Archiv "Die Überschätzung der Psychoanalyse" (26.10.1978)

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Horst Puder

Die Überschätzung der Psychoanalyse

analytische Betrachtungsweisen ohne allen Zweifel ihre Berechtigung.

Sie haben einer medizinischen An- thropologie großen Vorschub gelei- stet und zur Vertiefung einer philo- sophischen Überschau, ohne die jede praktische Tätigkeit orientie- rungslos bleibt, beigetragen.

Die Verwandlung von Elend in Unglück Die Diskussionen des 81. Deutschen Ärztetages, die zur Einführung

einer Zusatzbezeichnung „Psychoanalyse", nicht jedoch zur Etablie- rung eines selbständigen Gebietes in der Weiterbildungsordnung führten, die Diskussionen um das Psychotherapeutengesetz, aber auch Fakultätsbeschlüsse gegen die Errichtung von Lehrstühlen für Psychosomatik zeugen nach Ansicht des Autors davon, daß es eine — noch ungedeutete — Scheu davor gibt, dieses „Fach" zu institutionali- sieren. Der Autor glaubt, daß es an der Zeit sei, „mehr als bisher kritischen Stimmen Gehör zu verschaffen, die gegen eine Entwicklung sprechen, welche Psychoanalyse und Psychosomatik zur obersten moralischen Instanz der Medizin und unserer Gesellschaft zu machen sich anschickt." Es gehört gewiß Mut dazu, als „eine Art Illich"

solchermaßen dem gesellschaftlichen Trend und partiell auch der Haltung der Berufsorganisation (siehe Burkart und Odenbach „Ent- wurf für ein Psychotherapeutengesetz" in Heft 41, 12. Oktober 1978, Seite 2313) entgegen zu formulieren. Einer Replik wird das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT selbstverständlich adäquat Raum geben.

Das Leib-Seele-Problem war bis zur Jahrhundertwende eine Frage philo- sophischer Auseinandersetzungen, die so alt sind wie die Menschheits- geschichte selbst. Mit der Entwick- lung der Psychoanalyse durch Sig- mund Freud wurden die leibseeli- schen Wechselbeziehungen, insbesondere natürlich diejenigen, die als Krankheitsursachen vermutet wurden, einer neuartigen Betrachtungs- weise unterzogen, in der medizinische Denkkategorien und psycholo- gische Vorstellungswelt ein merk- würdiges Konkubinat eingingen.

Dabei wurde das Problem exakt na- turwissenschaftlicher Nachprüfbar- keit und Meßbarkeit zunächst völlig außer acht gelassen, zumal die kör- perlichen Folgewirkungen seelischen Fehlverhaltens und seelischer Störungen, die in das bisherige Schema seelischer Krankheiten, also der echten Psychosen, nicht hin- einpaßten, anfangs von ganz unter- geordneter Bedeutung schienen. Im

Mittelpunkt stand vielmehr das, was mit dem Begriff der Neurose belegt wurde. Erst später erkannte man, daß auf die Dauer alle seelischen Störungen der Erlebnisverarbei- tung, innerseelische Spannungen aus Triebunterdrückung oder Trieb- konkurrenz, Anpassungsstörungen an die Forderungen der Umwelt, an- gefangen vom Elternhaus bis zur Gesamtgesellschaft und auch an die eigene Persönlichkeit, also kurz alle neurotischen Spannungszustände körperliche Reaktionen bewirken.

Die Kontinuität solcher Reaktionen ist ohne Zweifel die Ursache vieler Organerkrankungen, so wie man umgekehrt folgern kann, daß die richtige Psychohygiene nicht nur das persönliche Wohlbefinden ver- bessert, die Vorbedingung zur Har- monisierung der Persönlichkeit darstellt, sondern auch gesundheitsför- dernd wirkt, also bestimmte Erkran- kungen vermeiden hilft. Insoweit haben psychosomatische und psycho-

Wie sieht es aber in der Praxis aus?

Ist es wirklich so, daß in der Vermeh- rung der Psychotherapeuten, daß in der Integration von Psychoanalyti- kern in gesundheitspolitische und umweltökologische Entscheidungs- prozesse oder auch nur in der Inten- sivierung der psychoanalytischen Ausbildung in der Medizin das Heil der Menschheit liegt? Ist die Zahl oder auch nur die Schwere der Neu- rosen überhaupt durch eine in jedem Fall ungemein kostspielige Be- handlung beeinflußbar, oder hat die Psychoanalyse im Grunde bisher nichts anderes getan, als diejenigen Zustände zu beschreiben und zu konstatieren, die sie heilen zu kön- nen vorgab? Hat sie, wenn sie zu heilen versuchte, eine erkannte Schwierigkeit nicht jeweils nur auf eine andere Ebene verschoben und letztlich den Einzelnen und die Ge- samtheit nicht in ein neues Elend gestoßen?

