Archiv "Ärztliche Organisation: Nur eine einige Ärzteschaft ist eine starke Ärzteschaft" (10.10.2008)

A2152 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 4110. Oktober 2008

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inigkeit und Recht und Frei- heit sind des Glückes Unter- pfand“, so heißt es im Deutschland- lied. Wer hat jemals darüber nachge- dacht, welche Bedeutung dieser Text für andere Lebensbereiche haben kann, so auch für die Ärzteschaft?

Ihr Schicksal ist eingebettet in die Zukunft des Gesundheitswesens.

Dieses wird maßgeblich von der Po- litik bestimmt. Politiker wollen wie- dergewählt werden. Sie brauchen die Gunst ihrer Wählerschaft. Die Ärzteschaft ist zahlenmäßig nur von begrenzter Bedeutung für die Poli- tik. Sie kann an Einfluss gewinnen, wenn sie von Patienten unterstützt wird. Was möglich ist, haben Pro- testaktionen von Ärzten gemeinsam mit Patienten gezeigt. Ärzte und Pa- tienten bilden gemeinsam ein großes Wählerpotenzial.

In der Vergangenheit konnte die- ses Potenzial auch genutzt werden.

Allerdings waren die Rahmenbe- dingungen auch nicht mit den heuti-

gen vergleichbar. In den Aufbaujah- ren nach dem Krieg wurde mit zu- nehmender Verbesserung der wirt- schaftlichen Lage gut verdient. In- nerärztliche Konflikte gab es schon immer, auch damals, aber es be- stand lange Zeit in Grundsatzfragen weitgehende Einigkeit innerhalb der Ärzteschaft. Dies änderte sich zunächst auch nicht, als die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur Verfügung stehenden Mittel knapper wurden und nicht mehr ausreichten, um einen weiter- hin sich ausweitenden Leistungs- katalog zu finanzieren. Die Politik reagierte mit ersten Kostendämp- fungsgesetzen, immer noch ohne Beeinträchtigung der Einigkeit in der Ärzteschaft. Die Situation än- derte sich erst, als die Politik be- gann, das Gleichgewicht zwischen einem unverändert wachsenden Leistungskatalog und einer leis- tungsgerechten Finanzierung nach- haltig zu stören. Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) wurden ge- zwungen, den Anspruch des einzel- nen Kassenarztes mit begrenzten Mitteln zu befriedigen. Der inner- ärztliche Konflikt war damit pro- grammiert.

Zwiespalt wird

in die Ärzteschaft getragen

Andere Faktoren, wie die zuneh- mende Bürokratie, der Ausbau von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressforderungen, sind im Grun- de Auswirkungen dieser Situation.

Der Zorn vieler Kassenärzte auf die KVen und auf die in ihnen handeln- den Personen findet ihren Ursprung in diesem Konflikt. Dabei wird leicht vergessen, dass Kassenärzt-

liche Vereinigungen als Körper- schaften des öffentlichen Rechts Träger mittelbarer Staatsgewalt sind – mit der Verpflichtung, ge- setzliche Vorgaben umzusetzen.

Dies schließt nicht aus, dass es auch hausgemachte Probleme gibt.

Die wesentlichen Probleme jedoch sind begründet im Mangel an Geld und in der fehlenden Bereitschaft der Politik, daraus Konsequenzen zu ziehen.

Hinzu kommt der politische Wil- le, bestehende Strukturen wie Selbst- verwaltung und dezentrale Steue- rung des Gesundheitswesens zu zer- stören und die zumindest in Grund- satzfragen bestehende Einigkeit der Ärzteschaft zu untergraben.

Die Einheitlichkeit der Patien- tenversorgung hat ein Ende gefun- den. Es begann 2001 mit der Ein- führung von Disease-Management- Programmen durch das Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenver- sicherung. Es folgte im Jahr 2003 das GKV-Modernisierungsgesetz mit der Einführung der hausarzt- zentrierten Versorgung, die in der aktuellen Initiative gipfelt, mit der alle Krankenkassen verpflichtet werden, Verträge mit dem Hausärz- teverband abzuschließen, mit der Öffnung des Krankenhauses für ambulante Behandlung und der in- tegrierten Versorgung einschließ- lich Anschubfinanzierung.

