Deutsches Ärzteblatt
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11. September 2009 A 1795 heiten zu akzeptieren. Dafür gibt esBeispiele. Halsted hat zeitlebens mit großem Erfolg ein falsches Prinzip vertreten und durch seine mächtige Position und seine von ihm geprägten Schüler ein Umden- ken in der amerikanischen Mamma- chirurgie verhindert. Neue wissen- schaftliche Gegebenheiten als igno- rant und unwissend zu diskreditie- ren, riecht ein bisschen nach Halsted (dem damit nicht Unrecht gesche- hen soll). Es bleibt spannend!
Prof. Dr. med. Matthias Richter-Turtur, Isarklinik, Sonnenstraße 26, 80331 München
Nicht gut begründet
. . . Eine Lymphadenektomie wird derzeit in folgender Zielsetzung bei der Behandlung von malignen Tu- moren durchgeführt:
1. Staging:
Patienten mit Lymphknotenmetas- tasen weisen in der Regel eine schlechtere Prognose auf; diese In- formation ist für die weitere Be- handlung (z. B. Indikation zur adju- vanten Therapie) essenziell.
2. Prognoseverbesserung durch Ver- besserung der lokalen Kontrolle:
Durch eine Lymphadenektomie soll ein lokales Lymphknotenrezidiv vermieden werden, welches bei be- stimmten Tumorentitäten auch ohne das Vorliegen von Fernmetastasen zum Tod der Patienten führt.
3. Vermeidung einer sekundären Metastasierung aus belassenen Lymphknotenmetastasen.
Die Autoren konzentrieren sich in ihrer Argumentation im Wesentli- chen auf den dritten Punkt und über- sehen daher die beiden erstgenann- ten Aspekte der Lymphadenektomie.
Zusätzlich erscheint die These der Autoren, dass das Metastasierungs- verhalten von Tumorzellen aufgrund von Mutationen festgelegt sei, sehr weit gegriffen, da zumindest theore- tisch weitere Mutationen in dissemi- nierten Tumorzellen auftreten kön- nen, die das Metastasierungsverhal- ten ändern können. Es ist auch eine gut belegte Tatsache, dass hämato- gen entstandene Lebermetastasen lymphogen metastasieren können, also ihr Metastasierungsverhalten ändern. Zusätzlich können Lymph- knotenmetastasen auch kapselüber-
schreitend wachsen und eine Blut- gefäßinfiltration aufweisen. Diese Beispiele zeigen, dass grundsätzlich Tumorzellen ihr Metastasierungs- verhalten ändern können.
Wesentlich erscheint uns auch, dass der Stellenwert einer Lymphadenek- tomie für jede Tumorentität einzeln betrachtet werden muss, da die Re- levanz der lokalen versus der syste- mischen Tumorkontrolle sich von dem Metastasierungsverhalten einer jeweiligen Tumorentität ableitet.
Als Beispiel soll hier das kolorekta- le Karzinom als der häufigste solide Tumor herangezogen werden:
Das Rektumkarzinom kann gerade- zu als ein Paradebeispiel für die Re- levanz einer regionären Lymphkno- tendissektion angesehen werden, da ein nicht behandelbares Lokalrezi- div auch ohne das Vorliegen von Fernmetastasen zum Tod des Pa- tienten führt. Durch die Einführung der totalen mesorektalen Exzision (TME) (adäquate Lymphadenekto- mie und Vermeidung eines Tumor- einrisses) konnte die Lokalrezidiv- rate von stellenweise über 50 Pro- zent auf unter zehn Prozent gesenkt werden mit einer signifikanten Prognoseverbesserung. Die von den Autoren zur Unterstützung ihrer These zitierte Studie von Sauer et al. (NEJM 2004; 351: 1731–40) ist eine randomisierte Studie zum Ver- gleich der prä- versus der postope- rativen Radiochemotherapie; es ver- wundert daher sehr, dass diese Stu- die in diesem Kontext zitiert wurde.
Bezüglich des Kolonkarzinoms zi- tieren die Autoren eine kanadische Studie (J Surg Oncol 2006; 93:
439–45), die zeigt, dass die Rate an lymphknotenpositiven Patienten nicht durch die Untersuchung einer höheren Lymphknotenanzahl ge- steigert werden kann. Interessanter- weise wird aber eine weitere we- sentliche Aussage der Studie nicht dargestellt, nämlich dass eine höhe- re Zahl entfernter beziehungsweise untersuchter Lymphknoten mit ei- nem besseren Überleben assoziiert ist. Dieser Zusammenhang wurde mittlerweile in zahlreichen Studien für das kolorektale Karzinom (und auch für andere Karzinome) gezeigt (Rosenberg et al. Ann Surg 2008;
248: 968–78; Kim et al. Ann Surg
2009; 249: 965–72; Übersicht bei:
Chang et al. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 433–41). Unklar ist, ob ein verbessertes Staging (stage mi- gration) oder aber ein echter thera- peutischer Effekt der Lymphknoten- dissektion diesem Effekt zugrunde liegt. In der Übersichtsarbeit von Chang et al. wird jedoch dargestellt, dass der Stagingeffekt nicht allein für die beobachtete Prognosever- besserung verantwortlich ist . . . Ei- ne Lymphadenektomie bei allen so- liden Tumoren infrage zu stellen halten wir für nicht gut begründet, vielmehr gilt es in Zukunft, die Therapie jeder einzelnen Tumor - entität auf dem Boden von rando- misiert kontrollierten Studien wei- terzuentwickeln.
