Psychiatrieerfahrene Frauen auf dem Weg zurück in ein selbstbestimmtes Leben.
Masterarbeit
zur Erlangung des akademischen Grades einer Magistra der Philosophie
an der Umwelt-, Regional- und Bildungswissenschaftlichen Fakultät der Karl-Franzens-Universität Graz
vorgelegt von:
Edith Streitberger Bakkª. phil.
Kerstin Köchl Bakkª. phil.
am Institut für Erziehungs- und Bildungswissenschaft Arbeitsbereich Inklusionspädagogik
Begutachterin: Univ.-Prof
in. Dr
in.phil. Gasteiger-Klicpera, Barbara
Graz, 2012
Wir erklären eidesstattlich, dass wir die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht haben. Die Arbeit wurde bisher in gleicher oder ähnlicher Form keiner anderen inländischen oder ausländischen Prüfungsbehörde vorgelegt und auch noch nicht veröffentlicht. Die vorliegende Fassung entspricht der eingereichten elektronischen Version.
Datum Unterschrift
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Abstract
Soziale Arbeit als Profession findet sich in allen Handlungsfeldern, die als Zielgruppe Personen definiert, die sich am Rande der Gesellschaft, oder bereits darüber hinaus, befinden. Die Soziale Arbeit fungiert dabei als eine bedeutende Schnittstelle, die den Betroffenen die Möglichkeit gibt, eine erfolgreiche (Re-) Integration zu bewältigen. Das Empowerment-Konzept übernimmt dabei eine wichtige Funktion. Der Fokus der vorliegenden Forschung wurde auf die psychosozialen Herausforderungen psychiatrieerfahrener Frauen gelegt. Diese erstrecken sich über die Bereiche des Arbeitsmarktes, der Wohnsituation, der Finanzsituation, des sozialen Umfeldes und die Auswirkung möglicher Stigmatisierungen und Vorurteile psychisch kranken Menschen gegenüber. Anhand der Perspektiven von unterstützenden und vernetzten ExpertInnen und (Ex-) Bewohnerinnen des Vereins „Die Schwalbe“ wurde versucht, sowohl die psychosozialen Herausforderungen nach einem Psychiatrieaufenthalt, wie auch die Möglichkeiten und Grenzen von (Re-) Integrationsmaßnahmen darzustellen. Psychische Erkrankungen und deren Verlauf sind genauso mannigfaltig, wie der Umgang damit.
Deshalb ist es auch nicht möglich ein Patentrezept für eine erfolgreiche (Re-) Integration von psychisch kranken Menschen zu definieren. Oberstes Ziel sind bedarfs- und personenzentrierte Hilfsmaßnahmen, die den Betroffenen alle verfügbaren Möglichkeiten einräumen, um ein selbstbestimmtes Leben führen zu können. Der Verein „Die Schwalbe“
sollte dabei als Ausschnitt der Realität dienen, anhand dessen die Lebenslagen von psychiatrieerfahrenen Frauen dargestellt werden. Die ExpertInnen aus den Handlungsfeldern der Sozialen Arbeit, lieferten mit ihren Standpunkten und Erfahrungen wichtige Ergebnisse, die einen umfassenden Blick auf die psychosozialen Herausforderungen psychiatrieerfahrener Frauen zulassen.
Social work as a profession plays a part in all fields of activity that define as a target group people who live at the edges of society, or even beyond. Within this context social work functions as a significant interface, giving those involved the opportunity to achieve successful (re)integration. The empowerment concept takes on an important role in this regard. The research presented here focuses on the psycho-social challenges faced by female mental health service users. These include areas such as the job market, housing situation, financial situation, the social environment and the effects of potential stigmatisations and prejudices against people with mental illnesses. Taking as a basis the perspectives of the supporting and integrated experts and (ex-)residents of the “Die Schwalbe” society, an attempt was made to present both the psycho-social challenges following a stay in a psychiatric clinic and also the possibilities and limits of (re)integration measures. Mental illnesses and their progression are as diverse as the ways in which they are handled. It is therefore not possible to define a panacea for the successful (re)integration of people with mental illnesses. The principal objective is to offer supporting means centered on the needs of the person, measures that allow those concerned all available means in order to lead a self-determined life. Within this context the “Der Schwalbe” society is intended to serve as a segment of reality, by means of which the life situations of female mental health service users are presented. In supplying their viewpoints and experiences, the experts from the fields of social work provided important results that allow a comprehensive view of the psycho-social challenges faced by female mental health service users.
Danksagung
Wir möchten uns an dieser Stelle bei all jenen bedanken, die uns während unserer Masterarbeit beigestanden und uns unsagbar unterstützt haben.
Besonderer Dank gilt Fr. Univ.-Profin. Drin. phil. Gasteiger-Klicpera Barbara für die Betreuung dieser Arbeit und Frau Drin. phil. Ederer Elfriede für die Unterstützung.
Überdies möchten wir uns bei der Leitung des Vereins „Die Schwalbe“ und bei allen InterviewpartnerInnen für die kooperative Zusammenarbeit bedanken.
Inhalt
1 EINLEITUNG (EDITH/KERSTIN) ... 10
2 GESUNDHEIT UND KRANKHEIT (KERSTIN) ... 13
2.1 Begriffsbestimmung ... 13
2.1.1 Biomedizinische und biopsychosoziale Perspektive ... 13
2.1.2 Gesundheitsdefinition der „World Health Organization“ ... 14
2.1.3 „Gesundheit für alle“ ... 14
2.1.4 Gesundheitsberichterstattung des Bundes mit der Definition von Gesundheit und Krankheit ... 15
2.1.5 Individualität und System ... 15
2.1.6 Ordnungs- und Klassifizierungsversuche ... 16
2.1.7 Das steiermärkische Behindertengesetz ... 17
3 SOZIALE ARBEIT ALS SCHNITTSTELLE IM PSYCHOSOZIALEN HANDLUNGSFELD (KERSTIN) ... 19
3.1 Begriffsbestimmungen ... 19
3.2 Historische Entwicklung der Sozialarbeit und Sozialpädagogik ... 20
3.3 Soziale Arbeit und ihre Rolle im Gesundheitswesen ... 22
3.3.1 Soziale Arbeit im Gesundheitswesen und Gesundheitsarbeit im Sozialwesen ... 22
3.3.2 Klinische Soziale Arbeit und Soziale Arbeit im Krankenhaus... 23
3.3.3 Soziale Arbeit in der Psychiatrie ... 24
3.3.4 Sozialpolitische Grundlagen ... 25
4 PSYCHIATRIE (KERSTIN) ... 27
4.1 Begriffsbestimmung ... 27
4.2 Institutionalisierung ... 27
4.3 Psychiatrie- Enquete von 1975 ... 28
4.4 Enthospitalisierung ... 28
4.5 Erklärung von Helsinki ... 29
4.6 Die psychiatrische Versorgungslandschaft ... 30
4.6.1 Stationäre Einrichtungen ... 31
4.6.2 Teilstationäre Einrichtungen... 31
4.6.3 Ambulante Betreuung ... 32
4.6.4 Therapeutische Wohngemeinschaften ... 32
4.6.5 Komplementäre Betreuung ... 33
4.6.6 Psychosoziale Versorgung im extramuralen Bereich der Steiermark ... 34
5 GESCHLECHTERSENSIBLE SICHTWEISEN IN MEDIZIN, PSYCHOLOGIE
UND PSYCHIATRIE (KERSTIN) ... 36
5.1 Begriffsbestimmung ... 36
5.2 Frauengesundheitsforschung ... 37
5.3 Frauenmedizin ... 38
5.4 Frauen in der Klinischen Psychologie ... 38
5.5 Geschlechtsspezifische Perspektiven auf psychosoziale Herausforderungen .. 39
5.6 Geschlechtsspezifische Annäherungen im Bereich der Psychiatrie ... 40
6 EXKLUSION – INKLUSION/INTEGRATION (EDITH) ... 43
6.1 Exklusion - Ausgrenzung ... 43
6.2 Inklusion/Integration ... 44
7 STIGMATISIERUNG (EDITH) ... 46
7.1 Begriffsbestimmung Stigmatisierung ... 46
7.2 Diskriminierung ... 48
7.3 Rahmenbedingungen für Stigmatisierung ... 48
7.4 Phasen der Stigmatisierung ... 50
