tion wird deshalb auch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nach der Au- genspülung unbedingt für ärztliche Be- handlung zu sorgen ist. Auf diese Erst- versorgung (nicht Dauerspülung) ist übrigens auch der sterile Inhalt des Spülbeutels mit 250 ml abgestimmt.
Die von den Autoren vor Abschluss der laufenden experimentellen Unter- suchungen abgegebene Bewertung über „Previn als Lösung mit idealen physikalischen und chemischen Eigen- schaften“ und eine damit implizierte unterschwellige Empfehlung erscheint höchst fragwürdig, auch angesichts der Tatsache, dass die definierte Zusam- mensetzung von Previn derzeit nicht auf der Primärverpackung durch die Herstellerfirma Prevor angegeben, son- dern nur einem sehr begrenzten Perso- nenkreis zur Verfügung gestellt wird, so- dass der Anwender beziehungsweise Ersthelfer vor Ort somit ohne zu wis- sen, welche Inhaltsstoffe in der Lösung vorhanden sind, die Spülungen im aku- ten Verätzungsnotfall vornehmen soll.
Eine Deklarierung der Wirkstoffe ist bedauerlicherweise bei Previn nicht vorgeschrieben, da es sich bei Previn nicht um ein Arzneimittel handelt.
Hier besteht seitens der Gesetzgebung Handlungsbedarf, dass zum einen bei einem Produkt, das entscheidend in der Erstbehandlung des Auges nach chemischen Verätzungen sein soll, ei- ne Wirkstoffdeklaration erfolgen muss und zum anderen die hohen Kriterien eines zugelassenen Arzneimittels zu erfüllen habe.
Die angeführten Literaturhinweise können beim Verfasser des Leserbrie- fes abgerufen werden.
Dr. med. Hans Brandl Hochfellnstraße 7 83093 Bad Endorf
Schlusswort
Zu Höfling:
Herr Höfling spricht den Sonderfall der schweren Kalkverätzung an. In der spe- ziellen Situation eines Betriebsarztes eines kalkproduzierenden Unterneh- mens erscheint uns die von Höfling pu- blizierte Methode der Spülung des Au- ges mit pflanzlichen Ölen eine sinnvolle
Alternative zur wässrigen Spültherapie.
Ein solches Spezialrezept ist für die meisten Verätzungsfälle nicht geeignet und schon gar nicht für wenig ausgebil- dete Ersthelfer. Wichtig erscheint in diesem Spezialfall der rasche Weg in die Hände eines Spezialisten. Der Artikel soll für alle nicht ophthalmologisch ge- schulten Ersthelfer eine Leitlinie für die Versorgung am Unfallort geben. Herr Höfling spricht aber eine Reihe von speziellen medikamentösen wie opthal- mochirurgischen Maßnahmen an, die in die Hand eines Spezialisten gehören.
Die Augenklinik des Universitätsklini- kums Aachen hat über viele Jahre ein sehr komplexes und differenziertes Be- handlungskonzept für leichte und schwere Verätzungen entwickelt (3).
Die reaktive Entzündung nach einer Verätzung ist gekennzeichnet durch ei- ne leukozytäre Reaktion, die unbehan- delt zu deutlich verzögerten Heilungs- verläufen und zu schwerwiegenden Komplikationen führt (1, 2). Daher sind die Hauptpfeiler der Therapie entzün- dungshemmende Maßnahmen – medi- kamentös durch die lokale Gabe von Corticosteroiden und chirurgisch durch die Exzision von Nekrosen der Binde- haut und des subkonjunktivalen Gewe- bes. Die hyperämisierende Therapie mit Priscol verlängert die Krankheits- dauer und führt zu vermehrter Narben- bildung. Sie ist seit etwa 15 Jahren zu- nehmend weniger angewendet worden (1, 2, 5). Die Pupillenerweiterung ge- hört selbstverständlich ebenso zur Stan- dardtherapie wie eine antibiotische Ab- deckung, da verätzte Augen aufs Höch- ste infektionsanfällig sind.
