Psychosomatische Störungen

Psychosomatische Störungen Niels Birbaumer

Methodische Probleme

M e t h o d e n z u r p s y c h o l o g i s c h e n B e e i n f l u s s u n g somatischer S t ö r u n g e n r ü c k e n z u n e h m e n d in das Interesse der A l l g e m e i n m e d i z i n und der K l i n i s c h e n P s y - c h o l o g i e . D a f ü r sind die in den letzten Jahren n e b e n den u n ü b e r s e h b a r e n Fortschritten,deutlicher hervortretenden M ä n g e l einer rein somatisch o r i e n - tierten M e d i z i n v e r a n t w o r t l i c h . D e r F o r d e r u n g der W e l t g e s u n d h e i t s o r g a n i s a - tion nach einem »holistischen und ö k o l o g i s c h e n A n s a t z in der m e d i z i n i s c h e n F o r s c h u n g , Praxis und A u s b i l d u n g « ( W H O A s s e m b l y M a i 1974) steht häufig Ratlosigkeit und daraus resultierende A b w e h r i n w e i t e n T e i l e n der w i s s e n - schaftlichen M e d i z i n g e g e n ü b e r . D i e s e A b w e h r hat z u m T e i l gute G r ü n d e u n d ist nicht nur A u s d r u c k mangelnder I n f o r m a t i o n ü b e r den Stand p s y c h o l o g i - scher F o r s c h u n g und Praxis. D a s Verhältnis von Fragen ü b e r wissenschaftlich (d.h. empirisch, m ö g l i c h s t experimentell) fundierte, therapeutische u n d p r ä - ventive p s y c h o l o g i s c h e Strategien zu den zur Verfügung stehenden Antworten ist sehr u n a u s g e w o g e n . Erst in den letzten beiden J a h r z e h n t e n entstehen m i t der V e r b r e i t u n g der V e r h a l t e n s m o d i f i k a t i o n z u n e h m e n d k o n t r o l l i e r t e Studien über die Effektivität p s y c h o l o g i s c h e r Intervention bei s o m a t i s c h e n E r k r a n - kungen. M i t w e n i g e n A u s n a h m e n beschränkte sich die klinische F o r s c h u n g bis dahin auf die A n h ä u f u n g u n z u r e i c h e n d kontrollierter Einzelfälle o d e r auf qualitative Besserungsbeurteilungen. D i e Z a h l jener Studien, die e n t w e d e r ein kontrolliertes G r u p p e n d e s i g n o d e r ein experimentelles Einzelfalldesign v e r - w e n d e n , w ä c h s t nur langsam. Studien dieser A r t k ö n n e n fast n u r in einem interdisziplinären T e a m v o n P s y c h o l o g e n , M e d i z i n e r n u n d N a t u r w i s s e n - schaftlern und in klinischen Institutionen unter g r o ß e m finanziellen A u f w a n d durchgeführt w e r d e n . D e r finanzielle A u f w a n d u n d die g r o ß e n m e t h o d i s c h e n P r o b l e m e experimenteller P s y c h o t h e r a p i e f o r s c h u n g (vgl. B d . 6 dieses H a n d - buchs) w e r d e n das genannte M i ß v e r h ä l t n i s z w i s c h e n der A n z a h l der F r a g e n des Praktikers und der A n z a h l der z u r V e r f ü g u n g stehenden A n t w o r t e n nur langsam verringern.

In der vorliegenden Ü b e r s i c h t sollen v o r allem k o n t r o l l i e r t e Studien behandelt w e r d e n .2 Kontrolliert heißt in diesem Zusammenhang, daß bei Gruppenstu- dien die Auswahl und Homogenität der Patienten klar dokumentiert ist, die Erfolgskriterien nicht nur qualitativ (gebessert versus nicht gebessert) sind, mindestens eine vergleichbare Kontrollgruppe vorliegt und wenigstens eine

1 M i t U n t e r s t ü t z u n g der D e u t s c h e n F o r s c h u n g s g e m e i n s c h a f t ( A z B i 195).

1 D a diese A r b e i t bereits 1978 a b g e s c h l o s s e n w u r d e , k o n n t e n n e u e s t e S t u d i e n , b e s o n d e r s aus d e m B e r e i c h der V e r h a l t e n s m e d i z i n , w e g e n des v e r z ö g e r t e n D r u c k b e g i n n s n i c h t m e h r b e r ü c k s i c h t i g t w e r d e n .

Nachuntersuchung durchgeführt wurde. D i e s e b e s c h e i d e n e n Kriterien sind nur in w e n i g e n Studien erfüllt. P l a z e b o - u n d W a r t e l i s t e n k o n t r o l l g r u p p e n , E r f o l g s m e s s u n g auf allen drei E b e n e n (siehe d a z u B i r b a u m e r 1974) und mehrjährige N a c h u n t e r s u c h u n g e n existieren n u r in w e n i g e n A u s n a h m e f ä l l e n . Einzelfallstudien, i n d e n e n hinreichend lange G r u n d k u r v e n , A B A - o d e r m u l - tiple G r u n d k u r v e n d e s i g n s v e r w e n d e t w u r d e n , sind selten. K o n t r o l l i e r t e Stu- dien dieser A r t b e s c h r ä n k e n sich fast ausschließlich auf verhaltenstherapeuti- sche U n t e r s u c h u n g e n (einschließlich B i o f e e d b a c k u n d H y p n o s e ) , w o d u r c h fälschlich der E i n d r u c k e r w e c k t w e r d e n k ö n n t e , d a ß andere p s y c h o l o g i s c h e B e h a n d l u n g s m e t h o d e n nicht w i r k s a m und sinnvoll seien.

D i e z w e i t e U r s a c h e , n e b e n der m e t h o d i s c h e n M i s e r e , für das F r a g e - A n t w o r t M i ß v e r h ä l t n i s ist der rudimentäre K e n n t n i s s t a n d der m e d i z i n i s c h e n , p s y c h o - logischen und s o z i o l o g i s c h e n G r u n d l a g e n f o r s c h u n g ü b e r die U r s a c h e n p s y - c h o s o m a t i s c h e r S t ö r u n g e n , o b w o h l die Fortschritte i n diesem B e r e i c h deutli- cher sind als im B e r e i c h der klinischen A n w e n d u n g (siehe d a z u das B u c h v o n H . W e i n e r 1 9 7 7 ) . K o n z e p t e v o n e i n z e l n e n , allein v e r a n t w o r t l i c h e n U r s a c h e n - variablen haben sich als unhaltbar erwiesen. D a z u g e h ö r t das v o r allem in m e d i z i n i s c h e n K r e i s e n häufig n o c h w e i t g e h e n d anerkannte t i e f e n p s y c h o l o g i - sche D e n k e n , repräsentiert d u r c h die A r b e i t e n F. A l e x a n d e r s und seiner Schüler. T r o t z der vielfältigen A n r e g u n g e n , die v o n d i e s e m K o n z e p t bis i n die späten fünfziger Jahre für F o r s c h u n g u n d Praxis a u s g e g a n g e n sind, w i r d die g e g e n w ä r t i g e F o r s c h u n g v o n einem multifaktoriellen u n d interdisziplinären V e r u r s a c h u n g s k o n z e p t d o m i n i e r t . E i n p a r a d i g m a t i s c h formulierter A r t i k e l v o n L i p o w s k i ( 1 9 7 7 ) i m A m e r i c a n Journal o f P s y c h i a t r y d o k u m e n t i e r t diesen E i n s t e l l u n g s w a n d e l a u c h innerhalb der M e d i z i n . D i e sich aus einer erweiterten behavioristischen T r a d i t i o n e n t w i c k e l n d e D i s z i p l i n der » V e r h a l t e n s m e d i z i n « (»behavioral m e d i c i n e « ) gab w i c h t i g e A n s t ö ß e z u m U m d e n k e n innerhalb der traditionellen p s y c h o s o m a t i s c h e n M e d i z i n .

Indikation wozu?

D i e Z u n a h m e p s y c h o s o m a t i s c h e r und d e g e n e r a t i v e r E r k r a n k u n g e n i n den letzten J a h r z e h n t e n ist nicht n u r ein A r t e f a k t verbesserter D i a g n o s t i k und D o k u m e n t a t i o n u n d ist nicht nur auf eine A b n a h m e infektiöser E r k r a n k u n g e n z u r ü c k z u f ü h r e n , s o n d e r n ist auch E r g e b n i s der auf d e n e i n z e l n e n w i r k e n d e n , die T e c h n i s i e r u n g b e g l e i t e n d e n gesellschaftlichen E n t w i c k l u n g in den I n d u - striestaaten (in O s t u n d W e s t ) . H e n r y & Stephens ( 1 9 7 7 ) h a b e n eine R e i h e s o z i o k u l t u r e l l e r Studien ü b e r den V e r l u s t des »kulturellen K a n o n s « auf die E n t s t e h u n g o r g a n i s c h e r E r k r a n k u n g e n z u s a m m e n g e f a ß t : D i e z u n e h m e n d e U n k o n t r o l l i e r b a r k e i t u n d U n v o r h e r s a g b a r k e i t der unmittelbaren K o n s e q u e n - z e n motorischen H a n d e l n s in Familie u n d A r b e i t s w e l t w u r d e in einer R e i h e empirischer Studien (siehe auch Seligman 1975) als w e s e n t l i c h e r E i n f l u ß f a k t o r operationalisiert. A n g s t v o r T r e n n u n g u n d V e r l u s t b z w . v o l l z o g e n e T r e n n u n g und V e r l u s t des Partners stellen dabei den d o m i n i e r e n d e n aversiven R e i z dar.

D i e z u n e h m e n d e R e s t r i k t i o n e m o t i o n a l e r A u s d r u c k s m o t o r i k ( » U n t e r d r ü c k e n v o n G e f ü h l e n « ) e r h ö h t z u s ä t z l i c h die aversive S t i m u l a t i o n limbischer u n d

n e u r o e n d o k r i n e r S y s t e m e i m Z N S und trägt z u r inadäquaten B e w ä l t i g u n g unkontrollierbarer u n d u n d u r c h s c h a u b a r e r sozialer R e i z e bei ( B i r b a u m e r 1977). P s y c h o t h e r a p i e ( w i r d i n diesem Beitrag s y n o n y m m i t » p s y c h o l o g i s c h e r B e h a n d l u n g « g e b r a u c h t ) soll daher auch ein M o d e l l für die M o d i f i k a t i o n und Prävention einer i m w a h r s t e n Sinne organisch k r a n k m a c h e n d e n U m g e b u n g sein. Selbst die b e g r ü ß e n s w e r t e E i n g l i e d e r u n g der hier b e s c h r i e b e n e n T h e r a - pieverfahren in unser soziales K r a n k e n v e r s o r g u n g s s y s t e m enthebt uns nicht der n o t w e n d i g e n A u f g a b e , die empirisch klar identifizierten p a t h o g e n e n Strukturen des A l l t a g s zu v e r ä n d e r n ; nur d a d u r c h ist eine effektive P r ä v e n t i o n m ö g l i c h .

