Archiv "Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose" (05.03.2010)

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Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose

Joern W.-P. Michael, Klaus U. Schlüter-Brust, Peer Eysel

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenkerkrankung des erwachsenen Menschen. Die Wahr - scheinlichkeit, an einer Arthrose zu erkranken, nimmt mit steigendem Alter zu. Exogene und endogene Risiko faktoren werden unterschieden, die eine Arthrose begünstigen kön- nen. Bei Männern im Alter von 60 bis 64 Jahren entstehen Arthrosen des Kniegelenkes rechts häufiger als auf der Gegenseite, während bei Frauen das Verhältnis eher aus- geglichen erscheint.

Methodik: Selektive Literaturaufarbeitung wissenschaftlicher und klinischer Veröffentlichungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik, Stadieneinteilung und Therapie der Gonarthrose in Embase, Pubmed, Medline, Cochrane Library (bis 09/2009) mit den Stichworten: gonarthrosis, prevention, conservative treatment, joint preservation, physical activity, arthroscopy, osteotomy, braces, orthoses, osteoarthritis knee joint; ausgeschlossen wurden Fallbe- richte.

Ergebnisse und Diskussion: Die Arthrose ist bislang nicht heilbar, die genauen Entstehungsmechanismen sind noch nicht geklärt. Die beste Therapie der Gonarthrose ist deren Prophylaxe. Das Therapieziel ist die Bekämpfung der kli nischen Symptome. Das therapeutische Spektrum reicht von Krankengymnastik über orthopädische Hilfs- mittel, die medikamentöse Therapie bis hin zur operativen Intervention.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0152

D

ie Arthrose ist weltweit die häufigste Gelenk - erkrankung des erwachsenen Menschen (1).

Nach Felson et al. zeigen etwa 33 Prozent der Erwach- senen radiologische Zeichen einer Arthrose, jedoch konnten Andrianakos et al. in einer epidemiologischen Studie klinisch relevante Knie-, Hand-, und Hüftarthro- sen an nur 8,9 Prozent der erwachsenen Bevölkerung nachweisen (2, 3). Den größten Anteil macht in dieser Studie die Gonarthrose mit 6 Prozent aus. Die Wahr- scheinlichkeit, an einer Arthrose zu erkranken, nimmt mit zunehmendem Alter zu. Studien belegen, dass bei Männern im Alter von 60 bis 64 Jahren Arthrosen des Kniegelenkes rechts mit 23 Prozent häufiger als links mit 16,3 Prozent auftreten, während bei Frauen das Ver- hältnis mit 24,2 Prozent zu 24,7 Prozent eher ausgegli- chen erscheint (3, 4). In der Altersgruppe der 70- bis 74-Jährigen steigt der Anteil, an einer Gonarthrose zu erkranken, auf bis zu 40 Prozent an (e2). Wird alleine eine klinische Beschwerdesymptomatik der Diagnose zugrunde gelegt, so sinkt die Prävalenz im Erwachse- nenalter auf 10 Prozent (e3). Der radiologische Nach- weis einer Gonarthrose mit den typischen Zeichen kor- reliert nicht mit der Häufigkeit klinischer Beschwer- den. Nur etwa 15 Prozent der Patienten mit einer radio- logisch gesicherten Gonarthrose klagen über Knie- schmerzen (e4). Die Rate der Neuerkrankungen pro Jahr wird auf etwa 1 Prozent einer Bevölkerungsgruppe der über 70-Jährigen geschätzt (e5).

