Archiv "Barrett-Karzinom des Ösophagus: Auf dem Weg zur Zivilisationskrankheit" (17.05.2002)

besten beherrsche, habe zur Anwendung zu kommen, sondern das, welches dem Patienten am meisten nutze. „Das klingt selbstverständlich – ist es aber im Alltag nicht“, sagte Siewert und stellte die Frage in den Raum: „Wer von Ihnen stellt regel- mäßig seine eigenen Therapieentschei- dungen vorbehaltlos der Diskussion ei- ner Expertenrunde – zum Beispiel einem Tumorboard – vor und schließt sich dann am Ende der Entscheidung des Panels an?“

Mit der Fülle an Informationen über den Patienten und der Vielfalt der Inter- ventionsmöglichkeiten werde die Festle- gung eines individuellen Therapiekon- zeptes zu einem komplizierten Puzzle.

„Um dieses Bild entstehen zu lassen, be- darf es organisatorischer und strukturel- ler Voraussetzungen – eben krankheits- orientierter Zentren“, erklärte Siewert.

Beste Beispiele hierfür seien die soliden Tumoren, die Gefäßkrankheiten, die Kar- diologie sowie bestimmte Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes. In der Onko- logie spreche man schon jetzt von einem

„chirurgischen Fenster“, in dem die Ope- ration eine sinnvolle Therapieoption ist.

Frühbefunde und metastasierte Tumoren gehörten nicht dazu. „Möglicherweise kommt es durch diese Entwicklung zu ei- ner Reduktion der Eingriffszahlen, wie auch schon in den letzten Jahren. Die Chirurgie verschlankt, aber sie wird fitter und besser“, sagte Siewert.

Neue Entgeltsysteme

Auch das Fallpauschalengesetz bewegte den Berliner Kongress: „Wer mit klaren chirurgischen Diagnosen arbeitet, dem muss vor den DRGs nicht bange sein.

Wer aber im Graubereich schwimmt, muss rechnen lernen“, erklärte Siewert.

Dennoch würden bestimmte Leistun- gen für eindeutig stationäre, chirurgi- sche Diagnosen nicht oder nur inad- äquat in den neuen Entgeltsystemen abgebildet. Als Beispiele nannte Sie- wert multiviszerale Tumor-Resektionen, multimodale Therapien bei Tumoren, die Intensivmedizin und die Verbren- nungsmedizin: „Hier besteht Diskussi- onsbedarf. Denn gute und große Chir- urgie muss auch adäquat honoriert wer- den, sonst macht sie eines Tages keiner mehr.“ Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

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er Speiseröhrenkrebs der Reflux- krankheit, das Barrett-Karzinom, ist nach Angaben von Prof. Jörg Rüdiger Siewert vom Klinikum rechts der Isar der TU München auf dem be- sten Weg, sich zur Zivilisationskrank- heit des 21. Jahrhunderts zu entwickeln.

Keine andere Tumorart nimmt in den westlichen Industriestaaten so rasch zu.

In Deutschland hat sich die Inzidenz für das Barrett-Karzinom innerhalb von zehn Jahren vervierfacht.

Als ursächlich für das Barrett-Karzi- nom gelte ein langjähriger chronischer gastro-ösophagealer Reflux mit konse- kutiver intestinaler Metaplasie im dista- len Ösophagus, berichtete Dr. Hubert J.

Stein aus dem Klinikum rechts der Isar der TU München. Der Barrett-Ösopha- gus gelte als Präkanzerose, vor allem dann, wenn bereits Dysplasien vorlie- gen.

Die Betroffenen mit Reflux litten im Allgemeinen unter Sodbrennen, Aufstoßen von Luft und Schmerzen hinter dem Brustbein, berichtete Sie- wert. Allerdings bemerken die meisten Patienten mit Ösophaguskarzinom erst in einem fortgeschrittenen Tumorstadi- um erste Anzeichen ihrer Erkrankung.

Da der Stellenwert einer prophylak- tischen medikamentösen oder operati- ven Behandlung der Refluxkrankheit ungewiss sei, komme der Früherken- nung des Barrett-Karzinoms besondere Bedeutung zu, erklärte Siewert. Bei Pa- tienten mit Refluxsymptomen sollte da- her die Indikation zur Gastroskopie großzügig gestellt werden, forderte er.