Zu Herrn Klöcker:
Unsere Ergebnisse zeigen, dass auch die Prognose bei den sofort gespülten Augen hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses schlecht sind. Eben daraus ergibt sich die Forderung nach neuen Spülmedien. Sterile Kochsalzlösung als Spüllösung erscheint in unseren noch nicht veröffentlichten Experimenten (ARVO 2000, Mai) im Vergleich zu Lei- tungswasser eine signifikant schlechte- re Wirkung bezüglich der Absenkung des intrakameralen pH-Werts zu ha- ben. Dies ist im Zusammenhang mit Experimenten zum Einfluss der Osmo-
larität auf den pH-Wert in der Vorder- kammer nach Verätzungen ein wichti- ges Ergebnis. Daher halten wir nicht puffernde Augenspüllösungen für frag- würdig, da die Wirksamkeit trotz der Deklaration von Inhaltsstoffen bislang unseres Wissens scheinbar nicht belegt ist. Vielmehr erscheint es uns so, dass mit dem Vorhalten dieser Lösungen das Bedürfnis nach einem formal „sauber“
geregelten Arbeitsschutz befriedigt wird.
Gerade bei den Arbeitsunfällen sind noch am ehesten, dank der vielerorts vorhandenen betriebsärztlichen Ein- richtungen, adäquate Erste-Hilfe-Maß- nahmen zu erwarten. Die Schlussfolge- rung, dass im Wesentlichen medizini- sche Laien die Erstversorgung durch- führen, ist insofern nicht nachvollzieh- bar. Ein ungelöstes Problem stellen in der Tat die häuslichen Unfälle und Frei- zeitunfälle dar, hier müssen alle An- strengungen unternommen werden, in der Öffentlichkeit eine entsprechende Aufklärungsarbeit über Gefahrstoffe und Verhaltensmaßnahmen nach einem Unfall zu leisten.
Ausdrücklich wurde im Artikel dar- auf hingewiesen, dass die Weiterbe- handlung durch einen Spezialisten er- folgen soll und die Spülung auf keinen Fall unterbrochen werden darf. Der Hinweis auf kontaminiertes BSS braucht vor dem hier diskutierten Hin- tergrund einer Externa-Applikation und der speziellen Alternative von kon- taminierten Augenspülflaschen unseres Erachtens nicht weiter diskutiert zu werden.
Zu Herrn Klöcker und Herrn Brandl:
Dem Rechtsstreit um die Indikation von Previn als Notfallapplikation nach Verätzungen haben wir insofern keine Beachtung geschenkt, da wir bei die- ser Applikation eine Neuerung im Be- handlungskonzept einer Verätzung fanden. Die Überprüfung der Wirk- samkeit sind wir angegangen und ver- fügen derzeit über folgende Zwi- schenergebnisse: Previn ist in der Ap- plikation am gesunden und verätzten Tier sicher anwendbar und verträg- lich. Es fanden sich keine Schäden im Vergleich zu einer mit 0,9-prozentigen NaCl-Lösung gespülten Vergleichs- M E D I Z I N
A1910 Deutsches ÄrzteblattJg. 97Heft 277. Juli 2000
M E D I Z I N
Deutsches ÄrzteblattJg. 97Heft 277. Juli 2000 AA1911
gruppe. Der intrakamerale pH-Wert kann bei einer 1 M NaOH Verätzung mit 500 ml/5 min Spülung auf das Ni- veau gesenkt werden wie mit Phosphat- puffer (Wirksamkeits- und Unschäd- lichkeitsnachweis). Am gesunden Pro- banden erzeugen Spülungen mit Pre- vin nur geringe Reizerscheinungen, die höchstwahrscheinlich auf das me- chanische und thermische Trauma ei- ner fünf Minuten dauernden Spülung mit 500 ml einer 20 Grad Celsius kühlen Lösung zurückzuführen sind.
Konservierte Phosphatpuffer, die im Vergleich getestet wurden, hatten sig- nifikant schlechtere Bewertungen im Grading der Augenreizungen.
Die chemisch neu synthetisierte, amphotere Substanz Diphoterin „puf- fert“ sowohl im basischen als auch im sauren Bereich. Die hyperosmolare Lösung verursacht mit 820 mosm/kg Wasserbewegungen in der Hornhaut während der Spültherapie (4). Deren genauen Effekt können wir derzeit noch nicht abschließend bewerten.