Es lassen sich anhand epidemiologischer Untersu- chungen Risikofaktoren zum Erwerb einer Arthrose ab- leiten. Hierbei werden endogene von exogenen Risiko- faktoren unterschieden (Tabelle 1). Genetische Risiko- faktoren sind unbestritten. Spector et al. konnte in einer klinischen Studie mit weiblichen Zwillingen genetische Einflüsse für die Entstehung einer Hüft- und Knie - gelenksarthrose nachweisen (e6). In den wenigsten Fäl- len kann aber ein einzelnes Gen für die Entwicklung einer Arthrose verantwortlich gemacht werden. Mögli-

Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universität Köln:

PD Dr. med. Michael, Dr. med. Schlüter-Brust, Prof. Dr. med. Eysel

Epidemiologie

Die Arthrose ist die häufigste Gelenkerkrankung des erwachsenen Menschen.

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

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cherweise resultiert die Entstehung beziehungsweise deren Progression nicht aus Veränderungen eines einzelnen Gens, sondern aus dem Zusammenspiel verschiedener Gene in Kombination mit anderen Risikofaktoren. Das Gonarthroserisiko wurde in Querschnittsstudien für Bergleute im Steinkohlebergbau unter Tage als um den Faktor 1,9 bis 13,0 gegenüber Kontrollgruppen erhöht beschrieben (e7–e9). Als maßgeblich wird die häufige Tätigkeit in kniender oder hockender Stellung angenommen. Auch Bauarbeiter, insbesondere Bodenleger, zeig- ten eine signifikant erhöhte Rate an Gonarthrosen (e10).

Für den Risikofaktor Übergewicht (BMI > 30) konnten Grotle et al. eine signifikante Dosis-Wirkungs-Bezie- hung zur Gonarthrose herstellen (e11). In dieser epidemiologischen Studie konnte jedoch keine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung zur Coxarthrose gezeigt werden.

Im Rahmen einer selektiven Literaturaufarbeitung auf der Basis wissenschaftlicher und klinischer Publi- kationen, sowie einer intensiven Sichtung der aktuellen Studienlage, sollen in der vorliegenden Arbeit folgende Lernziele adressiert werden:

●

Erkennen von Risikofaktoren für die Entstehung einer Gonarthrose

●

diagnostische Möglichkeiten zum Nachweis einer Gonarthrose

●

Möglichkeiten zur Prävention und gelenkerhaltenden Therapie der Gonarthrose.

Ätiologie

In der Ätiologie werden die primären (idiopathisch) und die sekundären Gonarthrosen unterschieden. Innerhalb der gelenkbildenden Strukturen gilt der hyaline Gelenk- knorpel als Zielpunkt arthroseverursachender Noxen und Ort des Krankheitsbeginns. Der hyaline Knorpel besteht zu 95 Prozent aus extrazellulärer Matrix. Otte et al.

sprechen vom sogenannten „Artikulationsorgan“, um die funktionelle Einheit aller am Gelenkaufbau beteilig- ten Strukturen hervorzuheben (5). Dieses Artikulations- organ besteht aus den knöchernen, vom hyalinen Knor- pel überzogenen Gelenkkörpern, der Gelenkkapsel, den Bändern, Menisken sowie der gelenkführenden Musku- latur. Einen Auszug über die Ätiologie sekundärer Gon- arthrosen findet sich in Kasten 1.

Pathophysiologie

Das dynamische Gleichgewicht des ständigen Auf- und Abbaus der Knorpelmatrix wird durch anabol wirkende (zum Beispiel insulin-like growth factor

[IGF] I und II) und katabol wirkende Einflussfaktoren (zum Beispiel Interleukin 1, Tumornekrosefaktor [TNF] α, Proteinasen) gesteuert. Durch Stimulation und Modifikation der metabolischen Chondrozyten- aktivität kann dieser Mechanismus in begrenztem Umfang diese Störfaktoren eliminieren oder kompen- sieren. Erst bei einer Überforderung kommt es zur Matrixdegradation, die mit dem Beginn der Arthrose identisch ist und in einer fortgeschrittenen Arthrose

Risikofaktoren

Bauarbeiter, insbesondere Bodenleger, zeigen eine signifikant erhöhte Rate an Gonarthrose. Auch für den Faktor Übergewicht konnte eine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung für die Entwicklung einer Gonarthrose nachgewiesen werden.