7.5 Fremdstigmatisierung / Selbststigmatisierung ... 51
7.6 Outing ... 51
7.7 Stigmatisierung und die damit verbundenen Folgen ... 52
7.8 Einflussnahme auf die Lebensqualität der Betroffenen ... 53
7.9 Psychisch kranke Menschen in den Medien ... 53
7.10 Stigmabewältigung – Interventionen zur Änderung der Einstellung ... 55
8 SOZIALE NETZWERKE (EDITH) ... 57
8.1 Netzwerkarbeit... 59
8.2 Auswirkungen der Stigmatisierung auf die sozialen Netzwerke ... 59
9 LEBENSWELT PSYCHIATRIEERFAHRENER MENSCHEN (KERSTIN) ... 61
9.1 Alltag und Alltäglichkeit (EDITH) ... 61
9.2 Finanzsituation ... 62
9.2.1 Arbeitslosenunterstützung ... 62
9.2.2 Invaliditäts- bzw. Berufsunfähigkeitspension und Mindestpension ... 63
9.2.3 Erwerbsunfähigkeitspension ... 63
9.2.4 Bedarfsorientierte Mindestsicherung ... 64
9.3 Soziales Umfeld psychiatrieerfahrener Menschen ... 65
9.4 Das Grundbedürfnis „Wohnen“ ... 65
9.4.1 Begriffsbestimmung ... 67
9.4.2 Der Wohnraum als Lebensraum ... 68
9.4.3 Betreutes Wohnen als Netzwerkarbeit ... 69
9.4.4 Strukturen der Alltagsbewältigung ... 70
9.5 Gefährdungen ... 72
9.5.1 Suizidalität ... 72
9.5.2 Substanzgebundene und nicht-substanzgebundene Suchterkrankungen ... 73
9.6 Fremdbeurteilung von zentralen Lebensbereichen ... 74
10 BERUFLICHE INTEGRATION (EDITH) ... 76
10.1 Arbeitsmarktsituation von psychisch kranken Menschen ... 76
10.2 Erwerbslosigkeit (KERSTIN) ... 77
10.3 Erwerbsarbeit und die damit verbundene Identität ... 78
10.4 Veränderte Anforderungen in der Erwerbsarbeit ... 79
10.5 Voraussetzungen, um wieder in Arbeit zu kommen ... 79
10.6 Arten der Arbeitsrehabilitation ... 80
10.6.1 Berufliche Rehabilitation in der Steiermark ... 82
10.6.2 Versorgungssituation im Bereich der Arbeitsrehabilitation in der Steiermark ... 82
10.7 Empowerment in der beruflichen Rehabilitation ... 83
11 EMPOWERMENT (EDITH) ... 85
11.1 Annäherung der Begrifflichkeit des Empowerment ... 85
11.2 Geschichtlicher Hintergrund des Empowerment-Konzeptes ... 87
11.3 Empowerment-Konzept und Lebensbewältigung von psychisch kranken Menschen ... 88
11.4 Ressourcen ... 90
11.5 Ressourcenorientierung ... 91
11.6 Selbstbestimmung und Lebensgestaltung ... 93
11.7 Stolpersteine des Empowerment-Konzeptes ... 94
12 RECOVERY (EDITH) ... 96
12.1 Die Rolle der Psychiatriefachleute in der Recovery-Orientierung ... 97
12.2 Phasen im Recovery-Prozess ... 97
12.3 Recovery in der psychiatrischen Praxis ... 98
13 SELBSTHILFEBEWEGUNG (EDITH) ... 99
13.1 Peer-Arbeit ... 99
13.2 Selbsthilfegruppen ... 100
14 DARSTELLUNG DER EMPIRISCHEN VORGEHENSWEISEN (EDITH/KERSTIN ... 104
14.1 Ziel der Forschung ... 104
14.2 Forschungsleitende Fragestellung ... 104
15 DESKRIPTION DER DATENERHEBUNG (EDITH/KERSTIN) ... 106
15.1 Untersuchungsmethode ... 106
15.2 Interviewleitfaden ... 106
15.2.1 ExpertInneninterview ... 107
15.2.2 Problemzentriertes Interview ... 107
15.3 Interviewleitfaden ExpertInnen/Ex- BewohnerInnen ... 108
16 STICHPROBE (EDITH/KERSTIN) ... 112
16.1.1 InterviewpartnerInnen – ExpertInnen (Edith) ... 113
16.1.2 InterviewpartnerInnen (Ex-) Bewohnerinnen (Kerstin) ... 114
17 DESKRIPTION DER DATENVERARBEITUNG (EDITH/KERSTIN) ... 116
17.1 MAXQDA ... 116
17.2 Kategoriensystem ... 117
17.3 Typen von Codes ... 117
17.4 Kategoriensystem ExpertInnen ... 118
17.5 Kategoriensystem (Ex-)Bewohnerinnen ... 119
18 PROJEKTBESCHREIBUNG „DIE SCHWALBE“ (EDITH/KERSTIN) .... 120
18.1 Projektidee ... 120
18.2 Symbolik des Vereins „Die Schwalbe“ ... 120
18.3 Organisatorischer Aufbau ... 121
18.4 Schwerpunkte ... 122
18.5 Finanzierung ... 122
19 DARSTELLUNG UND INTERPRETATION DER ERGEBNISSE (EDITH/KERSTIN) ... 123
19.1 Ergebnisse zur Wahrnehmung von Stigmatisierung ... 123
19.2 Stigmabewältigungs- Interventionen zur Änderung der Einstellungen ... 126
19.3 Lebenswelt psychiatrieerfahrener Menschen ... 130
19.3.1 Ängste ... 130
19.3.2 Herausforderungen im Alltag und der Lebenswelt... 131
19.3.3 Finanzsituation ... 135
19.3.4 Herausforderung und Probleme bei der Wohnsituation ... 138
19.3.5 Soziale Netzwerke/Umfeld ... 140
19.3.6 Soziale Wiedereingliederung ... 146
19.3.7 Arbeit ... 148
19.3.8 Unterstützungsmaßnahmen für eine erfolgreiche (Re-)Integration in die Arbeitswelt ... 150
19.4 Empowerment ... 154
19.4.1 Der Verein „Die Schwalbe“ - Begleitung in die Passage der Selbstständigkeit von psychiatrieerfahrenen Frauen ... 156
19.4.2 Am Anfang war die Unterkunft ... 160
19.4.3 Das Leben in der Wohngemeinschaft ... 161
19.4.4 Strukturen der Alltagsbewältigung ... 163
19.4.5 Aktuelle Selbsteinschätzung und persönliche Gewinne oder Fortschritte ... 164
19.5 Wünsche, Bedürfnisse und Pläne der (Ex-) Bewohnerinnen ... 166
19.6 Anregungen und Verbesserungsmöglichkeiten für die „Die Schwalbe“ ... 167
20 DISKUSSION UND FAZIT (EDITH/KERSTIN) ... 172
21 LITERATUR ... 182
22 VERZEICHNISSE ... 195
22.1 Abbildungsverzeichnis ... 195
22.2 Tabellenverzeichnis ... 195
1 Einleitung
„Ein Mann betrat eine Bar und bestellte einen Drink.
Er stürzte ihn hinunter und aß zur Verwunderung des Barmanns auch das Glas, nicht aber den Stiel. Dann bestellte er einen zweiten Drink, schluckte ihn, aß das Glas und ließ den Stiel übrig. Der Barmann zog daraufhin einen Psychiater zu Rate, ob er nicht auch glaube, daß es sich um einen Verrückten handle.
"Muß wohl", erwiderte der, "der Stiel ist doch das Beste."“
(P.R. Engerle, Kanada)
„Psychiatrieerfahrene Frauen auf dem Weg zurück in ein selbstbestimmtes Leben“: Dieser von uns gewählte Titel kann unterschiedliche Emotionen und Reaktionen bei den LeserInnen hervorrufen. Psychiatrieerfahrene Frauen ̶ eine doppelt besetzte Randgruppe?
Typisch für Frauen? Warum zurück in ein selbstbestimmtes Leben und was bedeutet selbstbestimmt? Aus welcher Perspektive werden die Frauen betrachtet? Was sind die psychosozialen Herausforderungen? Das sind mögliche Fragen, die mit dem Titel der vorliegenden Arbeit aufgeworfen werden können. Vielleicht regen sich auch erste Vorurteile oder Bewertungen oder gar Mitleid? In manchen Köpfen spukt möglicherweise der Gedanke: „So etwas kann mir sicher nicht passieren! Ich bin stark!“
Der Weg zurück in ein selbstständiges Leben kann sehr vieles beinhalten: die Wiedererlangung und Erkennung der eigenen Ressourcen und Stärken, Wiedereingliederung in soziale Netzwerke, aber auch in die Arbeitswelt. Allen gemeinsam ist jedoch die zurückerlangte Kompetenz in einzelnen (Teil-) Bereichen der persönlichen Lebensgestaltung. Alle diese genannten Aspekte und Fragen waren Grund für uns, sowohl theoretisches als auch empirisches Wissen auszuarbeiten und mit der Praxis in Korrelation zu setzen. Für uns stellte sich die Frage und daraus resultiert auch unsere Forschungsfrage, vor welchen psychosozialen Herausforderungen Frauen nach einem Psychiatrieaufenthalt stehen, welche Unterstützungsmaßnahmen zu einer erfolgreichen (Re-) Integration beitragen und welche Funktion dabei der Verein „Die Schwalbe“, als Übergangswohnmodell, übernimmt.
Am Beginn des theoretischen Teils der vorliegenden Masterarbeit werden unterschiedliche Zugänge, Modelle und Klassifizierungsversuche der Begriffe „Gesundheit“ und
„Krankheit“ abgeklärt und erläutert. Die Soziale Arbeit wird als wichtige Schnittstelle zwischen Betroffenen und Professionellen - besonders in den psychiatrischen und klinischen Bereichen - dargestellt, beginnend mit einem kurzen historischen Überblick.