Fest steht, dass aufgrund der Verät- zung mit 1 M NaOH die Hornhaut zu Beginn einer Therapie mit Spüllösun- gen eine Osmolarität von circa 1 600 bis 1800 mosm/kg aufweist. Allein die- se Osmolarität lässt die meisten der in der Hornhaut befindlichen Zellen ster- ben, insbesondere der hyperosmola- re Schock einer Wasserspülung führt dann aber zum sofortigen Zelltod. Wir spekulieren derzeit, ob ein sanfteres Absenken der Osmolarität die Chance auf ein Überleben von Zellen verbes- sert.
Zu Herrn Brandl:
Im Tierexperiment konnten wir Verkal- kungen des Hornhautstromas nach drei Tagen fortgesetzter Therapie mit drei- mal täglich 160 ml Isogutt®(Phosphat- puffer) in 100 Prozent aller Versuchs- tiere nach Verätzung mit 1 M NaOH für 30 Sekunden erzeugen. Klinisch sa- hen wir bisher 40 Fälle makroskopi- scher Verkalkungen unter anderem nach Isogutt®-Therapie, vor allem im Zusammenhang mit calciumhaltigen Verätzungsagenzien. Diese Fälle wer- den derzeit im Rahmen einer Doktor- arbeit gegen alle anderen uns in der Klinik bisher zugewiesenen und voll-
ständig dokumentierten Fälle, in Ab- hängigkeit von Verätzungsagens, Spül- medium und Schwere des Unfalls auf statistische Sicherheit einer Aussage bezüglich des im Tierversuch bereits gezeigten Zusammenhangs Phosphat- gehalt der Spüllösung und Verkalkung der Hornhaut, untersucht. Im Tierver- such konnten wir zeigen, dass die Hornhaut durch eine initiale Spülung mit Phosphat konditioniert werden kann. Parallel dazu sahen wir klinisch Patienten, welche nach einer dreistün- digen Spültherapie mit Isogutt® nach einer Verätzung eines Auges mit dem Desinfektionsmittel „Spitacid“ eine vollständige Hornhautverkalkung er- litten. Zu der Anfrage nach der Zusam- mensetzung von Previn wird in der nächsten Roten Liste eine Dokumenta- tion erscheinen.
Hier vorab mit Genehmigung der Fir- ma Prevor die Zusammensetzung: Di- photerine: Amphoter Diphotherine: 3,8 g/100 ml; NaCl: 1,8 g/100 ml; Glycin:
0,75 g/100 ml; Konservierungsmittel/Na- Mandelat: 0,05 g/100 ml; Aqua destillata:
ad 100 ml.
Literatur
1. Reim M, Schmidt-Martens FW: Behandlung von Verätzungen. Klin Monatbl Augenheilk 1982; 181:
1–9.
2. Reim M: Zur Behandlung schwerster Verätzungen und Verbrennungen der Bindehaut. Fortschr Opht- halmol 1987; 84: 65–69.
3. Reim M, Teping C, Kuckelkorn R: Leitfaden für die Therapie von Verätzungen und Verbrennungen. 33.
Essener Fortbildung für Augenärzte 1998.
4. Terry MA, Ousley PJ, Zjahra ML: Hydration changes in cadaver eyes prepared for practice and experi- mental surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112 (4):
538–543.
5. Wagoner MD: Chemical injuries of the eye. Current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol 1997; 41 (4): 275–313.
Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Kuckelkorn Wilhelmstraße 8
52070 Aachen
Prophylaxe mit Chloroquin
Die Zunahme der Malariafälle unter Ur- laubsrückkehrern aus der Dominikani- schen Republik ist in den letzten Wochen von verschiedenen Seiten betont wor- den, daher erscheint die Zusammenstel- lung und Veröffentlichung der Fakten im Deutschen Ärzteblatt besonders wichtig.