Ätiologie

Unterschieden werden die primäre und die sekun- däre Gonarthrose. Der hyaline Gelenkknorpel gilt als Zielpunkt arthroseverursachender Noxen.

TABELLE 1

Überblick über endogene und exogene Risikofaktoren^*1

*1nach (e14) endogen

Alter Geschlecht Gene

ethnische Herkunft (vor allem Kaukasier) postmenopausale Umstellung

exogen Makrotrauma repetitives Mikrotrauma erhöhtes Körpergewicht resezierende Gelenkeingriffe Lifestylefaktoren (Alkohol, Nikotin)

KASTEN 1

Ätiologie sekundärer Gonarthrosen*

¹

●

posttraumatisch

●

kongenital/Fehlbildung

●

Fehlstellung (Varus – Valgus)

●

nach Operation

●

metabolisch – Rachitis – Hämochromatose – Chondrokalzinose – Ochronose

●

endokrinologisch – Akromegalie

– Hyperparathyreoidismus – Hyperurikämie

●

aseptische Knochennekrose

*¹nach (e14)

(3)

enden kann (Abbildung). Genaue Gründe für die De- generation sind bislang nicht bekannt. Zur Diskussion stehen mechanische und enzymatische Faktoren, die einen Leistungsverlust der Chondrozyten bewirken und die Matrix schädigen (e12, e13) (Grafik 1).

Diagnostik

Die Diagnostik hat hauptsächlich zum Ziel, das Vorlie- gen einer Arthrose eindeutig nachzuweisen oder aber auszuschließen. Je genauer diagnostiziert wird, umso präziser kann behandelt werden. Hierzu gehören vor allem die Anamnese, klinische Untersuchung, die Bild- gebung und gegebenenfalls, bei speziellen Fragestel- lungen, Laboruntersuchungen.

Anamnese

Die an einer Arthrose leidenden Patienten berichten sehr häufig über bewegungsabhängige Schmerzen sowie einen typischen Einlauf- oder Anlaufschmerz. Die Schmerzqualität wird nicht selten als bohrend empfun- den. Mit zunehmender Schwere der Arthrose entwickelt sich ein Dauerschmerz mit deutlicher Funktionsminde- rung des Gelenkes. Arthrosespezifische anam nestische Kriterien, die auch bei anderen Gelenk erkrankungen auftreten können, finden sich in Kasten 2.

Klinische Untersuchung

Die klinische Symptomatik ist vom jeweiligen Stadi- um geprägt. Knieschmerzen sind das Leitsymptom.

Die Schmerzen verschlimmern sich bei Beanspru- chung des betroffenen Kniegelenkes und bessern sich meist in Ruhe. Persistierende Schmerzen in Ruhe oder während der Nacht können als Zeichen einer fortgeschrittenen Arthrose gewertet werden. Die klinische Untersuchung sollte allgemeine relevante Daten, den Sicht- und Tastbefund, die Bewegungsüberprüfung und, wenn erforderlich, auch spezielle Funktionsprü- fungen (zum Beispiel Bandstabilität, Meniskustests, Ganganalyse) beinhalten. Am Knie beinhaltet die Banduntersuchung:

●

die Überprüfung der Seitenbänder durch Varus- oder Valgusstress

●

die Überprüfung sowohl des vorderen als auch des hinteren Kreuzbandes durch den Schubladentest.

Die manuelle Meniskusdiagnostik und die Beurtei- lung des Femoropatellargelenkes hinsichtlich Reiz- symptomatik und Sicherheit der Patellaführung sind ebenfalls erforderlich. Bei der Prüfung des Zohlen-Zei- chens wird durch Anspannen der Oberschenkelstreck-

Symptome

Die an einer Arthrose des Kniegelenkes leidenden Patienten klagen neben Bewegungseinschränkun- gen oft über Anlauf- und Einlaufschmerzen bis hin zum Dauer- und Nachtschmerz.

