Archiv "Gesundheitskarte: Im Dienste der Therapiesicherheit" (11.09.2009)

A 1794 Deutsches Ärzteblatt

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Das Leser-Forum

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GESUNDHEITSKARTE

Gutachter haben de- zentrale Speicher- medien untersucht (DÄ 28–29/2009:

„Elektronische Ge- sundheitskarte: Kar- te statt USB-Stick als Speichermedium“ von Heike E. Krü- ger-Brand und DÄ 31–32/ 2009: „Gute Nachrichten“ von Philipp Stachwitz).

Drei Voraussetzungen

. . . Dezentrale Datenspeicherung in Verbindung mit Punkt-zu-Punkt- Kommunikation über vorhandene Netze ist gut, wie Beiträge im DÄ belegt haben. Aber dabei handelt es sich um ein völlig anderes Projekt . . . Gelingen kann eine bessere Al- ternative zur Telematik nur unter drei Voraussetzungen: Erstens muss das bisherige Projekt Telematik de- finitiv und offiziell gestoppt wer- den. Zweitens müssen bei der Aus- gestaltung einer dezentralen Spei- cherlösung gleichberechtigt Patien- tenvertreter und (praktizierende!) Ärzte mitarbeiten, und zwar von Anfang an. Drittens darf das demo- kratisch entwickelte Neu-Projekt erst dann flächendeckend einge- führt werden, wenn ausführliche Tests aller Funktionen im medizini- schen Alltag bei einer großen Mehr- heit der beteiligten Ärzte und Pa- tienten zu der Erkenntnis führen:

Das ist nützlich, das erleichtert und verbessert den medizinischen All- tag, das wollen wir haben . . . Unbe- dingte Voraussetzung ist aber der Stopp des Telematikprojekts in der bisherigen Form. Dies sollte end- lich auch die Bundesärztekammer anerkennen (basierend auf den de- mokratischen Beschlüssen dreier Ärztetage), damit endlich der Eier-

tanz eines Teils der ärztlichen Stan- desvertretungen aufhören kann.

Stoppt die E-Card, das Bombodrom des Gesundheitswesens.

Wilfried Deiß, Löhrtor 5, 57072 Siegen

Im Dienste der Therapiesicherheit

Herrn Stachwitz ist für seine klaren und kritischen Worte sehr zu dan- ken. In der Tat ist der nach wie vor anhaltende dumpfe, grundsätzliche Widerstand eines Teils der deutschen Ärzteschaft gegen die Einführung der E-Card sachlich nicht mehr zu rechtfertigen. Selbstverständlich müssen die relevanten datenschutz- rechtlichen und praxisorganisatori- schen Aspekte geprüft und optimiert werden, und es müssen die nötigen Pilotprojekte zur Praxistauglichkeit durchgeführt und die Konsequenzen aus den Ergebnissen gezogen wer- den. Dann aber werden wir mit der E-Card ein innerhalb der EU-Mit- gliedstaaten ein innovatives und fas- zinierendes Werkzeug zur Verfügung haben, um endlich das anzupacken, was im Interesse unserer Patienten längst hätte getan werden müssen:

Die breitflächige Verbesserung der Arzneitherapiesicherheit in unserem Land. Der gemeinsam vom Bundes- ministerium für Gesundheit und der Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft entwickelte und von der Bundesregierung verab- schiedete „Aktionsplan zur Verbes- serung der Arzneimitteltherapiesi- cherheit AMTS in Deutschland“ hat dies zum Ziel. Der adäquate Einsatz der E-Card spielt darin in verschie- denen Einzelmaßnahmen eine ent- scheidende Rolle. Wir brauchen uns nicht darüber zu streiten, ob wir nun jährlich 14 000 oder 30 000 oder mehr Arzneimitteltote und ein Viel-

faches an Arzneimittelschäden in diesem Land zu beklagen haben – jeder Arzneimitteltod, der durch rechtzeitige Anwendung des Wis- sens, das im Prinzip existiert, aber bei der schädigenden Verordnung aus welchen Gründen auch immer nicht zum Einsatz kam, ist einer zu viel. Eine E-Card, auf der künftig die für eine sichere Arzneitherapie relevanten Daten gespeichert sind, wird aller Wahrscheinlichkeit nach helfen, unsere Therapie sicherer zu machen – und welcher Arzt könnte sich einer solchen, von der Ärzte- schaft selbst verantworteten Opti- mierung unserer therapeutischen Praxis ernsthaft verweigern?

Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen, Bartningallee 11–13, 10557 Berlin

KARZINOMCHIRURGIE

Daten lösen eine Diskussion über die Pathogenese der Metastasierung aus, die bisherige Thera- piekomponenten in- frage stellt (DÄ 26/2009: „Ist die Lymphadenektomie nicht mehr zeitgemäß?“ von Vera Zylka- Menhorn).

Sehr überzeugend

Die von Herrn Hölzel und Frau En- gel dargestellten Argumente klingen auf der Grundlage der angeführten Langzeitstudien sehr überzeugend.

Und nur Langzeitbeobachtungen können uns verlässlich Auskunft geben über die Ergebnisse unseres ärztlichen Handelns. Herr Hölzel operiert zwar nicht, aber wenn einer sich auf Langzeitbeobachtungen versteht, dann er. Alte Zöpfe tun sich manchmal schwer, neue Wahr-

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D D P M d p f 26/2009: Ist die Lym

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Beispiele. Halsted hat zeitlebens mit großem Erfolg ein falsches Prinzip vertreten und durch seine mächtige Position und seine von ihm geprägten Schüler ein Umden- ken in der amerikanischen Mamma- chirurgie verhindert. Neue wissen- schaftliche Gegebenheiten als igno- rant und unwissend zu diskreditie- ren, riecht ein bisschen nach Halsted (dem damit nicht Unrecht gesche- hen soll). Es bleibt spannend!

Prof. Dr. med. Matthias Richter-Turtur, Isarklinik, Sonnenstraße 26, 80331 München

Nicht gut begründet

. . . Eine Lymphadenektomie wird derzeit in folgender Zielsetzung bei der Behandlung von malignen Tu- moren durchgeführt:

1. Staging:

Patienten mit Lymphknotenmetas- tasen weisen in der Regel eine schlechtere Prognose auf; diese In- formation ist für die weitere Be- handlung (z. B. Indikation zur adju- vanten Therapie) essenziell.

2. Prognoseverbesserung durch Ver- besserung der lokalen Kontrolle:

Durch eine Lymphadenektomie soll ein lokales Lymphknotenrezidiv vermieden werden, welches bei be- stimmten Tumorentitäten auch ohne das Vorliegen von Fernmetastasen zum Tod der Patienten führt.

3. Vermeidung einer sekundären Metastasierung aus belassenen Lymphknotenmetastasen.

Die Autoren konzentrieren sich in ihrer Argumentation im Wesentli- chen auf den dritten Punkt und über- sehen daher die beiden erstgenann- ten Aspekte der Lymphadenektomie.

Zusätzlich erscheint die These der Autoren, dass das Metastasierungs- verhalten von Tumorzellen aufgrund von Mutationen festgelegt sei, sehr weit gegriffen, da zumindest theore- tisch weitere Mutationen in dissemi- nierten Tumorzellen auftreten kön- nen, die das Metastasierungsverhal- ten ändern können. Es ist auch eine gut belegte Tatsache, dass hämato- gen entstandene Lebermetastasen lymphogen metastasieren können, also ihr Metastasierungsverhalten ändern. Zusätzlich können Lymph- knotenmetastasen auch kapselüber-

schreitend wachsen und eine Blut- gefäßinfiltration aufweisen. Diese Beispiele zeigen, dass grundsätzlich Tumorzellen ihr Metastasierungs- verhalten ändern können.

Wesentlich erscheint uns auch, dass der Stellenwert einer Lymphadenek- tomie für jede Tumorentität einzeln betrachtet werden muss, da die Re- levanz der lokalen versus der syste- mischen Tumorkontrolle sich von dem Metastasierungsverhalten einer jeweiligen Tumorentität ableitet.