Kapitel 3 widmet sich der Psychiatrie mit den Begriffsbestimmungen, dem geschichtlichen Paradigmenwechsel und der psychiatrischen Versorgungslandschaft mit genaueren Erläuterungen zur Situation in der Steiermark. Im Anschluss daran werden geschlechtersensible Sichtweisen in der Medizin, der Psychologie und der Psychiatrie dargestellt. Es wird herausgearbeitet, wie wichtig es ist, von dichotomen Sichtweisen Abstand zu nehmen und Frauen in ihrer vorhandenen Gleichheit, aber auch Unterschiedlichkeit wahr zu nehmen. Im Folgenden wird auf die Themen der Exklusion und Inklusion/Integration eingegangen. Auch wird die Problematik des Stigmas „psychisch krank“ mit den Rahmenbedingungen erörtert. Des Weiteren folgt die Unterscheidung von Fremd- und Selbststigmatisierung, mögliche Folgen von Stigmatisierungsprozessen, das Thema des Outings und die Darstellung von psychisch kranken Menschen in den Medien.
Abschließend sollen Möglichkeiten der Stigmabewältigung sowie der Interventionen zur Änderung der Einstellung gezeigt werden. Die Darstellung der sozialen Netzwerke, der Netzwerkarbeit und die Auswirkungen der Stigmatisierung auf die sozialen Netzwerke finden in Kapitel 7 statt. Weiters wird ausführlich auf die Lebenswelt bzw. Lebenslage von psychisch kranken Menschen eingegangen. Folgendes Kapitel beschäftigt sich mit der Frage, vor welchen psychosozialen Herausforderungen Frauen stehen. Dazu gehören die Finanz-, Arbeits,- und Wohnsituation. Das soziale Umfeld als prägender Faktor im Leben der Betroffenen wird aufgezeigt, ebenso mögliche Suizidalität und Substanzabhängigkeiten.
Die berufliche Integration, sowohl Voraussetzungen, als auch Schwierigkeiten einer beruflichen (Re-) Integration, werden in Kapitel 9 aufgearbeitet und genauer beleuchtet.
Das darauf folgende Kapitel geht der Frage nach dem Grundbedürfnis „Wohnen“ nach.
Empowerment, als wichtiges Konzept der Sozialen Arbeit, wird ausführlich in Kapitel 11 dargestellt. Dabei werden Annäherungen an die Begrifflichkeiten, historische Entwicklung, vorhandene Ressourcen, aber auch Stolpersteine herausgearbeitet. Die beiden letzten Kapitel beschäftigen sich mit Recovery, wobei sowohl Prozesse und Phasen als auch der Zusammenhang zur psychiatrischen Praxis und Selbsthilfebewegungen – mit besonderem Augenmerk auf die Peer-Arbeit und Selbsthilfegruppen – beleuchtet werden.Nachdem im
theoretischen Teil wichtige Bausteine gelegt wurden, um den empirischen Teil aufzubauen und auszuführen, werden im folgenden Inhalte und Ergebnisse der Forschung dargestellt.
In den Ausführungen des empirischen Teils dieser Masterarbeit sollen nun die betroffenen Frauen, (Ex-) Bewohnerinnen des Vereins „Die Schwalbe“, ihr persönliches Erleben aber auch ihre Einschätzung zu diesem Thema darlegen. Im Gegenzug dazu haben wir zur selben Thematik ExpertInnen aus den unterschiedlichsten psychosozialen Handlungsfeldern befragt. Ausgangslage dafür war die vorgestellte Theorie und wissenschaftliche Studien.
An dieser Stelle sei angemerkt, dass in diesen psychosozialen Bereichen – gerade wenn es sich um die Herausforderungen handelt, vor denen Frauen nach einem Psychiatrieaufenthalt stehen – die Forschungslage als bescheiden bezeichnet werden kann.
Es lassen sich viele Forschungen und Studien im Bereich der Enthospitalisierung finden, wobei das Augenmerk dabei eher bei LangzeitpatientInnen liegt. Genaue Untersuchungen zu geschlechtsspezifischen Herausforderungen finden sich kaum. Das war u. a. auch einer der Gründe, warum wir einen Bedarf an Forschung im Bereich der (Re-) Integration von Frauen in sämtlichen Lebensbereichen gesehen haben.
2 Gesundheit und Krankheit
"Wir alle sind teilweise krank und teilweise gesund, kranke Seiten zu haben ist nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Oder: Vielleicht gelte ich nach den gängigen Kriterien als gesund und bin morgen schon tot."
(Knuf, 2006, S. 12)
2.1 Begriffsbestimmung
Gesundheit und Krankheit können mittels medizinischer, gesellschaftlicher und individueller Kriterien aufgeschlüsselt werden, wobei es in vielen Bereichen nicht möglich ist eine klare Trennung zu erreichen. Am Beispiel einer Behinderung, die weder als gesund noch als krank eingestuft wird, zeigen sich alle genannten Einflussfaktoren. Auf die allgemeine Definition und Abgrenzung von Gesundheit und Krankheit kann jedoch nicht verzichtet werden. Bei der ÄrztInnen- und PatientInnenbeziehung, bei der Festlegung von Zahlungen der LeistungsträgerInnen und bei der Verteilung der Gesamtausgaben ist eine genaue begriffliche Einheit unbedingt notwendig (Gerber, 2006, S. 27).
2.1.1 Biomedizinische und biopsychosoziale Perspektive
Das biomedizinische Modell des 19. Jahrhunderts, mit seiner Sicht auf Gesundheit und Krankheit, richtete seinen Fokus auf genetische und externe Einflussfaktoren und definierte Gesundheit mit dem Zustand fehlender Krankheit. Gesundheit und Krankheit werden als Gegensätze betrachtet. Dieses Modell implementierte damit die Vorstellung, dass Individuen keinen Einfluss auf ihre Gesundheit nehmen können. Im 20. Jahrhundert wurde diese Vorstellung vom biopsychosozialen Modell abgelöst und besagt, dass „…
Krankheiten von einem Wechselspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren verursacht werden.“ (Knoll et al., 2011, S. 19).
Die Grafik auf der folgenden Seite veranschaulicht die Gesamtperspektive der biopsychosozialen Sichtweise. Der graue Anteil zeigt den biomedizinischen Einfluss. Das hellere Dreieck verbildlicht die psychosozialen Anteile. So wird der Zusammenhang zwischen den Modellen klar. Dieses Modell bildet die Grundlage für die ICF (Kapitel 1.1.6).
Abb. 1: Biomedizinisches Modell (Schrader, 2007)
2.1.2 Gesundheitsdefinition der „World Health Organization“
"Gesundheit ist ein Zustand vollständigen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Beschwerden und Krankheit." (WHO, 1946). Die Definition von Gesundheit der WHO von 1946 ist wahrscheinlich eine der bekanntesten und am häufigsten zitiertesten. Diese Erklärung war trotz inhaltlicher Ausdehnung nicht frei von Kritik. Gesundheit z.B. wird im heutigen Verständnis als veränderbarer Prozess und nicht als Zustand betrachtet. „Mit dieser Definition löste die WHO Gesundheit aus einer rein biomedizinischen Sichtweise und aus den engen Bezügen des professionellen Krankheitssystems.“ (Bundesministerium für Gesundheit)
2.1.3 „Gesundheit für alle“
Die Ottawa-Charta (1986) greift die Grundlagen des Gesundheitsförderungsansatzes der WHO auf und erweitert sie. „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen […] ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen […].
Die Verantwortung für Gesundheitsförderung liegt deshalb nicht nur bei dem Gesundheitssektor, sondern bei allen Politikbereichen und zielt über die Entwicklung gesünderer Lebensweisen hinaus auf die Förderung von umfassendem Wohlbefinden hin.“
(euro.WHO, 2011)
Österreich hat bereits in den 80er Jahren gesundheitsfördernde Netzwerke unterstützt, arbeitete früh an der Umsetzung der Ottawa-Charta und kann als Geburtsland des „…
internationalen WHO-Netzwerks gesundheitsfördernder Krankenhäuser…“
(Bundesministerium für Gesundheit) betrachtet werden.
2.1.4 Gesundheitsberichterstattung des Bundes mit der Definition von Gesundheit und Krankheit
Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes definiert im Gegenzug den Begriff der Krankheit. „Krankheit ist definiert als Störung des körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens […] Bei der Beschreibung einer Krankheit muss zwischen ihren Ursachen [Krankheitsursache] und ihren sichtbaren Anzeichen [Symptomen] unterschieden werden.
Außerdem können sich unterschiedliche Verläufe zeigen: Eine akute Krankheit setzt plötzlich und heftig ein. Eine chronische Krankheit [Malum] beginnt langsam und verläuft schleichend.“ (Gbe-Bund, 2011)
Bei der Differenzierung zwischen physischer und psychischer Gesundheit „... wird psychische Gesundheit als ein Konzept mit zwei Dimensionen verstanden: Die subjektive Seite wird als „Wohlbefinden" bezeichnet, auf der objektiven Seite werden Fähigkeiten zur Bewältigung innerer und äußerer Anforderungen und Belastungen gesehen.“(Sandmeier- Rupena, 2009, S. 430)
2.1.5 Individualität und System
Gerber (2006, S. 24) postuliert, dass Gesundheit und Krankheit durch individuelle und systembedingte Variablen beeinflusst wird. Dazu gehören prädisponierende Faktoren (Erbfaktoren, Geschlecht, Alter, Krankheitsgeschichte), sozialer Status und Lebensstil (Einkommen, Ausbildung, Beruf, Ernährung, Gesundheitsverhalten). Die medizinische Infrastruktur und die transsektoralen Determinanten (Bildungswesen, Umweltqualität, Wohnverhältnisse, Arbeitsbedingungen, Migration) werden als systembedingt definiert.
