Aufsätze • Notizen
Dieser Beitrag wurde— mit voller Ab- sicht — zu einem Zeitpunkt geschrie- ben, als das Verfahren gegen Triazo- lam noch nicht entschieden war*).
Das Gericht berät und die Atmo- sphäre ist erwartungsvoll gespannt.
Das ist ein Augenblick, über Dinge nachzudenken, die man später aus dem Auge verliert. Der Entschei- dung, wie sie auch immer ausfallen mag, wird möglicherweise der glei- che Vorgang der Übersimplifizie- rung folgen, der den Vorgang von Beginn an charakterisierte. Wird der Vorwurf zurückgenommen, werden viele dazu neigen, die Anschuldi- gung als von Beginn an dubiös an- zusehen und der Benzodiazepin-Zir- kus weitergehen, als sei nichts ge- schehen. Wenn Triazolam verurteilt wird, werden wir nur zu leicht das Ausmaß vergessen, in dem der wah- re Kern inmitten falscher Angaben, Unwissenschaftlichkeit und undiszi- pliniertem Denken verborgen war.
Das sind jedoch nicht die einzigen Lehren, die zu ziehen sind; die Pro- bleme sind, wie wir sahen, mehr als toxikologischer Natur. Mit dem Na- men van der Kroef sollte — nicht der Komplex umstrittener psychiatri- scher Symptome, auf die er auf- merksam machte —, sondern die par- oxysmale Reaktion der Gesellschaft auf das, was er berichtete, in die Literatur eingehen, jene Manifesta- tion der Haßliebe-Beziehung, die zwischen der Öffentlichkeit und Arz- neimitteln besteht: Arzneistoffe, die heute als Lösung aller Probleme ge- priesen und morgen als die Ursache allen Übels verdammt werden. Die Kluft zwischen der oberflächlichen Überschwenglichkeit und Selbstver- ständlichkeit, mit der neue Arznei- mittel immer noch beworben, ver- schrieben und geschluckt werden und dem Unbehagen in vieler Gewis- sen, daß der menschliche Organis- mus Jahr für Jahr ohne Not immer neueren chemischen Stoffen ausge- setzt wird, wächst ständig. Eine zu- nehmend lautstarke Öffentlichkeit beginnt die Autorität der Ärzte, den Altruismus der Industrie und die Kompetenz der Behörden, die sie schützen sollen, in Frage zu stellen.
*) siehe auch „Nachtrag"
Thema Arzneimittel-Information
In solch einer labilen Situation kann der bloße Funke eines Verdachts zum Großbrand führen — eine aku- te gesellschaftliche Reaktion auf Furcht und Mißtrauen mit einem Hauch von Sensation, der die Flam- men schürt. Das Schicksal von Tria- zolam ist für die Welt nur von nach- geordnetem Interesse; die Geister, die der 5. Juli rief, sind nach wie vor unter uns. Die Welt derjenigen, die unerwünschte Arzneimittelwirkun- gen überwachen, ist eine andere ge- worden.
Anschrift des Verfassers:
M. N. G. Dukes
Breukelen, The Netherlands November 1979
Von Autor und Verlag freundlicher- weise gestattete Übersetzung des Leitartikels des 4. Bandes „Side Ef- fects of Drugs Annual", herausgege- ben von M. N. G. Dukes, M. D., M. A., LL. B., Vice Chairman, Netherlands Committee for the Evaluation of Me- dicines, Excerpta Medica, Amster- dam—Oxford—Princeton 1980
Nachtrag
Die holländische Niederlassung des Herstellers hatte sich zunächst be- reit erklärt, die 1-mg-Tablette aus dem Handel zu nehmen. Die hollän- dische Arzneimittelkontrollbehörde entschied, auch die 0,5-mg-Tablette aus dem Handel zu nehmen. Sie bot dem Hersteller an, die niedrigste Do- sierungsform (0,25 mg) weiterhin zu- zulassen, wenn der Text der Arztin- formation und der Packungsbeilage entscheidend geändert würde. Der Hersteller hat jedoch eine solche Textänderung abgelehnt; deswegen mußte die Zulassung für die 0,25- mg-Tablette ebenfalls zurückgezo- gen werden. Der Hersteller hat Beru- fung eingelegt. Halcion® ist nach Mitteilung des Herstellers jetzt auch in der Bundesrepublik in Tabletten zu 0,5 und 0,25 mg erhältlich. Die Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft bittet, ihr über un- erwünschte Wirkungen zu berich- ten. AKdÄ
FORUM
Betriebsärztliche Dienste —
Vehikel für das
„integrierte
Gesundheitswesen"?