Prof. Dr. med. Jürgen Weitz, PD Dr. med. Moritz Koch, Prof. Dr. Markus W. Büchler, Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg
GUTACHTEN
Der Sachverständi- genrat unterbreitet Vorschläge, um die Versorgung auf dem Land zu sichern (DÄ 28–29/2009: „Sach- verständigengutach- ten: Mit dem Taxi zum Hausarzt“ von Samir Rabbata).
Mehr Geld für mehr Ärzte
. . . Was wird von den Sachverstän- digen als Lösung angeboten? MVZ, in die die Landbevölkerung mit Ta- xis gebracht werden soll! Zu Ärz- ten, die vollkommen zu Recht – und marktwirtschaftlich korrekt! – keine überlangen Arbeitszeiten für nicht angemessenen Lohn zu leisten bereit sein werden (das immerhin schwant den Experten)! Ja, was heißt das denn? Mehr Geld für die Fahrdienste, die heute schon nicht billig sind und die Marktpreise neh- men müssen, brauchen sie doch Benzin, Personal etc. Mehr Geld für mehr Ärzte, so man sie findet! Der KVB-Vorsitzende, Dr. Munte, schwadronierte ja 2008 noch von den zahlreichen osteuropäischen Ärzten, die hier in Bayern die Ver- sorgung übernehmen werden. Nur
GU C
D g V V L 2 v ten: Mit dem Taxi zu
B R I E F E
A 1796 Deutsches Ärzteblatt
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11. September 2009 muss ich in meiner Regionalzeitungjetzt zum dritten Mal innerhalb we- niger Monate lesen, dass ein Haus- arzt seine Praxis einfach schließen muss, weil sich auch für umsonst kein Nachfolger fand! Dank RLV dürfen die entsprechenden „frei werdenden“ Patienten von den Kol- legen umsonst behandelt werden!
Immerhin empfiehlt das Sachver- ständigengutachten auch höhere Honorare als Anreiz für junge Ärz- te, doch auch wieder in die Haus- arztmedizin zu gehen . . . Im Artikel nicht erwähnt ist der tolle Vorschlag der Bundesgesundheitsministerin, die Ärzte sollten doch einfach (wie die Hausierer?) über Land fahren und die Patienten versorgen! Die wenigen Ärzte? Die, die ohnehin schon für lau in ihrer Praxis über- lange Arbeitszeiten haben? Auch wieder umsonst? Oder gäbe es da dann extra Geld? Es gibt nur eine Lösung: Die Ärzte müssen wieder – unsterbliche – Halbgötter werden,
für die die Tage einfach 48 oder 72 Stunden haben!
Barbara Friedrich, Betriebsärztin, Simbacher Straße 5, 84371 Triftern
OPIATABHÄNGIGE
Eine Bestandsauf- nahme der Landes- ärztekammern zeigt die derzeitige Ver- sorgungssituation in Deutschland (DÄ 30/
2009: „Substitution Opiatabhängiger: Versorgung wird schwieriger“ von Wilfried Kunstmann und Frieder Hessenauer).
Mit einem Bein im Gefängnis
Als substituierender Arzt in einer niedersächsischen Kleinstadt mit 60 Substituierten ist der Artikel mir aus der Seele geschrieben: In den letzten drei Jahren beobachten wir
eine deutliche Verschlechterung der Behandlungsumstände. Ausgelöst durch die Task-Force der AOK, die unter 267 substituierenden Ärzten eine Handvoll Kollegen ermittelt hat, die wohl mit Substitutionsmit- teln „gehandelt“ haben, ist gut ein Drittel aller Substitutionsärzte ei- nem Generalverdacht ausgeliefert worden, mehr oder weniger schwer- wiegend gegen Substitutionsbestim- mungen verstoßen zu haben. Damit waren die Staatsanwaltschaften auf den Plan gerufen . . . Der Arzt, der sich in das Minenfeld der Substitu- tionsbehandlung begibt, steht im wahrsten Sinne des Wortes mit ei- nem Bein im Gefängnis . . . Dass auch Staatsanwaltschaften Sachver- halte ganz unterschiedlich beurtei- len und die Richtlinien ein Ge- strüpp bilden, das eine verantwor- tungsvolle Behandlung nahezu un- möglich macht, kann sich ein ver- nünftiger Arzt kaum vorstellen. Wer ist so naiv zu glauben, unter sol-
O
E n ä d s D 2 Opiatabhängiger: Ver
