DEUTSCHES
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ÄRZTEBLATT
Diagnose und Therapie maligner Knochen-
und Weichteiltumoren
Prognose:
In den letzten 15 Jahren ist bei der Behandlung maligner muskulo- skeletaler Tumoren ein dramatischer Anstieg der Heilungserwartung er- zielt worden. So stieg die fünf Jahre rezidivfreie Überlebenswahrschein- lichkeit für das Osteosarkom von zehn bis 20 Prozent über 60 Prozent an (1), für das Ewing-Sarkom (2) und für Weichteilsarkome (3) des Kindesalters von weniger als fünf Prozent auf über 50 Prozent. Für die Weichteilsarkome des Erwachsenen- alters liegen vergleichbar präzise Er- kenntnisse nicht vor; aber es darf als sicher gelten, daß sich der Anteil überlebender Patienten in speziellen Behandlungszentren wenigstens ver- doppelt hat.
Voraussetzungen:
Die genannten Ergebnisse wur- den erzielt durch eine enge interdis- ziplinäre Zusammenarbeit, wie sie sich wegen der Seltenheit dieser Tu- moren nur in speziellen Zentren ent- wickeln kann.
Diagnostik:
Eine verläßliche histologische Diagnose kann nur von einem Patho- logen mit spezieller Erfahrung in der Beurteilung muskuloskeletaler Tu- moren gestellt werden.
Staging:
Eine rationell und angemessene Behandlungsplanung ist ohne voran- gehendes Tumorstaging nicht mög- lich. Das Staging basiert auf den kli- nischen Befunden, den bildgebenden Befunden wie konventionellem Röntgenbild, Szintigraphie, Com- putertomographie, Angiographie, NMR und dem histologischen Be- fund. Die Biopsie darf erst durchge- führt werden, wenn die bildgeben- den Untersuchungsverfahren abge- schlossen sind (4). Bei umgekehrter Reihenfolge kann das Tumorstaging beeinträchtigt werden.
Biopsie:
Die Biopsie kann als Feinnadel- biopsie, Troicar-, Inzisions-, traditio- nelle offene oder als intraoperative Biopsie mit Gefrierschnitten durch- geführt werden. Die Wahl unter den verschiedenen Verfahren hängt im wesentlichen von den klinischen und bildgebenden Initialbefunden sowie von dem geplanten weiteren Vorge- hen ab.
Eine an ungünstiger Stelle oder technisch mangelhaft ausgeführte Biopsie kann zu einem Hämatom, ei- ner Kontamination benachbarter anatomischer Kompartments und zur Infektion führen. Dies wiederum erschwert die endgültige operative Versorgung, kann zu schweren Kom- plikationen führen oder eine anson- sten vermeidbare Amputation not- wendig machen.
Nach einer Exzisionsbiopsie bleibt fast stets nur die Amputation;
extremitätenerhaltende chirurgische Behandlungsversuche in dieser Si- tuation sind mit einem erheblichen Lokalrezidivrisiko belastet. Letztlich darf also die Biopsie nur dort durch- geführt werden, wo Erfahrung und Bereitschaft gegeben sind, unabhän- gig von dem histologischen Befund das Problem in all seinen Dimensio- nen anzugehen und in geeigneter in- terdisziplinärer Kooperation zu lö- sen (5).
Operatives Vorgehen:
Jedwede marginale Resektion eines malignen Tumors, das heißt Tumorentfernung durch Ausschä- lung des Tumors zwischen Pseudo- kapsel und Umgebungsgewebe, ist mit einem hohen lokalen Rückfallri- siko belastet (6). Lokale Rezidive er- höhen regelmäßig die Gefahr einer systemischen Metastasierung (7).
Der Operateur muß deshalb danach trachten, entweder weite Resek- tionsgrenzen zu erreichen (das heißt, die gesamte Tumoroberfläche muß
allseitig von einem dicken Mantel ge- sunden Gewebes abgedeckt sein) oder radikale beziehungsweise kom- partmentale Grenzen zu erreichen (das heißt, er muß das gesamte ana- tomische Kompartment, in dem der Tumor enthalten ist, entfernen) (6).
Dieses Ziel ist sowohl durch konser- vative als auch durch ablative Opera- tionsverfahren erreichbar, setzt aber ein vollständiges Tumorstaging vor- aus. Eine Exzisions- oder fehlerhafte Inzisionsbiopsie machen ein konser- vativ chirurgisches Vorgehen risiko- reich oder gar unmöglich.
