Deutsches Ärzteblatt
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3. Februar 2012 A 207STUDIEN IM FOKUS
Der Nachweis eines Barrett-Öso- phagus gilt als Risikofaktor für die Entwicklung eines Adenokar - zinoms der Speiseröhre. Mittels einer Kohortenstudie basierend auf dem dänischen bevölkerungsweiten Krank heitsregister sowie dem dor- tigen Krebsregister hat die Arbeits- gruppe um Frederik Hvid-Jensen, Aarhus, Dänemark, das Risiko kon- kret untersucht.
In den Jahren von 1992 bis 2009 wurden 11 028 Personen mit Barrett-Ösophagus identifiziert und im Mittel 5,2 Jahre nachver- folgt. Im ersten Jahr nach der In- dex-Endoskopie wurden 131 Ade- nokarzinome entdeckt, in den Fol- gejahren waren es 66 Fälle. Das entspricht einer Inzidenz von 1,2/1 000 Patientenjahre (95-%- KI 0,9–1,5) und einem relativen Risiko von 11,3 im Vergleich zur Normalbevölkerung (95-%-KI 8,8–14,4). Das Risiko pro Jahr be- trug 0,12 % (95-%-KI 0,09–0,15).
Die Gefahr, bei Vorliegen eines Barrett-Ösophagus ein Adenokar- zinom der Speiseröhre zu entwi- ckeln, ist damit deutlich niedriger als das bisher angenommene Ri - siko.
Fazit: Die Bedeutung eines Barrett- Ösophagus wurde lange über- schätzt. Nach Erhebungen in den 1970iger Jahren ging man zunächst von einer Erkrankungsrate von 0,8 % pro Jahr aus und damit von einem relativen Risiko von 30 bis 40, entsprechend einem Fall auf 125 Patientenjahre. Seitdem wur- den die Zahlen mehrfach nach un- ten korrigiert, zuletzt durch eine Untersuchung irischer Wissen- schaftler, die eine Krankheitshäu- figkeit von 0,13 % ermittelten, ent- sprechend einem Fall auf 769 Pa- tientenjahre, wie Prof. Dr. Peter J.
Kahrilas, Chicago, im Editorial zur dänischen Studie schreibt. Die jüngste Untersuchung belegt nach
seinen Angaben, dass auch dieser Wert ebenfalls noch zu hoch ist und die Erkrankungshäufigkeit bei nur einem Fall auf 860 Patientenjahre liegt. Die Überschätzung der Ge- fährdung von Menschen mit Bar- rett-Ösophagus steht nach Meinung von Kahrilas im Einklang mit Be-
obachtungen, dass sie keine ver- minderte Lebenserwartung haben.
Außerdem habe sich bislang nicht nachweisen lassen, dass die übli- chen Screening- und Überwa- chungsstrategien kosteneffektiv sei- en und die Sterblichkeit des Öso- phaguskarzinoms reduzierten.
Christine Vetter
Hvid-Jensen F et al.: Incidence of Adenocarci- noma among Patients with Barrett’s Esopha- gus. NEJM 2011; 365: 1375–83.
ADENOKARZINOM DER SPEISERÖHRE
Wird Barrett-Ösophagus als Risikofaktor überschätzt?
Bislang war die Thrombolyse mit dem gewebespezifischen Plasmi- nogenaktivator (t-PA) auf arterielle Thrombosen wie Herzinfarkt und Schlaganfall beschränkt. Ob auch tiefe venöse Thrombosen erfolg- reich lysiert werden können, war Fragestellung einer randomisierten klinischen Studie. Der potenzielle Nutzen ist die Vermeidung eines postthrombotischen Syndroms, denn trotz einer Antikoagulation mit Heparin entwickelt fast die Hälfte aller Patienten im Anschluss an eine tiefe Venenthrombose (TVT) ein postthrombotisches Syndrom, für das es bisher keine Heilung gibt. In den letzten Jahren wurden katheterbasierte Therapien
(CDT, catheter-directed thrombo- lysis) entwickelt, die eine gezielte Applikation von t-PA ermöglichen.
Bei iliofemoralen TVT wird das Fibrinolytikum über einen Kathe- ter in der poplitealen Vene instil- liert.
Dieses Prinzip wurde auch in der norwegischen CaVenT-Studie (Ca- theter-Directed Venous Thromboly- sis in Acute Iliofemoral Vein Thrombosis) angewendet. Alle 209 Patienten hatten erstmals eine ilio- femorale TVT. Diese durfte nicht älter als 21 Tage sein. Anfangs wur- de subkutan mit niedermolekularen Heparinen behandelt. Nach dem Ende dieser von den Leitlinien empfohlenen Antikoagulation wur- TIEFE THROMBOSE
Antikoagulation plus Katheterlyse erfolgreich
GRAFIK
Kumulative Inzidenz des ösophagealen Adenokarzinoms
Adenokarzinom (in %)
Beobachtungszeitraum (in Jahren) Barrett-Ösophagus mit niedriggradiger Dysplasie
Barrett-Ösophagus ohne niedriggradige Dysplasie
modifiziert nach: NEJM 2011; 365: 1375–83
M E D I Z I N R E P O R T
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3. Februar 2012 de bei der Hälfte eine CDT mit ei-ner Behandlungsdauer von maxi- mal 96 Stunden durchgeführt.