Zu
dem Artikel in Heft 1/1980An den gesetzlichen Auftrag gebunden
Das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT woll- te seine Leser an der Schwelle der achtziger Jahre offenbar auf Schlimmstes vorbereiten. Und schlimm ist wirklich, was dem Leser vermittelt wird:
Es muß jeder der von dem Rund- umschlag betroffenen Institutionen überlassen bleiben, sich in der Wei- se zu der Polemik zu äußern, die ihr angemessen erscheint. Was den auf die Berufsgenossenschaften entfal- lenden Anteil anlangt, ist zu unter- scheiden zwischen falschen Aussa- gen, die auf schlechter Recherchie- rung beruhen, und Behauptungen, die schlicht wahrheitswidrig sind.
Die Apostrophierung der Berufsge- nossenschaften als „Marktführer"
auf dem Sektor der überbetriebli- chen arbeitsmedizinischen Dienste ist zweifellos — wenn auch vermut- lich ungewollt — ein Kompliment.
Sieht man nämlich von wenigen Ausnahmen ab, dann kann gesagt werden, daß mit Inkrafttreten des Ar- beitssicherheitsgesetzes die über- betrieblichen arbeitsmedizinischen Dienste in der Bundesrepublik Deutschland am Nullpunkt began- nen — die der Berufsgenossenschaf- ten eingeschlossen. Wenn die Be- rufsgenossenschaften heute, etwas' über fünf Jahre nach Inkrafttreten dieses Gesetzes, über die Mehrzahl der arbeitsmedizinischen Zentren verfügen, dann ist dies schwerlich ein beklagenswerter Zustand. Rich-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 27 vom 3. Juli 1980 1731
Aufsätze • Notizen Betriebsärzte
tigzustellen hierbei ist lediglich, daß entgegen den Angaben in dem be- sagten Artikel Ende 1979 sogar 110 stationäre und 19 mobile Einrichtun- gen von den Berufsgenossenschaf- ten betrieben worden sind; offen- sichtlich wurde übersehen, daß es neben dem Berufsgenossenschaftli- chen Arbeitsmedizinischen Dienst e. V. (BAD) auch arbeitsmedizini- sche Dienste der in der Bauwirt- schaft, der See- und der Binnen- schiffahrt zuständigen Berufsgenos- senschaften gibt.
Es steht außer Frage, daß es eine ganze Reihe von Faktoren gibt, die die Unternehmer und mit ihnen die Betriebsräte bewogen haben, sich durch eine Einrichtung der Berufs- genossenschaften arbeitsmedizi- nisch betreuen zu lassen. Die recht- liche Möglichkeit, in der Satzung der einzelnen Berufsgenossenschaft den Anschlußzwang zu verhängen, gehört aber ebenso fraglos nicht zu diesen Faktoren. Nicht eine einzige der 21 Berufsgenossenschaften, die gegenwärtig Mitglieder des BAD sind, hat bisher von dieser Möglich- keit Gebrauch gemacht. Davon ab- gesehen, wäre es recht einfach, sich von einem solchen Anschlußzwang befreien zu lassen. Ob indes die amt- liche Bestätigung, die zu dieser Be- freiung führt, als „Persil-Schein" zu qualifizieren ist, mag der Verfasser des hier in Rede stehenden Artikels gegenüber der Gewerbeaufsichtsbe- hörde vertreten.
Mit schlechter Recherchierung nicht mehr zu erklären ist die wahrheits- widrige Behauptung, daß die Berufs- genossenschaften quasi als Mittel für die Förderung ihrer arbeitsmedi- zinischen Dienste die Unfallverhü- tungsvorschrift „Betriebsärzte" als Hebel in der Hand haben. Wer sich auch nur im entferntesten mit der Materie befaßt hat, weiß, daß die Un- fallverhütungsvorschrift „Betriebs- ärzte" den niedergelassenen Ärzten überhaupt erst die Möglichkeit eröff- net hat, in großer Zahl arbeitsmedizi- nisch tätig zu werden.
Nach der Unfallverhütungsvorschrift wird die arbeitsmedizinische Fach- kunde auch dann als gegeben ange-
sehen, wenn der Arzt anstelle einer Qualifikation nach der Weiterbil- dungsordnung lediglich ein Jahr kli- nisch oder poliklinisch tätig gewe- sen ist und an einem arbeitsmedizi- nischen Einführungslehrgang teil- genommen hat.
Dazu muß man wissen, daß dieser Einführungslehrgang bis zum 31.
Dezember 1978 nur 49 Stunden zu umfassen brauchte und darüber hin- aus innerhalb eines Zeitraumes von zwei Monaten abgeleistet werden konnte. Aus diesen 49 Stunden sind ab 1. Januar 1979 zwar 4 Wochen geworden, doch ist dies immer noch weit weniger, als die Weiterbil- dungsordnung für den Erwerb der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedi- zin" oder die Zusatzbezeichnung
„Betriebsmedizin" fordert.
