werden und erklären sich, einschließ- lich massiver Störungen des endokrino- logischen Systems, durch die multiplen Organeinlagerungen insbesondere in li- pophile Strukturen. Viele hypersensi- ble – bis hin zur Elektrosmogempfind- lichkeit – schwermetallvergiftete Pati- enten belasten unser Gesundheitssy- stem und können sich Mangels entspre- chender Ausbildung der Ärzteschaft nur mit Alkohol oder Drogen Erleich- terung verschaffen.
In der Traditionellen Chinesischen Medizin sind eine Vielzahl von Reflex- punkten der Organe auf den so genann- ten Meridianlinien bekannt (2). Diese wurden von Masunaga bedeutend er- gänzt und erweitert, unter anderem auf den Bauchraum und auf das Muskelsy- stem (Shiatsu) (1). In der diagnosti- schen Elektroakupunktur nach Voll können Verbindungen zwischen er- krankten Zähnen und gestörten Orga- nen erkannt werden.
Die erheblichen Beschwerden der Pa- tienten sind echt und lange vor einer Er- höhung zum Beispiel der Transaminasen vorhanden. Auf dem Röntgenbild (Ab- bildung 1b) des Artikels kann man die Ursache der Beschwerden der Patientin ahnen, wenn man die Knochenstruktur des Unterkiefers betrachtet. Gott sei Dank sind es meist so genannte funktio- nelle Störungen, denn der Körper ver- sucht ja die Giftstoffe loszuwerden.
In schwer vergifteten Fällen kann nur eine chemische Entgiftung mit DMSA, DMPS oder EDTA helfen.
Diese so genannte Chelattherapie ist ebenfalls mit Schmerzen verbunden.
Damit haben leider viel zu wenige Kol- legen Erfahrung!
Die Verknüpfung östlicher und west- licher Medizin in unserer Ausbildung und exakte physikalische, chemische, toxikologische und pathologische Kenntnisse der Umweltschadstoffe sollten die Zukunft unserer Medizin be- stimmen, wenn man nicht nur psycho- somatischen, sondern auch somatopsy- chischen Kranken helfen können will.
Amalgam soll bei Kindern und Schwangeren seit 1992 übrigens verbo- ten sein und Weichmacher aus zum Bei- spiel Plastiktrinkflaschen werden für irreversible Schäden der bleibenden Zähne bei Säuglingen verantwortlich gemacht.
Literatur
1. Beresford-Cooke C: Shiatsu. Theory and Practice. A comprehensive text for the student and professional.
London: Churchill Livingston Verlag Ausgabe 1999, 2. Auflage; 292.
2. Focks C, Hillenbrand N: Leitfaden Traditionelle Chi- nesische Medizin. Schwerpunkt Akupunktur. Stutt- gart: Gustav Fischer Verlag, Ausgabe 1997, 1. Aufla- ge; 851.
3. Daunderer M: Handbuch der Amalgamvergiftung.
Landsberg/Lech: Ecomed Verlag 5. Auflage, 1998;
Band I–III.
4. Goodman and Gilman’s: The pharmacological basis of therapeutics. New York: Macmillan Publishing Co.
Inc.; 6. Auflage 1980; 1622–1629.
5. Mühlendahl v. K E: Vergiftungen im Kindesalter. Fer- dinand Enke Verlag, Stuttgart. 3. Auflage 1995;
295.
6. Triebig G, Lehnert G: Neurotoxikologie in der Ar- beitsmedizin und Umweltmedizin. Stuttgart: Gentner Verlag, 1. Auflage 1998; 345–363.
Dr. med. Monika Stephan Claudiusweg 9, 64285 Darmstadt
Schlusswort
Die kritische Beurteilung zahnärztlicher Maßnahmen, die unter anderem aus Sor- ge über Vergiftungen durch Fluoride und Restaurationsmaterialien hervorgerufen wurde, hat dazu beigetragen, dass in den letzten 10 bis 20 Jahren weltweit eine große Zahl von wissenschaftlichen Un- tersuchungen zu dieser Thematik publi- ziert wurde. Speziell zum Thema Amal- gam können deshalb inzwischen sehr fundierte Aussagen getroffen werden.
Nach aktuellem Kenntnisstand ist das Risiko einer durch Amalgam hervorge- rufenen Vergiftung äußerst gering. Diese Feststellung kann auch in Kenntnis der von Herrn Engelhard zitierten Bücher uneingeschränkt aufrecht erhalten wer- den. Eine vom Bundesinstitut für Arz- neimittel und Medizinprodukte heraus- gegebene Risikobewertung aus dem Jahr 2001, die sich auf eine umfangreiche Lite- raturrecherche stützt, führte ebenfalls zu dem Ergebnis, dass kein wissenschaftlich begründbarer Verdacht besteht, ord- nungsgemäß gelegte Amalgamfüllungen könnten negative Auswirkungen auf die Gesundheit des Patienten haben (3).
