schiedlichen Symptombereichen gear- beitet.
Es ist Yorktest wichtig, dass die posi- tiven Resultate der Studien keineswegs gängige Positionspapiere „umstürzen“
sollen. Yorktest sieht die Resultate und die Unterschiede zu quantitativen Tests als Bestätigung der postulierten Positi- on zur IgG-Bestimmung der DGAI.
Literatur
1. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell P J: Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial; Gut 2004;
53: 1459–64.
2. Isolauri E, Rautava S, Kalliomäki M: Food allergy in ir- ritable bowel syndrome: new facts and old fallacies.
Gut 2004; 53: 1391–93.
3. Zar S, Benson MJ, Kumar D: Food specific serum IgG4 and IgE titers to common food antigens in irrita- ble bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2005; 100;
1550–57.
4. Rees T, Watson D, Lipscombe S, Speight H, Cousins P, Hardman G, Dowson AJ: A Prospective audit of food intolerance among migraine patients in primary care clinical practice. Headache Care 2005; 2: 105–10.
Christoph G. Eliskases Yorktest Handels GmbH Gewerbepark 1 6068 Mils/Österreich
Schlusswort
Die zahlreichen Erwiderungen ver- deutlichen die Brisanz zum Thema be- währter und nichtevaluierter Diagno- stik mit Nahrungsmitteln. Es sei noch einmal betont, dass weder bei Nah- rungsmittelallergie noch bei -unver- träglichkeit kontrollierte Studien mit der IgG-Diagnostik auf Nahrungsmit- teln vorliegen. Die mehrfach erwähnte Publikation von Atkinson bezieht sich auf das Reizdarm-Syndrom (RDS) und beschreibt eine 10-prozentige Besse- rung der RDS-Symptome nach einer aufgrund von IgG-Befunden vereinbar- ten Diät (IgG-Diät) im Vergleich zu ei- ner Kontrollgruppe, die andere häufige Nahrungsmittel gemieden hat (Kon- trolldiät). Trotz kontrollierten Designs zeigt die Studie gravierende Schwächen und wurde kontrovers diskutiert (siehe unter http://gut.bmjjournals.com/cgi/
eletters/53/10/1459): Die Palette der ge- miedenen Nahrungsmittel unterschied sich erheblich; bei der IgG-Diät wurden im Gegensatz zur Kontrolldiät häufig Milch- und Weizenprodukte gemieden,
die unabhängig vom IgG-Befund bei Patienten mit RDS zu einer Symptom- verschlechterung führen können (1).
Insofern stellen die erheblich abwei- chenden Diätempfehlungen zusätzliche Variablen im Studiendesign und eine mögliche Erklärung für die Ergebnisse dar und gestatten keine Bewertung der IgG-Diagnostik bei RDS. Die anderen zitierten Studien wurden unkontrolliert und ohne Nahrungsmittelprovokation zur Diagnosebestätigung durchgeführt;
bei dem Rest handelt es sich um Kurz- beiträge (Abstracts) beziehungsweise um einen Kommentar (Editorial) und nicht um Originalarbeiten.
Die Durchführung der IgG-Tests und Beschreibung der Arbeitsschritte lässt sich in der von uns dargestellten Form – „(mit Leitungswasser) gewa- schen“ – nicht belegen. Allerdings gibt es Hinweise, dass Hersteller vereinzelt die Anwendung von fließendem Wasser zu diesem Zweck empfohlen haben.
Üblicherweise werden neutral einge- stellte Waschpuffer mit Detergenzien- zusatz (zum Beispiel 0,1 Prozent Tween) für das Waschen von Mikroti- terplatten zur Bestimmung von Anti- körpern verwandt.
Die angesprochenen Lymphozyten- Tests mit Nahrungsmitteln sind eben- falls nicht zur individuellen Diagnostik einer Nahrungsmittelallergie oder -un- verträglichkeit geeignet. Erhöhte Sti- mulationsindizes entsprechen einer zel- lulären Immunantwort, die bei atopi- schem Ekzem und spezifischen allergi- schen Sensibilisierungen gegen Nah- rungsmittel durchaus nachgewiesen werden kann (2); derartige Gruppenef- fekte sind aufgrund der Streuung und Überlappung der Einzelwerte mit de- nen von gesunden Kontrollprobanden jedoch zur individuellen Diagnostik un- brauchbar.