A l l e m e n s c h l i c h e n T ä t i g k e i t e n , die eine R e d u k t i o n aversiver Stimulation in den v e r a n t w o r t l i c h e n n e u r o n a l e n u n d e n d o k r i n e n S t r u k t u r e n des Z N S b e w i r - k e n , sind als p s y c h o l o g i s c h e » B e h a n d l u n g « p r i n z i p i e l l g e e i g n e t . D i e A u f g a b e einer erst in den A n s ä t z e n existierenden (differentiellen) I n d i k a t i o n s f o r s c h u n g besteht darin, Klarheit darüber zu schaffen, welche Tätigkeit bei welcher Person in welcher Situation zu einer Beseitigung der aversiven Stimulation führt. B e i der f o l g e n d e n u n s y s t e m a t i s c h e n A u f z ä h l u n g (ohne Literaturanga- ben) der bisher z u r » B e h a n d l u n g « u n d K o n t r o l l e v o n o r g a n i s c h e n L e i d e n v e r w e n d e t e n T ä t i g k e i t e n fehlen b e z e i c h n e n d e r w e i s e fast alle A k t i v i t ä t e n , die den G r o ß t e i l des g e g e n w ä r t i g e n A l l t a g s und d e r F r e i z e i t ( s o w o h l in der Familie als auch in der A r b e i t s w e l t ) in d e n Industriestaaten d o m i n i e r e n :

- religiöse und kultische T ä t i g k e i t e n ( G e b e t , religiöser G e s a n g u n d T a n z , Y o g a , M e d i t a t i o n , » P h i l o s o p h i e r e n « , rituelle K ä m p f e , u . a . ) ,

- altruistische T ä t i g k e i t e n ( z . B . K r a n k e n p f l e g e , K i n d e r p f l e g e , »helfendes«

V e r h a l t e n ) ,

- sportliche u n d r h y t h m i s c h e T ä t i g k e i t e n , sofern sie frei v o n starkem L e i - stungs- und K o n k u r r e n z d r u c k sind ( G y m n a s t i k , T a n z , W a n d e r n , » N i c h t s - t u n « , u . a . ) ,

- aggressiv m o t o r i s c h e » A b r e a k t i o n « ( A g g r e s s i v e s V e r h a l t e n ist n u r unter b e s t i m m t e n B e d i n g u n g e n als »therapeutisch« e i n z u s t u f e n und unter d e m A s p e k t der sozialen K o n s e q u e n z e n z u sehen; siehe d a z u H o k a n s o n 1969, B e r k o w i t z 1969),

- Ä n d e r u n g der s o z i a l e n U m g e b u n g , Beeinflussung der u n m i t t e l b a r e n K o n - s e q u e n z e n der U m w e l t (soziale » K o n t r o l l e « ) ,

- sexuelle A k t i v i t ä t (unter b e s t i m m t e n B e d i n g u n g e n ) ,

- künstlerische T ä t i g k e i t e n : M a l e n , M u s i z i e r e n , D i c h t e n , H u m o r , Spiel, E x - p l o r a t i o n ,

- E r d - u n d G a r t e n a r b e i t e n , S a m m e l n v o n » N a t u r p r o d u k t e n « u. a., unter den o b e n genannten B e d i n g u n g e n , z . B . frei v o n ü b e r s t a r k e m L e i s t u n g s d r u c k , frei v o n der v e r o r d n e t e n M o n o t o n i e der s o g e n a n n t e n » A r b e i t s t h e r a p i e n « . Z u den therapeutischen M e t h o d e n i m engeren Sinne, die für die B e h a n d l u n g p s y c h o s o m a t i s c h e r S t ö r u n g e n b e d e u t s a m sind, z ä h l e n u . a . :

- E n t s p a n n u n g s t h e r a p i e n (autogenes T r a i n i n g , J a c o b s o n - E n t s p a n n u n g , B e n - sons R e l a x a t i o n R e s p o n s e , » N i c h t s t u n « ) ,

- suggestive T e c h n i k e n ( H y p n o s e , autogenes T r a i n i n g , V o r s t e l l u n g s k o n d i - t i o n i e r u n g - v g l . K r o g e r & F e z l e r 1976, u . a . ) ,

- p s y c h o d y n a m i s c h e T e c h n i k e n (»große« und »kleine« P s y c h o a n a l y s e , Jung,

A d l e r , D a s e i n s a n a l y s e , » U r s c h r e i « , u . a . ) ,

- »humanistische« V e r f a h r e n ( G e s p r ä c h s p s y c h o t h e r a p i e , Gestalttherapie, L o g o - und E x i s t e n z a n a l y s e nach V . F r a n k l , u . a . ) ,

- G r u p p e n - und Familientherapien (sozialtherapeutische M a ß n a h m e n , P s y - c h o d r a m a , E n c o u n t e r , p s y c h o d y n a m i s c h e G r u p p e n u n d »Sensitivity-Trai- n i n g « , K o m m u n i k a t i o n s - und Partnerschaftstraining),

- e x p e r i m e n t a l p s y c h o l o g i s c h e V e r f a h r e n (systematische Desensibilisierung, R e i z ü b e r f l u t u n g , S o z i a l t r a i n i n g , instrumentelles u n d klassisches K o n d i t i o - nieren, e m o t i o n a l e s A u s d r u c k s t r a i n i n g , B i o f e e d b a c k , K o n t r a k t - M a n a g e - m e n t und k o g n i t i v e T e c h n i k e n w i e z . B . S e l b s t i n s t r u k t i o n , rational-emotive T h e r a p i e , Stoptraining, » c o v e r t - d e s e n s i t i z a t i o n « , A t t r i b u t i o n s t r a i n i n g , u . a . ) ,

- m e d i z i n i s c h e T h e r a p i e n ( P h a r m a k o t h e r a p i e n , c h i r u r g i s c h e u n d p h y s i k a l i - sche T h e r a p i e n ) .

D e r Effektivitätsvergleich dieser und anderer M a ß n a h m e n auf der G r u n d l a g e einer i n d i v i d u u m s - o d e r g r u p p e n s p e z i f i s c h e n Verhaltensanalyse und auf der G r u n d l a g e e m p i r i s c h fundierter, für v e r s c h i e d e n e P e r s o n e n g r u p p e n und K r a n k h e i t s f o r m e n spezifischer E n t s t e h u n g s t h e o r i e n stellt die A u f g a b e der experimentellen P s y c h o t h e r a p i e f o r s c h u n g der nächsten Jahrzehnte dar. Eine U b e r s i c h t ü b e r die meisten bisher durchgeführten k o n t r o l l i e r t e n V e r g l e i c h s - studien v e r s c h i e d e n e r P s y c h o t h e r a p i e n g e b e n L u b o r s k y , Singer & L u b o r s k y ( 1 9 7 5 ) und G r a w e ( 1 9 7 8 ) . D i e d o r t angeführten A r b e i t e n w e r d e n i n unserer Ü b e r s i c h t b e r ü c k s i c h t i g t . D i e w i c h t i g s t e n G r u n d l a g e n der p s y c h o l o g i s c h e n D i a g n o s t i k und I n d i k a t i o n sind i n einem G u t a c h t e n v o n F a h r e n b e r g , M e d e r t - D o r n s c h e i d t , W i t t m a n n & K n o b l o c h (1978) dargestellt.

D i e g e g e n w ä r t i g e T h e r a p i e p r a x i s bei p s y c h o s o m a t i s c h e n S t ö r u n g e n ist v o n einem u n k r i t i s c h e n » K o m b i n a t i o n s e k l e k t i z i s m u s « g e p r ä g t . » M u l t i m o d a l e « T h e r a p i e n ( A . L a z a r u s 1976) sind häufig das Resultat allgemeiner R a t l o s i g k e i t und einseitiger A u s b i l d u n g s g ä n g e in den v e r s c h i e d e n s t e n m e h r o d e r w e n i g e r qualifizierten A u s b i l d u n g s i n s t i t u t i o n e n . D i e intuitive K o m b i n a t i o n verschie- dener B e h a n d l u n g s a n s ä t z e w i r d e b e n s o häufig n ü t z l i c h w i e schädigend oder w i r k u n g s l o s sein. Bereits die K o m b i n a t i o n e n g »verwandter« M e t h o d e n w i e der s y s t e m a t i s c h e n D e s e n s i b i l i s i e r u n g u n d der rationalen R e s t r u k t u r i e r u n g ( G o l d f r i e d & D a v i s o n 1976) hat sich als w e n i g e r w i r k s a m als jedes der beiden V e r f a h r e n allein e r w i e s e n (bei sozialen Ä n g s t e n ) . In anderen Fällen w e r d e n gezielte u n d theoriegeleitete K o m b i n a t i o n e n s i n n v o l l sein.

Psychosomatische Störungen im engeren Sinn

W i r verstehen d a r u n t e r alle jene S t ö r u n g e n , bei d e n e n eine p h y s i o l o g i s c h e F u n k t i o n o d e r ein O r g a n s y s t e m dauerhaft gestört ist und » p s y c h o l o g i s c h e « F a k t o r e n als U r s a c h e n m i t a n g e n o m m e n w e r d e n . W i r b e v o r z u g e n aus w i s s e n - schaftstheoretischen G r ü n d e n den Begriff » p s y c h o p h y s i o l o g i s c h e S t ö r u n - g e n « , dürften d a m i t aber angesichts des h e r r s c h e n d e n S p r a c h g e b r a u c h s w e n i g V e r s t ä n d n i s finden (siehe d a z u B i r b a u m e r 1 9 7 7 , S. 2 9 6 - 3 3 2 ) .

Asthma bronchiale

]sjur in e t w a 7 0 % aller an A s t h m a E r k r a n k t e n spielen p s y c h o l o g i s c h e F a k t o - ren eine R o l l e . D e r R e s t ist F o l g e einer o r g a n i s c h e n E r k r a n k u n g (meist infektiös u n d / o d e r allergisch v e r b u n d e n mit einer T e n d e n z z u r B r o n c h i a l k o n - striktion; siehe d a z u W e i n e r 1 9 7 7 ) . B e s o n d e r s bei E r w a c h s e n e n w e r d e n p s y c h o l o g i s c h e F a k t o r e n als allein d o m i n i e r e n d e U r s a c h e in den seltensten Fällen a n z u n e h m e n sein. P s y c h o l o g i s c h e , infektiöse und allergische F a k t o r e n interagieren in einer im Einzelfall s c h w e r zu q u a n t i f i z i e r e n d e n F o r m als A u s l ö s e r für asthmatische A t t a c k e n .