Die genannten Variablen vereinen einige begriffliche Definitionen und erweitern die Perspektive mit möglichen Einflussfaktoren auf Gesundheit und Krankheit.
Die Situation im Alltag von (psychisch) kranken Menschen steht meist in Abhängigkeit mit den bestehenden Erkrankungen. Ressourcen auf persönlicher, sozialer und ökonomischer Ebene haben positive Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf.
Demgegenüber stehen erschwerende Bedingungen, welche das Krankheitsempfinden verschlechtern können (Schlichte, 2006, S. 35).
Winklbaur et al. (2008, S. 293) sehen den sozioökonomischen Status als „… dominanten Einfluss auf Gesundheitszustand und Lebenserwartung der Bevölkerung“ und haben, wie Gerber (2006) mit den systembedingten Variablen, die prägende Wirkung der Inhalte individueller Lebensentwürfe der Personen als Bezugspunkt bei Gesundheit und Krankheit
begriffen. Menschen, die der unteren sozialen Schicht zugeordnet werden können, dadurch schlecht bezahlter Erwerbstätigkeit nachgehen oder längere Zeit erwerbslos sind, ein niedriges Bildungsniveau oder einen unterdurchschnittlichen Wohnungsstandard aufweisen, zeigen einen schlechteren Gesundheitszustand und dadurch auch eine höhere Mortalitätsrate. Somit ergibt sich auch, dass, „je niedriger das Bildungsniveau ist, desto ungesünder ist der Lebensstil, was sich in Rauchverhalten, körperlicher Betätigung und Gesundheitsbewusstsein oder Wohnbedingungen und Ernährungsgewohnheiten widerspiegelt.“ (Winklbaur et al., 2008, S. 293)
2.1.6 Ordnungs- und Klassifizierungsversuche
Menschen, die nicht gesund sind, durchlaufen eine Vielzahl von Institutionen wie das Gesundheits- oder Rechtswesen, welche ihren Inhalten und Zielen entsprechend Kategorisierungen der erkrankten Menschen vornehmen. Bei der Verwendung von verschiedenen Begriffen für die gleichen Phänomene braucht es eine Einteilung und Zuordnung. Gemeinsame Bereiche und Merkmale werden zu einer Gruppe zusammengefasst (Biewer, 2009, S. 33), wobei die Zugänge und Sichtweisen auf die erkrankten Menschen unterschiedlich bleiben können.
Die „International Classification of Diseases and Related Health Problems“ (ICD-10) beinhaltet die globale Klassifikation von Krankheiten und gesundheitlichen Problemen (Biewer, 2009, S.35) Die ersten Fassungen der ICD können als Sammlung möglicher Todesursachen gesehen werden. In erster Linie bedeutete vor 100 Jahren gesund zu sein, nicht tot zu sein. Das biomedizinische Modell mit seiner Fokussierung auf Krankheiten bildet den Ausgangspunkt der ICD. Damit Gesundheit weitgehend definiert werden kann, reicht die Sicht auf Krankheiten nicht aus (Weizel/Puchstein, 2006, S. 5).
Das „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV) kann als detaillierte Ausführung der ICD-10 gesehen werden. Vor allem diagnostische Richtlinien werden ausführlicher dargestellt (Biewer, 2009, S.37).
Die „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) bezieht Kontextfaktoren, Körperfunktionen und -strukturen sowie Aspekte der Teilhabe und Aktivitäten in bestimmten Lebensbereichen, zusammengefasst als funktionale Gesundheit, ein. Die ICF kann als globale Grundlage für Definitionen von funktionaler Gesundheit gesehen werden. „Die ICF-Klassifikation kann als Schlüssel zur Teilhabe verstanden
werden und spiegelt das heutige Verständnis für Behinderung als eines der komplexen biopsychosozialen Realität der Menschen wider.“ (Weizel/Puchstein, 2006, S. 6)
Dauerhafte psychische Erkrankungen werden mit einer (seelischen) Behinderung gleichgesetzt und die entsprechenden Hilfsangebote richten sich demnach nach Schwere und Ausprägung der Behinderung. Der Begriff der Behinderung ist juristisch relevant.
„Menschen mit psychischen Problemen sind auf dieser Ebene, entsprechend den Forderungen der Psychiatrie-Enquete, körperlich erkrankten Menschen gleichgesetzt.“
(Schlichte, 2006, S. 24) Die zwingende Diagnose nach ICD-10 definiert eine bestimmte Erkrankung mit den betreffenden mentalen Funktionsstörungen. Leiden psychisch kranke Menschen in Deutschland dauerhaft länger als sechs Monate an psychiatrischen Symptomen, so kann von einer psychischen oder seelischen Behinderung gesprochen werden (Schlichte, 2006, S. 25).
2.1.7 Das steiermärkische Behindertengesetz
Menschen mit Behinderungen soll mit dem steiermärkischen Behindertengesetz (2004) eine soziale Teilhabe, die durch verschiedene Angebote und Leistungen einen Zugang zu individuellen Lebensbereichen eröffnet, garantiert werden, die auch für nicht behinderte Menschen verfügbar sind.
„… Als Menschen mit Behinderung im Sinne des Gesetzes gelten Personen, die infolge einer angeborenen oder erworbenen Beeinträchtigung (Abs. 4) in der Möglichkeit,
a) eine angemessene Erziehung, Schulbildung oder Berufsausbildung zu erhalten oder b) eine ihnen auf Grund ihrer Schul- und Berufsausbildung zumutbare Beschäftigung zu erlangen oder beizubehalten oder
c) eine angemessene Eingliederung in die Gesellschaft zu erreichen,
dauernd wesentlich benachteiligt „sind oder bei Nichteinsetzen von Maßnahmen nach diesem Gesetz dauernd wesentlich benachteiligt bleiben würden (…)
Als Beeinträchtigung im Sinne dieses Gesetzes gelten insbesondere alle physischen, psychischen und geistigen Beeinträchtigungen, soweit sie nicht vorwiegend altersbedingt sind.“ (Stmk. Behindertengesetz, 2004)
Nach diesem Gesetz wird Behinderung als Beeinträchtigung definiert, die durch psychische, physische und geistige Bereiche differenziert betrachtet wird. Der Begriff der psychischen oder seelischen Behinderung wird nicht explizit verwendet. In den folgenden Kapiteln wird der Begriff der (chronisch) psychischen Erkrankung gebraucht, welche die
juristischen Voraussetzungen einer Behinderung erfüllen. Der Begriff der Behinderung wird sowohl seitens der gesellschaftlichen Perspektive, aber auch der psychiatrieerfahrenen Individuen, eher negativ konnotiert wahrgenommen. Menschen mit Psychiatrieerfahrung wollen kaum bis gar nicht mit Menschen mit Behinderung gleichgestellt werden.
Die individuellen Ansichten und Einstellungen zu den Themen „Behinderung“ und
„psychische Erkrankungen“ sind genauso verschieden, wie der Umgang damit. Es kann keine allgemein gültige Aussage dazu getätigt werden, ob und wie Betroffene benannt werden wollen. Prins (2011, S. 15) führte Gruppengespräche mit Psychiatrieerfahrenen zum Thema „Betreutes Wohnen“. Eine betroffene Frau äußerte sich dabei kritisch zum Begriff der psychischen Erkrankung, denn aus ihrer Sicht befindet sie sich in einer Lebenskrise. Ein anderer Befragter vertritt das Menschenbild, „… dass wir letztendlich alle behindert sind und einander brauchen…“.
Genauere Ausführungen zu dieser Thematik finden sich im Zuge der empirischen Auseinandersetzung mit unseren Forschungsergebnissen.
Das folgende Kapitel beschäftigt sich mit dem Begriff, mit der historischen Entwicklung und mit den Handlungsfeldern Sozialer Arbeit. Besonderes Augenmerk wird dabei auf die Rolle Sozialer Arbeit im Gesundheitsbereich gelegt.
3 Soziale Arbeit als Schnittstelle im psychosozialen Handlungsfeld
„The social work profession promotes social change, problem solving in human relationships and the empowerment and liberation of people to enhance well- being. Utilising theories of human behaviour and social systems, social work intervenes at the points where people interact with their environments. Principles of human rights and social justice are fundamental to social work.“
(International Federation of Social Workers, 2000)
3.1 Begriffsbestimmungen
„Sozialpädagogik“, „Sozialarbeit“ und „Soziale Arbeit“ sind die aktuell verwendeten Termini in Österreich, welche sich aus der Entwicklung der Ausbildungen auf tertiärer Ebene ableiten lassen (Scheipl, 2011, S. 1342).