Schon Freud scheint sich mit dieser Frage beschäftigt zu haben. Er stieß ja bei der Beobachtung der Hysterie darauf, daß die Unterdrückung sexueller Triebkräfte und ihre Ver- drängung in für das Bewußtsein nicht zugängliche Persönlichkeits- schichten als Ursache hysterischen Verhaltens in Frage kam. Aber er merkte selbst, daß die Psychoanaly- se durch Aufdeckung dieser Prozes- se bestenfalls „hysterisches Elend in allgemeines Unglück zu verwan- deln" in der Lage war.

Für kein Gebiet der Medizin trifft da- her die These des bekannten Sy- stemkritikers Illich so sehr zu wie für das Gebiet der Psychoanalyse, näm- lich, daß die „Medikalisierung" des seelischen und geistigen Lebensbe-

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reiches nicht zur Emanzipation des Menschen beigetragen hat, sondern sein Elend verschlimmert und nur neue Zustände geschaffen hat, die als Krankheiten zu heilen sich die Gesellschaft zum Ziel setzt. Erst dadurch, daß die Hysterie als Krankheit und nicht als Charakterfehler dekla- riert wurde, entstand der Zwang zur Heilung. Erst dadurch, daß eine Neurose als Krankheit klassifiziert wird und nicht als eine persönliche Eigenart, also zum Beispiel lediglich als Angst, sich einem erforderlichen Examen zu stellen, wird die Hilfe von außen notwendig. Dabei ist das Be- deutende, daß diese Hilfe zu Lasten einer Versichertengemeinschaft geht. Das heißt, die Verantwortung dieses Fehlverhaltens wird nicht nur ideell, sondern auch materiell nach außen verlegt und damit, wie es schon Freud erkannte, die Grundla- ge der Heilungsmöglichkeit praktisch von vornherein entzogen.

Psychoanalyse als Religionsersatz

Die Psychoanalyse ist mehr gekenn- zeichnet durch das Elitäre und Sek- tiererische ihrer Schulen als durch die Überzeugungskraft ihrer Heiler- folge. Sie hat mehr bewirkt in der Beeinflussung gesellschaftspoliti- scher Ideologien als zur Verbesse- rung des Glücks von Einzelnen oder gar der Menschheit allgemein. Sie bietet kein klares Konzept, das dem Arzt in seinem personalen Verhältnis zum Patienten Hilfe bedeuten kann.

Denn zweifelsohne war und ist dieses personale Verhältnis, das auch die seelischen Belange des Patien- ten mit berücksichtigt, von größter Bedeutung bei der Aufgabe, kranke Menschen zu heilen oder sei es auch nur Hilfesuchenden eine Stütze zu geben.

Alle psychoanalytischen Schulen zeichnen sich aus durch die Einsei- tigkeit ihrer Blickrichtung. Es gibt unzählige Schulen, aber keine ein- heitliche Psychoanalyse. Freud — Adler — Jung, dieses Dreigestirn, das sich nach Gründung der Psychoana- lyse durch Freud bald herauskristal- lisierte und sich gegenseitig bis zur

persönlichen Diffamierung be- kämpfte, ist für die gesamte spätere Entwicklung kennzeichnend.

Weil persönliche Überzeugungen aus einer ganz spezifischen Welt- schau heraus eine größere Rolle spielen als personalunabhängige Erfahrungen oder gar exakte naturwissenschaftliche Meß- und Repro- duzierbarkeit, ist der Psychoanalyse bzw. Psychosomatik mit Recht die allgemeine Anerkennung eines wissenschaftlichen Fachbereichs der Medizin versagt geblieben. Ihre Aus- sagen können nur ein begrenztes, stark relativiertes Gewicht haben.

Nichts wäre verfehlter, als mit Mit- teln der Allgemeinheit eine Auswer- tung von außen her durch gesundheitspolitische Entscheidungen vor- zunehmen, die eine Institutionalisie- rung dieses Fachbereichs ohne die noch ausstehende Bewährung er- zwingen würde.

Die Psychoanalyse und zum Teil auch die psychosomatische For- schung haben Betrachtungsweisen entwickelt, denen naturwissenschaftliche Denkkategorien fremd sind. Da Erklärungsweisen, auch für Krankheiten und Störungen, für die die naturwissenschaftliche Medizin bisher keine Forschungsergebnisse aufzuweisen hat, bereitgehalten werden, erhebt sie daraus den An- spruch übergeordneter Gültigkeit.