/. Kinder

D i e spontane R e m i s s i o n s r a t e dürfte bei K i n d e r n relativ h o c h sein: P e s h k i n (1959) berichtet, daß v o n 150 6-i4Jährigen K i n d e r n i m »Jewish N a t i o n a l H o m e for A s t h m a t i c s « in D e n v e r nach z w e i Jahren 99 % geheilt o d e r w e s e n t - lich gebessert w a r e n . D i e s e h o h e Besserungsrate ist w a h r s c h e i n l i c h nicht n u r auf die effektive m e d i z i n i s c h e B e h a n d l u n g z u r ü c k z u f ü h r e n . Bei E r w a c h s e n e n w e r d e n in derselben Institution nach intensiver m e d i z i n i s c h e r B e h a n d l u n g bei H o s p i t a l i s i e r u n g der Patienten nach sechs M o n a t e n 29 % u n d nach einem Jahr 4 1 % w i e d e r a u f g e n o m m e n ( D i r k s , K i n s m a n , H o r t o n , F r o s s & Jones 1978).

D i e B e d e u t u n g v o n Suggestion und Plazebo bei A s t h m a k r a n k e n w u r d e in Studien v o n L u p a r e l l o & L y o n s (1968) und G o d f r e y & Silverman (1973) n a c h g e w i e s e n : Bereits die Inhalation einer v ö l l i g u n w i r k s a m e n S u b s t a n z führt zu A n f ä l l e n , w e n n m a n den K r a n k e n mitteilt, es handle sich um »ihr« A l l e r g e n . Eine P l a z e b o m e d i k a t i o n führt z u signifikanter R e d u k t i o n der B r o n c h i a l s p a s - men. Bei K i n d e r n ist die W a h r s c h e i n l i c h k e i t h ö h e r als bei E r w a c h s e n e n , daß Z u w e n d u n g ( » o v e r p r o t e c t i o n « ) o d e r e m o t i o n a l e V e r n a c h l ä s s i g u n g ü b e r in- strumentelles L e r n e n die S t ö r u n g z u s ä t z l i c h o d e r ausschließlich aufrechterhal- ten. Eine R e i h e v o n Studien belegt die Effektivität v o n »time o u t « - P r o z e d u r e n und L ö s c h u n g als effektive B e h a n d l u n g k i n d l i c h e n A s t h m a s bei selegierten Patientengruppen (60 % aller A s t h m a t i k e r sind K i n d e r u n d J u g e n d l i c h e unter 17 Jahren, d o p p e l t s o v i e l K n a b e n als M ä d c h e n - ein u n g l e i c h e s Verhältnis z w i s c h e n den G e s c h l e c h t e r n , das später v e r s c h w i n d e t ) . P u r c e l l & W e i s s (1970) berichten, d a ß nach T r e n n u n g der K i n d e r v o n den E l t e r n (die K i n d e r blieben z u H a u s e unter B e t r e u u n g eines K i n d e r m ä d c h e n s die E l t e r n z o g e n ins H o t e l ) eine signifikante B e s s e r u n g in mehreren E r f o l g s m a ß e n eintrat, die nach R ü c k - kehr der Eltern w i e d e r v e r s c h w a n d . D i e Effekte w a r e n z w a r statistisch signifi- kant, klinisch aber k e i n e s w e g s dramatisch. A u s dieser A r b e i t k a n n nur der Schluß g e z o g e n w e r d e n , d a ß bei vielen asthmatischen K i n d e r n u n b e k a n n t e A s p e k t e der F a m i l i e n s i t u a t i o n einen s c h w a c h e n bis mittelstarken Beitrag z u r A u f r e c h t e r h a l t u n g der S t ö r u n g leisten.

A . A l e x a n d e r und M i t a r b e i t e r ( 1 9 7 2 , 1977) z e i g t e n i n z w e i kontrollierten G r u p p e n s t u d i e n a n K i n d e r n ü b e r z e h n Jahren, d a ß J a c o b s o n - E n t s p a n n u n g ( G r u p p e 1) im V e r g l e i c h zu R u h i g s i t z e n und r e g e l m ä ß i g e m A t m e n ( G r u p p e 2) signifikant bessere E x s p i r a t i o n s w e r t e (geringerer E x s p i r a t i o n s w i d e r s t a n d )

aufweist. Eine K o m b i n a t i o n v o n J a c o b s o n - E n t s p a n n u n g und autogenem T r a i n i n g (beide in v e r k ü r z t e r F o r m ) , anfänglich täglich für 20 M i n u t e n , später nur jeden z w e i t e n T a g g e ü b t , führt bei K i n d e r n ü b e r z e h n Jahre und E r w a c h - senen in den meisten Fällen zu p o s i t i v e n E f f e k t e n . Es w u r d e n keine negativen Seiteneffekte bekannt, so daß Entspannung als ökonomische Methode in fast jedem Fall indiziert, bei einigen Patienten im schlechtesten Fall w i r k u n g s l o s sein dürfte. D i e E r g e b n i s s e A l e x a n d e r s w u r d e n in einer sorgfältig kontrollier- ten Studie v o n H o c k et al. (1978) bestätigt u n d präzisiert. L e i d e r w a r e n die Z e i t e n bis z u r N a c h u n t e r s u c h u n g in keiner der A r b e i t e n länger als ein Jahr.

A l l e A r b e i t e n v e r w e n d e t e n als E r f o l g s m a ß n e b e n A n f a l l s h ä u f i g k e i t und M e d i - kation das E x s p i r a t i o n s v o l u m e n (»forced o d e r p e a k e x p i r a t o r y v o l u m e , F E V , « ) . H o c k et al. teilten 43 männliche A s t h m a t i k e r ( i o - i 7 J ä h r i g e ) einer K l i n i k nach d e m Z u f a l l einer v o n fünf G r u p p e n z u : Entspannungstraining nach J a c o b s o n , S e l b s t b e h a u p t u n g s t r a i n i n g , E n t s p a n n u n g und Selbstbehaup- tung, M e d i k a t i o n allein, M e d i k a t i o n u n d führerlose G r u p p e . A l l e fünf B e - h a n d l u n g e n dauerten 4 0 M i n u t e n , einmal p r o W o c h e ü b e r acht W o c h e n (acht S i t z u n g e n ) . D i e Patienten erhielten die v o m A r z t v e r o r d n e t e M e d i k a t i o n ( A d r e n a l i n und A m i n o p h i l i n als B r o n c h i a l d i l a t o r e n u n d Relaxantien). D i e v a r i a n z a n a l y t i s c h a u s g e w e r t e t e n Ergebnisse m i t einer v i e r w ö c h i g e n N a c h u n - t e r s u c h u n g e r g a b e n eindeutige Effekte in allen M a ß e n : Entspannungstraining ist allen anderen V e r f a h r e n signifikant ü b e r l e g e n , d a n a c h folgt E n t s p a n n u n g und S e l b s t b e h a u p t u n g . S e l b s t b e h a u p t u n g allein führt i m p h y s i o l o g i s c h e n M a ß zu einer V e r s c h l e c h t e r u n g u n d ist ansonsten mit den ü b r i g e n G r u p p e n ( M e d i - k a t i o n , M e d i k a t i o n u n d G r u p p e ) g l e i c h w e r t i g . D i e A u t o r e n k o m m e n z u dem S c h l u ß , d a ß die K o m b i n a t i o n v o n M e d i k a t i o n und E n t s p a n n u n g s t r a i n i n g die z . Z . effektivste M e t h o d e z u r B e h a n d l u n g k i n d l i c h e n A s t h m a s darstellt.

Z w e i k o n t r o l l i e r t e Studien ü b e r Biofeedback-induzierte E n t s p a n n u n g bele- gen, d a ß die T h e r a p i e e r f o l g e der P s y c h o t h e r a p i e ( B i o f e e d b a c k u n d Entspan- n u n g ) mit z u n e h m e n d e m S c h w e r e g r a d der S t ö r u n g a b n e h m e n . In diesem Z u s a m m e n h a n g ist v o n B e d e u t u n g , d a ß der F r o n t a l i s - M u s k e l offensichtlich ü b e r einen z e n t r a l n e r v ö s e n Reflexkreis das m a x i m a l e A t e m v o l u m e n beein- flußt: K o t s e s & G l a u s (1978) w i e s e n in vier E x p e r i m e n t e n an n o r m a l e n und asthmatischen K i n d e r n nach, d a ß eine R e l a x a t i o n des F r o n t a l i s - M u s k e l s mit k o n t i n g e n t e m E M G - B i o f e e d b a c k z u einem A n s t i e g des m a x i m a l e n A t e m v o l u - mens führt: I n k o n t i n g e n t e s F r o n t a l i s - B i o f e e d b a c k , F r o n t a l i s - A n s t i e g und B i o f e e d b a c k anderer M u s k e l g r u p p e n hatten k e i n e n E f f e k t . D a v i s , Saunders, C r e e r & C h a i ( 1 9 7 3 ) g a b e n 24 6 - 1 5 j ä h r i g e n a s t h m a k r a n k e n K i n d e r n Frontalis- E M G - B i o f e e d b a c k u n d E n t s p a n n u n g . D i e 2 4 V e r s u c h s p e r s o n e n w u r d e n i n extrem s c h w e r e Fälle (mit S t e r o i d - M e d i k a t i o n ) u n d leichtere Fälle (ohne S t e r o i d - M e d i k a t i o n ) unterteilt. N u r die leichteren Fälle profitierten statistisch signifikant v o n d e r p s y c h o l o g i s c h e n B e h a n d l u n g . K h a n , Staerk & B o n k (1973) v e r w e n d e t e n B i o f e e d b a c k des A t e m v o l u m e n s i n a s t h m a - a u s l ö s e n d e n Situatio- nen ( D e s e n s i b i l i s i e r u n g und B i o f e e d b a c k , 20 8 - 1 5 j ä h r i g e K i n d e r ) . D i e 20 V e r s u c h s p e r s o n e n w u r d e n aufgrund eines A l l e r g i e t e s t s i n z w e i G r u p p e n v o n A l l e r g e n - p o s i t i v u n d A l l e r g e n - n e g a t i v geteilt u n d je fünf aus jeder U n t e r g r u p - p e der D e s e n s i b i l i s i e r u n g s - u n d B i o f e e d b a c k - G r u p p e ( N = 10) ( E G ) b z w . der K o n t r o l l g r u p p e ( N = 10) ( K G ) mit nur M e d i k a t i o n z u g e t e i l t . D i e N a c h u n t e r -

s u c h u n g e n erstreckten sich bis ü b e r ein Jahr. D i e E r g e b n i s s e b e l e g e n einen signifikanten E f f e k t d e r E x p e r i m e n t a l g r u p p e ( E G ; B i o f e e d b a c k und D e s e n s i - bilisierung) g e g e n ü b e r der K G . Innerhalb der E G z e i g t e n j e d o c h i n der M e h r z a h l nur die A l l e r g e n - n e g a t i v e n K i n d e r deutliche E f f e k t e . K o n d i t i o n i e - rungstherapien scheinen daher b e s o n d e r s bei w e n i g e r allergischen K i n d e r n ( d . h . mit w e n i g e r g e s t ö r t e m I m m u n s y s t e m ) erfolgreich z u sein, ein E r g e b n i s , das nicht überrascht u n d eine sorgfältige m e d i z i n i s c h - i m m u n o l o g i s c h e A b k l ä - rung als w e s e n t l i c h e Indikationshilfe für p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e s V o r g e h e n n o t w e n d i g m a c h t .