Primärer Endpunkt der Studie war die Inzidenz eines postthrom- botischen Syndroms in den ersten 24 Monaten nach TVT. Diese Kom- plikation wurde in der Kontroll- gruppe bei 55,6 % der Patienten, nach der CDT jedoch nur bei 41,1 % der Patienten diagnostiziert.
Das absolute Risiko wurde um 14,5 Prozent vermindert: Die num- ber needed to treat ist sieben. Bei 20 Patienten kam es zu Blutungen, drei wurden als schwerwiegend einge- stuft. Es gab keine Todesfälle, keine Lungenembolien und keine Hirn- blutungen, so dass die Therapie trotz der Blutungen als sicher ein- gestuft werden kann.
Fazit: Bei Patienten mit iliofemora- ler tiefer Venenthrombose und nied- rigem Blutungsrisiko sollte zusätz- lich zur Gabe von gerinnungshem-
menden Medikamenten eine kathe- terbasierte Thrombolyse erfolgen, lautet das Resümee der norwegi- schen CaVenT-Studie.
Forscher von der Stanford Uni- versity bezeichnen die Studie in ei- nem Editorial als „Meilenstein“, obwohl sie mit den Ergebnissen nicht ganz zufrieden sind. Sie schlagen vor, die Therapie auf ein bis eineinhalb Tage, maximal aber zwei Tage zu begrenzen. Danach sei eine Auflösung des Thrombus nicht mehr zu erwarten, und andere Lösungen wie ein Stent sollten er- wogen werden. In der norwegi- schen Studie erhielten 15 Patienten einen Stent. Rüdiger Meyer 1. Enden T, Haig Y, et al.: Long-term outcome
after additional catheter-directed thrombo- lysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVen T study): a randomised controlled trial . Lancet 2012; 379: 31–8.
2. Hofmann LV, Kuo WT: Catheter-directed thrombolysis for acute DVT. Lancet 2012;
379: 3–4.
An einem Plattenepithelkarzinom der Bindehaut erkranken besonders häufig immunsupprimierte Patien- ten: Die Ränder des Tumors und da- mit die Ausdehnung seines invasi- ven Wachstums sind oft makrosko- pisch nicht eindeutig zu beurteilen, so dass die chirurgische Forderung, mit einer 2 Millimeter breiten Si- cherheitszone zu exzidieren, nicht immer problemlos erfüllt werden kann. Neben dieser Therapie der Wahl (Exzision mit freien Resekti- onsrändern) werden Kryo-, Strah- len- und adjuvante Chemotherapie, auch in Kombination eingesetzt.
Die Angaben über die Rezidivhäu- figkeit schwanken in der Literatur meist zwischen 5 % und mehr als 50 %.
Eine US-amerikanische Studie an 101 Augen mit konjunktivalem Plattenepithelkarzinom hat die höchsten Rezidivraten (bei 6 bis 12 Monaten Nachbeobachtungs- zeit) mit 60 % bei Sklerainfiltration (zu der es indes nur in 5 Fällen ge-
kommen war) und mit 38,7 % bei jenen Tumoren festgestellt, die mehr als 2 mm auf die Hornhaut eingewachsen waren.
Dem histopathologischen Be- fund entsprechend kam es nach Entfernung von Dysplasien zu
keinen Rezidiven, bei Carcinoma in situ in 12,8 % und bei manifes- tem Plattenepithelkarzinom in 22,2 % der Fälle. Bei keinem der Patienten metastasierte das Plat- tenepithelkarzinom. Tumoren in fortgeschrittenem Stadium (T3 = Invasion von der Bindehaut be- nachbarten Strukturen ausschließ- lich der Orbita) rezidivierten oft trotz maximaler Therapie: 38,4 % einer mit Exzision, Kryotherapie sowie der Gabe von Interferon und Mitomycin C behandelten Sub- gruppe zeigten nach mindestens einem halben Jahr Tumorfreiheit doch wieder ein Karzinomwachs- tum.
Fazit: Patienten mit Plattenepithel- karzinom der Bindehaut haben ein hohes Rezidivrisiko bei einer inad - äquaten Primärtherapie, also einer nicht ausreichend großräumigen Exzision. Mit dem Übergreifen des Plattenepithelkarzinoms der Binde- haut auf die beiden Nachbarstruktu- ren, die Sklera und die Cornea, kommt es zu einem erheblichen An- stieg des Rezidivrisikos. Lymph- knotenbefall und Metastasierungen sind allerdings selten: Nur bei ei- nem Patienten waren die regionalen Lymphknoten befallen.
Dr. med. Ronald D. Gerste
Yousef YA , Finger PT : Squamous Carcinoma and Dysplasia of the Conjunctiva and Cornea.
Ophthalmology 2011, epub before print (De- cember 19, 2011). doi: 10.1016/j.ophta.2011.
08.005 PLATTENEPITHELKARZINOM DER BINDEHAUT
Hohe Rezidivgefahr trotz Maximaltherapie
0 20 40 60 80 100
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 GRAFIK
Kaplan-Meier-Kurve für die Rate des Wiederauftretens eines Plattenepithelkarzinoms der Bindehaut
Anteil der Patienten ohne Rückfall (in %)
6 Monate bis zum 1. Wiederauftreten des Malignoms
modifiziert nach: Ophthalmology 2011, doi:10.1016/j.ophta.2011.08.005