Während die naturwissenschaftliche Medizin bei vielen Krankheiten kein morphologisches Substrat vorwei- sen könne, andererseits die Erklä- rung der Ursache für viele chroni- sche Erkrankungen schuldig bleibe, habe sie versagt. Sie könne im übri- gen den Menschen nicht als Ganzes erfassen. Die Psychosomatik und die Psychoanalyse müßten deshalb versuchen, die „Lücken dieser unserer Erkenntnis" auszufüllen, bei allen Erkrankungen nach seelischen Ursachen fahnden und schließlich auch nach dem „Sinn der Krank- heit" suchen. Die Psychosomatik, die sich also mit der Aufdeckung seelischer Hintergründe im Krank- heitsgeschehen begnügt und allein dadurch oder durch Anleitung zur Verhaltensänderung des Betroffe- nen und darüber hinaus sogar auch

durch Beeinflussung seines Lebens- milieus eine „Heilung" anstrebt, steht dabei in gewissem Gegensatz zur Psychiatrie. Diese hält alles psychische Geschehen, so auch die psychische Störung für grundsätz- lich naturwissenschaftlich erklärbar, d. h. auf somatische Vorgänge zu- rückführbar (F. A. Kehrer). Sie gibt sich deshalb niemals mit einem

„Als-ob-Verstehen" psychoanalytischer Denkweise zufrieden, sondern fahndet nach den naturwissenschaftlich bestimmbaren Krank- heitsursachen, auch im seelischen Bereich.

Das willkürliche Auffinden von Beziehungen

Daß es bestimmte körperliche Sym- ptome und Krankheiten gibt, die seelisch — welchem allerdings immer körperliche Vorgänge zugrunde liegen müssen — ausgelöst werden, hat die naturwissenschaftliche Me- dizin nie bestritten, ja selbst im Ex- periment demonstrieren können. Es seien hier nur die Ergebnisse der Pawlowschen Reflexversuche ge- nannt oder die im Hypnoseexperi- ment auslösbaren körperlichen Ver- änderungen.

Die Psychoanalyse und die Psycho- somatik aber befassen sich nicht so sehr mit den kausal auf psychische Vorgänge zurückführbaren körperli- chen Phänomenen, sondern bringen das Krankheitsgeschehen, insbesondere auch solche Krankheiten, deren Ursache durch die Schulme- dizin weitgehend aufgeklärt ist, in seltsame Beziehung zur seelisch- geistigen Verfassung und Entwick- lung des betroffenen Menschen.

So spricht von Weizsäcker zum Bei- spiel von der psychogenen Angina, weil sie doch wohl nicht ohne Grund gerade in dieser bestimmten, auch durch eine bestimmte seelische Konstellation gekennzeichneten Le- benssituation aufgetreten ist. Be- stimmten seelischen Konstitutions- typen werden bestimmte Krankhei- ten oder Krankheitsbereitschaften zugeordnet und Zusammenhänge im Krankheitsgeschehen in Verbin-

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dung mit der Lebensgeschichte konstruiert. Das geht so weit, daß Krankheit als Ereignis gefeiert wird, das den Sinn habe, den Menschen zum Sinn seines Lebens zurückzu- führen. „Das einzusehen, habe die naturwissenschaftliche Medizin grundsätzlich verhindert."

Man sieht, wie hier ärztliche Vorstel- lungen und Intentionen bereits überwuchert werden von Tenden- zen, die man nur mit dem Begriff des Religionsersatzes belegen kann. In der Tat hat ja die Psychoanalyse zu- nehmend und etwa parallel mit dem Schwinden der Religiosität in unserer Gesellschaft die Rolle übernom- men, die vorher religiöse und prie- sterliche Institutionen innehatten.

An die Stelle der Religion ist die psychoanalytische Anthropologie ge- treten, oder sie versucht es wenig- stens.

Ganzheit

kein primäres Erkenntnisprinzip Freilich ist es richtig, daß mit natur- wissenschaftlichen Methoden der Mensch als Ganzes nicht zu erfassen ist. Der Mensch als Ganzes kann ja niemals Gegenstand der Erkennt- nis sein! Wenn die Psychoanalyse hierauf Anspruch erhebt, so unter- liegt sie einem fundamentalen Irr- tum. Sie erkennt in der Regel nicht einmal den Widerspruch, der sich daraus ergibt, daß jede psychoanalytische Schule die Welt und den Menschen einzig aus ihrer Sicht heraus erklären zu können glaubt. Man kann zwar den Menschen als solchen im großen und ganzen „verstehen" und zu verstehen sich bemü- hen, wozu durchaus dem Betroffe- nen nicht bewußt gewordene Ele- mente aus seiner Lebensgeschichte gehören können. Aber „echte Er- kenntnis geschieht nur in partikula- ren Aspekten." „Eine spezifische, für den Arzt brauchbare Lehre vom Menschen, eine medizinische An- thropologie, kann es nicht geben", so schreibt Karl Jaspers. Dies ist auch keinesfalls erforderlich, abgesehen davon, daß man „kaum je er- fährt, was manche Leute, die ständig die medizinische Anthropologie als

Überwinderin der naturwissen- schaftlichen Ära der Medizin zitieren und fordern, eigentlich meinen."