Weitergeführt wurde diese Ent- wicklung mit dem GKV-Wettbe- werbstärkungsgesetz (2007), das den Wettbewerb zum übergreifen- den Prinzip erklärte und damit Un- gleichheit in Kauf nimmt. Einge- führt wurden der Vertragswettbe-

ÄRZTLICHE ORGANISATION

Nur eine einige Ärzteschaft ist eine starke Ärzteschaft

Gegen eine in Grundsatzfragen geschlossene Ärzteschaft hätte es die Politik schwer.

Doch gegenwärtig sieht es nicht danach aus. Die Realität ist gekennzeichnet durch Uneinigkeit. Eine mahnende Analyse aus unabhängiger Feder

Fritz Beske

Prof. Dr. med.

Fritz Beske, geboren 1922, 1971–1981 Staats- sekretär im Sozial- ministerium des Landes Schleswig- Holstein, seit 1975 Direktor des Instituts für Ge- sundheits-System- Forschung, Kiel

Foto:IGSF-Stiftung

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werb durch Einzelverträge, die be- sondere ambulante Versorgung durch Sonderverträge für Fachärzte und die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante hoch spezialisierte Leis- tungen. Immer sind finanzielle Vor- teile mit einer Beteiligung ver- bunden, ohne dass in der Summe mehr Geld zur Verfügung steht. Im Ergebnis wird weiterer Zwiespalt in die Ärzteschaft getragen. Ob ge- wollt oder zwangsläufig oder viel- leicht sogar beides gleichzeitig – entscheidend ist die Realität: eine uneinige Ärzteschaft.

Blick in die Vergangenheit:

Die Blank-Reform

Angesichts dieser aktuellen Ent- wicklung lohnt ein Blick in die Ver- gangenheit. Mit dem Entwurf ei- nes Gesetzes zur Neuregelung des Rechts der gesetzlichen Kranken- versicherung strebte der Bundes- minister für Arbeit und So- ziales, Theodor Blank, 1959/

1960 eine Kostendämpfung im Gesundheitswesen an und wollte dafür auch grundle- gende Strukturen verändern.

Nötig geworden sei dies in- folge der Fortschritte der Me- dizin und der pharmazeuti- schen und technischen Ent- wicklung. Dadurch seien die Kosten für die Heilung von Krankheiten erheblich ge- stiegen, so Blank.

Der Gesetzentwurf sah ei- ne Gebühr für jede ärztliche Leistung in Höhe von 1,50 Deutsche Mark vor, eine Zu- zahlung für Arznei- und Ver- bandmittel, Zahnersatz nur bei präventivem Verhalten des Ver- sicherten und Zuzahlungen bei Krankenhauspflege. Zudem waren im Gesetzentwurf erhebliche Ein- griffe in die gemeinsame Selbstver- waltung von Ärzten und Kranken- kassen vorgesehen:

>Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (Bundesarbeits- minister) bestimmt durch Rechts- verordnung mit Zustimmung des Bundesrats, welche Arzneimittel zur Behandlung chronischer Krankhei- ten zuzahlungsbefreit sind.

>Der Bundesarbeitsminister be- stimmt durch Rechtsverordnung mit

Zustimmung des Bundesrats, wann Zahnersatz notwendig ist.

> Die Bundesregierung setzt durch Rechtsverordnung mit Zustim- mung des Bundesrats die Leistungs- ansätze der Gebührenordnung für Kassenärzte und Kassenzahnärzte fest. Der Wert der Leistungsansätze wird von den Bundesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung verein- bart. Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, setzt der Bundesarbeits- minister den Wert fest.

> Es wird ein beratungsärztli- cher Dienst eingerichtet, der die Krankenkassen bei der Durch- führung von Maßnahmen der allge- meinen Krankheitsverhütung berät und bei der Ermittlung und Feststel- lung der Voraussetzungen für die Leistungspflicht und den Leistungs- umfang und bei der Leistungsge- währung unterstützt.

Dies war der Versuch eines ersten Kostendämpfungsgesetzes mit er- heblichen strukturellen Veränderun- gen – für die damalige Zeit ein weit- gehender Eingriff in bestehende Verhältnisse.