Die Empfehlung zum Malariaausschluss bei fieberhafter Erkrankung eines Rück- kehrers ist sicher richtig, jedoch nicht spezifisch für die Dominikanische Repu- blik und ergänzungsbedürftig. So haben die Centers for Disease Control and Pre- vention, Atlanta, wegen der ansteigen- den Fallzahlen unter Badeurlaubern im Südosten des Landes vorübergehend ei- ne medikamentöse Prophylaxe mit Chlo- roquin (www.cdc.gov/travel/regionalma- laria/caribean.htm) empfohlen. Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedi- zin und Internationale Gesundheit hat sich diesem Rat angeschlossen (www.
dtg.mwn.de). Die eingeleiteten Be- kämpfungsmaßnahmen haben die CDC am 17. Februar 2000 dazu bewogen, die- se Empfehlung zurückzunehmen. Die DTG verweist seit Ende Februar auf ei- nen weitgehenden Konsens der Bera- tungsstellen in Deutschland, vorläufig bei der Empfehlung zur medikamentö- sen Prophylaxe für die ausgewiesenen Risikogebiete zu bleiben. Gerade für die Vielzahl der in der Beratung vor Tropen- reisen tätigen Kollegen ist diese Informa- tion sicher wichtig.
Dr. med. Burkhard Rieke DTM&H (Liverpool)
Facharzt für Innere Medizin, Tropenmedizin Berliner Allee 51, 40212 Düsseldorf, www.malaria.de
zu dem Beitrag
Malaria tropica
von
Dott. (Univ. Pisa) Joachim Richter Martina Falter
Dr. med. Alexandra von Herbay Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Wettstein
Susanne Landmann
Prof. Dr. med. Dieter Häussinger in Heft 6/2000
DISKUSSION
M E D I Z I N
A1912 Deutsches ÄrzteblattJg. 97Heft 277. Juli 2000
Erweiterte
Prophylaxeempfehlungen
Die zitierte Empfehlung, in der Domini- kanischen Republik sei keine medika- mentöse Malariaprophylaxe erforderlich, entspricht nicht dem aktuellen Stand. Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedi- zin und Internationale Gesundheit e. V.
und andere europäische Institutionen empfehlen eine Prophylaxe für die Pro- vinz La Altagracia im Südosten des Lan- des mit den Touristenressorts Bávaro Beach, Punta Cana und Juanillo sowie für mehrtägige Reisen ins Landesinnere, vor allem in den Nordwesten und nach Haiti. Für die Touristikzentren im Nor- den und Nordosten der Insel reicht in der Regel ein sorgfältiger Mückenschutz aus.
Bei Fieber, auch nach Rückkehr, sollte in jedem Fall sofort ein Arzt aufgesucht werden. Dieses Vorgehen wird nach einer Serie von Malariaerkrankungen im letz- ten Halbjahr, die bei Rückkehrern aus dem Südosten der Dominikanischen Re- publik auftraten, seit Januar 2000 emp- fohlen. Die Erkrankungsserie hat sich in den letzten Wochen allerdings nicht fort- gesetzt. Nach Angaben des Gesundheits- ministeriums der Dominikanischen Re- publik wurde die lokale Übertragung in und um die Touristenressorts durch in- tensive Kontrollmaßnahmen unterbro- chen. Daraufhin haben die amerikani- schen Centers for Disease Control ihre Empfehlung zur medikamentösen Mala- riaprophylaxe für diese Region wieder zurückgenommen. Bis verlässliche Er- gebnisse über eine erfolgreiche Unter- brechung der Übertragung vorliegen, er- scheint die Empfehlung zur medika- mentösen Prophylaxe aber weiterhin sinnvoll. Mittel der Wahl wäre, soweit keine Kontraindikationen vorliegen, Chloroquin. Bei Rückkehrern aus der Dominikanischen Republik sollte man weiterhin verstärkt auf Malaria achten.
Dr. med. Detlev Parow, COMED e. V.