Sozialpädagogik wird begrifflich seit Ende der 1970er Jahre im Rahmen von erziehungswissenschaftlichen Diplomstudien erwähnt. Mit der Einführung der Bachelor- und Masterstudiengänge wurde Sozialpädagogik an den Universitäten Graz und Klagenfurt zu einem eigenständigen Masterstudium (Scheipl, 2011, S. 1342). Hamburger (2008) führt den Begriff bereits auf die Literatursammlung (1850) von Friedrich Adolf Diesterweg zurück, der seinen Schwerpunkt bei der „Sozialen Frage“ oder „Hilfe an Leib und Seele“
setzte (Hamburger, 2008, S. 21). Seit 2001 existiert auf Hochschulniveau die SozialarbeiterInnenausbildung. „Mit der Orientierung der Fachhochschulausbildung an der Bologna-Vorgabe […] etabliert sich bei Ablösung des Begriffs `Sozialarbeit`
durchgängig die Bezeichnung `Soziale Arbeit`“ (Scheipl, 2011, S. 1342), wobei beide Begriffe, sowohl Sozialarbeit als auch Soziale Arbeit synonym verwendet werden.
SozialarbeiterInnen und SozialpädagogInnen werden entsprechend der definierten Angebote im gemeinsamen Handlungsfeld tätig, wobei die behördliche Sozialarbeit ausgeklammert betrachtet wird (Scheipl, 2010, S. 426). „Soziale Arbeit beinhaltet einerseits als Praxis die gesamte Vielfalt der Arbeitsfelder und Einrichtungen...“
(Bosshard et al., 1999, S. 51), für die SozialarbeiterInnen und SozialpädagogInnen
zuständig sind und andererseits die Theorie einer wissenschaftlichen und akademischen Fachdisziplin.
3.2 Historische Entwicklung der Sozialarbeit und Sozialpädagogik
Das heutige gemeinsame Handlungsfeld der Sozialen Arbeit mit den Strömungen der Sozialarbeit und Sozialpädagogik fanden ihren Ursprung in verschiedenen Ausgangspositionen. Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die Wurzeln und die historische Entwicklung der Sozialarbeit und Sozialpädagogik gegeben werden, um die Transformation vom „Helfen“ zur professionellen Dienstleistung zu umrahmen.
Sozialarbeit schließt an die Traditionen der Armenpflege im Mittelalter, Armenfürsorge im 19. Jahrhundert auf kommunaler und konfessioneller Basis, sowie weiter an die „Soziale Fürsorge“ und an „… die Verberuflichung der Wohlfahrtspflege in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts, insbesondere durch die Impulse der bürgerlichen Frauenbewegung“
(Hamburger, 2008, S. 19) an.
„Die Verberuflichung der Sozialen Arbeit begann, als es der „Berufsgründerin“ Alice Salomon zu Beginn des letzten Jahrhunderts gelang, die erste soziale Frauenschule zu etablieren.“ (Spiegel, 2008, S. 48) Ilse Arlt (1876-1960) wird als Begründerin der Ausbildung für SozialarbeiterInnen (1912) gesehen. Ihr Fokus lag auf der Erforschung der bestehenden Armut und den damit verbundenen Bereichen des Helfens. Wichtigste Grundlage bildete ihr Werk „Angewandte Armutsforschung“ mit 13 notwendigen Bedürfnisklassen des Menschen, welche in der Fürsorge, als Theorie der
„Gedeihenserfordernisse“ und damit als Grundlage der Sozialen Arbeit gesehen werden (Scheipl, 2010, S. 427). Bis in die 1960er Jahre lag der Aufgabenbereich der Sozialen Arbeit hauptsächlich bei Unterstützungsmaßnahmen für in Not geratene Personen und neben „… konkreten Sachleistungen spielte der Gedanke der Resozialisierung durch gezielte Interventionen eine…“ tragende Rolle (Bosshard et al., 1999, S. 52).
„Die Sozialpädagogik entstand im mittelalterlich-frühneuzeitlichen Waisenwesen in Form von Konzepten der Armenerziehung.“ (Spiegel, 2008, S. 21) Schwerpunkt der Sozialpädagogik lag „… auf der Betreuung, Erziehung und Bildung von Kindern und Jugendlichen.“ (Bosshard et al., 1999, S. 52) Namensänderungen wie z.B. von
„Besserungsanstalten“ zu „Erziehungsheimen“ waren „…Vorläuferentwicklungen im Bereich der Fürsorgeerziehung…“ (Scheipl, 2011, S. 1342) und neben Ilse Arlt kam den
Kinderschutzkongressen, 1907 in Wien und 1913 in Salzburg, als sozialpädagogische Meilensteine eine besondere Bedeutung zu.
Die Gesellschaft erkannte und übernahm gesetzlich geregelt die Verantwortung gegenüber der armen Bevölkerung und die Bekämpfung der Verwahrlosung, die möglichen ökonomischen Folgen und die daraus entstehenden Pflichten. Das verwahrloste Individuum wurde als erziehungsbedürftig gesehen. Die Erziehungsfürsorge sollte die Vermeidung möglicher Exklusionsrisiken durch öffentliche (finanzielle) Unterstützung und Kontrolle gewährleisten. Die Ministerien für Soziale Fürsorge und Volksgesundheit (1918) wurden gegründet und später zum Ministerium für Soziale Verwaltung (1919) zusammen gezogen (Scheipl, 2010, S. 428). Soziale Arbeit wird als Teil des Sozialstaates wahrgenommen, dient der Zweitsicherung von Existenzfragen „… und bearbeitet somit unvorhersehbare Risiken in der Lebensführung mit dem Ziel der Gewährleistung gesellschaftlicher Normzustände.“ (Spiegel, 2008, S. 34) .
Die Entstehung des „Kinderheims Baumgarten“ in Wien (1919-1920), die empirisch- systematische Studie über „Kindheit und Armut“ (1929) von Charlotte Bühler (1893- 1974), die soziografische Studie „Die Arbeitslosen von Marienthal“ (1933) von Paul Felix Lazarsfeld (1901-1976) und auch die Gründung der „Kinderfreunde“ (1908) von Anton Afritsch (1873-1924) können als sozialpädagogische Streiflichter in Österreich genannt werden (Scheipl, 2011, S. 1344).
Sozialpädagogik und Sozialarbeit übernehmen vielzählige Aufgaben der Sozialisation und Individuation, „… die zu einem unverzichtbaren Bestandteil der Erziehung, Bildung und psychosozialen Grund- und Regelversorgung unserer Gesellschaft geworden sind.“
(Bosshard et al., 1999, S. 52). Die Ausdehnung der jeweiligen AdressatInnengruppen mit Überschneidungen, Ergänzung beider Praxisfelder mit sozialwissenschaftlichen Konzepten, Ausbildungen mit partiell gleichen Grundlagen oder allgemeine Theorieentwicklungen mit gültigen Aussagen für beide Bereiche „… und schließlich die begriffliche Vereinheitlichung im Konzept der `personenbezogenen sozialen Dienstleistung` haben eine Konvergenz in Theorie und Praxis hervorgerufen.“
(Hamburger, 2008, S. 20) .
SozialarbeiterInnen und SozialpädagogInnen arbeiten im gemeinsamen Handlungsfeld mit AdressatInnen, die von privaten und familiären Systemen zu wenig oder gar keine Unterstützungen erfahren. Soziale Arbeit hat sich im Laufe des letzten Jahrhunderts zu einem Feld der Sozialisation entwickelt, welches die gesamte Lebensspanne eines Menschen von frühester Kindheit bis zum Alter mitgestaltet und bei Bedarf unterstützend
agiert, wobei auch die Kontrollfunktionen und die Aufgaben der Rehabilitation und Prävention nicht vergessen werden dürfen (Bosshard et al., 1999, S. 53).
„Sowohl die sozialpädagogische als auch die sozialarbeiterische Praxis gründen auf einem materiellen oder immateriellen Leistungsverlust des familiären Systems, der […] auf gesamtgesellschaftliche Entwicklungs- und Veränderungsprozesse zurückgeführt werden kann…“ (Bosshard et al., 1999, S. 52)
3.3 Soziale Arbeit und ihre Rolle im Gesundheitswesen
Das Gesundheitswesen wird aus öffentlicher und privater Hand finanziert und bietet unterschiedliche medizinische Maßnahmen, welche neben den Geldleistungen als Sachleistungen bezeichnet werden (Ansen et al., 2004, S. 11).
3.3.1 Soziale Arbeit im Gesundheitswesen und Gesundheitsarbeit im Sozialwesen
„Sozialarbeit im Gesundheitswesen ist entstanden, um das mit Krankheit verbundene Risiko einer sozialen, beruflichen und finanziellen Benachteiligung zu vermeiden bzw.
abzumildern.“ (Ortmann/Waller, 2005, S. 2) Die Zielgruppe der AdressatInnen richtet sich meist an bereits erkrankte Personen. Trotz der Krankheitsorientierung werden gesundheitsfördernde Inhalte, Linien oder Programme damit nicht ausgegrenzt.
Empowerment und soziale Unterstützung sind dabei nur zwei mögliche Maßnahmen (Ortmann/Waller, 2005, S. 3). Personen, die auf Grund ihrer Erkrankungen nicht über die Ressourcen verfügen, einen selbständigen oder aber auch selbstbestimmten Alltag leben zu können, werden von der Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen weitgehend aufgefangen.