Die Ärzteschaft hatte schon im Vorfeld die geplanten gesetzlichen Regelungen strikt abgelehnt. Am 13. Dezember 1959 traten die Vor- sitzenden von Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Hartmannbund, Verband der leiten- den Krankenhausärzte, Marburger Bund und Verband der niedergelas- senen Ärzte zur gemeinsamen Bera-

tung des Gesetzentwurfs zusammen und formulierten in einer Stellung- nahme die gemeinsame Ablehnung der ihnen gesundheits- und sozial- politisch gefährlich erscheinenden Neuregelung:

„Sie [die Ärzteschaft] lehnt es ab, dass der Regierungsentwurf staatliche Regelung und staatlichen Zwang dort einführt, wo der Bun- destag im Jahre 1955 mit der Verab- schiedung des Gesetzes über das Kassenarztrecht diese ausdrücklich nicht wünschte, sondern die Rege- lung den Beteiligten in Selbst- verantwortung übertragen hat. . . . Deshalb lehnt die Ärzteschaft auch ab, dass die in gemeinsamer Selbst- verwaltung und auf vertraglicher Grundlage geregelten Beziehungen zwischen den Ärzten und den Kran- kenkassen sowie die eigenständige und eigenverantwortliche Selbstver- waltung der für die soziale Kranken-

versicherung tätigen Ärzte durch ein behördliches Lenkungs- und Aufsichtssystem ersetzt werden sol- len, das in bedrohlicher Weise in die Entscheidungsfreiheit bei der ärztli- chen Behandlung eingreifen kann.“

Der Widerstand verschärfte sich nach der Vorlage des Gesetzent- wurfs. Am 20. Januar 1960 wurde die „Aktionsgemeinschaft der deut- schen Ärzte“ gegründet mit dem Ehrenpräsidenten der Bundesärz- tekammer, Prof. Neuffer, als ersten Vorsitzenden. Ein außerordentlicher Deutscher Ärztetag am 10. Februar 1960 brachte den Widerstand der

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Spitzenvertreter der ärztlichen Or- ganisationen am 17. August 1960 zu Gast bei Bundes- kanzler Konrad Adenauer. Nach drei Gesprächsterminen war der Gesetzent- wurf seines Arbeits- ministers Blank vom Tisch.

Foto:Archiv DÄ

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deutschen Ärzteschaft gegen den Gesetzentwurf zum Ausdruck. Der Kontakt zu Bundeskanzler Adenau- er wurde gesucht und gefunden. Im Lauf des Jahres 1960 traf Adenauer dreimal mit Spitzenvertretern ärztli- cher Standesorganisationen zusam- men. Im Ergebnis versagte Adenau- er seinem Arbeitsminister Blank die Unterstützung des Gesetzentwurfs, da Adenauer den Einfluss der Ärzte- schaft auf bevorstehende Wahlent- scheidungen als sehr hoch ein- schätzte. Die parlamentarische Be- ratung des Gesetzentwurfs wurde 1961 eingestellt.

Noch vor Kurzem war eins der wichtigsten Reformvorhaben der österreichischen rot-schwarzen Gro- ßen Koalition die Sanierung der hoch defizitären Krankenkassen.

Vertreter der sozialdemokratischen Partei und der konservativen Volks- partei hatten sich jedoch über Inhal- te nicht einigen können und geplant, die Beratungen im Herbst 2008 nach der parlamentarischen Som- merpause fortzusetzen. Kernpunkte der von Regierungsvertretern disku- tierten Reform waren:

> Qualitätskontrolle nach fünf Jahren

> Festlegung der Weiter- und Fortbildung, der Dokumentations- pflichten und der Einhaltung vorge- schriebener Behandlungsleitlinien und -richtlinien durch das Gesund- heitsministerium

> Einzelverträge

> Aut-idem-Regelung

> Patientenquittung nach jeder Behandlung.

Wichtig ist die Einigkeit in Grundsatzfragen

In der Krankenversicherung sollte die Macht von den Krankenkassen an den Hauptverband gehen, der in eine Sozialversicherungsholding mit starken Durchgriffsrechten um- gewandelt werden sollte. Vorgese- hen war weiterhin eine stärkere Zentralisierung regelbedürftiger Ent- scheidungen mit Kontrollfunktion des Staates.

