der Beurteilung der Immunität mit dem Anti-HBs-Titer lediglich ein Pa- rameter zur Beurteilung der humora- len Immunität zur Verfügung steht, je- doch die zelluläre Immunität, obwohl zweifellos vorhanden, mit Routineme- thoden nicht messbar ist. Deshalb sind bei nicht länger als zehn Jahre zurück- liegender erfolgreicher HBV-Impfung keine spezifischen Maßnahmen er- forderlich. Dasselbe gilt, wenn die Impfung länger zurückliegt, aber ein aktueller Anti-HBs-Titer besteht oder bei der letzten betriebsärztlichen Un- tersuchung (die nicht länger als drei Jahre zurückliegt) ein ausreichender Schutz gegen Hepatitis B festgestellt wurde. In diesem Fall wurde keine Empfehlung zur Boosterung ausge- sprochen.
Bei der Passivimpfung mit HB-Im- munglobulin verweisen wir auf die in- ternationale Fachmeinung (4), die eine Immunglobulingabe uneingeschränkt bis zu 48 h postexpositionell und nicht bis 24 h empfiehlt. Bei länger zurücklie- gender Exposition ist die Rücksprache mit einem hepatologischen Zentrum oder dem Kompetenznetz Hepatitis an- geraten.
Die beiden Schemata sind im Inter- net zugänglich (www.kompetenznetz- hepatitis.de, www.uk-bw.de). Sie stellen einen Praxisleitfaden zur unmittelba- ren Anwendung durch den Arzt dar, der die PEP durchführt.
Literatur
1. Anonymous: Immunisation against hepatitis B. Lan- cet 1988; i: 875–6 (IV).
2. Jilg W, Rink C, Kallinowski B: Immunprophylaxe der Hepatitis B. Z Gastroenterol 2004; 42: 698–702.
3. www.dgvs.de/leitlinien.htm.
4. Mitsui T, Iwano K, Suzuki S et al.: Combined hepati- tis B immune globulin and vaccine for postexposure prophylaxis of accidental hepatitis B virus infection in hemodialysis staff members: comparison with im- mune globulin without vaccine in historical controls.
Hepatology 1989; 10: 324–7.
Dr. med. Kersten Borchert Kompetenznetz Hepatitis Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover Dr. med. Ulrich Straile Unfallkasse Baden-Württemberg Augsburger Straße 700 70329 Stuttgart
Schlusswort
In ihrem Leserbrief zur HBV- und HCV-Infektion weist Dr. Borchert auf die Rolle der Betriebsärzte hin. Für die Mitarbeiter im Gesundheitswesen ist eine qualitativ hoch stehende ar- beitsmedizinische Versorgung sicher- lich von wesentlicher Bedeutung. Ne- ben Anrufen von direkt betroffenen Kollegen erhalten wir daher beson- ders häufig Anfragen von Betriebsärz- ten zum Verhalten nach einer Exposi- tion gegenüber den genannten Viren.
Zur Validität der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission ist zu sagen, dass sie regelmäßig dem aktuel- len Wissenstand angepasst werden, bei den Kollegen weithin bekannt sind und das Grundgerüst für das Vorgehen bei den verschiedenen Situationen ei- nes Viruskontaktes darstellen. Die von der Konsensuskonferenz der Deut- schen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten erarbei- teten Leitlinien zur Immunprophylaxe der Hepatitis B wurden kürzlich publi- ziert und geben ebenfalls den aktuel- len Kenntnisstand wieder. Allerdings sind nicht alle speziellen Konstellatio- nen abgedeckt. So enthalten die Leitli- nien zum Beispiel keine Empfehlun- gen zur Postexpositionsprophylaxe bei Personen, die zuvor gegen Hepatitis B geimpft wurden (1).
Für die Postexpositionsprophylaxe der Hepatitis B bei zuvor geimpften Personen gilt in der Tat, dass in ver- schiedenen Langzeitstudien ein hoher Schutz gegenüber einer Hepatitis-B- Virusinfektion auch bei nicht mehr de- tektierbaren Anti-HBs-Antikörperti- tern nachgewiesen werden konnte. Al- lerdings werden trotz erfolgreicher Grundimmunisierung einzelne Fälle einer Hepatitis-B-Virusinfektion be- schrieben (2, 3). Solche so genann- ten „break through“-Infektionen tre- ten insbesondere bei Personen mit fehlender beziehungsweise geringer Immunantwort auf die initiale Imp- fung auf und wenn die Grundimmuni- sierung vor dem 5. Lebensjahr durch- geführt wurde. Insbesondere bei der letztgenannten Gruppe findet man 10 bis 15 Jahre nach der Erstimpfung einen signifikanten Abfall der Anti- HBs-Titer. Die mögliche Notwendig-
keit einer Auffrischimpfung zum Erhalt eines Impfschutzes gegenüber Hepati- tis B ist hier noch nicht abschließend geklärt (2, 3). Die Empfehlungen der STIKO sind entsprechend konservativ gehalten.