Die anderen erwähnten Verfah- ren (Bioresonanz, Elektroakupunktur, ALCAT-Test, Kinesiologie) haben ge- meinsam, dass sie in kontrollierten Untersuchungen nicht zur Allergie- Diagnostik geeignet waren beziehungs- weise auf diverse Nahrungsmittel eine Unverträglichkeit angezeigt haben, die sich nicht bestätigen ließ (Übersicht und Literatur unter [3] und [4]). Den Testherstellern wird daher empfohlen, die Diagnosen in kontrollierten Studien
durch doppelblind placebokontrollierte Nahrungsmittelprovokationen zu veri- fizieren (5). Nur so lassen sich Testtaug- lichkeit, Validität, Reproduzierbarkeit und andere diagnostische Kenngrößen (Sensitivität, Spezifität, Vorhersage- wert) der erzielten Resultate ermitteln.
Das häufig bemühte Schlagwort „Er- fahrungsmedizin“ verdient eine nähere Betrachtung: Eine klinisch-kasuistische Beobachtung entspricht einer anekdo- tischen Erfahrung. Jede diagnostische oder therapeutische (zum Beispiel diä- tetische) Maßnahme gestattet eine anekdotische Erfahrung und ist streng genommen ein Experiment, allerdings ein unkontrolliertes n = 1). Eine anek- dotische Therapieerfahrung hat diverse Variablen (zum Beispiel Erwartungen des Patienten, Zuwendung des Thera- peuten, spezifische Wirkung der Thera- pie, natürlicher Verlauf der Erkran- kung), deren Anteil am Ausgang des Experimentes (beziehungsweise der Behandlung) unklar bleibt.
Auch 100 (positive) anekdotische Erfahrungen (100 ⫻ n = 1) ersetzen daher keine kontrollierte Studie mit n = 100, durch die gesicherte Erfahrun- gen gewonnen werden. Die benötigten empirischen Instrumente (Kontrollgrup- pen, Randomisierung, Placebokonzept, Doppelblind-Design) – seit zirka 50 Jah- ren fester Bestandteil der modernen kli- nischen Forschung – sind für die Prüfung sämtlicher diagnostischer und thera- peutischer Maßnahmen geeignet, sogar wenn deren zugrunde liegender Wirk- mechanismus unklar ist (zum Beispiel Außenseiterverfahren) oder es sich um aufwendige Interventionen (zum Bei- spiel Psychotherapie) handelt.
Gerade bei komplexen Gesundheits- störungen sind derartige empirische Studien unverzichtbar, bevor begründe- te Empfehlungen zur Diagnostik oder Therapie gegeben werden können (bei allergischen Erkrankungen circa 30 Prozent Placeboeffekt). Zur medizini- schen Erfahrung gehören eben nicht nur die subjektive persönliche Erfah- rung des Arztes, sondern auch gesicher- te Erkenntnisse, die aufgrund nachvoll- ziehbarer Prüfverfahren mit geeigne- tem Kontrollansatz gewonnen werden.
Ein Verzicht auf Evaluierung muss zwangsläufig zu einer permissiven Hal- tung gegenüber einer inflationär zuneh- M E D I Z I N
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menden Anzahl paramedizinischer Ver- fahren führen. Bei der Diagnostik mit Nahrungsmitteln bekommt dies beson- deren Stellenwert, da bei Befragun- gen zehnmal mehr Menschen (etwa 20 Prozent) eine Nahrungsmittelunver- träglichkeit vermuteten, als bei einer gezielten Nachuntersuchung nachweis- bar waren (6). Anstatt Befürchtungen durch untaugliche Tests zu schüren, ist es häufig die Aufgabe des Allergologen, unbegründete Diäten mit der Gefahr einer Fehl- oder Mangelernährung zu verhindern.
Da nach wie vor kein beweisen- der diagnostischer Test zum Nachweis oder Ausschluss existiert, bleibt die kontrollierte Nahrungsmittelprovoka- tion ein unverzichtbares Instrument zur Diagnose einer Nahrungsmittelallergie oder -unverträglichkeit. Optimalerwei- se doppelblind und placebokontrolliert durchgeführt (5), sind Nahrungsmittel- provokationen nicht nur die Basis für kontrollierte Studien, sondern sollten von geeigneten allergologischen Ein- richtungen vermehrt auch zur individu- ellen Diagnostik eingesetzt werden.
Literatur
1. Burden S: Dietary treatment of irritable bowel syndrome:
current evidence and guidelines for future practice.
J Hum NutrDiet 2001; 14: 231–41.
2. Werfel T, Ahlers G, Schmidt P, Boeker M, Kapp A, Neu- mann C: Milk-responsive atopic dermatitis is associa- ted with a casein-specific lymphocyte respone in ado- lescent and adult patients. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 124–33.
3. Niggemann B, Grüber C: Unproven diagnostics proce- dures in IgE-mediated allergic diseases. Allergy 2004;
59: 806–8.
4. Wüthrich B: Unproven techniques in allergy diagnosis.
J Investig Allergol Clin Immunol 2005;15: 86–90.
5. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U et al.: Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods-position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immun- ology. Allergy 2004; 59: 690–97.
6. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, Barton J, Rona R: A population study of food intolerance. Lancet 1994;
343: 1127–30.
Priv.-Doz. Dr. Jörg Kleine-Tebbe Allergie- und Asthma-Zentrum Westend Spandauer Damm 130
Haus 9
14050 Berlin-Charlottenburg
E-Mail: kleine-tebbe@allergie-experten.de
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären – soweit es nicht anders aus der Anschrift hervorgeht – dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 49⏐⏐9. Dezember 2005 AA3425
Bei der primären biliären Zirrhose (PBC) handelt es sich um ein seltenes, in drei Phasen verlaufendes Krankheitsbild, bei dem die kleinen Gallengänge durch Entzündungsvorgänge zerstört werden.
Die Autoren berichten über eine Studie an 262 Patienten mit PBC, die 13 bis 15 mg/kg Körpergewicht Ursodeoxycholsäure (UDCA) über durchschnittlich acht Jahre erhielten. 45 Patienten entwickelten eine Zirrhose, bei 23 wurde eine orthotope Lebertransplantation durchgeführt, 16 Patienten starben innerhalb des Beobachtungszeitraums, davon zehn an Leberversagen. Die Überlebensra- ten betrugen 92 Prozent nach zehn Jahren und 82 Prozent nach zwanzig Jahren, ohne Lebertransplantation 84 beziehungsweise 66 Prozent. Patienten im Stadi- um 1 und 2 hatten die gleiche Lebenserwartung unter einer UDCA-Therapie wie Patienten einer Kontrollgruppe, sodass mit der Ursodeoxycholsäure-Thera-
pie möglichst früh begonnen werden sollte. w
Corpechot C, Carrat F, Bahr A et al.: The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary bi- liary cirrhosis. Gastroenterology 2005; 128: 297–303.
Dr. C. Corpechot, Hôpital Saint-Antoine, Service d'Hepatologie, Paris, Frankreich, E-Mail: christophe.corpechot@
sat.ap-hop-paris.fr
Ursodeoxycholsäure bei primärer biliärer Zirrhose
Referiert
Die Zylinderzellmetaplasie der Speiseröhre (Barrett-Ösophagus) gilt als Aushei- lungsstadium einer nicht oder ungenügend behandelten Refluxkrankheit der Spei- seröhre; sie stellt eine Risikokondition für die Entwicklung eines Adenokarzinoms dar. Verschiedentlich ist postuliert worden, dass durch eine Antirefluxoperation im Sinne einer Fundoplicatio die Entstehung eines Barrettkarzinoms verhindert wer- den kann.
Die Autoren der Studie aus den USA (1) gingen gezielt der Frage nach, ob eine Antirefluxoperation (Fundoplicatio) das Risiko, ein Adenokarzinom der Spei- seröhre zu entwickeln, zu senken vermag. Dazu wurden die Daten von 946 Patien- ten analysiert, bei denen eine Fundoplicatio durchgeführt worden war. Vergleichs- gruppen waren 1 892 Patienten mit nicht operierter Refluxkrankheit und 5 676 Pa- tienten ohne Refluxsymptome. Bei einer Beobachtungszeit von 59 439 Patienten- jahren lag das Risiko bei Patienten mit Refluxsymptomen um den Faktor 1,88 höher als in der Vergleichsgruppe ohne Refluxsymptome. Allerdings bestand kein Unterschied zwischen operierten und nicht operierten Patienten. Ein Hinweis auf die Krebsgefährdung stellt möglicherweise ein Cytokin-Polymorphismus dar, wie er mittels Polymerase-Kettenreaktion bei Patienten mit Barrett-Syndrom erhoben werden kann (2).
Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass eine Fundoplicatio nicht vor der Ent- wicklung eines Barrettkarzinoms schützt, auch wenn das Risiko relativ gering ist. w 1. Tran T, Spechler SJ, El-Serag HB et al.: Fundoplication and the risk of esophageal cancer in gastroesophageal
reflux disease: A veterans affairs cohort study. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1002–8.
Dr. H.B. El-Serag, The Houston Veterans Affairs Medical Center (152), 2002 Holcombe Blvd., Houston, TX 77030 USA.
2. Gough MD, Ackroyd R, Bird NC et al.: Prediction of malignant potential in reflux disease: Are cytokine polymor- phisms important? Am J Gastroenterol 2005; 100: 1012–8.
Dr. N.C. Bird, Academic Surgical Unit, K Floor, Royal Halamshire Hospital, Glossop Rd., Sheffield S10 2 JF, Großbri- tannien.