„Es ist peinlich zu sehen, welche Verrenkungen notwendig werden, um des Bestrebens willen, die Fülle des Lebens aus einem Punkte zu verstehen", so Weitbrecht.

In der Tat ist der Begriff des Verste- hens am besten geeignet, das Anlie- gen dieser medizinischen Bewe- gung auszudrücken. Jaspers stellt das Verstehen, das heißt das Zu- rückführen von Seelischem auf an- derweitig Seelisches aufgrund eigenen früheren Erlebens, dem Erklä- ren, das heißt dem somatogenen Be- mühen um Aufdeckung der körperli- chen Grundlagen einer Erkrankung und damit auch das Zurückführen von Seelischem auf Körperliches ge- genüber. Unter Verstehen im weite- sten Sinne muß man das geistige und seelische Eindringen in irgend- welche Zusammenhänge begreifen, das zu einem subjektiv befriedigen- den (evidenten) Ergebnis in bezug auf das zu Verstehende führt. Dies erklärt den Erfolg und den Sieges- zug der Psychoanalyse ebenso wie ihre wissenschaftliche Unzuläng- lichkeit. Sosehr nämlich das Verste- hen in den mitmenschlichen Bezie- hungen und damit insonderheit für den Arzt von großer Bedeutung ist, so brauchen doch die Subjektivität und die Relativität des Verstehens und damit seine Unbrauchbarkeit als Ordnungsprinzip in der Beurtei- lung der Krankheitsursachen nicht erst bewiesen zu werden.

Das Verstehen eines Zusammenhan- ges, z. B. desjenigen zwischen einer kritischen Lebenslage und dem Auf- treten einer körperlichen Erkran- kung, kann niemals besagen, daß dem auch eine Wirklichkeit zugrunde liegt. Die Subjektivität alles Ver- stehens kann gar nicht verglichen werden mit der Einführung des Sub- jektes in die Naturwissenschaften, die in der Krankheitslehre aufgrund der Erkenntnisse von der Indetermi- niertheit des Elektrons verschie- dentlich postuliert wurde.

Man ist erstaunt, welche Dinge mit welcher Willkür und welcher Einsei-

tigkeit in der Psychoanalyse in ver- ständliche Zusammenhänge ge- bracht und dann als bewiesen hin- gestellt werden. Wenn ich aus einer Lebensgeschichte herausfinde, daß dem besonderen in diesem Falle vielleicht erfolglosen und deshalb neurotisierenden Ehrgeiz des Be- treffenden eine unterdrückte anal- erotische Phase zugrunde liegt, oder die Eheschwierigkeiten auf einer nicht überwundenen ödipalen Phase beruhen, so könnte ich ebenso auch den Teufel, der da- hintersteckt, dafür verantwortlich machen.

Deuten

und „Als-ob-Verstehen"

Noch klarer wird die Situation, wenn aus dem Verstehen, wie schon bei diesem Beispiel, ein Deuten von Zu- sammenhängen wird. Dies geht nicht ohne die Konstruktion des Un- bewußten bzw. des Unterbewußten.

Die Deutung aus solchen dem Men- schen nicht aktuell zugänglichen Bereichen seines Hirnreservoirs wird oft mit der Arbeit eines Archäo- logen verglichen, der aus Bruch- stücken einen gewissen Tatbestand rekonstruiert. Nach Jaspers ist „der große Unterschied nur der, daß dieser etwas deutet, was, wenn unter Umständen auch in Nuancen anders, wirklich war, während bei dem ,Als-ob-Verstehen` das scheinbar wirkliche Dasein des Verstandenen gänzlich dahingestellt bleibt."

Die Deutung ist in der Regel eine primitive Symboldeutung, die jeder Willkür gehorcht. So wird das ge- zückte Messer des Traumverfolgers zum Phallussymbol, die Grube, in die man fällt, zur allumfassenden Vagina. Der abgefahrene Zug stellt die verpaßte Lebenssituation dar, die Obstipation, also die zurückge- haltene Nahrung, Ersatz für den Lie- besentzug. Es gehört schließlich nur die Geschicklichkeit eines Confe- renciers dazu, zwei beliebige Dinge miteinander zu verknüpfen.