Verschwiegen hat der Verfasser schließlich auch, daß die oben dar- gestellten Erleichterungen auf einer Vereinbarung beruhen, die zwi- schen der Bundesärztekammer und den Trägern der gesetzlichen Unfall- versicherung geschlossen worden ist!
Es ist weiterhin unzutreffend, daß das Urteil des Bundesarbeitsgerich- tes vom 10. April 1979 etwas Ent- scheidendes geändert hat. Ein kur- zer Blick in gängige Kommentare hätte genügt, dies zu erkennen.
Die Ärzte in den berufgenossen- schaftlichen Diensten sind im übri- gen in der Anwendung ihrer arbeits- medizinischen Fachkunde ebenso weisungsfrei wie jeder Betriebsarzt, der als Einzelperson bestellt ist. Wer daraus, daß die Organe aller berufs- genossenschaftlichen arbeitsmedi- zinischen Dienste paritätisch besetzt sind, herleiten wollte, daß die Ärzte in diesen Diensten Gefahr laufen, zum Instrument der Gewerkschaften oder der Arbeitgeber zu werden, hat das Wesen der bewährten paritäti- schen Selbstverwaltung nicht be- griffen.
Am Ende des Artikels angekommen, beschleicht den Leser unvermittelt der Verdacht, daß es nahezu ausge- reicht hätte, lediglich den letzten Ab-
satz zu lesen. Absolut klar wird da- mit, daß es dem Verfasser keines- falls um die Förderung des Anse- hens und die Unterstützung der Ar- beit von Betriebsärzten geht, son- dern daß er vielmehr von einer po- tentiellen Konkurrenzsituation zwi- schen Betriebsarzt und niedergelas- senem Arzt ausgeht.
Hier spätestens stellt sich die Frage, ob denn etwa beabsichtigt ist, Un- frieden zwischen Betriebsärzten und niedergelassenen Ärzten zu säen, und wem dies nützen soll. Die Be- rufsgenossenschaften und ihre ar- beitsmedizinischen Dienste werden von dieser Kontroverse nicht be- rührt, weil sie keine kurative Medizin betreiben. Die Ärzte in den berufsge- nossenschaftlichen arbeitsmedizini- schen Diensten, die Arbeitsmedizin ebenso im Hauptberuf betreiben wie die in Großunternehmen hauptbe- ruflich tätigen Betriebsärzte, wären angesichts der umfangreichen Auf- gaben nach § 3 des Arbeitssicher- heitsgesetzes und auch aus organi- satorischen Gründen gar nicht in der Lage, Patienten zu behandeln.
Davon abgesehen, mag die Ärzte- schaft darüber befinden, ob ein Be triebsarzt von der Augbildung her weniger geeignet wäre zu behan- deln als ein behandelnder Arzt ge- eignet ist, nebenher und. zeitweise als Betriebsarzt zu arbeiten.
Offenbar wird über fünf Jahre nach Inkrafttreten des Arbeitssicherheits- gesetzes immer noch übersehen, daß die ärztliche Untersuchung von Arbeitnehmern nur einen Teil der Ar- beitsmedizin und nach dem gesetzli- chen Aufgabenkatalog nur eine von vier Schwerpunktaufgaben darstellt.
Zusammenfassend ist festzustellen:
1. Erst die Unfallverhütungsvor- schrift „Betriebsärzte" hat den nie- dergelassenen Ärzten in großer Zahl die Möglichkeit eröffnet, im Rahmen des Arbeitssicherheitsgesetzes auch betriebsärztlich tätig zu werden.
2. Die arbeitsmedizinischen Dienste der Berufsgenossenschaften sind auf die Erfüllung aller Aufgaben an-
1732 Heft 27 vom 3. Juli 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Betriebsärzte
gelegt, die sich aus dem Arbeitssi- cherheitsgesetz ergeben, und nicht etwa nur auf die Untersuchung der Arbeitnehmer.
3. Die arbeitsmedizinischen Dienste der Berufsgenossenschaften behan- deln keine Arbeitnehmer, sondern überweisen Personen mit auffälligen Befunden an niedergelassene Ärzte.
4. Die arbeitsmedizinischen Zentren der Berufsgenossenschaften sind als Wegbereiter für Betriebsambula- torien ungeeignet, da sie regelmäßig außerhalb und entfernt von den Be- trieben liegen.
