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D
ie 41-jährige Patientin wurde mit Ödemen der obe- ren Körperhälfte in die Notaufnahme eingewiesen.Seit einigen Monaten bestanden ein zunehmendes Span- nungsgefühl des Gesichts, eine Ödemneigung und Ver- mehrung des Halsumfangs sowie Schwellungen von Ar- men und Brüsten. Gleichzeitig war die Haut im Stammbe- reich livide verfärbt. Hinzu kamen Gesichtsfeldausfälle beim Kauen, Augenrötung, Kopfschmerzen, Erbrechen, Orthopnoe und thorakales Engegefühl. Mehrfach war beim Aufstehen Schwindel mit Fallneigung aufgetreten.
Aufgrund dieser Beschwerden war die Patientin bereits wiederholt im heimatnahen Krankenhaus und beim onko- logisch behandelnden Gynäkologen vorstellig gewesen.
Im April 2005 war ein linksseitiges Mammakarzinom (Stadium pT2N1a [2/12] M0 G3 R0) diagnostiziert, bru- sterhaltend operiert und lymphadenektomiert worden. Die adjuvante Chemotherapie, 6 Zyklen FEC (5-Fluorouracil 500 mg/m2, Epirubicin 100 mg/m2, Cyclophosphamid 500 mg/m2) und die Bestrahlung (Gesamtdosis 50,4 Gy) hatte die Patientin gut vertragen. Die adjuvante Hor- montherapie beinhaltete Goserelin und Tamoxifen. Die geschilderten Beschwerden hatte man als Bestrahlungs- folgen interpretiert. Für die Chemotherapie war zuvor ein zentralvenöses Port-System rechts pektoral implantiert worden. Die Patientin war Nichtraucherin.
Aktuelle Medikation
Latanoprost AT 2 Tr 1/d, Tamoxifen 20 mg 1/d, Furose- mid 40 mg 1/d, Goserelin 3,6 mg alle 4 Wochen.
Diagnose
Die durchgeführte Diagnostik ist in Kasten 1 aufgeführt.
Es handelte sich hier um ein Vena-cava-superior-Syndrom bei komplettem, D-Dimer-negativem, thrombotischem Verschluss der Vena cava superior und flottierendem Thrombus im rechten Vorhof durch Port-Katheter mit obe- rer Einflussstauung und beginnender Kollateralisierung.
Therapie und Verlauf
Die Patientin gab an, dass nach abgeschlossener adjuvan- ter Chemotherapie der Port nicht entfernt worden war, und versicherte glaubhaft, dass die letzte Spülung vor circa 6 Monaten erfolgt war. Aufgrund des flottierenden Throm- bus erfolgte die therapeutische Antikoagulation mit un- fraktioniertem Heparin intravenös. Die echokardiografi- sche Kontrolle nach 14 Tagen zeigte die vollständige Auflösung des Portspitzenthrombus. Der Port wurde in KASUISTIK
Unklare obere Einflussstauung beim Mammakarzinom
Jens Hasskarl, Stefan Köberich,
Alex Frydrychowicz, Gerald Illerhaus, Cornelius F. Waller
ZUSAMMENFASSUNG
Anamnese und klinische Befunde: Eine 41-jährige Patien- tin mit Mammakarzinom stellte sich mit oberer Einfluss- stauung in der Notaufnahme vor. Sie war bis 6 Monate vor Aufnahme wegen eines Mammakarzinoms mit einer adju- vanten Radiochemotherapie behandelt worden. Aufgrund der Anamnese und der durchgeführten Untersuchungen wurde die Diagnose einer Port-Katheter-assoziierten Thrombose mit komplettem Verschluss der Vena cava su- perior gestellt. Nach therapeutischer Antikoagulation konn- te der Port ohne weitere Komplikationen entfernt und die Patientin nach Hause entlassen werden.
Methoden: Die Autoren stellen ihren hausinternen Stan- dard zum Umgang mit Port-Systemen dar.
Diskussion: Implantierbare Dauerverweilkatheter wie das Port-System sind wichtige Hilfsmittel bei der Behandlung chronisch kranker Patienten. Sie ermöglichen einen siche- ren und einfachen zentralvenösen Zugang. Durch die zu- nehmende Verbreitung dieser Systeme wird das Wissen um den fachgerechten Umgang mit ihnen, die zu erwarten- den Komplikationen und deren Vermeidbarkeit immer wichtiger. Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): 18–21
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0018 Schlüsselwörter: Port, Thrombose, Vena-cava-superior- Syndrom, Einflussstauung, Port-Pflege
Medizinische Universitätsklinik Freiburg, Abteilung Innere Medizin I, Hämatolo- gie/Onkologie: Dr. med. Hasskarl, Dr. med. Illerhaus, Prof. Dr. med. Waller Medizinische Universitätsklinik Freiburg, Abteilung Innere Medizin III, Kardiolo- gie/Angiologie: Diplom-Pflegepädagoge (FH) Köberich
Abteilung Röntgendiagnostik, Radiologische Universitätsklinik Freiburg: Dr.