Ein wesentliches Merkmal aller Wis- senschaften ist es, allgemeine oder experimentelle Erfahrungen auf ein-

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fache und umgängliche Formeln und Begriffe zu reduzieren, mit denen neue Zusammenhänge konstru- ierbar sind. Da Seelisches nur zum geringen Teil in körperlichen Aus- drucksformen nachweisbar, dage- gen vor allem in subjektiven Empfin- dungen darlegbar ist, hat hier jede Reduzierung auf Begriffe und For- meln etwas Zwanghaftes an sich. Sie birgt schon in sich die Gefahr der Unschärfe und der Überfrachtung mit Emotionalem. So ist es nicht ver- wunderlich, wie es Jaspers sehr tref- fend erkannt hat, daß die Stileigen- tümlichkeiten der Psychoanalyse durch eine besondere Verschwom- menheit der Begriffe gekennzeich- net sind. Die bilderreiche, schwulsti- ge Sprache berückt und verwirrt zugleich. Die Formulierungen mögen zwar, so Jaspers, nicht ohne Zauber für das Spiel unserer Phantasie sein, aber sie sind unleidlich für die Erkenntnis.

Die Begriffsunschärfe in der psychoanalytischen Literatur ist eine Hür- de, die nicht nur für das Verständnis jene wohlwollende Erwartungsbe- reitschaft voraussetzt, die die jun- gen psychoanalytischen Schulen kennzeichnet, sondern die vor allem die Schwierigkeiten ihrer Handha- bung im Umgang mit den Hilfesu- chenden beinhaltet.

Nicht ohne Grund wurde deshalb von den Anfangsgenerationen der psychoanalytischen Bewegung als Legitimation selbständiger psychoanalytischer Betätigung die sogenannte Lehranalyse gefordert. Nur das Fegefeuer der eigenen Seelen- massage durch den Zwingherrn psychoanalytischen Gedankengutes verlieh also die höheren Weihen.

Auch hier drückt sich die Nähe psychoanalytischer Schulen zu religiö- sen Bewegungen aus.

Risiken für Medizin und Gesundheitswesen

Die Schwierigkeiten, die wir heute haben, um die Kosten im Bereich des Gesundheitswesens in den Griff zu bekommen, berunen ja vor allem auf der zunehmenden Unüber-

schaubarkeit des Medizinbetriebes.

Eine zunehmende Psychologisie- rung der Medizin mit der Unschärfe ihres begrifflichen Instrumentariums würde die Unüberschaubarkeit po- tenzieren. Das ist sicher nicht ohne Risiko für den kranken Menschen.

Schon Freud selbst hat darauf hin- gewiesen, wie groß die Gefahr ist, hinter psychoanalytisch anschei- nend leicht deutbaren Beschwerden organische und durch die Organme- dizin auch heilbare Krankheiten zu verkennen oder ihre Erkennung zu verzögern. Das Risiko iatrogener Schäden ist schon deshalb, aber auch durch die im Zusammenhang mit der Psychotherapie auftretenden Gefahren, für den kranken Men- schen fast ebenso groß wie etwa im Bereich der operativen Medizin. Die gerichtlichen Instanzen werden hinsichtlich von Schadensersatzan- sprüchen nur deshalb sehr viel sel- tener als im Bereich der chirurgi- schen Medizin in Anspruch genom- men, weil Schadensfälle viel weni- ger offensichtlich und auch sehr viel schwerer nachweisbar sind.

Hinter dem Anspruch der Psycho- analyse steckt eine unerklärbare Verkennung von Prägnanz und Sta- bilität der aus Veranlagung und Um- weltprägung entstandenen psychi- schen Struktur eines Individuums.

Die Arroganz, mit der man glaubt, durch sogenannte aufklärende und erhellende persönliche Gespräche lind andere Psychotricks die En- gramme eines langen Lebens und Erlebens gewissermaßen psycho- chirurgisch entfernen zu können, zeugt davon, wie weit man vom An- spruch echter Humanität entfernt ist. Psychisches wird in einer Art für manipulierbar gehalten und zu machen versucht, die die Ansprüche und Überheblichkeiten der Organ- medizin etwa hinsichtlich der Or- gantransplantation oder Organpsy- chochirurgie in den Schatten stellt.

Hier wie dort scheinen oft menschli- che Würde, persönliche Ehre, Sitte und Anstand unbekannte Begriffe zu sein, und das Weitervegetieren, gleich unter welchen Bedingungen und unter Preisgabe alles dessen, was vergangene Generationen als

unveräußerliche Wertkategorien des Menschlichen hielten, gilt als einzi- ges Ziel.

Ein Spiel ohne Grenzen

Die größte Gefahr, die die Psycho- analyse heraufbeschworen hat, ist jedoch, die Grenze zwischen gesund und krank, die ohnehin schwer fest- legbar ist, völlig verwischt zu haben.