V i e r S i t z u n g e n H y p n o s e haben sich bei 2 5 K i n d e r n in der e i n z i g e n k o n t r o l l i e r - ten Studie nicht b e w ä h r t (Smith & B u m s i960). D i e K G erhielt nur ein psychiatrisches I n t e r v i e w . D a die K G nicht adäquat analysiert w u r d e , k ö n n e n aus dieser Studie keine a b s c h l i e ß e n d e n Schlüsse für die Effektivität v o n H y p n o s e bei asthmatischen K i n d e r n g e z o g e n w e r d e n .

D i e übrigen Studien v e r w e n d e n operante Techniken z u r R e d u k t i o n v o n A s t h m a bei K i n d e r n und sind k o n t r o l l i e r t e E i n z e l f a l l s t u d i e n , die Extinktion der nächtlichen A t t a c k e n ( N e i s w o r t h & M o o r e 1972) u n d A b s e t z e n der M e d i k a t i o n u n d positive Verstärkung für anfallsfreie N ä c h t e ( G e l d ) bei einem s c h w e r gestörten siebenjährigen K n a b e n i n einem A - B - A - B - D e s i g n e r f o l g - reich applizierten. D i e Studie v o n N e i s w o r t h & M o o r e ist d e s h a l b b e m e r k e n s - w e r t , w e i l die Eltern als Therapeuten fungierten und ein k l i n i s c h b e d e u t s a m e r Effekt erzielt w u r d e . D i e i n vielen Institutionen ü b l i c h e B e h a n d l u n g v o n A s t h m a k i n d e r n (meist in K o m b i n a t i o n mit M e d i k a t i o n ) ist häufig o h n e e x p l i - zite B e n e n n u n g auf instrumenteilen L e r n p r i n z i p i e n aufgebaut. K l u g e r (1969) betont, d a ß die K i n d e r für K r a n k s e i n nicht verstärkt w e r d e n , nicht » o v e r p r o - tective« o d e r »underprotective« behandelt w e r d e n , z u einem »normalen«

Tagesablauf mit Sport e r m u n t e r t w e r d e n . C r e e r (1970) führte ü b e r 23 W o c h e n eine Studie mit z w e i z e h n j ä h r i g e n K n a b e n d u r c h , die häufige K r a n k e n h a u s a u f - enthalte b e n ö t i g t e n . D i e V e r h a l t e n s a n a l y s e ließ v e r m u t e n , d a ß die K n a b e n mit H y p e r v e n t i l a t i o n leichte A n f ä l l e verstärkten, u m Z u w e n d u n g z u erhalten u n d sozialen Streß v e r m e i d e n z u k ö n n e n . I n einem A - B - A - B - D e s i g n w u r d e n i n den B e h a n d l u n g s p h a s e n (B) in der K l i n i k p o s i t i v e Verstärker ( T V , B ü c h e r , sozialer K o n t a k t ) k o n t i n g e n t auf A n f a l l s z e i c h e n entzogen, w o d u r c h eine R e d u k t i o n der K l i n i k a u f e n t h a l t e u m 7 5 % erzielt w u r d e . I n z w e i anderen Einzelfallstudien e r w i e s sich ein »res/>owse-cosr«-Punktesystem ( E n t z u g v o n P u n k t e n innerhalb des K l a s s e n z i m m e r s für s y m p t o m a t i s c h e s V e r h a l t e n bei z w e i V p n ; C r e e r & Y o c h e s 1 9 7 1 ) und positive V e r s t ä r k u n g für richtiges A t m e n a n einem G e r ä t z u r M e s s u n g des R e s p i r a t i o n s w i d e r s t a n d e s bei einem K i n d als äußerst w i r k s a m (signifikant reduzierter E x s p i r a t i o n s w i d e r s t a n d u n d signifikante M e d i k a m e n t e n r e d u k t i o n ) .

W e i t e r e Einzelfallstudien an K i n d e r n w e r d e n bei A l e x a n d e r ( 1 9 7 7 ) und bei K r o g e r & F e z l e r ( 1 9 7 6 , S. 334-338) und Price ( 1 9 7 4 ) angeführt. L u t h e &

S c h u l t z ( 1 9 6 9 , S. 98-100) fassen die Ergebnisse des autogenen Trainings (aT) bei K i n d e r n z u s a m m e n . P r a e - p o s t - M e s s u n g e n ( o h n e K o n t r o l l g r u p p e ) z e i g e n in den meisten A r b e i t e n , d a ß bei 75 % der K i n d e r ü b e r z e h n Jahren unter K l i n i k - B e d i n g u n g e n nach 4-8 W o c h e n dauerhafte B e s s e r u n g e n erzielt w e r - den. A n g e s i c h t s der p o s i t i v e n Ergebnisse k o n t r o l l i e r t e r Studien mit J a c o b s o n -

T r a i n i n g u n d a u t o g e n e m T r a i n i n g v o n A l e x a n d e r u n d den o b e n zitierten A u t o r e n ist w a h r s c h e i n l i c h , d a ß autogenes T r a i n i n g z u m i n d e s t gleichwertige Effekte erzielt. D a s s e l b e gilt auch bei E r w a c h s e n e n .

Zusammenfassend kann aus den berichteten Studien der gut gesicherte Schluß gezogen werden, daß Entspannungstraining (Jacobson und/oder autogenes Training) allein oder in Kombination mit Desensibilisierung und/oder in Kombination mit Frontalis-EMG- oder Atemvolumenbiofeedback bei asthma- tischen Kindern die z. Z. bestuntersuchte psychologische Behandlung darstellt.

D i e genannten V e r f a h r e n sind w i r k s a m e r als M e d i k a t i o n allein, w e r d e n aber besonders in Fällen m i t starker organischer B e t e i l i g u n g nur mit entsprechen- der M e d i k a t i o n s i n n v o l l sein. B e i einer n o c h nicht geklärten A n z a h l von K i n d e r n w i r d nach einer sorgfältigen V e r h a l t e n s a n a l y s e die A n w e n d u n g einer operanten P r o z e d u r n o t w e n d i g w e r d e n . H y p n o s e , Selbstbehauptungstraining und analytische B e h a n d l u n g lassen keine anhaltenden p o s i t i v e n Effekte er- k e n n e n .

2. Erwachsene

Bei E r w a c h s e n e n dürften ähnliche Verhältnisse w i e bei K i n d e r n vorliegen.

Z u s ä t z l i c h verfügen w i r bei E r w a c h s e n e n über A n s ä t z e z u einer p s y c h o l o g i - schen I n d i k a t i o n s - und P r o g n o s e a n a l y s e . E i n i g e F a k t o r e n der Persönlichkeit, der s o z i a l e n U m g e b u n g und B e w ä l t i g u n g s s t r a t e g i e n scheinen R ü c k f a l l s w a h r - scheinlichkeit (Rehospitalisierung) und H ö h e der s c h ä d i g e n d e n , aber oft lebenserhaltenden S t e r o i d m e d i k a t i o n z u b e s t i m m e n . A r a n j o , A r s d e l , H o l m e s

& D u d l e y ( 1 9 7 3 ) fanden an einer S t i c h p r o b e v o n 36 c h r o n i s c h e n A s t h m a t i k e r n in einer L a n g z e i t s t u d i e , d a ß P e r s o n e n m i t n i e d e r e m B e r l e - I n d e x und h o h e n L i f e - c h a n g e - u n i t s ( L C U ) eine schlechtere P r o g n o s e u n d e r h ö h t e S t e r o i d m e d i - k a t i o n aufwiesen als P e r s o n e n m i t h o h e m B e r l e - I n d e x u n d niederen L C U . D e r B e r l e - I n d e x ist eine M a ß z a h l aus I n t e r v i e w d a t e n und D a t e n aus d e m persönli- chen B e r e i c h , der eine Ü b e r s i c h t ü b e r B e w ä l t i g u n g s f ä h i g k e i t und soziale und familiäre S t ü t z u n g gibt. D i e L C U w e r d e n ebenfalls aus einem Interview e r h o b e n u n d führen z u einer M a ß z a h l ü b e r A u s m a ß v o n L e b e n s ä n d e r u n g e n ( T o d , H e i r a t , A r b e i t s v e r l u s t , u s w . ) . I n dieser A r b e i t w u r d e n L e b e n s ä n d e r u n - gen z w e i Jahre v o r der D a t e n e r h e b u n g b e r ü c k s i c h t i g t . E i n e T e n d e n z z u m V e r d r ä n g e n erweist sich s o w o h l bei A s t h m a p a t i e n t e n als auch Patienten mit irreversiblen Emphysemen als p r o g n o s t i s c h g ü n s t i g (mit h o h e m B e r l e - I n d e x und niederen L C U ; D u d l e y , M a r t i n , V e r k e y & H o l m e s 1969). D i e s e F a k t e n , w i e auch die P a n i c - F e a r - S c a l e des M M P I sollten therapeutische K o n s e q u e n - z e n s o w o h l für die m e d i z i n i s c h e Compliance ( B e f o l g e n ärztlicher A n o r d n u n - gen) w i e a u c h die p s y c h o l o g i s c h e B e h a n d l u n g h a b e n : D i e A r b e i t s g r u p p e v o m N a t i o n a l J e w i s h H o s p i t a l u n d R e s e a r c h C e n t e r i n D e n v e r ( D i r k s , K i n s m a n und Mitarbeiter 1978) k o n n t e in m e h r e r e n Studien z e i g e n , d a ß die R e h o s p i t a l i - sierungsrate k a u m v o n o b j e k t i v e n p h y s i o l o g i s c h e n u n d m e d i z i n i s c h e n F a k t e n abhängt, s o n d e r n v o n der in trait- und s t a t e - F r a g e b o g e n m e ß b a r e n panischen Angst (meßbar m i t 15 m o d i f i z i e r t e n Items des M M P I ) . P e r s o n e n mit extrem h o h e n F u r c h t w e r t e n u n d e x t r e m niederen F u r c h t w e r t e n w e r d e n z w e i m a l s o

häufig rückfällig w i e P e r s o n e n mit m i t t e l h o h e n W e r t e n . P e r s o n e n mit h o h e n W e r t e n weisen z u s ä t z l i c h d e n h ö c h s t e n S t e r o i d k o n s u m auf. P e r s o n e n mit h o h e n W e r t e n n e h m e n v o r u n d w ä h r e n d A n f ä l l e n m e h r M e d i k a m e n t e und

»sparen« sie z w i s c h e n d e n A n f ä l l e n w i e d e r ein. P e r s o n e n m i t niedriger F u r c h t w e r d e n zu früh entlassen, da sie ihren o b j e k t i v e n Z u s t a n d bagatellisieren.

