öffentlichten Ergebnisse der amerika- nischen NSABP-R-02-Studie zeigten jedoch, dass die postoperative Radio- chemotherapie selbst bei Lokalrezi- divraten von nur noch 13 Prozent im Arm ohne Bestrahlung zu einer weite- ren signifikanten Reduzierung der Lokalrezidivrate auf acht Prozent führte; ein Überlebensgewinn durch die Radiochemotherapie im Vergleich zur alleinigen postoperativen Chemo- therapie war nur für Untergruppen nachweisbar (5).
Die wichtigste Komponente bei der Behandlung des Rektumkarzinoms ist die kunstgerechte, lokal kurative Ope- ration (R0). Wie von den Autoren richtig beschrieben, hängt die postope- rative Komplikationsrate und das Überleben dabei entscheidend vom
„Prognosefaktor Chirurg“ ab. So wird auch die Indikation zur (neo-)adju- vanten Radiotherapie in Zukunft von der Rezidivrate des einzelnen Opera- teurs bestimmt werden. Wenn man flächendeckend die postoperative Be- strahlung infrage stellt, wird man der tatsächlichen Schwankungsbreite des chirurgischen Leistungsspektrums mit auch in den letzten Jahren publizierten Lokalrezidivraten zwischen 5 Prozent und 40 Prozent nicht gerecht.
Nicht nur die chirurgische Therapie wurde in den letzten zwanzig Jahren entscheidend verbessert, sondern auch die Bestrahlungstechnik durch dreidi- mensionale Bestrahlungsplanung, in- dividuell kollimierte Bestrahlungsfel- der und strahlenbiologisch optimierte Fraktionierungen. So zeigt eine Zwi- schenauswertung unserer laufenden multizentrischen Studie zur adjuvan- ten und neoadjuvanten Radiochemo- therapie des Rektumkarzinoms (Pro- tokoll CAO/ARO/AIO-94) mit mitt- lerweile mehr als 580 rekrutierten Pati- enten eine chronische Toxizität am Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt von weit unter fünf Prozent. Der Hin- weis auf „nicht übersehbare Langzeit- folgen“ der postoperativen Radiothe- rapie ist daher schwer verständlich.
Fazit: Nicht jeder Patient mit Rek- tumkarzinom im UICC-Stadium II/III, den wir heute gemäß den Empfehlun- gen der Deutschen Krebsgesellschaft bestrahlen, wird möglicherweise in den nächsten Jahren auch noch ein Kandi-
dat für die Radiochemotherapie sein.
Eine risikoadaptierte Individualisie- rung der Strahlentherapie hat aber so vielfältige Faktoren wie Tumorsitz, Grading, Befall von Lymph- und Ve- nengefäßen, prädiktive biologische Marker, chirurgische Qualität zu berücksichtigen, sodass es weiterer sorgfältig geplanter Untersuchungen und prospektiver Studien bedarf, die heute noch nicht vorliegen. Bis dahin sollte bei der Behandlung des Rektum- karzinoms ein so erfolgreich etablier- tes multimodales Therapiekonzept nicht infrage gestellt werden.
Literatur
1. Junginger T, Hossfeld DK, Sauer R, Hermanek P: Ad- juvante Therapie bei Kolon- und Rektumkarzinom.
Dt Ärztebl 1999; 96: A-698–700 [Heft 11].
2. Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH et al.: Total mesorectal excision (TME) with or without preop- erative radiotherapy in the treatment of primary rec- tal cancer. Prospective randomised trial with stand- ard operative and histopathological techniques.
Dutch ColoRectal Cancer Group. Eur J Surg 1999;
165: 410–420.
3. Tveit KM, Guldvog I, Hagen S et al.: Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rec- tal cancer. Br J Surg 1997; 84: 1130–1135.
4. Swedish Rectal Cancer Trial: Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal can- cer. N Engl J Med 1997; 336: 980–987.
5. Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM et al.: Random- ized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 388–396.
Dr. med. Claus Rödel Prof. Dr. med. Rolf Sauer
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Universität Erlangen-Nürnberg Universitätsstraße 27, 91054 Erlangen
Schlusswort
Wir danken den Kollegen aus Erlan- gen für ihren kritischen Kommentar.
Es ging uns in unserer Arbeit nicht darum, den zurzeit gültigen Konsens zur adjuvanten Therapie des Rektum- karzinoms „flächendeckend“ zu wider- rufen. Gleichwohl sollte deutlich her- vorgehoben werden, dass eine wie auch immer geartete und optimierte Zusatztherapie kein Ersatz sein darf für eine kompetente, anatomie- und pathologiegerechte chirurgische Tu-
morentfernung. Dieser Appell richtet sich daher naturgemäß vor allem an die chirurgisch tätigen Kollegen.
Ein Defizit derzeit gültiger Empfeh- lungen zur adjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms liegt insbesondere darin, dass diese auf Studien beruhen, in denen eine konsequente totale Me- sorektumexzision nicht durchgeführt wurde. Wenn auch noch keine Ergeb- nisse randomisierter Studien vorlie- gen, so haben wir es dennoch mit einer Datenlage zu tun, die in kaum zu über- treffender Deutlichkeit die Überle- genheit der TME mit Lokalrezidivra- ten von fast ausnahmslos deutlich un- ter zehn Prozent belegt (1). Um es sa- lopp zu formulieren, fragt sich derjeni- ge, der einmal das kleine Becken nach akribischer TME gesehen hat, welches Gewebe denn nun in dieser Region noch postoperativ bestrahlt werden soll.
Hinsichtlich der von uns erwähnten Langzeitfolgen einer Radiotherapie ist zu betonen, dass es hier nicht nur um akute Toxizitäten an Gastroin- testinal- und Urogenitaltrakt geht, sondern aus chirurgischer Sicht auch Funktionsstörungen zu berücksichti- gen sind. Jede Form der Bestrahlung führt in dieser durch die notwendige Operation ohnehin schon marginalen Situation zu weiteren Einschränkun- gen der Kontinenzleistungen (2).
Über diesen Preis einer wie auch im- mer gearteten prä- oder postoperati- ven Radiotherapie in Form einer Le- bensqualitätseinschränkung ist bis- lang viel zu wenig bekannt.
Literatur
1. Chandler P, Orkin B: Rectal carcinoma: operative treatment. In: Beck D, Wener S, Fazio V (ed.): Fun- damentals of anorectal surgery. London: Saunders 1998; 339.
2. Ooi B, Tjandra J, Green M: Morbidities of adjuvant chemotherapy and radiotherapy for resectable rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999, 42: 403–418.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Volker Schumpelick Dr. med. Stefan Willis
Priv.-Doz. Dr. med. Reinhard Kasperk Chirurgische Universitätsklinik und Poliklinik der RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 39½½½½29. September 2000 AA2543