Auf seelischem Gebiet bedeutet nämlich krank — und hier muß ich wieder Jaspers als Psychopatholo- gen zitieren — gar nichts.

Im Bereich psychoanalytischer Be- trachtungsweise gibt es im eigentli- chen Sinne keine Gesundheit, oder vielleicht besser Neurosefreiheit.

Das ist es ja, was im Grunde die Psychoanalyse gleichzeitig so popu- lär gemacht hat, weil hier der Mensch ohne Schwierigkeiten in die Lage versetzt wird, in jeder psychoanalytischen Konstruktion eigenes Erleben, eigene Schwierigkeiten zwanglos wiederzuerkennen. Denn wer hätte nicht in irgendeiner Weise an seelischen Schwierigkeiten, an existentiellen Nöten, an Kontaktstö- rungen im Bereich seines Lebensmi- lieus, an Reibungen mit seiner Um- welt, die schließlich auch häufig mit körperlichem Unwohlbefinden, Un- behagen und Beschwerden einher- gehen können, zu leiden? Sie sind schlechthin menschlich und nicht neurotisch und damit krank und — was wesentlich ist — als Krankheit auch zu Lasten der Allgemeinheit behandlu ngsbedü rftig • Weitbrecht drückt das sehr deutlich aus, wenn er sagt, daß durch Versagen in Le- bensnot, durch Mangel an Selbst- durchleuchtung, durch verwerfliche Handlungen keine Neurosen und damit Krankheiten entstehen, sondern charakterlich minderwertige Menschen.

Eine weitergehende Integration der Psychoanalyse in die immer noch vorwiegend naturwissenschaftlich orientierte Medizin würde der Be- liebigkeit medizinisch-psychologi- scher Leistungsansprüche und damit pseudorealer Leistungserbrin- gung weiter Tür und Tor öffnen. Im

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Windschatten der dadurch zugleich weiter zunehmenden Unüberschau- barkeit der Medizin könnten Quack- salbertum, Pfuscherei und Scharla- tanerie fröhliche Urständ feiern.

Der Anspruch, jedem Menschen durch psychoanalytische Behand- lung den Schlüssel zur Individuation liefern, also zur eigenen seelischen Vollendung und damit zum wirkli- chen Glück verhelfen zu können, deutet auf eine Überheblichkeit hin, die eigentlich durch entsprechende nachprüfbare Erfolgsbilanzen ge- stützt sein müßte.

Kasuistik statt Statistik

Da sich das Tätigkeitsfeld der Psy- choanalyse aber, wie wir zu zeigen versuchten, im wesentlichen auf den Bereich des Ausdeutens und Als-ob- Verstehens begrenzt, also auch nur das behandelt wird, was vorher selbst gewissermaßen konstruiert wurde, spielt sich die eigene Er- folgskontrolle in den gleichen kaum oder nicht überprüfbaren Bezirken subjektiver Auslegung ab. Da die meisten aller Neurosen im Laufe von ein bis zwei Jahren von selbst aus- heilen, liegt die Zahl der Spontan- heilungen höher als die Erfolgsquo- te der Psychotherapie. Die Psycho- analyse wäre demnach eher Glücks- sache, ein Verfahren zur Verzöge- rung der Heilung oder aber Nutznie- ßer jener spontanen Heilungskräfte der Natur, die so vieles Beschädigte wieder einrenkt und vernarben läßt.

Ich bin mir völlig im klaren, daß ich mit einer solchen Feststellung den empörten Widerspruch psychothe- rapeutisch tätiger Ärzte und Nicht- ärzte hervorrufe. Den Erfolgserleb- nissen der Psychotherapeuten liegen eben andere Kategorien zugrunde, die für den Nichteingeweih- ten eine andere Überzeugungskraft haben.

Während in der Schulmedizin Be- handlungsergebnisse einer Metho- de statistisch nachprüfbar sein müs- sen, wird die Psychotherapie von der Einzelkasuistik beherrscht. Ein- zelbeobachtungen mit ihrer entspre-

chenden Ausdeutung ziehen sich, durch Wiederholung nicht an Über- zeugungskraft gewinnend, durch die ganze psychotherapeutische Li- teratur ihrer 80 Lebensjahre hin- durch.