„Im Mittelpunkt stehen persönliche, soziale, ökonomische, rechtliche und verwaltungsbezogene Hilfen.“ (Ansen et al., 2004, S. 12f.)
Unter „Gesundheitsarbeit“ wird die gesundheitsbezogene Sozialarbeit im Sozialwesen verstanden, die in unterschiedlichsten Bereichen des Sozialwesens zu finden ist.
„Primäres Ziel der Gesundheitsarbeit im Sozialwesen ist die Verhinderung bzw.
Verminderung sozial bedingter gesundheitlicher Probleme.“ (Ortmann/Waller, 2005, S. 4) Des Weiteren ergänzt sie die Inhalte einer Sozialen Arbeit, die neben den sozialen Problemen der AdressatInnen, auch die Korrelation zu Gesundheit und Krankheit herstellt.
Gesundheitsarbeit orientiert sich, im Gegensatz zur Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen,
eher an Gesundheit und nicht an Krankheiten und zeigt präventive Ansätze. Das Handlungs- und Arbeitsfeld der Sozialen Arbeit implementiert die AdressatInnengruppe von sozial benachteiligten Personen oder Gruppen, welche durch ihren sozioökonomischen Status einen schlechteren Stand hinsichtlich ihres Gesundheitszustandes und der gesundheitlichen Versorgung haben. Gesundheitsarbeit wird damit zu einem wichtigen Bestandteil einer professionellen und qualifizierten Sozialarbeit (Ortmann/Waller, 2005, S.
3ff.).
„Die Sozialarbeit außerhalb des Gesundheitswesens ist jedoch erst am Anfang sich (…) als Gesundheitsarbeit zu profilieren.“ (Ortmann/Waller, 2005, S. 6) Ansen et al. (2004, S. 13) unterscheidet nicht zwischen Gesundheitsarbeit im Sozialwesen und Sozialarbeit im Gesundheitswesen. „Für die Soziale Arbeit sind die sozialen, ökonomischen und psychischen Implikationen von Krankheit relevant…“. Damit werden die genannten Einflussfaktoren zu einem Bereich zusammengezogen und lassen sich nicht klar abgrenzen.
3.3.2 Klinische Soziale Arbeit und Soziale Arbeit im Krankenhaus
Soziale Arbeit im Krankenhaus gehört genau genommen zu einem Bereich der Klinischen Sozialarbeit. Sie ist eine „… behandelnde Sozialarbeit, die bei Krankheiten, Behinderungen oder psychosozialen Krisen gefordert ist […], wobei mit der professionellen Kompetenz Sozialer Arbeit auf Heilung, Linderung oder Besserung hingewirkt wird.“ (Ansen et al., 2004, S. 18). Die grundlegenden Methoden der Klinischen Sozialarbeit stellen wichtige und benötigte Informationen für die Soziale Arbeit im Krankenhaus dar, wobei sich die Klinische Sozialarbeit an mehrdimensionalen Beratungs- und Behandlungsansätzen bedient (Ansen et al., 2004, S. 19).
Nach Gödecker-Geenen (2005, S. 30) ist die Klinische Sozialarbeit als gesundheitsspezifische und handelnde Fachsozialarbeit zu betrachten. „Ihr Fokus ist die bio-psycho-soziale Betrachtung in der Behandlung von kranken Menschen.“.
Wie bei den Begrifflichkeiten der Sozialen Arbeit im Gesundheitswesen lassen sich auch bei der klinischen sozialen Arbeit Unregelmäßigkeiten bei der Verwendung der Terminologien erkennen. Die Definitionen überschneiden sich oder meinen mit unterschiedlichen Namen die gleichen Inhalte. Zu den wichtigsten AdressatInnen gehören chronisch Kranke, Pflege- und AlterspatientInnen, psychisch und psychosomatisch erkrankte PatientInnen oder PatientInnen aus schwierigen sozialen Notlagen (Gödecker-
Geenen, 2005, S.19). „Soziale Arbeit in Krankenhäusern stellt eine Unterstützung und Ergänzung der medizinischen oder rehabilitativen Behandlung dar. Sie zielt dabei auf die psychosozialen Folgen von Krankheit und ihre Auswirkungen auf den Alltag…“
(Gödecker-Geenen, 2005, S. 18).
Die Aufträge an die Soziale Arbeit im Gesundheitswesen und im Krankenhaus sind vielzählig und aus teilweise unterschiedlichsten Bereichen, Gesundheits- und Pflegewissenschaften, Sozialmedizin, Rehabilitationswissenschaft, Bereiche der Psychiatrie oder Gerontologie. Kernkompetenzen der Sozialen Arbeit „…werden mit gesundheits- und krankheitsrelevanten Erkenntnissen anderer Disziplinen und Professionen kombiniert.“ (Ansen et al., 2004, S. 19)
3.3.3 Soziale Arbeit in der Psychiatrie
SozialarbeiterInnen im Handlungsfeld der Sozialpsychiatrie begleiten Menschen mit psychischen Erkrankungen, häufig akute oder chronische Störungen, wenn es dabei zu Folgen für die individuelle Lebenswelt der Betroffenen kommt oder kommen kann (Zimmermann, 2005, S. 65). Institutionen und Einrichtungen, die soziale Bedingungen der erkrankten Personen in den Mittelpunkt rücken, werden zum Handlungsfeld einer sozialen Psychiatrie gezählt, obwohl die Verpflichtung dafür teilweise nicht übernommen wird.
Dazu gehören die Handlungsfelder des Betreuten Wohnens (Einzelwohnungen, Wohngemeinschaften, Tageszentren), Tagesstrukturierungsmodelle (Tages,- und Begegnungsstätten, (teil-)stationäre Abteilungen, ambulante Behandlung und Beratung, berufliche Rehabilitation (Re-)Integrationsmaßnahmen, Versorgung bei Krisen, mobile Dienste oder Selbsthilfeprogramme. In allen genannten Handlungsfeldern haben SozialarbeiterInnen „… ihren natürlichen oder erkämpften Platz...“ (Zimmermann, 2005, S. 66), wobei Institutionen und Programme zur Wohn- und Tagesstrukturierung das Arbeitsfeld deutlich vergrößerten.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Soziale Arbeit im Gesundheitswesen mit ihren Strategien und Methoden der Alltags- und Krankheitsbewältigung zu einem verbesserten Lebensmodell verhelfen kann und damit eine für die Gesundheit relevanten Beitrag leistet und, womit sie „… vor allem bei chronischen und komplikationsreichen Erkrankungen unabdingbar ist.“ (Ansen et al., 2004, S. 16)
3.3.4 Sozialpolitische Grundlagen
Die Einführung und Anwendung sozialpolitischer Maßnahmen wurde durch gesellschaftliche Veränderungen notwendig, wobei auch heute ganz unterschiedliche Vorstellungen von Gerechtigkeit existieren und dementsprechend auch vielfältige Ziele und Inhalte sozialpolitischer Maßnahmen definiert werden. Erstens kommt Sozialpolitik dann zur Anwendung, wenn Personen an den Punkt in ihrem Leben kommen, wo sie ihre Existenzsicherung nur teilweise oder gar nicht (mehr) aufbringen können. „Zweitens ergibt sich die Notwendigkeit aufgrund sozialer Ungleichheit in einer Gesellschaft, die einen verteilungsbedingten Bedarf an sozialpolitischen Maßnahmen auslöst.“ (Engel, 2011, S.11)
Der Bedarf einzelner Personen kann aus vielen Ursachen resultieren, wobei drei Bedarfsgruppen zu unterscheiden sind:
1. Permanent vorhandener Bedarf: Ältere Menschen, Menschen mit Behinderungen oder erkrankte Personen, die ihre Existenzgrundlage nicht (mehr) aus eigener Kraft aufbringen können.
2. Katastrophenbedingter bzw. kriegsfolgenbedingter Bedarf: Personengruppen mit zeitweiligen oder andauernden Existenzsicherungsverlust u.a. durch Verletzungen oder Todesfälle, die aus Katastrophen bzw. Kriegen resultieren.
3. Entwicklungsbedingter Bedarf: Durch gesellschaftliche, kulturelle oder wirtschaftliche Veränderungen entsteht ein entwicklungsbedingter Bedarf, der in den meisten Fällen Kriege und Katastrophen als Ursprung hat und sich die Konsequenzen weitreichend zeigen. Arbeitslosigkeit, Ausbildungsdefizite oder Probleme mit der Wohnsituation entstehen im weitesten Sinn daraus (Engel, 2011, S. 12).
Das Sozialhilfegesetzbuch beinhaltet alle Regelungen, um eine soziale Sicherung der Bevölkerung zu gewährleisten. Angebote des Sozialstaates unterteilen sich in:
1. Soziales Versorgungssystem (u.a. Versicherungen bei Krankheit, Invalidität oder Arbeitslosigkeit)
2. Soziale Fördersysteme (Förderungen in Bereich Arbeit und Ausbildung, Kinder-, Jugend-, und Familienhilfe, Wohnungsförderungen usw.)
3. Soziale Entschädigungssysteme (Opferversorgung)
4. Soziale Hilfssysteme (u.a. AsylbewerberInnengesetze, Bundessozialhilfegesetz, Unterhaltsvorschussgesetz) (Hamburger, 2008, S. 39).