Noch vor zehn Jahren betrug die Fünfjahresüberlebensrate für Patien- ten mit Barrett-Karzinom zwischen sie- ben und 20 Prozent, berichtete der Pa-

thologe Prof. Manfred Stolte von der Universität Bayreuth. Inzwischen werde die metaplastische Barrett-Schleimhaut jedoch zunehmend häufiger biopsiert, und auch die histologische Frühdiagno- stik habe sich verbessert. Der Anteil der heilbaren Frühkarzinome habe sich da- durch auf bis zu 50 Prozent erhöht, be- richtete Stolte. Wenn die Neoplasie auf die Schleimhaut begrenzt ist, wenn die Geschwulst gut oder mäßig differenziert ist und keine Lymphgefäßeinbrüche zu sehen sind, sei das Risiko einer Metasta- sierung in benachbarte Lymphknoten nahezu null.

Stolte räumte jedoch ein, dass die hi- stologische Diagnostik der Neoplasien im Barrett-Ösophagus noch relativ un- sicher ist. Die Diagnose sollte deshalb durch einen zweiten erfahrenen Patho- logen bestätigt werden, empfahl er. Zu- nehmend häufiger würden die auf die Schleimhaut begrenzten Frühkarzino- me und intraepitheliale Neoplasien en- doskopisch therapiert. Auf diesem Ge- biet sei Deutschland inzwischen füh- rend, sagte Stolte.

Nachdem die Ursache für die Zunah- me des Barrett-Karzinoms noch unklar ist, ist man an der Universitätsklinik Köln in einer Studie der Frage nachge- gangen, ob Übergewicht ein Risikofak- tor ist. Immerhin hätten in Deutschland etwa zwei Drittel der Männer und ein Drittel der Frauen einen Bodymass-In- dex größer 25, berichtete Dr. Elfriede Bollschweiler aus der Klinik für Vis- zeral- und Gefäßchirurgie über den ver- muteten Zusammenhang zwischen der Zunahme des Adenokarzinoms im ga- stroösophagealen Übergang und dem Lebensstil, der Ernährungsweise und dem Körpergewicht der Betroffenen.

Barrett-Karzinom des Ösophagus

Auf dem Weg zur

Zivilisationskrankheit

Frühkarzinome und intraepitheliale Neoplasien werden inzwischen endoskopisch therapiert.

Auf diesem Gebiet ist die deutsche Chirurgie führend.

Medizinreport

In der Studie wurden deshalb alle Pa- tienten der Klinik mit der Diagnose eines Adenokarzinoms im Ösophagus zu ihrem Lebensstil und zu ihren Ernährungsgewohnheiten befragt. Als Kontrollgruppe dienten 1 235 zufällig ausgewählte Kölner im Alter über 40 Jahre. Das Ergebnis: Übergewicht, Al- koholkonsum und Rauchen erhöhen das Risiko, ein Adenokarzinom im ga- stroösophagealen Übergang zu bekom- men. Für das Entstehen eines Tumors in der Cardia spielt das Übergewicht hingegen keine Rolle, allerdings sind Alkoholkonsum und Rauchen ein zu- sätzliches Risiko. Für subcardiale Adenokarzinome gebe es aufgrund der Studie keinen Hinweis, dass Überge- wicht, Rauchen oder Alkoholkonsum ein erhöhtes Risiko darstellen, berich- tete Bollschweiler.

MIC-Appendektomie wird noch kontrovers diskutiert

In der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) ist nach Angaben von Prof. Fer- dinand Köckerling vom Klinikum Han- nover-Siloah in jüngster Zeit eine ge- wisse Beruhigung eingetreten, die nun zur wissenschaftlichen Überprüfung genutzt werden sollte. Die größte Ak- zeptanz bei Patienten und Chirurgen haben nach seinen Angaben die laparo- skopische Cholezystektomie und die laparoskopische Fundoplicatio gefun- den. Weiterhin kontrovers werde hin- gegen die laparoskopische Appendek- tomie diskutiert. Obwohl die Kompli- kationsrate der endoskopischen Blind-

darmentfernung geringer als die der konventionellen sei, werde das Verfah- ren von vielen Kliniken nicht angebo- ten, berichtete Köckerling. Ursache hierfür sei weniger die technische Machbarkeit als vielmehr die mangeln- de Verfügbarkeit entsprechend ausge- bildeter Chirurgen in der Nacht und an Wochenenden.

Die endoskopische Leistenbruch- chirurgie werde von vielen Operateu- ren wegen der routinemäßigen Verwen- dung von Netzen nach wie vor mit einer gewissen Skepsis betrachtet, berichtete Köckerling. Bei Rezidiven und beidsei- tigen Leistenhernien liefere das Verfah- ren jedoch ideale Therapieergebnisse.

Die Entwicklung ultraleichter Netze, die mit Titan bedampft und deshalb besser bioverträglich sind, werde die Entwicklung wohl weiter vorantreiben, prognostizierte Köckerling.