med. Frydrychowicz
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Lokalanästhesie operativ entfernt. Eine offene Embolek- tomie mit Gefäßplastik war nicht möglich. Bei beginnen- der Kollateralisierung und ungünstigen OP-Verhältnissen wurde auf einen bilateralen saphenojugularen Bypass (1) verzichtet. Nach Explantation stellte man die Antikoagu- lation überlappend auf Phenprocoumon um. Die Patientin wurde in stabilem Zustand entlassen, die Symptomatik besserte sich im Verlauf jedoch nicht grundlegend. Auch nach Portentfernung persistierten die Beschwerden der Patientin bis zum letzten Kontakt im Juni 2007. In der Li- teratur findet man wenige derart ausgeprägte Komplika- tionen eines Port-Katheters mit kompletter Thrombose der VCS und Entwicklung eines Vena-cava-superior-Syn- droms (1–3). Dieses wird häufig mit Gesichtsschwellung als Ausdruck des venösen Rückstaus im Abflussgebiet der VCS mit Plethora oder Zyanose des Gesichtes, Stauung der Jugularvenen und Ausbildung von Kollateralkreisläu- fen im Bereich der Brustwand symptomatisch.
Sachgerechter Umgang mit Port-Systemen Zur besseren Versorgung chronisch kranker und onkologi- scher Patienten implantiert man inzwischen routinemäßig zentralvenöse Dauerverweilkatheter mit Reservoir, soge- nannte Port-Systeme. Ein Port-System besteht aus einer Kammer, die von einer Silikonmembran bedeckt wird und einen seitlichen Verschluss besitzt, an die der Katheter- schlauch angeschlossen wird. Die Implantation erfolgt in der Regel im Bereich des rechten Musculus pectoralis.
Der Katheterschlauch wird subkutan getunnelt und über die Vena subclavia bis vor den rechten Vorhof vorgescho- ben. Nach der Implantation ist der Port sofort verwendbar.
Der Patient erhält mit der Schulung im Umgang mit dem Port ein Port-Buch. Jede Manipulation am Port (Anste- chen, Nadelentfernung, Blutentnahmen, Spülen, Infusion, Transfusion) sollte dort dokumentiert werden. Trotz ins- gesamt niedrigem Risiko (4) gibt es einige typische Kom- plikationen, die oft auf unsachgemäßen Umgang mit dem Port zurückzuführen sind (Kasten 2). Die Portpunktion muss streng aseptisch erfolgen (5, 6).
Neben Händedesinfektion und ausreichender Wisch- desinfektion der Punktionsstelle sollten sterile Handschu- he getragen werden (7, 8). Für die Punktion wird der Port palpiert und fixiert, um die Membran aufzufinden. Die Haut und die Portmembran sollten an wechselnden Stellen punktiert werden (9). Dabei ist auf Druckempfindlichkeit, Rötung, Schwellung oder Flüssigkeitsaustritt an der Im- plantationsstelle zu achten. Infektionen der Porttasche stellen eine relativ häufige Komplikation (Inzidenz bis 6,5 %) dar (10, 11). Für die Portpunktion dürfen nur spezi- elle Portnadeln mit sogenanntem „Huber-Schliff“ ver- wendet werden. Herkömmliche Nadeln stanzen Löcher aus der Membran und machen den Port unbrauchbar, weil der Verschluss der Membran nach dem Entfernen der Na- del nicht mehr gewährleistet ist. Zur einmaligen Blutent- nahme kann eine Huberkanüle verwendet werden, für ei- ne längere Verweildauer empfiehlt sich eine „Gripperna- del“. Je nach Hersteller sind zwischen 1 000 und 8 000 Punktionen eines Portes möglich.