Chemotherapie:
Chemotherapie ist in der Mehr- zahl der high-grade Sarkome unver- zichtbar, sie sollte aber in allen Fäl- len als derzeit experimentell angese- hen werden. Sie kann präoperativ und/oder postoperativ zur Anwen- dung kommen Sie muß exakten Pro- tokollen folgen und sollte Zentren vorbehalten bleiben, die ausgestattet und erfahren sind, um eine intensive und damit potentiell gefährliche und toxische Behandlung durchzuführen.
Strahlenbehandlung:
Bei Ewing Sarkom, Rhabdomyo- sarkom und anderen Weichteilsarko- men ist die Strahlentherapie in Kom- bination mit Operation und/oder Chemotherapie ein integraler Thera- piebestandteil. Der Strahlenthera- peut ist darum ein unverzichtbarer Teil des interdisziplinären Behand- lungsteams für muskuloskeletare Tu- moren.
Knochen- und Weichteiltumor- Behandlungszentren:
Gegenwärtig gibt es in Europa solche Zentren noch nicht in ausrei- chender Zahl. Es gibt sie aber in je- dem einzelnen Land, und/oder sie sind im Aufbau begriffen.
Folgerungen:
O
Wir empfehlen, daß alle Pa- tienten mit Verdacht auf einen bös- artigen Knochen- oder Weichteiltu- mor einem solchen Behandlungszen- trum ohne vorausgegangene Biopsie zugewiesen werden.49
Wir erwarten, daß in jedem Europäischen Land die Zahl und Qualität der muskuloskeletalen Tu- A-224 (60) Dt. Ärztebl. 87, Heft 4, 25. Januar 1990morzentren rasch auf das für eine ad- äquate Versorgung der Bevölkerung erforderliche Maß gebracht werden.
European Musculoskeletal Oncology So- ciety (EMSOS) Executive Committee: M.
Campanacci (Präsident) — R. Kotz (Vize- präsident) — L. Gennari (Schatzmeister), Z. Matejovsky, U. Nilsonne, M. Salzer- Kuntschik, R. Souhami, A. Trifau, J. van der Eijken, K. Winkler
Literatur
1. Bielack, S.; Beck, J.; Delling G. et al.: Neoad- juvante Chemotherapie des Osteosarkoms.
Ergebnisse der kooperativen Studien
COSS-80 und COSS-82 nach sieben bezie- hungsweise fünf Jahren, Ergebnisse der Pä- diatrischen Onkologie 13, im Druck Jürgens, H.; Bier, V.; Dunst, J. et al.: Die GPO cooperativen Ewing Sarkom Studien CESS 81/86: Bericht nach 6 1/2 Jahren, Klin Pädiatr. 200 (1988) 243-252
Treuner, J.; Kaatsch, P.; Anger, Y. et al.: Er- gebnisse der Behandlung von Rhabdomyo- sarkomen (RMS) bei Kindern. Ein Bericht der cooperativen Weichteilsarkomstudie (CWS) der Gesellschaft für Pädiatrische On- kologie, Klin. Pädiatr. 198 (1986) 208-217 Murray, J. A.; Sutow, W. W.; Martin, R. G. et al: Bone and cartilage tumors. In: Cancer Medicine, J. F. Holland and E. Frei III Eds., Lea & Febiger 1982, Philadelphia, S. 2159.
ebenda, S. 2161
15. Rosenberg, S.; Suit, H.; Baker, L. et al.: Sar- coma of soft tissues. In: Cancer, Principles &
Practice of Oncology, V.T. De Vita, jr., S.
Hellman and S.A. Rosenberg, Eds., J. P. Lip- pincott Company, Philadelphia (1985), S.
1263
16.ebenda, S. 1264
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Kurt Winkler Abteilung für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie der Universitäts-Kinderklinik
Martinistraße 52 2000 Hamburg 20
2.
3.
4.
5.