Die klinische Untersuchung umfasst:

– allgemeine relevante Daten – den Sicht- und Tastbefund – die Bewegungsüberprüfung

– spezielle Funktionsprüfungen (zum Beispiel Meniskustests, Ganganalyse).

Abbildung: Röntgen linkes Kniegelenk Stadium 4 nach Kellgren und Lawrence a) a.-p. und b) seitlich

GRAFIK 1 Pathogenese der

Arthrose (modifi- ziert nach e14)

a b

(4)

muskulatur ein Anpressdruck zwischen fixierter Knie- scheibe und Femurrolle bei gestrecktem Knie erzeugt;

bei Schmerzangabe ist das Zeichen positiv. Eine Gang- analyse kann durch ein nachweisbares Hinken zusätzli- che Hinweise auf eine Beinverkürzung geben.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgenuntersuchung dient neben der Primärdia - gnostik auch der Verlaufsbeurteilung. Die Röntgen - aufnahmen sollten standardisiert in mindestens zwei Ebenen (a.-p., lateral) angefertigt werden (Abbildung).

Je nach Fragestellung sind spezielle Funktionsaufnah- men anzuschließen. Anhand der Röntgenbilder sind die typischen radiologischen Zeichen nach Kellgren (6) zu erkennen (Kasten 3).

Ergänzende bildgebende Verfahren können neben der MRT-Untersuchung zur Darstellung des hyalinen Knorpels auch eine Knochenszintigraphie mit ^99mTc als weitere Methode zur Beurteilung der subchondralen Knochenstoffwechselaktivität herangezogen werden.

Die Aussagekraft erscheint allerdings gering zu sein.

Die Sonographie hingegen erlaubt eine gute Darstel- lung von Weichgeweben und flüssigkeitsgefüllten Räu- men. Diese ist jedoch untersucherabhängig, und die genaue Beurteilung und Bewertung bedarf großer Erfah- rung.

Stadieneinteilung der Arthrose

Anhand eines typischen Phasenverlaufs der Arthrose gelingt eine Einteilung unter Berücksichtigung klinischer und radiologischer Symptome. Der klinische Schweregrad der Gonarthrose wird im WOMAC-Ar- throseindex (7) abgebildet. Dieser ist im klinischen All- tag zwar nicht etabliert, der Index erlaubt jedoch eine valide, reproduzierbare Bewertung des Grades der Be- einträchtigung durch Schmerzen und Funktionsverlust.

Verschiedene gelenkspezifische Scores (8) zeigen eine subjektive und objektive Kriteriengewichtung unter- schiedlicher Ausprägung.

Therapie

Bislang ist die Arthrose nicht heilbar, da die genauen Entstehungsmechanismen nicht geklärt sind. Das The- rapieziel ist daher die Bekämpfung der klinischen Symptome und nach Möglichkeit die Hemmung der Progredienz. Das Spektrum der Therapie reicht von all- gemeinen Maßnahmen über Krankengymnastik, ortho- pädische Heil-/Hilfsmittel, die medikamentöse Thera- pie bis hin zur operativen Intervention und anschließen-

Bildgebender Befund

Die typischen radiologischen Zeichen einer Ar- throse-Grad-IV nach Kellgren/Lawrence sind Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklero- sierung, Geröllzysten und osteophytäre Rand - anbauten.

Klinischer Schweregrad

Der klinische Schweregrad der Gonarthrose wird im WOMAC-Arthroseindex abgebildet, der eine va- lide, reproduzierbare Bewertung des Grades der Beeinträchtigung durch Schmerzen und Funkti- onsverlust erlaubt.