Etabliert habe sich die laparoskopi- sche Dickdarmchirurgie zumindest bei den gutartigen Erkrankungen. In der weltweit größten Beobachtungsstudie zu diesem Thema seien im deutschspra- chigen Raum mehr als 4 000 Fälle mit dem Ergebnis ausgewertet worden, dass die Divertikulitis des Dickdarms die be- ste Indikation für das laparoskopische Operieren darstelle, berichtete Köcker- ling. Tumorerkrankungen des Dick- darms sollten angesichts bislang fehlen- der zuverlässiger Langzeitdaten hinge- gen nur von sehr erfahrenen Operateu- ren laparoskopisch therapiert werden.

In einer großen Qualitätssicherungs- studie in 280 Kliniken mit rund 10 000 erfassten Fällen waren lediglich 2,5 Pro- zent der Patienten mit einem malignen

Tumor des Dickdarms endoskopisch behandelt worden. Nach Köckerlings Auffassung wird diese Behandlungsme- thode noch auf absehbare Zeit auf ganz frühe Tumorstadien und auf die Pallia- tivsituation beschränkt bleiben.

Kluft zwischen Medizinern und Ingenieuren überwinden

Nach Ansicht von Siewert ist es im Be- reich der minimalinvasiven Chirurgie zu einer Stagnation in der Indikations- stellung gekommen, weil technologi- sche Fortschritte auf sich warten lassen:

„Wir operieren heute im Prinzip noch immer dieselben Erkrankungen mini- malinvasiv wie vor zehn Jahren. Um hier weiterzukommen, brauchen wir die modernen Möglichkeiten der Infor- mationstechnologie, der Mechatronik, der Sensorik, der Navigation und nicht zuletzt der Robotik.“ Es gehe nicht dar- um, den Chirurgen zu ersetzen („die Robodocs verlassen gerade eben wie- der die Bühne“).

Technische Fortschritte sollten viel- mehr dazu führen, dem Patienten große traumatisierende Zugänge im Operati- onsbereich zu ersparen und dem Chir- urgen angenehmere Arbeitsbedingun- gen zu verschaffen – zum Beispiel eine sitzende Position mit abgestützten Ar- men sowie bessere Sichtverhältnisse.

Um Kooperationen zu ereichen, müsste die tiefe Kluft zwischen zwei ganz unterschiedlichen Kulturen über- wunden werden, nämlich zwischen der Welt der Medizin auf der einen Seite und der Welt des Ingenieurs bezie- P O L I T I K

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Im multimedialen, interaktiv ausge- richteten Themenpark konnten sich Besucher des Chirurgenkongresses in Berlin über innovative Lösungsansät- ze und die Anwendung moderner Technologien im Behandlungsablauf einer Klinik informieren. Von der „di- gitalen Revolution“ ist dabei auch der Bereich „Aus-, Weiter- und Fortbil- dung“ betroffen: Das hohe Tempo der Wissensvermehrung erfordert ein le- benslanges Lernen. Der Wissenser-

werb lässt sich durch die multimediale Aufbereitung der Inhalte – zum Bei- spiel durch Videos, Animationen und Grafiken – nachweislich steigern. Das klassische Lehrbuch wird deshalb zu- nehmend durch Medien wie CD- ROM und DVD sowie durch das In- ternet ergänzt. So stehen beispielswei- se im „WebSurg“ (www.websurg.com) Informationen über Operationsver- fahren bereit, ergänzt durch Videos und grafische Animationen der Ein-

griffe. Programme wie der „3B Neuro- teacher“ (3B Scientific; www.3bscien tific.com) unterstützen den Dozenten bei der Erstellung und multimedialen Aufbereitung seiner Vorlesung, zum Beispiel zur Anatomie des menschli- chen Gehirns. Darüber hinaus gibt es neue multimediale Präsentations- medien. Ein Beispiel hierfür ist das

„Smartboard“ (Marwin; www.mar win.com), das über Berührung der Projektionsfläche aktiviert wird und somit Tastatur und Maus überflüssig

macht. KBr

Themenpark „High-Tech hilft heilen“

hungsweise des Informatikers auf der anderen Seite. „Ein schwieriges Unter- fangen, denn erst jetzt formiert sich un- ter Wehen der Bereich Medizin-Tech- nik an den Universitäten“, erklärte Sie- wert. Bis zu einem etablierten Fach mit technologischer Basis und medizini- schen Zielen sei noch ein weiter Weg.

Angesichts wachsender technologi- scher Ansprüche stellt sich nach An- sicht von Siewert jedoch die Frage, ob junge Chirurgen in beiden chirurgi- schen Techniken – offen und geschlos- sen – gleichermaßen gut ausgebildet werden können: „Sicher bis zu einem mittleren Niveau – also für die tägliche Routine.“ Für Spitzenleistungen in der minimalinvasiven Chirurgie werde es jedoch zu einer weiteren Spezialisie- rung kommen müssen. Jürgen Stoschek

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ei Auseinandersetzungen um Ho- norarkürzungsbescheide sind die Vertragsärzte durch das 6. Gesetz zur Änderung des Sozialgerichtsge- setzes (6. SGG ÄndG), das Anfang 2002 in Kraft trat, erheblich betroffen.