Der Gegenstandsbereich Soziale Arbeit ist in viele gesellschaftliche Teilbereiche involviert, die sich u.a. vom Versicherungswesen, über das Bildungswesen, über Maßnahmen den Arbeitsmarkt betreffend, über das Gesundheitswesen bis hin zum Straf- und Kontrollsystem der Justiz erstreckt. Soziale Arbeit steht im Spannungsfeld zwischen Individuum und Gesellschaft und ist dabei Dreh- und Vermittlungspunkt für die Koordinierung von verschiedenen Versorgungssystemen (Hamburger, 2008, 40f.).
Im Kapitel „Finanzsituation“ werden Grundlagen des Versorgungssystems genauer erläutert und angeführt. Unter den Psychiatrieerfahrenen stellt sich der Bedarf an staatlichen Versorgungsleitungen ganz unterschiedlich dar, wobei das Handlungsfeld der Sozialen Arbeit als Schnittstelle zwischen den Betroffenen und den staatlichen Versorgungssystemen fungiert.
4 Psychiatrie
„Wer ist gesund, wer ist krank?
Die Narren nur vermögen es zu unterscheiden.“
(Groddeck, 1910)
4.1 Begriffsbestimmung
Der Begriff der Psychiatrie kann aus unterschiedlichen Perspektiven betrachtet und verschieden interpretiert werden. Die Psychiatrie ist als Disziplin und Profession im Forschungs- und Handlungsfeld der Medizin verankert. „Als medizinische Wissenschaft und als ärztliche Profession befasst sie sich mit Diagnose, Intervention und Prävention mentaler Krankheiten sowie mit deren Erforschung.“ (Dörr, 2005, S. 12) Des Weiteren kann Psychiatrie als ein realer Ort verstanden werden, wie z.B. Krankenhäuser oder Kliniken. Psychiatrische Kliniken können als „… eine der härtesten Formen manifester sozialer Kontrolle und institutioneller Verwahrung…“ (Dörr, 2005, S. 12) verstanden werden, welche für die Gesellschaft als bedrohlich oder krank bewerteten Personen fern hält. Psychiatrie kann aber auch als eine Institution gesehen werden, die nach Werte-, Norm-, und Zweckorientierung strebt und damit ein gesellschaftliches Ordnungsmuster herstellt (Dörr, 2005, S. 13).
Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über wichtige Abschnitte in der Entwicklung der Psychiatrie gegeben werden, um die Grundlagen für spätere Ausführungen zu schaffen.
4.2 Institutionalisierung
Im 19. Jahrhundert fand wiederholt ein Paradigmenwechsel im Umgang mit (chronisch) psychisch kranken Menschen statt. Der Staat übernahm die Fürsorge und reagierte damit auf die Modernisierung der Lebensverhältnisse. Betroffene, „…die innerhalb eines bestimmten Zeitraums nicht heilbar waren und störendes Verhalten zeigten, wurden nicht mehr in der Gemeinde behalten, sondern langfristig in psychiatrischen Anstalten untergebracht“ (Konrad/Roseman, 2011, S. 29). Damit zeigte sich klar eine Institutszentrierung.
4.3 Psychiatrie- Enquete von 1975
Bei der Aufarbeitung des nationalsozialistischen Gedankengutes entstanden im Laufe der 60er Jahre immer häufiger Proteste gegen die menschenunwürdigen Unterbringungen und Verhältnisse in der psychiatrischen Versorgungslandschaft (Dörr, 2005, S. 13). Die Kommission der Psychiatrie-Enquete von 1975, ein Bericht über die Lage der Psychiatrie in der BRD, zeigte schwere Mängel in der Versorgung psychisch kranker Menschen auf, die sich von der Rechtlosigkeit der Betroffenen, über baufällige Häuser bis hin zu fehlenden Behandlungsmaßnahmen erstreckten (Bosshard et al., 1999, S. 148). Als Antwort auf diese Ergebnisse entstand die Enthospitalisierungsbewegung.
4.4 Enthospitalisierung
Der Begriff der Enthospitalisierung oder Deinstitutionalisierung beinhaltet „… die Bemühung, die Behandlung von schwer und anhaltend psychisch Kranken gemeindenahe zu ermöglichen…“ (Junghan, 2004, S. 55). Zu Beginn der Enthospitalisierungsbewegung wurde vorrangig in stationäre Einrichtungen investiert, die Klinikbereiche ausgegliedert und durch modifizierte kostensparende Heimkonzepte ersetzt (Dörr, 2005, S. 44). Kritisch betrachtet wurden aber vor allem LangzeitpatientInnen, in Heime entlassen, die kaum eine Verbesserung der Lebenslage erkennen ließen. Auch die Unterbringung in kleineren Häusern zeigte sich problembehaftet. In den meisten Fällen standen die Häuser in gemeindefernen Gebieten, ohne direkten Anschluss an das soziale Umfeld.
Entwicklungsfördernde Angebote für die PatientInnen waren weder geplant, noch wären sie unter diesen Bedingungen finanzierbar gewesen. Die Lebenswelt der Betroffenen wurde stark von Strukturen beeinflusst, die sich nicht förderlich auf den Krankheitsverlauf und das individuelle Wohlbefinden auswirkten (Bosshard et al., 1999, S. 148).
Aus psychiatriekritischen Ansätzen und Reformbewegungen entstand der Terminus der Sozialpsychiatrie. PatientInnen sollten vermehrt in die Gesellschaft (re-) inkludiert werden, von der dauerhaften stationären Unterbringung wird, je nach Bedarf, Abstand genommen.
Die Autonomie der AdressatInnen ist dabei zentrales Anliegen (Dörr, 2005, S. 14).
Bitter et al. (2009, S. 261f.) untersuchten in einer Literaturrecherche sowohl deutsch- als auch englischsprachige Arbeiten von 1997-2007, die sich dem Thema der Deinstitutionalisierung widmeten. Es wurden elf quantitative Studien aus dem europäischen Bezugsrahmen herangezogen. Die Ergebnisse zeigten, dass fast alle entlassenen LangzeitpatientInnen, die neuen chronisch psychisch Kranken, in eine Betreuungsform wechselten, die sich kaum von der vollstationären Unterbringung unterschied. Eine signifikante Verbesserung der psychiatrischen Symptome konnte nur bei zwei Studien festgestellt werden, eine signifikante Verschlechterung in einem Fall. Die verbleibenden Studien ergaben keine signifikanten Veränderungen im Betreuungsverlauf nach der Desinstitutionalisierung. „Es kann somit aufgrund der vorliegenden Literatur keine eindeutige Aussage darüber gemacht werden, inwieweit die Veränderungen des Wohn- und Betreuungsortes Einfluss auf die psychopathologische Symptomatik der Klienten hat.“
Eine erfolgreiche Enthospitalisierung hatte den Grundgedanken der gemeindenahen Versorgung von psychisch kranken Menschen und meinte nicht die Verlegung in weitere vollstationäre Modelle, lediglich mit einer anderen Benennung. Integration in die Gemeinde und Autonomie sind dabei kaum möglich. Betroffene wurden zwar aus gemeindefernen Langzeitstationen entlassen, aber an den Lebensbedingungen hat sich kaum etwas verändert. Es kann daher eher von einer „Trans-Institutionalisierung“ als von einer erfolgreichen Enthospitalisierung gesprochen werden (Bitter et al., 2009, S. 267).
4.5 Erklärung von Helsinki
Ein weiterer wichtiger Meilenstein im Umgang mit psychisch kranken Menschen fand im Jänner 2005 in Helsinki statt. Im Rahmen einer WHO-Konferenz trafen sich 52 Mitgliedsstaaten „… die psychische Gesundheit als wichtiges europäisches Anliegen deklarierten…“ (Erlacher, 2005) und wichtige Schwerpunkte für den Umgang mit psychischer Erkrankung in den einzelnen Ländern festhielten.
In der „Erklärung von Helsinki“ wurden grundlegende Inhalte akzeptiert und unterschrieben.
Dazu gehören unter anderem:
1. Förderung des psychischen Wohlbefindens
2. Verhinderung von Stigmatisierung und Diskriminierung 3. individuelle Angebote für individuelle Lebenslagen 4. Verhütung von psychischen Problemen und Suizid 5. Versorgung durch gemeindenahe Dienste
6. Schaffung von Ausbildungsmöglichkeiten
7. angemessene Finanzierung für die Existenzsicherung
8. Evaluierungen der Wirksamkeit der Angebote, um zu weiteren Erkenntnissen zu gelangen (Erlacher, 2005).
ExpertInnen aus Österreich fanden sich im November 2005 in Linz bei einer Enquete zusammen, um „… die aktuelle Situation der Sozialpsychiatrie in Österreich und Schwerpunkte für notwendige Maßnahmen in der nächsten Zukunft…“ (Erlacher, 2005) zu diskutieren.