KASTEN 2

Arthrosespezifische anamnestische Kriterien*

¹

●

Schmerz – Anlaufschmerz – Bewegungsschmerz – Dauer-, Nachtschmerz – Analgetikabedarf

●

Funktionseinbußen – Steifigkeit

– Bewegungseinschränkung – Einschränkungen im Alltag – Hilfsmittelbedarf

●

sonstige Symptome – Krepitation

– erhöhte Empfindlichkeit gegen Nässe, Kälte – schubweiser progredienter Verlauf

*¹Anamnesekriterien der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfall- chirurgie, Universitätsklinikum Köln

KASTEN 3

Stadieneinteilung nach Kellgren und Lawrence*

¹

●

^{Grad 0}

– ohne Befund

●

Grad 1

– initiale Arthrose, beginnende Osteophyten an Eminentia

●

^{Grad 2}

– mäßige Gelenkspaltverschmälerung, mäßige sub- chrondrale Sklerosierung

●

Grad 3

– Gelenkspaltverschmälerung > 50 Prozent, Entrundung Femurcondylus, ausgedehnte subchondrale Sklerosierung, ausgeprägte Osteophyten

●

^{Grad 4}

– Gelenkdestruktion, Gelenkspalt komplett aufgeho- ben, Geröllzysten im Tibiakopf und Femurcondylus, Subluxationstellung

*¹nach (6)

(5)

der Rehabilitation. Mohig et al. haben den Satz geprägt:

„Die beste Therapie der Gonarthrose ist deren Prophy- laxe“ (e15). Die Indikation zur Operation sollte immer dann gestellt werden, wenn die subjektive Beschwerde- symptomatik, die klinischen und radiologischen Befun- de übereinstimmen und alle konservativen Maßnahmen im Vorfeld ausgereizt worden sind. Folgender Algorith- mus zur Behandlung der Gonarthrose, der auch an der Klinik der Autoren mit Erfolg angewendet wird, hat sich bewährt (Grafik 2).

Konservativ

Die konservative Therapie orientiert sich an einem Stufenschema (Kasten 4), das individuell auf die Schwere der Symptome, das Befallmuster und even - tuelle Nebenerkrankungen ausgelegt werden muss (9, e16). Die Leitlinie zur Behandlung der Gonarthrose (e17) wurde von der Deutschen Gesellschaft für Or- thopädie und orthopädische Chirurgie mit dem Be- rufsverband der Ärzte für Orthopädie und Traumato- logie erstellt. Hierbei wurden folgende Therapieziele entwickelt:

1. Schmerzlinderung

2. Verbesserung der Lebensqualität 3. Verbesserung der Beweglichkeit 4. Verbesserung der Gehleistung

5. Verzögerung des Fortschreitens der Arthrose.

Eine Bewertung der einzelnen konservativen Maß- nahmen beziehungsweise eine stadiengerechte Thera- pieempfehlung für die konservative Therapie findet sich in den Leitlinien nicht. Tabelle 2 gibt eine Über- sicht über die Studienanzahl, den Evidenzgrad sowie Ergebnisse der nichtmedikamentösen Therapie nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin (CEBM, [e18]).

Insgesamt soll dieser Artikel nicht dazu dienen, die jeweilige konservative Therapieform einzeln aufzu- schlüsseln. Vielmehr ist das Ziel dieses Artikels, einen Überblick über die grundsätzlich möglichen Maßnah- men zu geben.

Allgemeine Maßnahmen

Dazu gehören neben der Aufklärung die Anpassung der Lebensweise und gegebenenfalls eine Gewichts - reduktion. Schädigende kniegelenkbelastende Noxen sollten, wenn möglich, beseitigt und abgestellt werden. So kann dies zum Beispiel im Rahmen der sport- lichen Betätigung einen Wechsel vom alpinen Skilauf zu Langlauf bedeuten. Optimales Schuhwerk mit guter Dämpfung gehört ebenso dazu wie das richtige Trainingsgerät und die korrekte Ausführung der Sport- art. Chodosh et al. konnten anhand einer Metaanalyse (Evidenzgrad Ia) zeigen, dass allgemeine Maßnahmen keinen wesentlichen Effekt auf den Schmerz und die Funktion bei der Gonarthrose haben (e19). Eine weitere Metaanalyse mit 16 kontrollierten Studien ergab, dass Eigenübungen und Selbstmanagement einen mä- ßigen, dafür aber klinisch relevanten psychologischen Effekt im Hinblick auf das persönliche Befinden des Patienten hatten.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie orientiert sich an einem Stufenschema gemäß der EULAR-Empfehlungen.