Die passive Immunprophylaxe mit spezifischen Hepatitis-B-Immunglo- bulinpräparaten bei nicht geimpften Personen sollte, wie in unserem Arti- kel geschildert, möglichst innerhalb von 24 Stunden erfolgen, wobei eine Ausdehnung auf 48 Stunden aber noch vertretbar ist.
In ihrem Leserbrief zur Postexposi- tionsprophylaxe bei der HIV-Infekti- on weisen Herr Körber und Herr Dr. Esser auf die Problematik bei in vielfacher Weise vorbehandelten HIV- Patienten hin. Ziel der Empfehlungen zur PEP bei der HIV-Infektion und ihrer Publikation im Deutschen Ärz- teblatt war es, die Möglich- und Not- wendigkeiten einer antiviralen Postex- positionsprophylaxe vor allem auch den Kolleginnen und Kollegen zu ver- mitteln, deren Schwerpunkt nicht in der Behandlung dieser Infektionen liegt.
Alle Empfehlungen zur HIV-Post- expositionsprophylaxe leiden darun- ter, dass sowohl der Grad ihrer Wirk- samkeit bei nachgewiesenen Durch- bruchinfektionen als auch zum Zeit- punkt der Exposition die aktuelle Re- sistenz- und Replikationssituation in der Regel unbekannt sind und nicht alle HIV-Therapeutika an jeder Stelle (Arztpraxis, OP, Notarztwagen et ce- tera) vorgehalten werden können und für die Prophylaxe zugelassen sind.
Hinzu kommt die Erfahrung, dass nur etwa die Hälfte aller Betroffenen die empfohlenen Substanzen des Stan- dardregimes überhaupt in dem ange- messenen Zeitfenster und über die empfohlene Zeit einnehmen. Diese Bedingungen sollten auch bei der Be- urteilung von speziellen Prophyla- xeindikationen berücksichtigt werden.
Prinzipiell ist die Kritik an den vorlie- genden Empfehlungen für den von Herrn Kollegen Esser geschilderten speziellen Fall berechtigt: Nach Expo- sition bei einem Patienten mit multip- ler Vorbehandlung, „stabiler“ antire- troviraler Therapie und aktuell doku- mentierter nicht nachweisbarer Virus- M E D I Z I N
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last wäre allein aus theoretischen Er- wägungen eine Prophylaxe mit dem Behandlungsregime des Indexpatien- ten sinnvoll.
Diese Kritik berücksichtigt aller- dings kaum, dass ein überwiegender Teil aller Salvage-Regime bei vorbe- handelten Patienten nicht zu einem anhaltenden Verlust der nachweisba- ren Virämie führt, die wahre, das heißt aktuelle Resistenzsituation fast immer nur nachträglich ermittelt werden kann und es sich um spezielle, häufig nicht vorrätige Therapieregime han- delt. Unsere Empfehlungen weisen im Übrigen ausdrücklich darauf hin, dass die Prophylaxe unter Berücksichti- gung von Kreuzresistenzen und, wann immer möglich, in Zusammenarbeit mit entsprechenden Schwerpunktzen- tren erfolgen sollte. Der Bitte des Lesers zur Veröffentlichung weiter- führender Empfehlungen folgen wir gerne.
Deutsche AIDS-Gesellschaft:
www.daignet.de/media/PEP_0904.pdf Robert Koch-Institut:
www.rki.de/cln_006/nn_334588/DE/
Content/InfAZ/H/HIVAIDS/
Prophylaxe/Leitlinien/deutsch_oest_
empf_inhalt.html
Centers for Disease Control:
www.cdc.gov./mmwr/preview
Literatur
1. Jilg W, Rink C, Kallinowski B: Immunprophylaxe der Hepatitis B. Z Gastroenterol 2004; 42: 698–702.
2. McMahon BJ, Bruden DL, Petersen KM et al.: Antibody levels and protection after hepatitis B vaccination: re- sults of a 15-year follow-up. Ann Intern Med 2005;
142: 333–41.