4.6 Die psychiatrische Versorgungslandschaft
Das System der psychiatrischen Versorgung beinhaltet sämtliche Maßnahmen und Angebote, die vom Gesundheitswesen zur Diagnostik und Therapie für psychisch kranke Menschen zur Verfügung stehen. Das psychiatrische Versorgungssystem wird von Institutionen, Diensten und Fachpersonal getragen, welche differente Mandate im Spannungsfeld von Wirtschaftlichkeit und individuellen Betreuungsmaßnahmen der Betroffenen vertreten. „Ein solchermaßen fraktioniertes Versorgungssystem hat eine Reihe von internen und externen Schnittstellen…“ (Reker, 2004, S. 11), welche es zu koordinieren gilt.
Psychisch kranke Menschen brauchen individuelle Unterstützungsangebote, die von der psychiatrischen Versorgungslandschaft durch multiprofessionelle Ansätze erfüllt werden sollen. „Gemeindenahe Psychiatrie oder Gemeindepsychiatrie ist das Angebot unmittelbarer, angemessener und einheitlicher Hilfen und Antworten auf bestehende psychische, gesundheitliche und soziale Probleme eines bestimmten Versorgungsgebiets“
(Schädle-Deininger, 2010, S. 180), wobei Kooperation, Koordination, Kommunikation und Kontinuität zu den tragenden Gerüstteilen einer adäquaten Versorgungslandschaft gehören.
Die Gemeindepsychiatrie versucht mit unterschiedlichen Betreuungsmodellen und
Konzepten auf diese Aufgabe zu reagieren. Schädle-Deiniger (2010) differenziert dabei zwischen vollstationären, teilstationären, ambulanten und komplementären Bereichen.
4.6.1 Stationäre Einrichtungen
Zu den stationären Einrichtungen gehören Allgemeine Krankenhäuser mit Psychiatrischen Fachabteilungen oder Psychiatrische Fachkliniken (Schädle-Deininger, 2010, S. 188). Die vollstationären Abteilungen greifen durch ihr Behandlungsmodell stark in den Alltag der Betroffenen ein und gehören „… zu den kostenintensiveren Behandlungsoptionen.“
(Junghan, 2004, S. 56).
Im Psychiatriebericht Steiermark (2009, S. 39) wurde eine Bettenanzahl von insgesamt 791 aufgestellten Betten in stationären psychiatrischen Versorgungsbereichen genannt. Das psychiatrische Angebot wird auf drei Krankenhäuser in Graz aufgeteilt: die Landesnervenklinik Sigmund Freud (LSF), die Universitätsklinik für Psychiatrie und das Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in Graz-Eggenberg. Mit 641 psychiatrischen Betten übernimmt die Landesnervenklinik Sigmund Freud den größten Teil der Versorgung
4.6.2 Teilstationäre Einrichtungen
Die Tagesklinik zählt zu den teilstationären Einrichtungen, die sich an der momentanen Leistungs- und Belastungsfähigkeit der Betroffenen orientiert und eine gewisse Selbständigkeit voraussetzt. Der private Wohnraum und die sozialen Netzwerke können, wenn vorhanden, weiter erhalten werden (Schädle-Deininger, 2010, S. 189).
„Die Zuweisung zu einer tagesklinischen Betreuung erfolgt im Anschluss an einen stationären Aufenthalt bzw. bereits in der letzten Woche des stationären Aufenthaltes, um eine Gewöhnung und einen nahtlosen Übergang zu ambulanten oder komplementären Versorgungseinrichtungen zu ermöglichen bzw. einen Krankenhausaufenthalt überhaupt zu ersetzen.“ (Psychiatriebericht Steiermark, 2009, S. 48) In Graz bietet die Landesnervenklinik Sigmund Freud den PatientInnen aktuell drei psychiatrische Tageskliniken und arbeitet an der Umsetzung für Erweiterungen. Im Entstehen sind zwei Tageskliniken: zum einen für BorderlinepatientInnen, zum anderen soll eine Tagesklinik für integrative Psychiatrie entstehen (Psychiatriebericht Steiermark, 2009, S. 39).
4.6.3 Ambulante Betreuung
Zur ambulanten Betreuung werden u.a. HausärztInnen, PsychiaterInnen, PsychotherapeutInnen, Kontakt- und Beratungsstellen, Sozialpsychiatrische Dienste oder mobile Pflegedienste gezählt. Entscheidend für die Wahl ambulanter Dienste ist die regionale Verfügbarkeit, ebenso die bestehende Angebotslage und die persönliche Situation der Betroffenen (Schädle-Deininger, 2010, S. 189).
Ambulante Wohnbetreuung ist eine sozialpädagogische Maßnahme, um Menschen mit (chronisch) psychischen Erkrankungen bei der eigenständigen Alltagsbewältigung zu unterstützen. Diese Wohnform versucht die Enthospitalisierung voran zu treiben und strebt nach einer Verringerung der langfristigen stationären Unterbringungen. TrägerInnen der ambulanten Wohnversorgung tragen nicht die Gesamtverantwortung für ihr Klientel und die damit verbundene Alltagsgestaltung (Leiße/Kallert, 2003, S. 755).
HilfebezieherInnen sollten darüber hinaus folgende Voraussetzungen erfüllen:
1. MieterIn einer eigenen Wohnung
2. viele Lebensbereiche eigenständig bestreiten und bei Bedarf selbstverantwortlich Unterstützungen oder Hilfsmaßnahmen anfordern
3. eigenes Einkommen bzw. keine Zahlungen durch die EinrichtungsträgerInnen 4. ergänzende Hilfsmaßnahmen beziehen sich auf die Alltagsgestaltung,
Tagesstrukturierung, Behördengänge, Vermittlung sozialer Kompetenzen oder Bewältigung von Krisensituationen (Leiße/Kallert, 2003, S. 755).
4.6.4 Therapeutische Wohngemeinschaften
KlientInnen bewohnen in therapeutischen Wohngemeinschaften meistens ein eigenes Zimmer. Die Finanzierungen werden in vielen Fällen von unterschiedlichen TrägerInnen bzw. Institutionen übernommen. In diesem Zusammenhang sind u.a. das AMS, das Sozialamt oder die zuständigen Pensionsstellen zu nennen. Gemeinschaftsräume wie Sanitäranlagen, Küche oder Aufenthaltsräume werden von der gesamten Wohngemeinschaft genutzt. In manchen Einrichtungen existieren Büroräume für die MitarbeiterInnen. Beim Einzug unterfertigen die zukünftigen BewohnerInnen einen Untermietvertrag, der Rechte und Pflichten regelt. Des weiteren wird die Hausordnung vorgestellt und der Umgang mit Alkohol- und Drogenkonsum geregelt. Endet die Betreuung in der Wohngemeinschaft, erlischt auch das Wohnrecht. „Betreuung und
Wohnen sind also gekoppelt, wobei sich der Betreuungsumfang am Hilfeplan orientiert.“
(Clausen/Eichenbrenner, 2010, S. 137)
Die Betreuungstermine erfolgen sowohl einzeln, als auch in Gruppen. Termine mit der gesamten Wohngemeinschaft erfüllen wichtige Strukturierungspunkte und die besprochenen Inhalte betreffen die Wohnqualität aller BewohnerInnen. Die Tagesstrukturierung ist ein wichtiger Teil davon. Dazu gehören die Koch- oder Putzpläne, aber auch die individuellen Bedürfnisse der Einzelnen können diskutiert werden, um ein erfolgreiches Zusammenleben zu ermöglichen. In therapeutischen Wohngemeinschaften stellt sich immer wieder die Frage, ob eher homogene oder eher heterogene Gruppen förderlich wirken. Beide Ansätze haben sowohl positive als auch negative Aspekte. Im Allgemeinen kann eine Wohngemeinschaft als Übungs- bzw. Proberaum für die BewohnerInnen gesehen werden. „Die Bewohner üben sich darin soziale Beziehungen konstruktiv zu gestalten, ihre Fähigkeiten zur Rücksichtnahme, Frustrationstoleranz oder auch Durchsetzungsvermögen zu erhöhen.“ (Clausen/Eichenbrenner, 2010, S. 137)
Wie lange die Betreuung andauert, hängt von den jeweiligen Vereinbarungen ab, aber auch von dem Verhalten und Benehmen der BewohnerInnen. Verwarnungen z.B. bei Verstoß gegen die Hausordnung oder gewalttätige Handlungen können in einer Wohngemeinschaft nicht geduldet werden und führen in den meisten Fällen zu einem Ausschluss aus der Wohngemeinschaft (Clausen/Eichenbrenner, 2010, S. 137).
4.6.5 Komplementäre Betreuung
Komplementäre psychiatrische Einrichtungen, die in der Vergangenheit lediglich als Zusatzversorgungsmodelle zu stationären oder ambulanten Maßnahmen eingestuft wurden, haben derzeit einen höheren Stellenwert erlangt. Komplementäre Einrichtungen, in Zusammenarbeit mit ambulanten Diensten werden „…als zentrale Institution der gemeindenahen Versorgung betrachtet…“ (Dörr, 2005, S. 36). Im komplementären Bereich wird der Fokus auf die positive Veränderung der individuellen Lebenslage gelegt.
Es soll eine soziale Teilhabe der Betroffenen ermöglicht werden (Schlichte, 2006, S. 35).
Der komplementäre Bereich beinhaltet das Betreute Wohnen, Übergangswohnheime, Dauerwohnheime, Tagesstätten, Selbsthilfefirmen und Werkstätten (Schädle-Deininger, 2010, S. 188).