5. Die Berufsgenossenschaften ha- ben durch ihre Initiative und den Aufbau ihrer arbeitsmedizinischen Dienste nicht nur das Arbeitssicher- heitsgesetz maßgeblich belebt, son- dern auch der Arbeitsmedizin insge- samt ein gutes Stück vorangeholfen. 6. Die Berufsgenossenschaften er- füllten mit der Errichtung arbeitsme- dizinischer Dienste einen gesetzli- chen Auftrag. Der Verdacht, sie könnten mit dieser Initiative andere Zwecke als die Erfüllung der sich aus dem Arbeitssicherheitsgesetz ergebenden Aufgaben verfolgen, muß auch im Hinblick auf die vielfäl- tigen Maßnahmen, die der Ärzte- schaft im Bereich der berufsgenos- senschaftliehen Heilbehandlung ei- ne freie Entfaltung ermöglichen, zu- rückgewiesen werden. Unterstellun- gen dieser Art schaden zuerst der Arbeitsmedizin und den Betriebsärz- ten. Sie schaden letztendlich aber auch den niedergelassenen Ärzten, da durch überzogene Polemik nicht selten die Bereitschaft zerstört wird, guten Argumenten zu folgen oder doch zumindest zuzuhören.
Peter Buss
Zentralstelle für Unfallverhütung und Arbeitsmedizin beim Hauptverband
der gewerblichen Berufsgenossenschaften Langwartweg 1 03 5300 Bonn 1
• Wird mit weiteren bereits vorlie- genden Zuschriften fortgesetzt
Aufsätze ·Notizen
THEMEN DER ZEITIndividuelle Förderung
der beruflichen Rehabilitation Behinderter
Fortsetzung aus Heft 26/1980, Seite 1685, und Schluß
Gerhard Pflaum
Inhalt und Umfang beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen 1. Ein breites Spektrum von berufs- fördernden Maßnahmen zur Rehabi- litation steht den Sozialleistungsträ- gern zur Verfügung. Die legislative Gewalt hat im Hinblick auf den dyna- mischen Vorgang einer Rehabilita- tion gut daran getan, die einzelnen Leistungsarten nicht nach Inhalt und Umfang gesetzlich zu normie- ren. Vielmehr will der Gesetzgeber und der Verordnungsgeber die Aus- gestaltung der beruflichen Rehabili- tationsmaßnahmen auf den Einzel- fall abgestellt wissen. Folgende Kri- terien hat der Rehabilitationsträger zu beachten (33):
I> die persönlichen Verhältnisse
des Leistungsberechtigten,
I> sein Bedarf,
I> seine Leistungsfäi:Jigkeit (Belast-
barkeit),
I> die örtlichen Verhältnisse und
I> die Wünsche des Leistungsbe-
rechtigten, soweit diese angemes- sen sind.
ln Ausnahmefällen kann auch ein beruflicher Aufstieg in Betracht kommen (34), wenn nur auf diese Weise der Behinderte vollständig und dauerhaft eingegliedert werden kann (35).
Diese Hinweise dürfen jedoch nicht zu dem Mißverständnis führen, daß der Leistungsrahmen der Rehabili- tationsträger unbegrenzt sei. Auch hier gilt der allgemeine verwaltungs- rechtliche Grundsatz der Verhältnis- mäßigkeit der Mittel. Dieser bedeu-
tet, daß die Förderungsaufwendun- gen in einem angemessenen Ver- hältnis zu dem angestrebten Erfolg stehen muß (36) und der Förde- rungszeitraum in der Regel nicht länger als 2 Jahre dauert (37).
2. Wie zwischen der Prävention und der Rehabilitation einerseits und zwischen den Phasen der medizini- schen, der beruflichen und der so- zialen Rehabilitation andererseits aus rechtlicher Sicht eine bestimmte Rangfolge besteht, so besteht auch im Bereiche der beruflichen Rehabi- litation eine notwendige Rangfolge zwischen der Erhaltung des bisheri- gen Arbeitsplatzes und der Erlan- gung eines anderen geeigneten Ar- beitsplatzes. Dies ergibt sich aus dem bereits angesprochenen allge- meinen Rechtsgrundsatz der Ver- hältnismäßigkeit der Mittel (38). 3. Im Vordergrund aller beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen steht daher
..,. die Sicherung des bisherigen Ar- beitsplatzes oder die Erlangung ei- nes anderen sozialadäquaten Ar- beitsplatzes bei dem bisherigen Ar- beitgeber.
Um dies zu erreichen, steht ein um- fangreicher Maßnahmenkatalog zur Verfügung. Als ausgewählte Bei- spiele hierfür sind zu erwähnen: ..,. die frühzeitige Erlangung des besonderen Kü.ndigungsschutzes durch die Anerkennung der Schwer- behinderteneigenschaft durch das zuständige Versorgungsamt (39) bei einer Minderung der Erwerbsfähig- keit von mindestens 50 Prozent oder