Die Integrität des Portes wird vor jeder Injektion bezie- hungsweise Infusion geprüft. Atemnot, Brustschmerzen,
Herzrhythmusstörungen, Erythembildung, Schwellung oder Druckempfindlichkeit sowie Schmerzen im Portbe- reich sollten vor der Punktion abgeklärt werden. Nach Punktion des Portes wird Blut aspiriert und anschließend mit physiologischer Kochsalzlösung gespült. Die Spülung erfolgt mit einer 20-mL-Spritze, weil Spritzen mit kleine- ren Volumina einen höheren Druck aufbauen und es da- durch zur Diskonnektion des Portkatheters kommen kann oder am Portkatheter Risse entstehen können (9). Dies kann ausgeprägte Extravasate mit schweren Gewebsschä- den nach sich ziehen (5, 12). Zeichen einer Dislokation oder Okklusion (Inzidenz bis 25 %) (6, 12, 13) sind die nicht ausführbare Aspiration von Blut, ein Widerstand beim Spülvorgang, injektionsbedingte Schmerzen und Brennen oder Schwellung an der Einstichstelle. Ist eine Spülung nicht möglich, sollte eine Röntgendarstellung des Portes erfolgen. Die Blutabnahme über den Port ist grundsätzlich möglich. Auf Vakuumröhrchen ist zu ver- zichten, weil sie zu einem Kollaps des Katheterlumens
KASTEN 1
Diagnostik
>>KKöörrppeerrlliicchheerr SSttaattuuss
41-jährige Patientin in adipösem Ernährungszustand (BMI: 32,99 kg/m2), HF 80/min, RR 120/80 mm Hg, T 36,4 °C, AF 14, SO293 % (Raumluft), SO298 % (3 L O2über Nasenbrille). Kopf/Hals: Plethora, Lidödeme, gerötete Konjunktiven, generalisierte Gesichts- und Zungenschwellung, Schleimhäute feucht. Normalbefunde für Herz, Lunge und Abdomen. Venöse Gefäßektasien der ventralen Thoraxwand. Ödeme beider Arme, regelrechter peripherer Puls- status. Lymphknotenstatus wegen Ödem und Adipositas nicht zu beurteilen. Es bestand kein fokales neurologisches Defizit, weshalb die oben beschriebene Symptomatik auf den venösen Rückstau zurückgeführt wurde (Abbildung 1).
>>LLaabboorr
Blutbild: normwertig
Plasmatische Gerinnung: normal, D-Dimere mit 135 µg/L im Normbereich Klinische Chemie: C-reaktives Protein 21 mg/L (normal 5mg/L), alle anderen Werte im Normbereich
>>EEKKGG
Normalbefund
>>SSoonnooggrraaffiiee ddeess HHaallsseess
Stark dilatierte Jugularvenen beidseits im Durchmesser 4 cm, im Sitzen nicht mit dem Schallkopf komprimierbar
>>TThhoorraaxxüübbeerrssiicchhtt
Port rechte V. subclavia in situ. Regelrechte Herzgröße ohne pulmonal-venöse Stauungszeichen. Keine Ergussbildungen oder umschriebenen Infiltrate.
Schlankes Mediastinum ohne eindeutigen Hinweis auf eine pulmonale Raum- forderung.
>>CCTT HHaallss//TThhoorraaxx mmiitt KKoonnttrraassttmmiitttteell
Portspitzenthrombus mit Okklusion der Vena cava superior (VCS) und Throm- buszapfen in der linken Vena anonyma. Vollständige obere Einflussbehinderung mit Umgehungskreisläufen über vertebrales Venensystem sowie Azygos-/
Hemiazygossystem. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten. Führendes Weichteilödem der linken Mamma und Axilla (Abbildung 2).
>>TTrraannssöössoopphhaaggeeaallee EEcchhookkaarrddiiooggrraaffiiee
VCS und rechter Vorhof teilweise mit Material mittlerer Echogenität gefüllt, ver- einbar mit Teilthrombose. Im rechten Vorhof 18 × 3 × 8 mm messende, echo- arme flottierende Struktur, passend zu frischem Appositionsthrombus.
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führen können (9). Nach der Blutentnahme muss das Port- System gespült werden.
Der häufige Nachweis grampositiver Hautkeime als Ursache von Portinfektionen untermauert den Stellenwert eines aseptischen Umgangs mit Port-Systemen (14, 15).
Ein Verbandswechsel sollte alle 3 Tage erfolgen, bei Ver- wendung eines Folienverbandes kann das Intervall auf 7 Tage ausgedehnt werden.
Die regelmäßige Aspiration, Spülung mit physiologi- scher Kochsalzlösung und anschließende Blockung des Portes mit Heparinlösung sind das Vorgehen der Wahl, um Komplikationen zu vermeiden. Die Spülung zwischen verschiedenen Medikamentengaben kann verhindern, dass inkompatible Medikamente ausflocken. Einige Auto- ren empfehlen zur Okklusions-Prävention unter Therapie eine zweimal tägliche Spülung mit einer Heparinlösung in einer Konzentration von 10 IU/mL (6). Es gibt aber keine systematischen Untersuchungen über positive Effekte ei- nes routinemäßigen Portnadel-Wechsels (7). Wird der Port länger nicht benötigt, sollte er mit einem Heparin- schloss blockiert und monatlich gespült oder explantiert werden, um die Thrombosebildung und das Anhaften von Keimen an der Katheterwand zu verhindern (16, 17). Die empfohlenen Heparinkonzentrationen liegen zwischen 150 bis 300 IU/3 mL für kurzfristige und 2 500 IU/3 mL NaCl 0,9 % für längerfristige Blockungen (18).