Wichtig sind insbesondere Änderungen in Bezug auf eine aufschiebende Wir- kung von Widerspruch und Klage bei Honorarkürzungsbescheiden nach der Wirtschaftlichkeitsprüfung, bei der Durchsetzung eines einstweiligen Rechtsschutzes am Sozialgericht sowie beim Kostenrecht, das nunmehr im Vertragsarztverfahren ein erhebliches Kostenrisiko für den betroffenen Arzt mit sich bringt.

Widerspruch gegen

Honorarkürzungsbescheide

Aufschiebende Wirkung bedeutet, dass ein Verwaltungsakt in Form eines Be- scheides oder einer Verfügung zwar mit seinem Erlass rechtlich existent ist, je- doch erst nach Ablauf der Rechtsbe- helfseinlegungsfrist Ansprüche daraus hergeleitet werden müssen. Der Ver- waltungsakt darf also während des Laufs der Rechtsbehelfseinlegungsfrist nicht vollzogen werden.

In der Praxis ist das durch Einlegung eines Widerspruches hervorgerufene Vollstreckungsverbot insbesondere bei Honorarkürzungsbescheiden nach er- folgter Wirtschaftlichkeitsprüfung von großer Bedeutung. Obwohl § 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V ausdrücklich normiert, dass die Anrufung des Beschwerdegre- miums aufschiebende Wirkung hat, ver- rechnen die meisten Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die durch Prüf- bescheid festgestellte Kürzung mit ak-

tuellen Honorarforderungen, ohne die Entscheidung des Beschwerdegremi- ums abzuwarten. Gleiches gilt beim Arzneimittelregress, obwohl hier § 106 Abs. 5 a Satz 3 SGB V auf die genannte Regelung zur Wirtschaftlichkeitsprü- fung verweist.

Hierbei berufen sich die KVen zu- meist auf eine entsprechende Vorschrift in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (HVM), wonach der Honoraranspruch des Abrechnenden gegen die KV erst nach abgeschlossener Prüfung (sach- lich-rechnerische Prüfung, Wirtschaft- lichkeitsprüfung nach § 106 SGB V so- wie der Qualitätsprüfung im Einzelfall nach § 136 SGB V) der Abrechnungs- unterlagen in Höhe des festgestellten Geldbetrags fällig werde (so § 13 Abs. 1 des HVM der KV Sachsen-Anhalt).

Dieser Vorgehensweise erteilte das Sozialgericht Magdeburg in seinem Beschluss vom 20. September 2001 (Az.: S 17 KA 177/01; rechtskräftig) ei- ne klare Absage. Das Gericht stellte fest, dass die verbindliche Festlegung des Honorars für den Vertragsarzt be- reits aufgrund des Honorarbescheids erfolge, der quartalsweise erstellt wird und das aufgrund der Abrechnung zu zahlende genaue Honorar für den je- weiligen Vertragsarzt ausweist. Die Honorarbescheide stellten daher – ent- gegen der Auffassung der KV – nicht lediglich die Basis für die Voraus- zahlungen dar. Gestützt wird diese Entscheidung des Sozialgerichts Mag- deburg darüber hinaus durch die Über- legung, dass der jeweilige Honorar- verteilungsmaßstab lediglich als Sat- zung zu qualifizieren ist, die in der Normenhierarchie unter den Bundes- gesetzen wie dem SGB V steht. Dies be- deutet auch, dass in einer Satzung keine

Sozialgerichtsgesetz

Erhebliches Kostenrisiko für Ärzte

Nach der Änderung des Sozialgerichtsgesetzes ist es für den Arzt schwieriger geworden,

sich gegen Honorarkürzungsbescheide zur Wehr zu setzen.

Trainingsmöglichkeiten in der virtuellen Rea- lität unterstützen die praktische Ausbildung zum operativ tätigen Arzt. An VR-Simulatoren können angehende Chirurgen ihre räumlichen Wahrnehmungen und psychomotorischen Fähigkeiten trainieren. Die Geräte zeichnen sämtliche Bewegungen und Instrumentenma- nipulationen auf und bewerten diese. Das VEST- System beispielsweise zeigt eine reali- stische Darstellung und ist mit haptischem Feedback erhältlich. Mit dem Trainingssystem lässt sich unter anderem eine laparoskopische Cholecystektomie durchführen. Foto: Select IT VEST