Sexualverhalten von Studenten
Ergebnisse einer Münchner Pilotstudie
D
ie Aufklärungsarbeit der Gesundheitsbehörden, Schulen und Medien hat zu einem hohen Informa- tionsstandard der Bevölkerung über Schutz- und Übertragungsmöglich- keiten bei der HIV-Infektion ge- führt. Inwieweit aber Kenntnisse um ein verantwortungsvolles Sexualver- halten die Verbreitung riskanter se- xueller Verhaltensweisen verringert haben, ist bisher ungeprüft. Die vor- liegende Pilotstudie hatte eine spe- ziell ausgewählte Stichprobe von be- stens aufgeklärten und gleichzeitigMethode und Ergebnisse
Im Sommersemester 1988 wur- den im Rahmen von zwei Vorlesun- gen (Krankenvorstellungen für Vor- kliniker und Medizinische Propä- deutik für erstes klinisches Seme- ster) sowie in einem Seminar (Prose- minar I der Markt- und Werbepsy- chologie) Fragebögen und vorfran- kierte Umschläge an insgesamt 358 Studenten und Studentinnen ausge- geben. In einer Einführung in die Thematik „AIDS und Sexualverhal- ten" wurde versucht, die Anonymität der Umfrage glaubhaft zu machen.
Mit 311 (davon auswertbar: 305) zurückgegebenen von 358 ausgeteil- ten Bögen liegt die Ausschöpfung der Stichprobe bei 87 Prozent. Ein Fünftel der Befragten (59/303) hatte nach eigenen Angaben keinen Ge- schlechtskontakt in den letzten drei
sehr aktiven jungen Leuten als Ziel- gruppe. Hierzu fiel die Wahl auf Me- dizin- und Psychologiestudenten. Ei- ne derartige Zielgruppe ist für die AIDS-Forschung in mehrfacher Hin- sicht von Bedeutung:
❑ Studenten sind eine der sexu- ell aktiveren Subpopulationen.
❑ Ein Großteil der Studenten ist aktuell auf Partnersuche.
❑ Von Studenten mag man am ehesten erwarten, daß sie traditio- nelle Verhaltensmuster durch kogni- tives und verantwortungsvolles Han- deln ersetzen.
Monaten vor der Befragung. Wäh- rend sich 65 Prozent (198/303) auf einen Partner beschränkten, geben immerhin 15 Prozent (46/303) an, mehrere Geschlechtspartner in den letzten drei Monaten gehabt zu ha- ben. Ein Unterschied zwischen Män- nern (21/151) und Frauen (25/152) wurde nicht erkennbar.
Die häufigere Anwendung von Kondomen wird von 94 Prozent (287/305) der befragten Personen als Schutzmaßnahme gegen AIDS ge- fordert. Auf das tatsächlich prakti- zierte Sexualverhalten scheint dies jedoch keinen Einfluß zu haben:
Auch diejenigen Personen, die mehr als einen Partner in den letzten drei Monaten hatten, verzichteten oft auf den Schutz mit Kondomen: Unge- schützter Genitalverkehr wurde von 30 Personen, ungeschützter Oralver- kehr von 37 und ungeschützter Anal-
verkehr von 5 Personen angegeben (Tabelle 1).
Von den 287 Personen, die ge- nerell für die häufigere Anwendung von Kondomen plädieren, antworten nur 78 Personen auf eine andere Frage, daß sie auch selbst häufiger Kondome verwenden. Überprüft man diese 78 Personen an der Frage- bogenmatrix hinsichtlich ihres tat- sächlichen Sexualverhaltens, so fin- det man darunter 18 Personen mit wechselnden Geschlechtspartnern, die sich nicht oder nicht immer durch Kondome schützen.
186 von 305 Personen (61 Pro- zent) halten eine Einschränkung der Bevölkerung im Sexualverhalten für notwendig. Aber nur 62 von ihnen haben sich nach eigenen Angaben selbst eingeschränkt. Darunter be- finden sich auch 17 Personen, die mehr als einen Partner in den letzten drei Monaten hatten.
216 von 305 Personen (71 Pro- zent) empfehlen Treue zum festen Partner. 29 von ihnen hatten aber mehr als einen Partner in den letzten drei Monaten, nur vier Personen ver- wendeten Kondome bei jedem Se- xualkontakt. Von den genannten 29 Personen geben 15 Personen an, sich im Sexualverhalten eingeschränkt zu haben. Von den verbleibenden 14 Personen
verkehren 9 grundsätzlich
ohne Kondom und 5 mal mit, mal ohne Kondom. 35 Personen praktizieren Analverkehr. Nur vier von ihnen schützen sich durch Kondome. Fünf Dt. Ärztebl. 87, Heft 4, 25. Januar 1990 (61) A-225