D i e s e T e n d e n z führt d a z u , d a ß diese P e r s o n e n m i t der E i n n a h m e der M e d i k a - tion zu lange w a r t e n . T h e r a p e u t i s c h sollte das G e f ü h l v o n S e l b s t k o n t r o l l e bei den h o c h Ä n g s t l i c h e n gestärkt u n d die E i n s t e l l u n g z u ihrer E r k r a n k u n g realistischer gestaltet w e r d e n .

Z u r p s y c h o t h e r a p e u t i s c h e n B e h a n d l u n g v o n A s t h m a bei E r w a c h s e n e n existie- ren z w e i ältere Studien ü b e r den Effekt v o n unstrukturierter Gruppenpsycho- therapie v o n Sclare & C r o c k e t ( 1 9 5 7 ) und G r o e n & Pelser ( i 9 6 0 ) . B e i d e Studien w e i s e n erhebliche D e s i g n m ä n g e l auf (siehe d a z u K e l l n e r 1 9 7 5 ) , die bessere A r b e i t v o n G r o e n & Pelser z e i g t einen signifikanten E f f e k t der P s y c h o t h e r a p i e und A C T H - G r u p p e , v e r g l i c h e n m i t M e d i k a t i o n ( A C T H ) allein und einer G r u p p e o h n e M e d i k a t i o n . N a c h u n t e r s u c h u n g e n erstreckten sich ü b e r einen Z e i t r a u m v o n e i n e m bis sechs Jahre. Sclares & C r o c k e t fanden in ihrer U n t e r s u c h u n g k e i n e U n t e r s c h i e d e .

Positive Resultate erbrachten k o n t r o l l i e r t e Studien ü b e r den E i n s a t z v o n Hypnose bei A s t h m a . M a h e r - L o n g h n a n , M a c D o n a l d & M a s o n (1962) teilten 62 Patienten einer H y p n o s e g r u p p e zu (10 S i t z u n g e n plus eine halbe Stunde Autohypnose p r o T a g i n der häuslichen U m g e b u n g ) u n d einer K o n t r o l l g r u p p e mit M e d i k a t i o n ( B r o n c h o d i l a t o r e n ) . D i e U n t e r s c h i e d e der A n f a l l s h ä u f i g k e i t w a r e n nach sechs M o n a t e n signifikant. Patienten, die s c h l e c h t h y p n o t i s i e r b a r w a r e n und auch A u t o h y p n o s e nicht lernten, schnitten schlechter a b . D i e British T u b e r c u l o s i s A s s o c i a t i o n (1968) teilte 252 Patienten in z w e i G r u p p e n : G r u p p e 1 erhielt einmal p r o M o n a t ü b e r ein Jahr eine H y p n o s e s i t z u n g und A n l e i t u n g z u r täglichen A u t o h y p n o s e , G r u p p e 2 erhielt E n t s p a n n u n g s t r a i n i n g mit A t e m ü b u n g e n . P h y s i o l o g i s c h e und subjektive M a ß e , M e d i k a t i o n und medizinischer B e f u n d w u r d e n sorgfältig v o n u n a b h ä n g i g e n Beurteilern e r h o - ben. I n einigen M a ß e n z e i g t e sich kein U n t e r s c h i e d ( M e d i k a t i o n , A t e m w i d e r - stand), i n anderen ( m e d i z i n i s c h e r B e f u n d , A n f a l l s h ä u f i g k e i t ) w a r die H y p n o - segruppe signifikant ü b e r l e g e n . Hypnotische Suggestion und Pharmakothera- pie hat positive Effekte auf Asthma. D i e A n w e n d u n g v o n H y p n o s e bei diesen

Patienten w i r d z . B . bei K r o g e r & F e z l e r ( 1 9 7 6 ) o d e r F r a n k e l ( 1 9 7 6 ) b e - schrieben.

Eine gutgeplante Studie, allerdings n u r mit z w ö l f Patienten, s t a m m t v o n M o o r e (1965). Jeder Patient erhielt zeitlich n a c h e i n a n d e r z w e i v o n drei B e h a n d l u n g s m e t h o d e n : (a) E n t s p a n n u n g ( M i s c h u n g aus J a c o b s o n - und a u t o - g e n e m T r a i n i n g ) , (b) E n t s p a n n u n g und S u g g e s t i o n , (c) S y s t e m a t i s c h e D e s e n s i - bilisierung (unvollständiges intraindividuelles B l o c k - D e s i g n ) . F ü r die D e s e n - sibilisierung w u r d e n drei A n g s t h i e r a r c h i e n b e n u t z t : eine m i t infektiös-allergi- schen R e i z e n , eine m i t u n m i t t e l b a r auslösenden Situationen und schließlich eine » p s y c h o d y n a m i s c h e « H i e r a r c h i e mit T r e n n u n g s e r l e b n i s s e n v o n der M u t - ter. L e i d e r w u r d e n k e i n e N a c h u n t e r s u c h u n g e n d u r c h g e f ü h r t . P r o B e h a n d - l u n g s f o r m erfolgten acht S i t z u n g e n . D i e E r g e b n i s s e sind k l i n i s c h z u m T e i l sehr deutlich und w e i s e n in allen M a ß e n außer der A n f a l l s h ä u f i g k e i t eine signifi-

kante Ü b e r l e g e n h e i t der systematischen D e s e n s i b i l i s i e r u n g nach. Y o r k s t o n M c H u g h , B r a d y , Serber & Sergnant ( 1 9 7 4 ) bestätigten in einer kontrollierten Studie, d a ß H y p n o s e und systematische D e s e n s i b i l i s i e r u n g einer G r u p p e mit E n t s p a n n u n g allein signifikant überlegen ist. D i e s gilt auch für die N a c h u n t e r - s u c h u n g . Sirota & M a h o n e y ( 1 9 7 4 ) berichten in einer k o n t r o l l i e r t e n Einzelfall- studie an einer 4 1 j ä h r i g e n F r a u mit s c h w e r e m , anhaltendem A s t h m a v o m E i n s a t z eines tragbaren W e c k g e r ä t e s , das alle S t u n d e n d u r c h einen T o n eine k u r z e E n t s p a n n u n g in der Realsituation signalisierte. N a c h acht S i t z u n g e n mit der »Erinnerungshilfe« und systematischer D e s e n s i b i l i s i e r u n g w a r die exzessi- ve S t e r o i d m e d i k a t i o n eingestellt, die A d r e n a l i n m e d i k a t i o n um 80 % reduziert und das T r a g e n eines B r o n k o m e t e r s z u r B e h a n d l u n g s c h w e r e r A t t a c k e n nicht mehr n o t w e n d i g . A u s d e m L a b o r des Verfassers dieses A r t i k e l s stammt eine kontrollierte Fallstudie ü b e r die k o m b i n i e r t e , s u k z e s s i v e A n w e n d u n g von Sozialtraining und s y s t e m a t i s c h e r D e s e n s i b i l i s i e r u n g bei einer älteren D a m e mit s c h w e r e m A s t h m a ( L a r b i g , H a a g , V o l l m e r , L u t z e n b e r g e r & Birbaumer 1978). A u c h hier e r w e i s t sich die systematische D e s e n s i b i l i s i e r u n g erfolgrei- cher als S o z i a l t r a i n i n g .

Z u s a m m e n f a s s e n d k a n n aus den v o r l i e g e n d e n Studien der vorläufige Schluß g e z o g e n w e r d e n , d a ß Hypnose, Selbstkontrollmaßnahmen und systematische Desensibilisierung, sofern sie regelmäßige Entspannung in das Training einbe- ziehen zur Behandlung von Asthma bei Erwachsenen indiziert und effektiv ist.

D i e M e d i k a t i o n k a n n d a d u r c h nicht ersetzt, in d e n meisten Fällen aber in U b e r e i n k u n f t m i t d e m A r z t erheblich r e d u z i e r t w e r d e n .

Kardiovaskuläre Störungen

Essentielle Hypertonie: D i e p s y c h o l o g i s c h e B e h a n d l u n g dieser »Seuche unse- res Jahrhunderts« hat in den letzten Jahren mit der A n w e n d u n g verhaltensthe- rapeutischer V e r f a h r e n neue Impulse erhalten, die eine erfolgreiche S e l b s t k o n - trolle auch v o n stabilen H y p e r t o n i e n bei motivierten Patienten e r m ö g l i c h t . T r o t z d e m bleibt die ü b e r Jahre anhaltende Effektivität p s y c h o l o g i s c h e r B e - h a n d l u n g g e g e n ü b e r v e r s c h i e d e n e n K o n t r o l l b e d i n g u n g e n ( P l a z e b o g r u p p e n , W a r t e l i s t e n g r u p p e n , verschiedene M e d i k a t i o n ) und bei unterschiedlichen m e - dizinischen und p s y c h o l o g i s c h e n d i a g n o s t i s c h e n K a t e g o r i e n ( z . B . labile und stabile F o r m ; Patient suggestibel versus nicht suggestibel, externe versus interne K o n t r o l l e , u s w . ) n o c h z u b e w e i s e n . S o w o h l die B l u t d r u c k m e s s u n g selbst als auch I n s t r u k t i o n e n , E r w a r t u n g e n u. a. unspezifische F a k t o r e n haben einen starken E i n f l u ß auf diese extrem labile V a r i a b l e ( A . Shapiro, R e d m o n d , M c D o n a l d & G a y l o r 1975). E i n e n a u s g e z e i c h n e t e n U b e r b l i c k ü b e r den g e g e n - wärtigen F o r s c h u n g s s t a n d v o n p s y c h o l o g i s c h e n u n d p h y s i o l o g i s c h e n U r s a - chen der essentiellen H y p e r t o n i e geben D . S h a p i r o , M a i n a r d i & S u r w i t ( 1 9 7 7 ) und W e i n e r ( 1 9 7 7 ) . E i n e D a r s t e l l u n g der bisher d u r c h g e f ü h r t e n U n t e r s u c h u n - gen z u r p s y c h o l o g i s c h e n B e h a n d l u n g findet m a n bei B y a s s e e ( 1 9 7 7 ) . W i r b e s c h r ä n k e n uns hier auf die Z u s a m m e n f a s s u n g dieser Ü b e r s i c h t s a r b e i t e n und die B e s p r e c h u n g neuerer Studien.