Diese erfreulichen Ergebnisse aktueller wissenschaftlicher Forschung müssten eigentlich Anlass zu einer Entwarnung in der Öffentlichkeit geben. Sie wurden al- lerdings bislang von den Massenmedien nicht in gleichem Umfang aufgegriffen wie die in Form von Sensationsmeldun-
gen vorgetragenen Befürchtungen über Vergiftungen. Dies erklärt zu einem großen Teil die Diskrepanzen zwischen dem aktuellen wissenschaftlichen Kennt- nisstand einerseits und der anhand von Umfrageergebnissen ermittelten Mei- nungsbildung in der Bevölkerung ande- rerseits. Schließlich wird der psychoso- matische Hintergrund von Angstreaktio- nen gegenüber Dentalmaterialien oft- mals nicht hinreichend beachtet (1).
Zu den Ausführungen von Herrn Keils ist festzustellen, dass zur toxikolo- gischen Abklärung einer amalgambe- dingten Quecksilberbelastung nach ak- tuellem internationalen Standard ein Urintest (24-Stunden-Urin oder Morgen- urin mit Kreatininbezug) ohne vorherige Schwermetallmobilisation als Mittel der ersten Wahl anzusehen ist (4). Diese Fest- stellung steht – im Gegensatz zu der Auf- fassung von Herrn Keils – durchaus im Einklang mit den Verlautbarungen der WHO zu dieser Thematik (6).
Die von Frau Stephan aufgestellte Behauptung, es wäre möglich, mittels der so genannten Elektroakupunktur nach Voll Wechselwirkungen zwischen erkrankten Zähnen und „gestörten Or- ganen“ aufzuzeigen, ist wissenschaftlich nicht belegt (2). Auch die Vermutung, man könne anhand der Knochenstruk- tur eines in meinem Beitrag dargestell- ten Röntgenbilds einer Patientin mit Burning-Mouth-Syndrom „deren Be- schwerden ahnen“, ist nicht nachvoll- ziehbar. Vielmehr ist gerade vor derarti- gen Spekulationen dringend zu warnen, da sie nicht selten die Basis für unange- messene, stark invasive Eingriffe wie Austauschprozeduren intakter Restau- rationen, Zahnextraktionen oder gar Knochenausfräsungen und damit für ir- reversible iatrogene Schäden bilden. Zu der immer wieder vorgebrachten Verab- reichung von Komplexbildnern wie DMSA oder DMPS ist schließlich anzu- merken, dass inzwischen eine größere Zahl von Untersuchungen – zuletzt im Jahr 2000 (5) – eindeutig ergeben hat, dass dies im Zusammenhang mit Dental- materialien nicht angebracht ist.
In der Zwischenzeit haben viele Ärz- te und Zahnärzte erkannt, dass Patien- ten mit unklaren Beschwerden aus in- vasiven zahnärztlichen Eingriffen, die auf einer umstrittenen diagnostischen Grundlage beruhen, letztlich kaum ei- M E D I Z I N
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A1700 Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 25½½22. Juni 2001
nen langfristigen Nutzen ziehen. Diese Erfahrung mussten auch zahlreiche Kollegen machen, die sich mit komple- mentärmedizinischen Methoden be- schäftigen. Es ist deshalb zu hoffen, dass zumindest bei einem Teil dieser Kollegen ein Umdenken einsetzen wird. Es steht heute eine große Zahl schonender und gleichzeitig effektiver Methoden zur Verfügung, um orale Er- krankungen zu vermeiden oder zu be- handeln. Der Gesundheit der Bevölke- rung könnte in hohem Maß gedient werden, wenn diese Methoden entspre- chend dem aktuellen wissenschaftli- chen Erkenntnisstand bedarfsgerecht zum Einsatz kommen würden. Über- triebene Befürchtungen über Vergif- tungsgefahren durch zahnärztliche Ma- terialien wie Fluoride oder Versiege- lungs- und Restaurationswerkstoffe hemmen deren Akzeptanz und er- schweren so ihren sachgerechten Ein- satz. Medizinisch indizierte präventive und restaurative Behandlungen werden aus Angst vor Vergiftungen unterlas- sen, unnötige, Zahnsubstanz opfernde Maßnahmen (zum Beispiel Zahnex- traktionen) hingegen forciert. Dadurch wird ein Nebeneinander von zahnärztli- cher Unter-, Fehl- und Überversorgung mit all ihren medizinischen und ökono- mischen Nachteilen begünstigt.
Literatur
1. Bailer J, Rist F, Rudolf A et al.: Adverse health effects related to mercury exposure from dental amalgam fillings: toxicological or psychological causes? Psy- chological Medicine 2001; 31: 255–263.
2. Habermann E, Meiners H, Ostendorf G-M, Staehle JH:
„Komplementäre Verfahren“ in der Zahnheilkunde.
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Dtsch Zahnärztl Z 1996; 52: 564–565.
3. Harhammer R: Zur Risikobewertung des zahnärztli- chen Füllungswerkstoffes Amalgam. Bundesgesund- heitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 2001;
44: 149–154.
4. Schiele R, Erler M, Reich E: Speichelanalysen eignen sich nicht zur Bewertung der Quecksilberbelastung.
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1448–A-1449 [Heft 22].