Abbau der Eigenverantwortung Die Gefahr der Paralysierung der Selbstheilungskräfte dadurch, daß der Neurotiker gewissermaßen aus der eigenen Verantwortung für sein Fehlverhalten entlassen wird und jede höhere Instanz als der Therapeut relativiert wird, ist der Psychothera- pie selbst bewußt geworden. Die Ur- sachen seelischer Störungen werden ja kaum im eigenen Charakter und in der eigenverantwortlichen Reaktion auf die Umwelt gesehen als vielmehr fast ausschließlich in Kindheitserlebnissen, Erziehungs- faktoren, systembedingten Unge- rechtigkeiten. Es wird wenig berück- sichtigt, daß auch dem sich entfal- tenden Menschen, dem kleinen Kind, ja schon dem Säugling die Verhaltensmuster nicht wie unge- formtem Wachs eingeprägt werden, sondern daß der Mensch schon als Embryo ein unverwechselbares Indi- viduum darstellt und damit selbst auf jede Umweltkonstellation in ganz bestimmter Weise reagiert und von Anfang an an der Veränderung seiner Umwelt aktiv mitwirkt.

Bei genauer Betrachtung fällt einem unvoreingenommenen Beobachter eine merkwürdige Kongruenz zwischen der gerade in der Psychoana- lyse vorherrschenden Thematik und dem jeweiligen Zustand der Gesell- schaft, in der sie ihre Aktualität ge- funden hat, auf. Anders ausgedrückt bedeutet das eine stärkere Abhän- gigkeit vom Zeitgeist und von Mode- strömungen als in vielen Wissensbe- reichen. Dabei bedarf die Frage einer möglichen Pilotwirkung der Psy- choanalyse auf gesellschaftspoliti- sche Entscheidungs- und Lernpro- zesse noch eingehender Untersu- chungen.

Nicht ohne Gründe konnte die Freudsche Psychoanalyse in der von Schnitzler so subtil geschilderten

Wiener gesellschaftlichen Dekadenz der Jahrhundertwende, mit der Ta- buisierung des Sexuellen auf der einen Seite und seiner Durchbre- chung durch eine marode Ober- schicht auf der anderen, so trefflich gedeihen. Nicht ohne Grund ging die Propagierung der persönlichen Selbstverwirklichung durch C. G.

Jung mit dem Freiheitsdrang und dem Aufbegehren der Gesellschaft des frühen 20. Jahrhunderts gegen kapitalistische Unterdrückung einher.

In der heutigen Zeit, in der nur Grup- peninteressen Chancen zur Verwirk- lichung haben, stehen gesellschaft- liche Integration, Gruppenarbeit und Gruppentherapie auf der obersten Rangstufe der anerkannten Prioritä- ten. Das geht bis hin zu gruppenthe- rapeutischen Zirkeln, die prohibitive sexuelle Betätigung als therapeuti- sches Ziel einschließen. Der Okku- pation bisher religiöser Bereiche durch psychoanalytische Bewegun- gen ging nicht ohne tiefere Zusam- menhänge die allgemein zu beob- achtende Abwertung vieler bisher als unumstößlich empfundener reli- giöser Wertvorstellungen parallel.

J. H. Schultz, der Altmeister der Psy- chosomatik, stellte die Forderung auf, daß alle Entgleisungen in Seel- sorge, weltanschauliche Führung und Kulturprägung aus eigentlicher psychotherapeutischer Arbeit rück- sichtslos ausgemerzt werden müs- sen. Seine Mahnung, mit dem damit verbundenen Eingeständnis psychoanalytischer Verirrung unter pseudowissenschaftlicher Reputa- tion ihrer Weltverbesserer, ist ohne den gewünschten Erfolg geblieben.

Die Wechselwirkungen zwischen der Psychoanalyse auf der einen Seite, und Literatur, bildender Kunst und Ästhetik auf der anderen, wären einer besonderen Betrachtung würdig.

Da es die Psychotherapie in ihren Anfängen naturgemäß auf Grund der damaligen Gesellschaftsstruktur mehr mit den Folgen repressiver Er- ziehung zu tun hatte, trug sie wesentlich mit dazu bei, antiautoritäre

DEUTSCHES ARZTEBLATT 2530 Heft 43 vom 26. Oktober 1978

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 43 vom 26. Oktober 1978 ²⁵³¹ Sechs Stunden Flugzeit von Bris-

bane (Australien) über Fiji Islands (von dort 90 Minuten) oder drei Stunden von Auckland (Neuseeland) entfernt, liegt das kleinste König- reich der Welt, Tonga, mitten in die Inselwelt der Polynesier eingebettet.

Der Zeitunterschied zu Europa be- trägt 13 Stunden. Fast berührt die Datumsgrenze diese noch etwas verschlafene, aber von der Natur so reich gesegnete Gruppe tropischer Inseln, umarmt praktisch von Sa- moa, Fiji, Cook-lslands und Neuka- ledonien. Die Angaben über die An- zahl der Inseln dieses sehr alten, sta- bilen Königreichs schwanken zwi- schen 150 und 169, wobei 36 bis 45 davon bewohnt sein sollen. Aber dies spielt wohl nicht eine so gewal- tige Rolle, schließlich gibt es ja Ko- rallengruppen, die je nach Seegang mal auftauchen oder vom Meer überspült werden und dann eben mitgezählt oder vergessen werden.

