauptgeschäftsführer der DKG, Dr. jur. Klaus Prößdorf. Au- ßerdem wäre damit die „Anreiz- Neutralität" verlassen.

Bei einer Ausgliederung von sonderentgeltfähigen Kostenblöcken aus dem Gesamtbudget würde immer mehr das die Krankenhausfi- nanzierung tragende und von der Krankenhausgesellschaft zäh vertei- digte Prinzip der vollen Kostendek- kung außer Kraft gesetzt werden.

Für die Krankenhäuser hätten Son- derentgelte Preischarakter mit allen Vor- und Nachteilen (erhöhtes Ge- winn- und Verlustrisiko). Auch be- fürchtet die DKG, daß mit dem In- strument eines erweiterten und obli- gatorischen Kataloges von Sonder- entgelten (die Gutachter DKI und Gebera empfehlen einen Katalog bis zu 183 Sonderentgelten allein im Be- reich der Chirurgie, das Bundesge- sundheitsministerium spekuliert mit 120 Sonderentgelten) den Kranken- kassen und ihren Verbänden ein In- strument in die Hand gespielt werden könnte, um die Inanspruchnah- me und Abrechnungsfrequenz be- stimmter teurer Leistungen und Operationen zu kontrollieren. Die Krankenkassen könnten bei einer schwankenden oder unter Durch- schnitt oder unter Norm liegenden Inanspruchnahmefrequenz Forde- rungen ableiten, Abteilungen oder Krankenhäuser zu schließen.

Andererseits wurde in Bonn da- vor gewarnt, alternative, leistungsbezogene Vergütungsformen aus einem unvollständigen und zum Teil nicht mehr aktuellen Leistungsver- zeichnis der Amtlichen Gebühren- ordnung für Ärzte (GOÄ) abzulei- ten und zu dekretieren. Nach Fest- stellungen der Ärzteschaft sind in der geltenden Privatgebührenord- nung bestimmte krankenhausspezifi- sche Operationen und das ambulan- te Operieren entweder ausgeklam- mert oder nur unzureichend einbe- zogen worden. Daraus Sonderentgel- te zu kalkulieren, brächte erneut eine Verzerrung in das Abrechnungs- gefüge.

111-526 (18) Dt. Ärztebl. 89, Heft 8, 21. Februar 1992

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Kostenverantwortung

Abteilungspflegesätze anstelle des voll pauschalierten Pflegesatzes zu bilden, hätte nur dann kosten- wirksame Folgen, wenn die Verant- wortungskonsequenzen auch an das Abteilungsbudget strikt gekoppelt werden (etwa in Form eines Malus bei Überschreitung des Abteilungs- budgets; Bonus bei Einhaltung oder Unterschreitung des prospektiven Budgets). Für die beabsichtigten Spareffekte wäre jedenfalls nichts gewonnen, wenn es lediglich bei ei-

ner "nachrichtlichen" Aufsplittung

des Gesamtbudgets bliebe.

Geschlossener und konsequen- ter scheint auf dem Hintergrund der derzeitigen Diskussion das vom FDP-Bundestagsabgeordneten und Vorsitzenden des Gesundheitsaus- schusses des Bundestages, Dr. Die- ter Thomae, ins Gespräch gebrachte Reformmodell zu sein. Es geht da- von aus, daß eine wirksamere Form der Krankenhausfinanzierung nicht möglich ist, ohne das Selbstkosten- deckungsprinzip in wesentlichen Teilbereichen abzuschaffen. Damit verbunden sollen zumindest erste Schritte für einen Übergang auf eine monistische Finanzierung sein. An- stelle der bisherigen pauschalierten Pflegesätze soll ein differenziertes Entgeltsystem treten:

.... Ein landesweit pauschalierter einheitlicher Basispflegesatz soll die Unterbringungs- und Verpflegungs- kosten abgelten.

.... Pflegerische Leistungen sollen über Zuschläge differenziert nach unterschiedlicher Pflegeinten- sität abgegolten werden. Diese Zu- schläge können ebenfalls landesweit vorgegeben werden.