Therapie der Portthrombose
Ziele der Therapie sind die Vermeidung venöser Thromb- embolien und die Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms (19). Dazu stehen die konservative Therapie mit therapeutischer Antikoagulation, die Fibrinolyse und die venöse Thrombektomie zur Verfügung. Nach initialer Abbildung 1:
Fotos der Patientin vor Erstdiagnose (links) und bei Auf- nahme (rechts).
Deutlich zu sehen ist die obere Ein- flussstauung mit Halsschwellung und generalisier- tem Gesichtsödem.
Besonders auffällig waren die promi- nenten Lidödeme.
a b
Abbildung 2:
16-Zeilen Compu- tertomografie des Thorax. Appliziert wurden 70 mL jodhaltiges Kon-
trastmittel über einen rechtsseiti- gen antekubitalen Zugang.
a) Der Thrombus kann als Kontrast- mittelaussparung in der V. anonyma und V. cava superior ge- zeigt werden, Letz- tere ist nach kaudal vollständig okklu- diert (weißer Pfeil).
b) Die koronare multiplanare Refor- matierung zeigt das Ausmaß der Thrombose in An- grenzung an die Portkatheter-Spitze (weiße Pfeile).
a
b
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therapeutischer Heparinisierung (PTT 2- bis 3-facher Normwert) wird überlappend auf ein Cumarin-Präparat für 6 Monate umgestellt. Vor Absetzen der Antikoagulan- tientherapie sollte eine Kontrollphlebografie durchgeführt werden. Die Rekanalisationsrate nach Fibrinolyse ent- spricht in etwa der nach operativer Thrombektomie (circa 80 % bei frischen Thrombosen). Eine operative Throm- bektomie ist bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen die Lyse oder bei Phlegmasia coerulea dolens (massive akute Venenokklusion) indiziert. Kontraindikationen für eine operative Thrombektomie sind ein stark reduzierter Allgemeinzustand, Thrombosen durch Tumorkompressi- on oder durch intravenöse Dauerimplantate (zum Beispiel Port-Katheter, Herzschrittmacher) sowie ältere (> 14 d) Thrombosen.
Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass zentral- venöse Dauerverweilkatheter mit Reservoirs, sogenannte Ports, sichere, kostengünstige und für den Patienten ange- nehme Zugangsmöglichkeiten bieten. Dabei ist der sach- gerechte Umgang mit dem System von großer Wichtigkeit, um Komplikationen wie Portthrombosen und Infektionen zu vermeiden. Die vorgestellte Kasuistik zeigt eindrück- lich, wie die mangelnde Kenntnis im Umgang mit einem Port zu einer starken Beeinträchtigung der Patientin führte und es im weiteren Verlauf sogar zu weiteren schwerwie- genden Komplikationen kommen konnte. So wurden die durch die Portthrombose verursachten Symptome als post- radiogene Veränderungen falsch interpretiert.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 4. 2007; revidierte Fassung angenommen: 8. 8. 2007
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Cornelius Waller Medizinische Universitätsklinik Freiburg Hämatologie/Onkologie Abteilung I Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg E-Mail: cornelius.waller@uniklinik-freiburg.de
SUMMARY C
Coommpplleettee CCaavvaall TThhrroommbboossiiss SSeeccoonnddaarryy ttoo aann IImmppllaanntteedd VVeennoouuss PPoorrtt –– aa CCaassee SSttuuddyy
History and clinical findings: The authors report on a patient who presented to the medical emergency room with upper thoracic inlet syndrome follo- wing post-operative radio-chemotherapy treatment for left-sided breast cancer, six months previously. Based on the history and radiographic fin- dings a complete port-induced thrombotic occlusion of the superior vena cava was diagnosed. Methods: The authors present local standards for handling of port systems. Discussion: Port systems allow easy and safe ve- nous access and facilitate the treatment of chronically ill patients. In the fa- ce of growing numbers of patients with implanted port systems, optimized handling and care of these systems, and awareness of risks (e.g. catheter occlusion, thrombosis, and infection), and recognition of complications is becoming increasingly important.
Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): 18–21 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0018 Key words: port, thrombosis, venous congestion, superior vena cava syn- drome, port-care
KASTEN 2
Komplikationen von Port-Systemen
>>Lokaler Infekt an der Einstichstelle
>>Infektion der Port-Tasche
>>Fieber
>>Infekt der Port-Kammer oder des Verweilkatheters
mit Bakteriämie bis hin zur Sepsis
>>Thrombose, (Thromb-)Embolien
>>Katheterbruch oder -dislokation
>>Herzrhythmusstörungen
>>Extravasationen
>>Pneumothorax
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