Traditionelle Psychotherapie w i r d bei der essentiellen P s y c h o t h e r a p i e häufig

al s w i r k u n g s l o s ( K o l b 1968) o d e r sogar mit negativen Effekten belastet einge- stuft (Titchener, S h e l d o n , R o s s 1959). L e t z t e r e s gilt b e s o n d e r s für G r u p p e n - p s y c h o t h e r a p i e , in der T i t c h e n e r et al. in einer schlecht k o n t r o l l i e r t e n Studie (vgl. K e l l n e r 1975) einen B l u t d r u c k a n s t i e g der T e i l n e h m e r einer G r u p p e n - psychotherapie g e g e n ü b e r einer K o n t r o l l g r u p p e fanden. A n g e s i c h t s des M a n - gels experimentell k o n t r o l l i e r t e r Studien im B e r e i c h der P s y c h o a n a l y s e und klassischen P s y c h o t h e r a p i e sind ü b e r deren Effektivität - w i e auch bei anderen Störungen - keine A u s s a g e n m ö g l i c h .

Therapie in G r u p p e n b e d e u t e t meist ein erhöhtes R i s i k o für negative Effekte, da die Interaktion einer G r u p p e s c h w e r e r therapeutisch k o n t r o l l i e r b a r ist als die d y a d i s c h e P s y c h o t h e r a p i e s i t u a t i o n . W i r m ö c h t e n hier besonders v o r der A n w e n d u n g der i n den l e t z t e n Jahren aus d e m B o d e n s c h i e ß e n d e n » G r u p p e n - m e t h o d e n « ( » g r u p p e n d y n a m i s c h « , »encounter«-orientiert, u . a . ) bei o r g a n i - schen S t ö r u n g e n w a r n e n . D i e wissenschaftliche Basis dieser Verfahren ist meist gering o d e r nicht v o r h a n d e n . Schädigende Effekte w e r d e n selten b e - kannt, da quantitative E r f o l g s m e s s u n g in k o n t r o l l i e r t e n V e r s u c h s p l ä n e n v o n den Vertretern dieser G r u p p e n t h e r a p i e n selten d u r c h g e f ü h r t w e r d e n . E i n d r u c k s v o l l e Effekte w e r d e n für jene Patienten berichtet, die r e g e l m ä ß i g autogenes Training (aT) ü b e n ( L u t h e & S c h u l t z 1969). L u t h e & S c h u l t z zitieren 70 A r b e i t e n , die sich m i t der W i r k u n g des aT auf die essentielle H y p e r t o n i e befassen. A r b e i t e n m i t adäquaten K o n t r o l l b e d i n g u n g e n w e r d e n dabei nicht e r w ä h n t . Es profitieren nur jene Patienten, die das T r a i n i n g regelmäßig d u r c h f ü h r e n . L e i d e r bleiben häufig nicht m e h r als 2 5 % der Patienten, die mit der B e h a n d l u n g b e g o n n e n hatten, in der T h e r a p i e ( K l u m b i e s

& E b e r h a r d t 1966, z i t . nach L u t h e & S c h u l t z ) . A n g e s i c h t s der S y m p t o m f r e i - heit der meisten H y p e r t o n i k e r ist der M o t i v a t i o n s m a n g e l als zentrales P r o - blem jeder p s y c h o l o g i s c h e n B e h a n d l u n g z u n e n n e n . N e b e n a T w e r d e n Jacob- son-Entspannung ( F l o r i n 1978) und Meditationstechniken w i e B e n s o n s T e c h - nik ( 1 9 7 5 ) , transzendentale M e d i t a t i o n ( T M ) und Y o g a - M e d i t a t i o n erfolgreich a n g e w a n d t . F ü r die m e i s t e n E n t s p a n n u n g s m e t h o d e n ist n o c h nicht geklärt, o b sie w i r k s a m e r als keine spezifische T e c h n i k ( z . B . ruhig S i t z e n , nichts D e n k e n u. a.) sind. A l l e bisher d u r c h g e f ü h r t e n A r b e i t e n z e i g e n deutlich, d a ß mit E n t s p a n n u n g s v e r f a h r e n die M e d i k a t i o n r e d u z i e r t und z . T . ersetzt w e r d e n kann, w a s angesichts der e r h e b l i c h e n N e b e n e f f e k t e der meisten Präparate w i c h t i g ist. By assee, Farr & M e y e r ( 1 9 7 6 , zit. nach B y a s s e e 1 9 7 7 ) v e r g l i c h e n a T , J a c o b s o n - E n t s p a n n u n g u n d P l a z e b o - E n t s p a n n u n g (es w u r d e nur instruiert, sich z u H a u s e z u entspannen). A l l e drei G r u p p e n z e i g t e n eine R e d u k t i o n des B l u t h o c h d r u c k s , aber keine signifikanten D i f f e r e n z e n . N a c h vier M o n a t e n v e r s c h w a n d e n die Effekte w i e d e r . D a nur w e n i g e S i t z u n g e n trainiert w u r d e n und a T und J a c o b s o n - T r a i n i n g lange Z e i t (über M o n a t e täglich) geübt w e r d e n sollten, sind diese E r g e b n i s s e s c h w e r generalisierbar. B e n s o n (1975) z e i g t e in mehreren Studien, d a ß mit einer der T M ähnlichen T e c h n i k dauerhafte Effekte bei r e g e l m ä ß i g e r Ü b u n g erzielbar, die B l u t d r u c k s e n k u n g e n in der R e g e l aber relativ klein sind ( R e d u k t i o n e n u m 10.6 m m H g s y s t o l i s c h u n d 4.83 m m H g diastolisch i m D u r c h s c h n i t t ) . V e r g l e i c h e v o n T M m i t J a c o b s o n - E n t s p a n - nungstraining u n d / o d e r a T stehen n o c h aus. W i s s e n s c h a f t l i c h e , v o n u n a b h ä n - gigen Institutionen ( U n i v e r s i t ä t e n ) prüfbare V e r g l e i c h e der u r s p r ü n g l i c h e n

T M - T e c h n i k , w i e sie v o n einer w e l t w e i t verbreiteten P r i v a t - O r g a n i s a t i o n gelehrt w i r d , sind angesichts der - aus begreiflichen G r ü n d e n gepflegten - G e h e i m h a l t u n g s s t r a t e g i e der O r g a n i s a t i o n nicht m ö g l i c h . T M w i r d daher t r o t z der B e m ü h u n g e n , »wissenschaftlich e r w i e s e n e « E f f e k t e zu erzielen, nicht i n den K a n o n der »akademischen« P s y c h o t h e r a p i e a u f z u n e h m e n sein. Bei T M und anderen religiös v e r a n k e r t e n M e t h o d e n w i r d die M o t i v a t i o n der Mitglie- der d u r c h eine R e i h e v o n M a ß n a h m e n h o c h g e h a l t e n ; negative u n d positive Effekte w e r d e n daher häufig die W i r k u n g s d a u e r n i c h t - r e l i g i ö s e r »nur« wissen- schaftlicher M e t h o d e n übertreffen.

Z u r Hypnose liegen n a c h K e n n t n i s des A u t o r s keine k o n t r o l l i e r t e n Studien zur essentiellen H y p e r t o n i e v o r . F ü r H y p n o s e gelten w o h l ähnliche G r u n d s ä t z e w i e für das a T .

Eine R e i h e v o n Studien der H a r v a r d - G r u p p e u m D . Shapiro und G . E . S c h w a n z (Shapiro, M a i n a r d i & S u r w i t 1 9 7 7 ) b e l e g e n die W i r k s a m k e i t von ' & \ \ i x d r u c ) a b i o f e e d b a c k für kurzfristige R e d u k t i o n des B l u t d r u c k s . S o w o h l g e g e n ü b e r P l a z e b o - K o n t r o l l e n als auch g e g e n ü b e r i n k o n t i n g e n t e n F e e d b a c k - B e d i n g u n g e n k a n n e s bei N o r m o t e n s i v e n u n d H y p e r t e n s i v e n z u signifikanten U n t e r s c h i e d e n nach B i o f e e d b a c k - B e h a n d l u n g k o m m e n . W i e bei T M und anderen M e t h o d e n sind die Effekte v o n B i o f e e d b a c k b i s h e r bei B l u t h o c h d r u c k relativ klein und n i c h t anhaltend. D e r E i n s a t z tragbarer B i o f e e d b a c k g e r ä t e w i r d in Z u k u n f t n ü t z l i c h sein, da in der R e a l s i t u a t i o n die im L a b o r gelernte K o n t r o l l e meist nicht e i n s e t z b a r ist. D i e u n b l u t i g e k o n t i n u i e r l i c h e B l u t d r u c k - m e s s u n g stellt z . Z . nach w i e v o r ein ungelöstes technisches H i n d e r n i s i n der praktischen A n w e n d u n g v o n B l u t d r u c k - R ü c k m e l d u n g dar. A u f g r u n d der T a t s a c h e , d a ß nicht-apparative E n t s p a n n u n g s m e t h o d e n deutlichere und län- ger anhaltende E f f e k t e e r z i e l e n , w e n n sie fortlaufend trainiert w e r d e n , w i r d B l u t d r u c k b i o f e e d b a c k nur in Einzelfällen a n z u w e n d e n sein. M i l l e r & B r u c k e r (1979) behandelten v ö l l i g gelähmte Patienten m i t h a l t u n g s a b h ä n g i g e r H y p o t o - nie (postural h y p o t e n s i o n ) erfolgreich m i t direkter R ü c k m e l d u n g der B l u t - d r u c k ä n d e r u n g b e i m passiven A u f r i c h t e n aus l i e g e n d e r P o s i t i o n .