Das Reformvorhaben wurde von den österreichischen Ärzten abge- lehnt, Widerstand wurde angekün- digt. Die Ärztekammer rief zu Pro- test gegen die Reform auf. Medien

zufolge hat der Protest der Ärzte- schaft maßgeblich zum Ende der Großen Koalition beigetragen.

Die Politik und alle am Gesund- heitswesen Beteiligten einschließ- lich des Patienten werden sich dar- an gewöhnen müssen, in Zukunft kontinuierlich mit der Anpassung begrenzter Mittel an steigende An- forderungen in der Gesundheitsver- sorgung konfrontiert zu werden.

Dabei geht es um neue Leistungen, aber mehr noch um Leistungsaus- schlüsse. Es gibt keine dauerhaft wirksame Lösung der Finanzpro- bleme der gesetzlichen Kranken- versicherung. Die Frage lautet nur, ob diese kontinuierliche Anpassung an sich verändernde Verhältnisse am besten im klassischen GKV- System erfolgen soll, einem staats- fernen, sich selbst verwaltenden, regional und dezentral organisier- ten System mit gesetzlicher und pri- vater Krankenversicherung, oder ob ein Systemwechsel die bessere Lö- sung ist. Es ist die Frage nach Evo- lution oder Revolution.

Bei einem Systemwechsel bliebe nichts mehr so, wie es ist. Unbeant- wortet ist insbesondere die Frage, wie es dabei dem Patienten geht, der doch im Mittelpunkt allen politi- schen Handelns stehen soll. Noch ist offen, was nachweislich durch die Reformen der Vergangenheit für den Patienten besser geworden ist oder was besser wird und mit wel-

cher Perspektive der Patient in die Zukunft schauen kann.

Nur eine einige Ärzteschaft ist eine starke Ärzteschaft. Es gibt Wer- te, die allen Ärzten dann gemein- sam sind, wenn ein hohes Maß an Selbstbestimmung als ein tragender Grundwert angesehen wird. Hierzu gehören auf dem Boden eines soli- darischen und selbstverwaltenden Gesundheitswesens:

> die Regelung eigener Angele- genheiten durch weitgehende Selbst- verwaltung

> die Freiberuflichkeit mit Nie- derlassungsfreiheit

> die Freiheit in der Berufsaus- übung mit Therapiefreiheit, soweit dies mit begrenzten Mitteln mög- lich ist

> ein weitgehend ungestörtes Patienten-Arzt-Verhältnis

> die freie Arztwahl.

Dies alles steht zur Disposition.

Andererseits kann eine einige Ärz- teschaft maßgeblichen Einfluss auf die Gestaltung des Gesundheitswe- sens nehmen, die Qualitätssiche- rung in eigener Zuständigkeit ge- stalten, Patienteninformation unter ärztlichen Gesichtspunkten durch- führen und leistungsgerechte Ho- norare durchsetzen.

Und nur eine einige Ärzteschaft findet Zustimmung und Unterstüt- zung bei den Patienten. Zusammen ist dies eine Macht, an der die Poli- tik nicht vorübergehen kann.

Es geht nicht um Einigkeit im Detail und in allem und jedem. Es geht um Einigkeit in Grundsatzfra- gen, und nur in diesem Rahmen wird Einigkeit gefordert. Der Kin- derarzt Dr. med. Harald Geyer zog nach 18-jähriger Tätigkeit als Vor- sitzender der KV Brandenburg den Schluss: „Wenn es die Ärzte schaf- fen würden, mit einer Stimme zu sprechen, hätte es die Politik schon schwer gegen uns.“

Im Herbst 2009 ist Bundestags- wahl.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2008; 105(41): A 2152–4

Anschrift des Verfassers Prof. Dr. med. Fritz Beske MPH

Fritz Beske Institut für Gesundheits-System- Forschung Kiel

Weimarer Straße 8 24106 Kiel Selten gewordene

Einigkeit gegen gesundheits- politische Zumutun- gen. Im September 2006 demonstrier- ten 12 000 Ärzte in Berlin gegen Gesetz- gebungspläne der Großen Koalition.

Foto:Georg Lopata