Vier größere Inseln, so Tonga tapu, Eua Haapai und Vavau, bilden den Hauptteil dieser kleinen Welt, wel- che knapp 100 000 Einwohner zählt.

Die reine Landfläche mißt 269 km 2, total mit Seegebiet um die 140 000 km 2 .

Ich lande von Fiji mit einem relativ gepflegten BAC-1-11-Jet der Air Pa- cific nach anderthalb Stunden Flug- zeit auf dem kleinen Provinzflugha- fen Fuaamotu der Inselhauptstadt Nukualofa, der Residenz seiner Ma-

jestät des Königs Taufa-ahan Tupou des IV. Dreimal die Woche besteht eine Verbindung zur „Außenwelt", entweder nach Neuseeland oder nach Fiji, abgesehen von den Flügen zu den kleinen örtlichen Inseln und Inselgrüppchen. Bevor die Türen des Jets für die Passagiere geöffnet werden, betritt ein Beamter der kö- niglichen Gesundheitsbehörde die Maschine. Er begibt sich mit zwei Spraydosen bewaffnet durch die Gänge und versprüht eine recht übel riechende, die Augen reizende, ja gar beißende Flüssigkeit. Der Innen- raum der Maschine wird vernebelt.

Es vergehen einige Minuten, in de- nen man wahrscheinlich die Einwir- kung auf Mensch und Mitbringsel abwarten will. Dann werden die Tü- ren für die Allgemeinheit geöffnet.

Obwohl es Herbst auf Tonga ist, kommt einem schon früh um 9 Uhr eine tropische Wärme entgegen. Ich darf auf dem königlichen Boden stehen.

Nach ein paar Metern betritt man die hölzerne Empfangshalle, in der es offenbar keine Klimaanlage gibt. Ein Schild heißt die Gäste im Königreich willkommen. Nun erneut die Ge- sundheitskontrolle (Ministry of Health) mit Befragung über Krank- heiten, Impfausweis, Paß und Zoll- kontrolle. Man will verständlicher- weise jegliche Keime, seien sie ge- sundheitlicher oder politischer Art, von der heilen Königswelt fernhal- Normen, insbesondere in Schule

und Elternhaus, zu verbreiten. Heute hören wir gerade aus psychoanalyti- schen Kreisen von den negativen Folgen des Autoritätsschwundes für unseren gesellschaftlichen Zu- stand.

Es muß deshalb bezweifelt werden, ob eine Neurosenprophylaxe, die sich im Vorfeld ihrer Entstehung, al- so in gesellschaftlichen Bereichen, im Bereich der Erziehung durch El- ternhaus, Kindergarten und Schule abspielt, eine Lösung von Proble- men erbringen kann. Es ist eher an- zunehmen, daß dies nur zu einer Verlagerung der Schwierigkeiten auf andere Ebenen führt.

Wenn H. Schaefer in der Neurose die klassische Krankheit der Zukunft sieht, so hat er in gewisser Weise recht. Aber es war erst die Psycho- analyse selbst, die unter dem An- spruch, Neurosen heilen zu können, den Krankheitsbegriff auf solche Be- reiche menschlichen Seins aus- dehnte, in denen der Willkür des Deutens und Deutelns keine Gren- zen gesetzt sind. Schaefer hat ebenso recht, wenn er im gleichen Atemzug hinzufügt, daß der Arzt die- ser Entwicklung hilflos gegenüber- steht.

Die allgemeine Überschätzung der Psychoanalyse und Psychosomatik hat für viele jedoch Grenzen sicht- bar werden lassen, an denen sich beabsichtigte Wirkungen in ihr Ge- genteil verkehren können.

Die Psychoanalyse ist zum Teil selbst zur Freudschen Fehlleistung geworden.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Horst Puder,

Chefarzt der gynäkologischen und geburtshilflichen Abteilung

Kreiskrankenhaus Marienhöhe 5102 Würselen

Das Krankenhaus

mit dem Ministerium identisch

Besuch im Südseekönigreich Tonga

Hans-Peter Legal

Die Inselgruppe Tonga gilt als das kleinste Königreich der Welt. Der Autor besuchte das Krankenhaus, in dem die ärztliche Versorgung konzentriert ist, und wurde vom König empfangen. Sein Eindruck:

Hier ist ein Land, das unserer Sympathie, aber sicherlich auch unserer Hilfe wert ist.