L a n g a n h a l t e n d e E f f e k t e k o n n t e n i n k o n t r o l l i e r t e n Studien v o n C h . Patel ( 1 9 7 7 ) n a c h g e w i e s e n w e r d e n : Patel v e r w e n d e t e in ihren Studien eine Kombi- nation aus PGR-Biofeedback (in den ersten drei Sitzungen), Frontalis-EMG- Biofeedback (in den weiteren Sitzungen), Information über die Ursachen des Bluthochdrucks, Jacobson-Entspannung und Meditation (passive Konzentra- tion). D i e Patienten (mit d u r c h g e h e n d diastolischen W e r t e n um u n d ü b e r 100 m m H g , s y s t o l i s c h e n W e r t e n i m M i t t e l u m 165 m m H g u n d e i n e m D u r c h - schnittsalter v o n 57 Jahren bei langjährigem H o c h d r u c k ) w u r d e n vorerst detailliert informiert ( F i l m e , B r o s c h ü r e n ) , und es w u r d e v e r s u c h t , in E i n z e l - und G r u p p e n g e s p r ä c h e n die M o t i v a t i o n z u e r h ö h e n . Insgesamt erhielt die E G z w ö l f h a l b s t ü n d i g e B e h a n d l u n g s s i t z u n g e n ü b e r sechs W o c h e n . A m B e g i n n jeder S i t z u n g w u r d e n Ü b u n g e n z u r M u s k e l e n t s p a n n u n g durchgeführt, danach meditative A n w e i s u n g e n (passive K o n z e n t r a t i o n ) für mentale E n t s p a n n u n g g e g e b e n . W ä h r e n d der therapeutischen S i t z u n g e n erfolgt P G R - o d e r E M G - R ü c k m e l d u n g ü b e r d e n erreichten E n t s p a n n u n g s g r a d . D i e Patienten m u ß t e n täglich z w e i m a l meditieren u n d w u r d e n angeleitet, sich w ä h r e n d der täglichen Streß-Situationen z u entspannen. D i e K G erhielt n u r a m B e g i n n jeder S i t z u n g

die A u f f o r d e r u n g , sich z u entspannen, j e d o c h kein F e e d b a c k , keine M e d i t a - tion und keine spezifischen Instruktionen. D r e i M o n a t e nach A b s c h l u ß der B e h a n d l u n g erhielt die K G dieselbe B e h a n d l u n g w i e die E G . A b b . 1 z e i g t die Ergebnisse der letzten Studie v o n Patel.

D i e d u r c h s c h n i t t l i c h e n Ä n d e r u n g e n betrugen s y s t o l i s c h 26,1 m m H g ( K G 8,9) u n d diastolisch 15,2 m m H g ( K G 4,2). D a n e b e n k o n n t e sie z e i g e n , d a ß die M e d i k a t i o n i m D u r c h s c h n i t t u m 4 0 % reduziert w e r d e n k a n n . I n S t r e ß - T e s t s ( C o l d - P r e s s u r e - T e s t , mentale B e l a s t u n g ) sank d u r c h die E n t s p a n n u n g s t e c h n i k nicht n u r die H ö h e des B l ü t d r u c k a n s t i e g s unter S t r e ß , s o n d e r n der A n s t i e g w a r auch erheblich k ü r z e r , d . h . es k a m zu einer schnelleren Rückkehr des Blut- drucks zum Ausgangswert. F ü r einige U n t e r s u c h u n g e n v o n Patel liegen m e h r - jährige N a c h k o n t r o l l e n v o r , die einen anhaltenden E f f e k t z e i g e n . D i e letzte, am besten k o n t r o l l i e r t e Studie (beide G r u p p e n m i t je 17 Patienten) w e i s t nur d r e i m o n a t i g e N a c h k o n t r o l l e n auf. Ä h n l i c h p o s i t i v e R e s u l t a t e berichten L o v e , M o n t g o m e r y & M o e l l e r ( 1 9 7 3 ) mit einer K o m b i n a t i o n aus E M G - B i o f e e d b a c k und a T . E i n e einjährige N a c h k o n t r o l l e bestätigte den anhaltenden E f f e k t der E G . N e g a t i v e E r g e b n i s s e g e h e n aus ersten E r g e b n i s s e n v o n F r a n k e l e t al.

t t l

(1978) h e r v o r , die aber keine v e r g l e i c h b a r e n M o t i v a t i o n s a n s t r e n g u n g e n w i e Patel u n t e r n a h m e n .

D i e B e h a n d l u n g der essentiellen H y p e r t o n i e ist nicht n u r ein p s y c h o l o g i s c h - m e d i z i n i s c h e s P r o b l e m . E i n e R e i h e v o n Studien i n v e r s c h i e d e n e n K u l t u r e n ( z u s a m m e n g e f a ß t bei H e n r y & Stephens 1978) b e l e g e n , d a ß stabiler kulturell- religiöser H i n t e r g r u n d , K o n t r o l l i e r - und V o r h e r s a g b a r k e i t der sozialen U m - g e b u n g u n d eine w e n i g e r v e r s c h m u t z t e u n d g e s c h ä d i g t e U m w e l t einen dauer- haften S c h u t z v o r c h r o n i s c h e m B l u t h o c h d r u c k und anderen p s y c h o s o m a t i - schen und o r g a n i s c h e n E r k r a n k u n g e n bieten. E i n g r u n d s ä t z l i c h e s U m d e n k e n unseres G e s u n d h e i t s w e s e n s , w i e e s z . B . v o n S c h w a n z (1979) eindringlich gefordert w u r d e , stellt d i e V o r a u s s e t z u n g einer u m f a s s e n d e n L ö s u n g auch des P r o b l e m s der essentiellen H y p e r t o n i e als R i s i k o f a k t o r für H e r z - K r e i s l a u f e r - k r a n k u n g e n dar.

Koronare Herzerkrankung (CHD): E r h ö h t e r B l u t d r u c k ist ein R i s i k o f a k t o r für C H D , der häufigsten T o d e s u r s a c h e i n s o g e n a n n t e n zivilisierten L ä n d e r n . N e u e r e U n t e r s u c h u n g e n i n den U S A ( G l a s s 1 9 7 7 ) u n d i n der B u n d e s r e p u b l i k D e u t s c h l a n d (Schäfer & B l o h m k e 1 9 7 7 ) w e i s e n d e u t l i c h darauf hin, d a ß o r g a n i s c h e R i s i k o f a k t o r e n w i e H y p e r t o n i e , F e t t l e i b i g k e i t , B e w e g u n g s m a n g e l , h o h e s C h o l e s t e r i n n i v e a u und R a u c h e n für die E n t s t e h u n g v o n C H D eine geringere B e d e u t u n g haben - w e n n g l e i c h sie d a z u beitragen - als p s y c h o l o g i - sche R i s i k o f a k t o r e n . D i e B e w e r t u n g und B e w ä l t i g u n g v o n aversiven U m w e l t - ereignissen b e s t i m m t das A u s m a ß des R i s i k o s e r h e b l i c h mit. E r h ö h t e L C U (»Iife-change-units«)-Scores stellen eine gute V o r h e r s a g e g r ö ß e - n e b e n ande- ren - a u c h für das A u f t r e t e n v o n C H D dar. Spezifischere p s y c h o l o g i s c h e P r ä d i k t o r e n sind das Typ A Verhaltensmuster (in K o n t r a s t z u m T y p B ) , das aufgrund eines standardisierten I n t e r v i e w s reliabel quantifiziert w e r d e n k a n n . F r i e d m a n , Jenkins u n d R o s e n m a n haben i n einer V i e l z a h l v o n m e t h o d i s c h a n s p r u c h s v o l l e n U n t e r s u c h u n g e n ( z . T . L ä n g s s c h n i t t e r h e b u n g e n ) belegt, d a ß T y p A ein 6-7 M a l e r h ö h t e s R i s i k o als T y p B aufweist. G e m e i n s a m mit sozialer U n s i c h e r h e i t z e i g t T y p A bereits lange v o r der m e d i z i n i s c h e n D i a g n o s e der C H D ein M u s t e r e x z e s s i v e r m o t o r i s c h e r u n d / o d e r k o g n i t i v e r A k t i v i t ä t bei sozialen A n f o r d e r u n g e n in Beruf, Familie u n d F r e i z e i t und »verfällt« bei erfolglosen B e w ä l t i g u n g s v e r s u c h e n rasch in einen Z u s t a n d subjektiver H i l f l o - sigkeit ( G l a s s 1 9 7 7 ; Jenkins, Z y z a n s k i , R y a n , Fleass & T a n n e n b a u m 1 9 7 7 ) . Jenkins, Z y z a n s k y & R o s e n m a n (1978) k o n n t e n in einer a u f w e n d i g e n L ä n g s - schnittstudie an 2750 M ä n n e r n quantitativ z e i g e n , d a ß für verschiedene D i a - g n o s e g r u p p e n (Infarkt, stiller Infarkt und A n g i n a p e k t o r i s o h n e Infarkt) auch unterschiedliche p s y c h o l o g i s c h e R i s i k e n als P r ä d i k t o r e n fungieren.

T r o t z dieses e i n d r u c k s v o l l e n und soliden F u n d a m e n t s an m e h r m a l s replizier- ten empirischen D a t e n h a b e n P r ä v e n t i o n u n d T h e r a p i e der C H D bisher p s y c h o l o g i s c h e M e t h o d e n k a u m assimiliert. Erste A n s ä t z e z u einem k o n t r o l - lierten V o r g e h e n w e r d e n v o n Suinn und M i t a r b e i t e r n (Suinn 1 9 7 7 ) berichtet.