3. Chen DS: Long-term protection of hepatitis B vaccine:
lessons from Alaskan experience after 15 years. Ann Intern Med 2005; 142: 384–5.
Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Sarrazin Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Innere Medizin II Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar
Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Reinhard Brodt Klinikum der J. W. Goethe-Universität Medizinische Klinik II
Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
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Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 7⏐⏐17. Februar 2006 AA419
Prospektive Studie notwendig
In diesem übersichtlichen und kriti- schen Vergleich zervikaler Bandschei- benprothesen mit dem bisherigen Standard der Spondylodese betonen die Autoren, dass die bisherigen klei- nen Studien auf eine Gleichwertigkeit hindeuten, aber nicht ausreichen, um eine Überlegenheit der Prothesen zu begründen, obwohl biomechanische Aspekte nahe legen, dass bewegungs- erhaltende Verfahren ein besseres Er- gebnis haben könnten.
Die Aussage der Kollegen, eine „aus- sagekräftige randomisierte prospektive Studie . . . erscheint nicht praktikabel“
ist jedoch nicht verständlich und nicht nachvollziehbar. Gerade weil anhand kleinerer Fallserien eine Gleichwertig- keit vermutet werden kann, bestehen keine ethischen Bedenken gegen eine Vergleichsstudie. Und nur mit einer prospektiven kontrollierten Studie läs- st sich eine Überlegenheit zeigen. Sie sollte einfach randomisiert sein, die Auswertung sollte teilverblindend er- folgen, die Studienleitung sollte unab- hängig sein und am besten von einem der sehr guten deutschen epidemiolo- gischen Institute durchgeführt werden.
Die Studiendauer mit drei Jahren Follow-up ist nicht ungewöhnlich.
Firsching et al. beschrieben eine Reoperationsrate von etwa zwei Pro- zent pro Jahr, also bei drei Jahren Fol- low-up sechs Prozent – eine lineare Be- ziehung vorausgesetzt. Dies könnte ein geeigneter primärer Endpunkt sein.
Wenn man von einer klinischen Rele- vanz bei einem Unterschied von min- destens drei Prozentpunkten in dieser Zeit ausgeht und – entsprechend einer relativen Risikoreduktion um die Hälf- te – zweiseitig testet, wäre eine Fallzahl von 748 Patienten pro Gruppe notwen- dig (mit α = 0,05,β = 0,80 – entspre- chend einem Fehler erster Ordnung von 5 Prozent und zweiter Ordnung von 20 Prozent), bei einseitigem Testen von nur 589 Patienten. Bei einer Risi- koreduktion von zwei Prozentpunkten wären allerdings bereits 1 862 bezie- hungsweise 1 467 Patienten je Gruppe notwendig. Aber dies sollte in einer multizentrischen Studie machbar sein – und vielleicht ergibt sich ein besserer primärer Endpunkt. Zusätzlich müs- sten weitere Ergebnisse erhoben wer- den, wie Beweglichkeit, Schmerzen, subjektive Einschätzung und Lebens- qualität. Nach der eigentlichen Studie kann problemlos ein Langzeit-Follow- up erfolgen.
Warum wird eine solche Studie nicht durchgeführt? Fehlt das Interes- se der Hersteller, der Kliniker oder der wissenschaftlich Interessierten?
Aus epidemiologischer Sicht sind je- denfalls keine Hinderungsgründe zu erkennen. Studien dieser Größen- ordnung stellen sicherlich keine be- sondere epidemiologische oder logi- stische Herausforderung für geübte klinische Studienzentralen oder bio- metrische Einrichtungen dar. Und aus ethischer Sicht, aus Verantwortung gegenüber dem Patienten und ge- mäß dem Grundmotiv „primum nil nocere“ muss eine solche Studie ei- gentlich eingefordert werden – wie sie in der Pharmakologie selbstverständ- lich ist. Bereits 2000 forderte P. Eysel in einer Übersicht im Ärzteblatt zur
„künstlichen Bandscheibe“ eine kon- trollierte klinische Studie – die Ergeb- nisse könnten somit heute schon pu- bliziert werden, wäre damals gestartet worden.
Dr. med. Jörg Pförtner
Dr. rer. medic. Katja Bromen M.P.H. (USA) Rue Faider 117
1050 Brüssel/Belgien
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Zervikale
Bandscheibenprothesen
von
Prof. Dr. med. Raimund Firsching
Dr. med. Boris Jöllenbeck Rainer Hahne
in Heft 31–32/2005