.... Die medizinische und ärztli- che Versorgung soll soweit wie mög- lich über ebenfalls einheitlich festge- legte Sonderentgelte berechnet werden. In Fällen, in denen dies nicht möglich ist, bleibt es bei einem indi- viduellen Zuschlag.

Mit der FDP gibt es insoweit Be- rührungspunkte mit den Kranken- kassen, als beide baldmöglichst dia- gnose- oder fallbezogenen Fallpau- schalen einen hohen Stellenwert bei der Krankenhausfinanzierung ein- räumen wollen. Dr. Harald Clade

Vergangenhei~~bewältigung:

Arbeit für die Arztekammern

Seit die Bürger der ehemaligen DDR bei der Gauck-Behörde die über sie angelegten

St~si-Akten

eingesehen können, mehren sich auch Vorwürfe, Arzte hätten mit dem Ministeri- um für Staatssicherheit zusammengearbeitet. Die Ärzte- kammern der neuen Bundesländer und Berlins sind zwar gewillt, ihren Anteil an der Vergangenheitsbewältigung zu übernehmen und konkreten Vorwürfen nachzugehen (vgl.

Heft 5/1991:"Psychiatrie und Staatssicherheit"). Was sie da- bei jedoch ausrichten können, ist noch unsicher.

E

^{rst vor}kurzem meldete sich die Landesärztekammer Thüringen zum Thema zu Wort: Der "schwierigen, aber unbe- dingt notwendigen Vergangenheits- bewältigung" stelle sich ein gleichna- miger Ausschuß. Das Gremium, bereits im Juni 1991 gegründet₁• soll zum einen auswerten, was die Uber- prüfung der eigenen Kammervertre- ter und Ausschußmitglieder bei der Gauck-Behörde ergibt. Zum ande- ren sollen seine Mitglieder Hinwei- sen auf Verstrickungen von Ärzten mit der SED und der Staatsicherheit nachgehen, eq~nso unkollegialem Verhalten von Arztenuntereinander sowie dem Mißbrauch des Arzt-Pa- tienten-Verhältnisses.

"Bei begründetem Verdacht auf eine Verletzung der Schweigepflicht kann entweder Strafantrag bei der Staatsanwaltschaft gestellt werden oder der Vorstand der Landesärzte- kammer veranlaßt werden, ein Be- rufsgerichtsverfahren einzuleiten", schreibt die Landesärztekammer Thüringen. Je nach Schwere des Fal- les könne ein Entzug der Approbati- on erwogen werden. Als Aufarbei- tung der Vergangenheit will die Kammer aber ausdrücklich auch "ein offenes Gespräch zwischen den Be- teiligen auf Vermittlung des Aus- schusses oder auch vor dem Aus- schuß" gewertet wissen. A~sdrück

lich wird an Patienten und Arzte ap- pelliert, sich bei entsprechenden Er- kenntnissen nach Akteneinsicht an den Kammerausschuß zu wenden.

Die Ärztekammer Berlin hat sich des Themas Vergangenheitsbe- wältigung ebenfalls schon seit länge-

rem angenommen: Dort geht eine Kommission der Delegiertenver- sammlung Vorwürfen nach und be- rät den Vorstand auch zu möglichen Berufsordnungsverfahren. Bereits im August vergangeneo Jahres hatte die Berliner Ärztekammer intern

Mitarbeiter der Gauck-Behörde bei einer Erläuterung zu Stasi-Akten Foto: dpa

rechtlich prüfen las.~en, ob die Hand- lungen von DDR-Arzten überhaupt durch die Ärztekammer beziehungs- weise das Kammergesetz geahndet werden könnten.

Hintergrund der Prüfung: Arti- kel 103 Abs. 2 Grundgesetz bestimmt, daß eine Tat nur bestraft werden kann, wenn die Strafbarkeit gesetzlich bestimmt war, bevor die Tat begangen wurde. Ärzte, die - Dt. Ärztebl. 89, Heft 8, 21. Februar 1992 (19) Ac527