Stresemannstraße 29, 22769 Hamburg E-Mail: parow@comed-ev.de
Schlusswort
In der Dominikanischen Republik war die Malaria immer endemisch. Dem na- tionalen Gesundheitssystem der Domi- nikanischen Republik war es jedoch ge-
lungen, insbesondere die häufig von Tou- risten besuchten Küstenstreifen weitge- hend malariafrei zu halten. Trotzdem sind Schwankungen, wie der Ausbruch auf den wir aufmerksam gemacht haben, immer möglich. Dass die von den Kolle- gen erwähnte Änderung der Prophylaxe- empfehlungen in unserem Artikel nicht aufgenommen war, versteht sich, da die erwähnten Institutionen ihrerseits Kon- sequenzen aus unseren Beobachtungen gezogen haben, nachdem unser Manus- kript eingereicht worden war (Ende De- zember 1999). Zu diesem Zeitpunkt wur- de noch keine medikamentöse Malaria- prophylaxe für den Bávaro-Strand bei Punta Cana empfohlen (CRM Info- dienst, 15. 12. 1999: 3; Robert Koch-Insti- tut, Epidem. Bulletin 1, 2000). An dieser Stelle möchte ich die positive Rolle des von der Universität München etablierten Netzwerks TropNetEurop (Koordinator Dr. T. Jelinek) hervorheben, über das wiederum die Centers for Disease Con- trol (CDC) auf den Malariaausbruch in der Provinz Altagracia, zu der der Báva- ro-Strand und Punta Cana gehören, auf- merksam wurden und prompt mit der Empfehlung der Chloroquinprophylaxe reagierten. Inzwischen haben sich auch die Deutsche Tropenmedizinische Ge- sellschaft und die Weltgesundheitsorga- nisation dieser Empfehlung angeschlos- sen (Weekly Epidemiological Record 2, 2000, 14. 1. 2000: 9). Die Kollegen des Cencet (Centro para el Control de Enfer- medades Tropicales) haben mittlerwei- le den Ausbruch durch intensive Be- mühungen unter Kontrolle gebracht (Dr.
K. Alpers, pers. Mitteilung). Insofern er-
scheint das Malariarisiko am Bávaro- Strand inzwischen geringer als im No- vember 1999. Das spiegelt sich auch an der geringeren Zahl der Fälle des Jahres 2000 wider. Zwei von fünf Infektionen bei deutschen Urlaubern, die im ersten Quartal 2000 in der Dominikanischen Republik stattgefunden haben, sind geo- graphisch auf den Bávaro-Strand/Punta Cana zurückzuführen (Dr. I. Schöne- berg, Robert Koch-Institut, Berlin, pers.
Mitteilung). In der gesamten Region gibt es übrigens nach wie vor keinen Hinweis auf eine Chloroquinresistenz. Die CDC haben ihre Empfehlung der Chloroquin- prophylaxe für den Bávaro-Strand übri- gens inzwischen wieder zurückgenom- men. Dies mag verfrüht sein; der jüngste aus Deutschland bekannte Fall ist ver- mutlich auf eine in der Nähe von Punta Cana (Cabeza de Toro) stattgefundene Infektion im Februar 2000 zurückzu- führen (Dr. M. Grobusch, pers. Mittei- lung). Auch hier haben die Dominikani- schen Behörden bereits mit Kontroll- maßnahmen reagiert (Dr. PL Castellanos via TropNetEurop).
Da sich die Grundlagen für Empfeh- lungen zur Malariaprophylaxe für die Region kurzfristig ändern können, soll- ten vor einer Reise aktuelle Informa- tionen bei entsprechend qualifizierten tropen- beziehungsweise reisemedizini- schen Einrichtungen eingeholt werden.
Dott. (Univ. Pisa) Joachim Richter Tropenmedizinische Ambulanz
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie Medizinische Einrichtungen
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf
Bei Patienten mit chronisch entzündli- chen Darmerkrankungen nimmt die Knochendichte ab, wobei unklar ist, ob hier ein Vitamin-D-Mangel, eine Malab- sorption, der Einfluss von Glucocorticoi- den oder der Entzündungsprozess selbst eine Rolle spielen. Die Autoren führten bei knapp 1 000 dänischen Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn eine Befragung durch, um das Frakturrisiko zu erfassen. Bei weiblichen Patienten mit Morbus Crohn war das Frakturrisiko um den Faktor 2,5 erhöht, nicht jedoch bei
männlichen Patienten und bei Patienten mit Colitis ulcerosa. Betroffen waren Wirbelsäule, Füße, Zehen, Rippen und Beckenknochen. Die systemische Gabe von Corticosteroiden führte nur bei Pati- enten mit Morbus Crohn, nicht jedoch bei Patienten mit Colitis ulcerosa zu ei- ner Zunahme des Frakturrisikos. w Vestergaard P, Krogh K, Rejnmark L et al.: Fracture risk is increased in crohn’s disease, but not in ulcerative colitis.
Gut 2000; 46: 176–181.
Dr. P. Vestergaard, The Osteoporosis Clinic, Aarhus Amts- sygehus, Tage Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C, Däne- mark.
Erhöhtes Frakturrisiko bei Morbus Crohn
Referiert