Suinns »cardiac stress m a n a g e m e n t p r o g r a m « s t ü t z t sich auf die E r k e n n t n i s s e der B o s t o n - G r u p p e ( R o s e n m a n , Jenkins und M i t a r b e i t e r ) und k o m b i n i e r t Entspannungstraining, systematische Identifizierung (viszerale Wahrneb- .^mung) und Desensibilisierung von »Typ-A-Situationen«, kognitive Umstruk- turierung von »uberaktiven« und »depressiven« Selbstgesprächen, Ausdrucks-

und Sozialtraining und Partnerschaftstraining (letzteres besonders für Com- pliance-Probleme, d.h. Aufrechterhaltung der Motivation für regelmäßiges

üben und/oder Tabletteneinnahme und Motivation zur Änderung von Le- bensgewohnheiten) .Erste E r g e b n i s s e bei T y p - A - P a t i e n t e n z e i g e n , daß d u r c h dieses k o m b i n i e r t e verhaltenstherapeutische P r o g r a m m das T r i g l y z e r i d - N i - veau v o n 1 7 1 , 6 ng/100 ml auf 128 j i g / i o o ml und das mittlere C h o l e s t e r o l v o n 229,1 auf 2 1 4 , 1 absanken. Bisher fehlen leider R e p l i k a t i o n s s t u d i e n an g r ö ß e r e n G r u p p e n mit hinreichend langen N a c h u n t e r s u c h u n g e n . In unserer A r b e i t s - gruppe ( B i r b a u m e r , E l b e n , H a a g , L a r b i g , L u t z e n b e r g e r , R o c k s t r o h & W i l d - gruber 1978) w u r d e ein c o m p u t e r - u n t e r s t ü t z t e s B e h a n d l u n g s - und P r ä v e n - t i o n s p r o g r a m m e n t w o r f e n , das einen T e i l der o b e n genannten T r a i n i n g s m a ß - nahmen für T y p - A - P a t i e n t e n automatisch darbietet u n d d e m K l i e n t e n sofort R ü c k m e l d u n g über erfolgreiche B e w ä l t i g u n g s v e r s u c h e gibt. D e r h o h e finan- zielle A u f w a n d z u r k o n t r o l l i e r t e n klinischen P r ü f u n g s o l c h e r P r o g r a m m e u n d die n o c h w e i t h i n bestehenden V o r u r t e i l e der O r g a n m e d i z i n g e g e n ü b e r derar- tigen V o r h a b e n v e r h i n d e r t e n bisher häufig deren R e a l i s i e r u n g . D i e ersten Ergebnisse erlauben eine z u v e r s i c h t l i c h e B e u r t e i l u n g s o l c h e r k o m b i n i e n e n p s y c h o l o g i s c h e n P r o g r a m m e .

Infarkt: C a s s e m & H a c k e t ( 1 9 7 1 ) berichten, d a ß nur fünf Patienten ( 3 , 4 % ) nach k u r z e r k o g n i t i v e r T h e r a p i e ( C o p i n g - S k i l l s i m Sinne M e i c h e n b a u m s 1 9 7 7 ) einer H e r z s t a t i o n starben, w ä h r e n d die d u r c h s c h n i t t l i c h e M o r t a l i t ä t auf v e r - gleichbaren H e r z s t a t i o n e n signifikant h ö h e r liegt, n ä m l i c h bei 1 2 % . Z w e i gut kontrollierte Studien z e i g e n , d a ß die G e s u n d h e i t v o n post-Infarktpatienten d u r c h V e r h a l t e n s m o d i f i k a t i o n i n der G r u p p e (regelmäßiges k ö r p e r l i c h e s T r a i - ning, G e w i c h t s k o n t r o l l e , E i n s c h r ä n k u n g des R a u c h e n s , A r b e i t s g e s t a l t u n g , u s w . ) positiv beeinflußt w i r d (Rahe, T u f f l i , Suchar & A r t h u r 1 9 7 3 ; R a h e , O ' N e i l , H a g a n & A r t h u r 1 9 7 5 ; Ibrahim, F e l d m a n , S u l t z , Staiman, Y o u n g &

D e a n 1974). G e g e n ü b e r den parallelisierten K G w i e s e n die E G auch nach 1 8 M o n a t e n signifikant geringere Infarkthäufigkeit auf. D i e L e b e n s d a u e r der P s y c h o t h e r a p i e p a t i e n t e n w a r bei Ibrahim e t al. nach einem Jahr u m 1 0 % höher.

Herzrhythmusstörungen:'?). E n g e l ( 1 9 7 7 ) e r w ä h n t in einem Ü b e r b l i c k über die B e h a n d l u n g v o n H e r z r h y t h m u s s t ö r u n g e n m i t B i o f e e d b a c k i n seinem L a b o r a - t o r i u m , daß ähnlich w i e bei anderen o r g a n i s c h e n L e i d e n die g e g e n w ä r t i g e m e d i z i n i s c h e K a r d i o l o g i e v o n p s y c h o l o g i s c h e n F a k t o r e n bei H e r z k r a n k h e i t e n t r o t z eindeutiger e x p e r i m e n t e l l e r E v i d e n z e n nichts w i s s e n w i l l u n d sie daher auch nicht z u r K e n n t n i s n i m m t . D i e drei b e d e u t e n d s t e n amerikanischen L e h r b ü c h e r der K a r d i o l o g i e w i d m e n p s y c h o l o g i s c h e n F a k t o r e n i m D u r c h - schnitt drei T a u s e n d s t e l (!) der v o r h a n d e n e n S e i t e n z a h l e n .

E n g e l veröffentlichte eine R e i h e v o n kontrollierten Einzelfallstudien ( z . B . W e i s s & E n g e l 1 9 7 1 ; acht Patienten), die z e i g e n , d a ß nach l a n g e m T r a i n i n g (oft m e h r als 100 S i t z u n g e n ) Patienten mit H e r z r h y t h m u s s t ö r u n g e n unterschiedli- cher m e d i z i n i s c h e r G e n e s e auch außerhalb des L a b o r s K o n t r o l l e ü b e r ihren H e r z r h y t h m u s erlangen k ö n n e n . D a b e i ist als e r s c h w e r e n d e r F a k t o r f e s t z u - halten, daß L a n g , T r o y e r , T w e n t y m a n & G a t c h e l ( 1 9 7 5 ) z e i g e n k o n n t e n , daß die Selbstregulation des H e r z r h y t h m u s mit B i o f e e d b a c k bei älteren M e n s c h e n und P e r s o n e n mit C H D sehr viel s c h w i e r i g e r z u erlangen ist. B l a n k s t e i n , C o o k

& M a n c h e s t e r (1978) fanden dasselbe für junge und g e s u n d e T y p - A - M ä n n e r i m V e r g l e i c h z u T y p - B - V p n .

L y n c h , T h o m a s , M i l l s , M a l i n o w & K a t c h e r ( 1 9 7 4 ) k o n n t e n auf H e r z s t a t i o n e n experimentell b e l e g e n , d a ß A r r h y t h m i e n , w i e z . B . die A v - B l o c k a d e , durch soziale R e i z e ( z . B . A r z t o d e r S c h w e s t e r beim Patienten) erheblich p a t h o l o - gisch verändert w e r d e n u n d K o n t i n g e n z m a n a g e m e n t hier k o n t r o l l i e r e n d w i r - k e n k a n n .

E n g e l behandelte Patienten mit p r ä v e n t r i k u l ä r e n K o n t r a k t i o n e n ( P V C ) und W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e - S y n d r o m ( W P W ) . D i e Patienten lernten mit Hilfe einer F e e d b a c k a n o r d n u n g a b w e c h s e l n d ihre H e r z r a t e ( H R ) auf Signal z u b e s c h l e u n i g e n u n d z u v e r l a n g s a m e n u n d den R h y t h m u s z u stabilisieren.

Z u s ä t z l i c h lernten die Patienten die elektrischen H e r z l e i t u n g s m u s t e r durch R ü c k m e l d u n g e i n z e l n e r K o m p l e x e des E K G s z u k o n t r o l l i e r e n . D i e p h y s i o l o - gischen M e c h a n i s m e n der Selbststeuerung w u r d e n bei einigen Patienten d u r c h die G a b e v o n D r o g e n mit verschiedener W i r k u n g auf die H e r z t ä t i g k e i t objektiviert. D a b e i w i r d meist deutlich, d a ß d u r c h die instrumenteile P r o z e d u r w e n i g e r die H R als der V a g u s t o n u s verändert w u r d e . N a c h u n t e r s u c h u n g e n ü b e r m e h r e r e M o n a t e belegten bei den meisten Patienten anhaltende Effekte.

L e i d e r existieren z . Z . k e i n e g r ö ß e r angelegten k o n t r o l l i e r t e n G r u p p e n s t u d i e n z u A r r h y t h m i e n des H e r z e n s , die diese v i e l v e r s p r e c h e n d e n A n f ä n g e repli- zieren.

Herzneurose und Tachykardien: O b w o h l es sich dabei um keine p s y c h o s o m a - tische S t ö r u n g e n im engeren Sinne handelt, da k e i n e dauerhafte O r g a n p a t h o l o - gie resultiert, soll hier e r w ä h n t w e r d e n , d a ß Entspannungsverfahren, Selbst- kontrollstrategien und Biofeedback deutliche Effekte bei diesen A n g s t s t ö r u n - gen erzielen k ö n n e n . Z w i s c h e n diesen V e r f a h r e n k o n n t e aber in einer sorgfäl- tig k o n t r o l l i e r t e n Studie v o n V a i t l , K e n k m a n n & K u h m a n n (1979) keine signifikanten D i f f e r e n z e n gefunden w e r d e n .

Migräne

D u r c h den E i n s a t z v o n B i o f e e d b a c k v e r f a h r e n k o n n t e ein g e w i s s e r Fortschritt in der spezifischen (d. h. auf diese S t ö r u n g ausgerichteten, den p h y s i o l o g i s c h e n U r s a c h e n e n t s p r e c h e n d e n ) p s y c h o l o g i s c h e n B e h a n d l u n g erzielt w e r d e n . B i s h e r w u r d e n v o r allem aT ( L u t h e & S c h u l t z 1969 zitieren m e h r als 50 A r b e i t e n , die aber k e i n e k o n t r o l l i e r t e n Studien in d e m v o n uns anfänglich definierten Sinn darstellen) u n d Hypnose ( K r o g e r & F e z l e r 1976) a n g e w a n d t . A b g e s e h e n v o n d e r u n b e f r i e d i g e n d e n M e t h o d i k der meisten Studien berichten L u t h e & S c h u l t z ( 1 9 6 9 ) , d a ß a T präventiv z u r A n w e n d u n g k o m m e n m ü s s e , bei c h r o n i s c h e n Fällen m e d i k a m e n t ö s e B e h a n d l u n g erforderlich und aT eher als z u s ä t z l i c h e M e t h o d e indiziert sei, bei s c h w e r e n Fällen aber eine schlechtere P r o g n o s e v o r l i e g e . A n d e r s o n , B a s k e r & D a l t o n ( 1 9 7 5 ) teilten ihre Patienten nach d e m Z u f a l l einer H y p n o s e g r u p p e u n d einer P h a r m a k o t h e r a p i e g r u p p e z u und z e i g t e n , d a ß m i t H y p n o s e signifikant w e n i g e r u n d w e n i g e r s c h m e r z h a f t e A n f ä l l e auftraten. M i t c h e l l (1969) und M i t c h e l l & M i t c h e l l ( 1 9 7 1 ) veröffent- lichten vier k o n t r o l l i e r t e Studien über p s y c h o l o g i s c h e B e h a n d l u n g v o n M i g r ä -