Als Beispiel soll hier das kolorekta- le Karzinom als der häufigste solide Tumor herangezogen werden:

Das Rektumkarzinom kann gerade- zu als ein Paradebeispiel für die Re- levanz einer regionären Lymphkno- tendissektion angesehen werden, da ein nicht behandelbares Lokalrezi- div auch ohne das Vorliegen von Fernmetastasen zum Tod des Pa- tienten führt. Durch die Einführung der totalen mesorektalen Exzision (TME) (adäquate Lymphadenekto- mie und Vermeidung eines Tumor- einrisses) konnte die Lokalrezidiv- rate von stellenweise über 50 Pro- zent auf unter zehn Prozent gesenkt werden mit einer signifikanten Prognoseverbesserung. Die von den Autoren zur Unterstützung ihrer These zitierte Studie von Sauer et al. (NEJM 2004; 351: 1731–40) ist eine randomisierte Studie zum Ver- gleich der prä- versus der postope- rativen Radiochemotherapie; es ver- wundert daher sehr, dass diese Stu- die in diesem Kontext zitiert wurde.

Bezüglich des Kolonkarzinoms zi- tieren die Autoren eine kanadische Studie (J Surg Oncol 2006; 93:

439–45), die zeigt, dass die Rate an lymphknotenpositiven Patienten nicht durch die Untersuchung einer höheren Lymphknotenanzahl ge- steigert werden kann. Interessanter- weise wird aber eine weitere we- sentliche Aussage der Studie nicht dargestellt, nämlich dass eine höhe- re Zahl entfernter beziehungsweise untersuchter Lymphknoten mit ei- nem besseren Überleben assoziiert ist. Dieser Zusammenhang wurde mittlerweile in zahlreichen Studien für das kolorektale Karzinom (und auch für andere Karzinome) gezeigt (Rosenberg et al. Ann Surg 2008;

248: 968–78; Kim et al. Ann Surg

2009; 249: 965–72; Übersicht bei:

Chang et al. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 433–41). Unklar ist, ob ein verbessertes Staging (stage mi- gration) oder aber ein echter thera- peutischer Effekt der Lymphknoten- dissektion diesem Effekt zugrunde liegt. In der Übersichtsarbeit von Chang et al. wird jedoch dargestellt, dass der Stagingeffekt nicht allein für die beobachtete Prognosever- besserung verantwortlich ist . . . Ei- ne Lymphadenektomie bei allen so- liden Tumoren infrage zu stellen halten wir für nicht gut begründet, vielmehr gilt es in Zukunft, die Therapie jeder einzelnen Tumor - entität auf dem Boden von rando- misiert kontrollierten Studien wei- terzuentwickeln.

Prof. Dr. med. Jürgen Weitz, PD Dr. med. Moritz Koch, Prof. Dr. Markus W. Büchler, Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg

GUTACHTEN

Der Sachverständi- genrat unterbreitet Vorschläge, um die Versorgung auf dem Land zu sichern (DÄ 28–29/2009: „Sach- verständigengutach- ten: Mit dem Taxi zum Hausarzt“ von Samir Rabbata).

Mehr Geld für mehr Ärzte

. . . Was wird von den Sachverstän- digen als Lösung angeboten? MVZ, in die die Landbevölkerung mit Ta- xis gebracht werden soll! Zu Ärz- ten, die vollkommen zu Recht – und marktwirtschaftlich korrekt! – keine überlangen Arbeitszeiten für nicht angemessenen Lohn zu leisten bereit sein werden (das immerhin schwant den Experten)! Ja, was heißt das denn? Mehr Geld für die Fahrdienste, die heute schon nicht billig sind und die Marktpreise neh- men müssen, brauchen sie doch Benzin, Personal etc. Mehr Geld für mehr Ärzte, so man sie findet! Der KVB-Vorsitzende, Dr. Munte, schwadronierte ja 2008 noch von den zahlreichen osteuropäischen Ärzten, die hier in Bayern die Ver- sorgung übernehmen werden. Nur

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D g V V L 2 v ten: Mit dem Taxi zu

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