5. Vamnes JS, Eide R, Isrenn R, Höl PJ, Gjerdet NR: Dia- gnostic value of a chelating agent in patients with symptoms allegedly caused by amalgam fillings. J Dent Res 2000; 79: 868–873.
6. WHO: International programme on chemical safety (IPCS). Environmental Health Criteria 118 inorganic mercury. Geneva 1991: 35–46.
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans Jörg Staehle Poliklinik für Zahnerhaltungskunde der MZK-Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400, 69120 Heidelberg
Intubationsbedingte Recurrensparesen
Es ist kein Geheimnis, dass Recurrens- paresen auch nach Identifizierung des Nerven unter Umständen mit einer La- tenz bis zu drei Tagen beobachtet wer- den (abgesehen davon, dass die Identi- fizierung des Nerven – meist im Aus- breitungsgebiet der Arteria thyreoidea inferior – nicht vor mechanischer Alte- ration gerade an den Eintrittsstellen der oft sehr feinen Fasern in den Knorpel schützt). Dennoch wird dem Chirurgen unsorgfältiges Handeln mit der Folge einer unzulässigen Beweislastumkehr unterstellt. Er soll sich durch sein intra- operatives Handeln, zumindest aber im Operationsbericht, für etwas rechtferti- gen, was er in der Regel nicht zu verant- worten hat.
Bereits auf dem Chirurgen-Kongress 1999 (Chirurg 2000; 71: 539–544) zeig- ten Kollegen der Chirurgischen Univer- sitätsklinik Leipzig in einer prospekti- ven Arbeit, dass die Raten von passage- ren und bleibenden Recurrensschäden nach Intubationsnarkosen bei Opera- tionen fernab der Schilddrüse denen bei Eingriffen an der Schilddrüse selbst entsprechen. Es handelt sich offenbar also nicht um ein Operations- sondern um ein Narkoserisiko. Der ebenfalls bekannte Umstand, dass das linke Stimmband häufiger betroffen ist als das rechte, findet nunmehr eine plau- sible Erklärung durch die überwiegen- de Rechtshändigkeit der intubierenden
Anästhesisten. Gerade die Gutachter- kommissionen sollten daher Chirurgen nach Recurrensparesen nicht primär in Haftung nehmen.
Dr. med. Hans-Jürgen Ott EVK Saarbrücken
Großherzog-Friedrich-Straße 44 66111 Saarbrücken
Schlusswort
In dem Beitrag ging es im Wesentlichen um die Frage, wie gutachterlicherseits ei- ne solche Parese beurteilt werden soll, da eine Stimmbandnervenläsion für den be- troffenen Patienten in seiner Lebens- führung eine schwere Einschränkung be- deutet. Nicht jede Recurrensparese ist grundsätzlich operationsimmanent und schicksalhaft (2). Dankenswerterweise hat Herr Kollege Ott auf die bekannte Tatsache hingewiesen, dass Recurrens- paresen und Stimmbandläsionen auch intubationsbedingt verursacht sein kön- nen (1). Solchermaßen verursachte Re- currensparesen würden fälschlicherwei- se dem Schilddrüsenoperateur zur Last gelegt. Im Einzelfall ist allerdings die ätiologische Zuordnung einer Parese nur schwer zu treffen. Um so wichtiger er- scheint es daher, dem Operationsbericht aufgrund einer guten Dokumentation entnehmen zu können, dass eine kontrol- lierte Sichtschonung des Recurrensner- ven erfolgt ist. Verwiesen sei hier noch einmal auf die Stellungnahme der Gut- achterkommission für ärztliche Behand- lungsfehler bei der Ärztekammer Nord- rhein (4) sowie auf die von der Deut- schen Gesellschaft für Chirurgie heraus- gegebenen Leitlinien zur Therapie der benignen Struma (3).
Literatur
1. Friedrich Th., Hänsch U, Eichfeld U, Steinert M, Staemmler A, Schönfelder M: Die Recurrensparese als Intubationsschaden? Chirurg 2000; 71: 539–544.
2. Gemsenjäger E: Bemerkungen zu den Schilddrüsen-The- men: „Monitoring des N. laryngeus recurrens“ und „Evi- denzbasierte Medizin“. Chirurg 2000; 72: 199–200.
3. Hartel W, Dralle H: Leitlinien zur Therapie der benig- nen Struma. Mitt Dtsch Ges f Chirurgie 3/98.
4. Tätigkeitsbericht Ärztekammer Nordrhein.
Prof. Dr. med. Hans-Friedrich Kienzle Chirurgische Klinik
Krankenhaus Köln-Holweide Kliniken der Stadt Köln Neufelder Straße 32, 51067 Köln M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½Jg. 98½½Heft 25½½22. Juni 2001 AA1701
zu dem Beitrag
Gutachterliche Beurteilung
Lähmung der
Stimmbandnerven nach Schilddrüsenresektion
von
Prof. Dr. med.
Hans-Friedrich Kienzle Herbert Weltrich in Heft 1–2/2001
