A 694 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 111|
Heft 16|
18. April 2014STUDIEN IM FOKUS
Die Vorstufe ösophagealer Adeno- karzinome ist der Barrett-Ösophagus, eine Dysplasie im distalen Ösopha- gus. Deren Entfernung ist schwie- rig, die Befunde der Pathologen sind häufig nicht eindeutig. Und statistisch nur bei jedem hunderts- ten Patienten entwickelt sich aus der Dysplasie ein Karzinom.
Deshalb wird derzeit empfohlen, bei einer niedriggradigen Dysplasie abzuwarten und Patienten zu scree- nen, wenn bei Fortschreiten eine Operation sinnvoll wäre. Mittler- weile gibt es Katheter, die über ei- nen Ballon die Schleimhautläsionen schonend über eine kurze Erwär- mung mit hochfrequenten Radio- wellen beseitigen. Ein solches Ab- lationssystem wurde in der „SUr- veillance vs. RadioFrequency abla- tion“(SURF)-Studie an neun euro- päischen Zentren getestet. 136 Pa- tienten mit Barrett-Ösophagus und bioptisch gesicherter niedriggradi- ger Dysplasie wurden 1:1 randomi-
siert zu entweder endoskopischer Radiofrequenzablation oder endo- skopischer Kontrolle. Primärer Endpunkt war ein Progress zu hoch- gradigen, therapiebedürftigen Dys- plasien oder Adenokarzinomen bin- nen 3 Jahren nach Randomisierung.
Nach einem Follow-up von mindes- tens 2 Jahren (median 3 Jahre) war der primäre Endpunkt bei 26,5 % im Surveillancearm erreicht und nur bei 1,5 % unter Radiofrequenzabla- tion (95-%-Konfidenzintervall [KI]
14,1–39,9 %; p < 0,001). Die Diffe- renz von 25 % bedeutet: Unter 4 mit Radiofrequenzablation behandelten Patienten ist einer, dem eine unter Umständen eingreifendere Opera - tion erspart bleibt. Außerdem wurde der Anteil derer, bei denen sich ein Adenokarzinom entwickelte, durch Radiofrequenzablation von 8,8 auf 1,5 % gesenkt (95-%-KI 0,0–14,7;
p = 0,03). Die Studie wurde wegen Überlegenheit der Prüftherapie auf Empfehlung des Steering-Komi tees
vorzeitig abgebrochen und den Teil- nehmern zur Radiofrequenzablation geraten, zumal diese nur bei 8 Pa- tienten (11,8 %) eine Striktur hinter- ließ, die durch median eine endo- skopische Dilatation behoben wer- den konnte.
Fazit: In einer randomisierten Stu- die mit Patienten mit Barrett-Öso- phagus und gesicherter, niedriggra- diger Dysplasie war die Radiofre- quenzablation zur Verhinderung ei- ner neoplastischen Progression der endoskopischen Kontrolle überle- gen. Ob sich Fachgesellschaften der Empfehlung des Steering-Komitees anschließen und die Radiofrequenz- ablation empfehlen, dürfte vom Ausgang weiterer Studien abhän- gen und davon, ob es gelingt, pa- thologische Kriterien für eine nied- riggradige Dysplasie eindeutig und im klinischen Alltag reproduzierbar zu definieren. Rüdiger Meyer
Phoa KN, van Vilsteren FG, et al.: Radiofre- quency ablation vs. endoscopic surveillance for patients with Barrett esophagus and low- grade dysplasia. A randomized clinical trial.
JAMA 2014; 311: 1209–17.
BARRETT-ÖSOPHAGUS
Radiofrequenzablation beugt effektiv Karzinomen vor
Nierenarterienstenosen können die Entwicklung eines persistierenden Bluthochdrucks und einer ischämi- schen Nephropathie mit entspre- chenden Folgeerkrankungen be- günstigen. Nichtkontrollierte Stu- dien haben ergeben, dass die Dila- tation von stenosierten Nierenarte- rien oder Stentimplantationen den Blutdruck signifikant senken und sich positiv auf die Nierenfunktion auswirken können, zwei randomi- sierte Studien hatten in Bezug auf die Nierenfunktion keinen Vorteil ergeben. Nun ist in einer weiteren randomisierten Studie untersucht worden, ob die Implantation von Stents in stenosierten Nierenarte- rien bei Patienten mit arteriosklero-
tischen Blutgefäßverengungen re- nale und kardiovaskuläre Ereignis- se verhindern kann. 947 Patienten mit systolischem Bluthochdruck (> 155 mm Hg unter mindestens 2 Medikamenten) oder chronischer Niereninsuffizienz (geschätzte glo- meruläre Filtrationsrate < 60 mL/
min) wurden eingeschlossen und 1 : 1 randomisiert. Eine Gruppe er- hielt weiter ausschließlich Medika- mente (leitlinienentsprechend), die zweite zusätzlich Stents in allen Nierenarterien mit einem Stenosie- rungsgrad von ≥ 60 %. Der primäre kombinierte Endpunkt war defi- niert als renal oder kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt, Apoplex, Hospitalisierung wegen
Herzerkrankung oder Progression der Nierenerkrankung.
Im Verlauf von median 43 Mo- naten erreichten 35,1 % in der Stentgruppe und 35,8 % unter Me- dikation allein den primären End- punkt, so dass sich kein statistischer Unterschied ergab. Für den systoli- schen Blutdruck ergab sich eine moderat höhere Senkung in der Stentgruppe (–2,3 mm Hg) als unter medikamentöser Therapie allein.
Fazit: Stentimplantationen in ste- nosierten Nierenarterien haben kei- nen signifikanten Vorteil in Bezug auf die Prävention klinisch rele - vanter Ereignisse im Vergleich zur medikamentös-konservativen Thera- pie. Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze Cooper CJ, Murphy TP, et al.: Stenting and medial therapy for atheroslerotic renal-artery stenosis. NEJM 2014; 370: 13–22.
STENTIMPLANTATION BEI NIERENARTERIENSTENOSEN