Allgemeine Maßnahmen:

– Anpassung der Lebensweise, gegebenenfalls Gewichtsreduktion

– Beseitigung kniebelastender Noxen – optimales Schuhwerk mit guter Dämpfung

GRAFIK 2

Behandlungsalgorithmus bei klinisch relevanter Gonarthrose, Klinik und Poliklinik für Ortho- pädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Köln

(6)

Physiotherapeutische Maßnahmen

Die in Betracht kommenden physiotherapeutischen Maßnahmen zur Behandlung der Gonarthrose sind einerseits Bewegungstherapie in Form von Krankengym- nastik, aber auch physikalische Maßnahmen wie:

●

Ultraschall (Verfahren zur Schmerzlinderung und Unterstützung von Selbstheilungsprozessen mit Hilfe des Ultraschalls)

●

Elektrotherapie

●

Muskelstimulation

●

Kälte-, Wärmetherapie

●

Querfriktion (spezielle Massagetechnik)

●

Akupunktur

●

Stretching/Walking

●

Extensionsbehandlung

Pollard et al. konnten zeigen, dass eine manual-therapeutische Behandlung eine signifikante Schmerzre- duktion sowie eine Funktionsverbesserung erzielen konnte im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Evidenz- grad II) (10). Bei einer Analyse von 17 randomisierten, kontrollierten Studien (Evidenzgrad Ia) konnte nachgewiesen werden, dass es zu einer Verbesserung für den Schmerz und die Funktion kommen konnte, unabhän- gig davon, ob dies in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt wurde (e20, e21). Welches der Therapie- programme die besten Ergebnisse erzielt, konnte nicht eruiert werden.

Orthopädische Heil- und Hilfsmittel

Auf den Einsatz von orthopädischen Heil-/Hilfs - mitteln kann nicht immer verzichtet werden. Hier zu gehören unter anderem Pufferabsätze zur Dämpfung sowie eine Schuhinnenrand- beziehungsweise -außen - randerhöhung, um eine gewisse Achskorrektur zur erzielen und das betroffene Gelenkkompartiment zu entlasten. Dennoch gibt es immer einen gewissen Prozentsatz an Patienten, die diese Hilfsmittel nicht akzeptieren wollen. Hier ist eine enge Anbindung des Patienten, unter Hinzuziehung von Orthopädie- technikern und -schuhmachern unabdingbar. Das Tragen von Knieorthesen soll Schmerzen ebenfalls vermindern und damit die Funktion des Gelenkes wieder verbessern (11). Gemäß Cochrane Review konnten fünf kontrollierte Studien (Evidenzgrad Ib) berücksichtigt werden (e22). Ergebnis der Auswer- tung war: Patienten, die eine Orthese trugen, erreich- ten signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich zu einer Kontrollgruppe hinsichtlich Schmerz und Funktion.

Medikamentöse Therapie

Es stehen folgende Mittel für die medikamentöse The- rapie zur Verfügung:

●

Analgetika/Antiphlogistika

●

Glukokortiokoide

●

^Opioide

●

SYSADOA („symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis“)

●

Antizytokine

Die spezifischen Risiken bei Einsatz klassischer nichtsteroidaler Antiphlogistika ergeben sich aus dem Wirkungsmechanismus, nämlich der Hemmung der Cy- clooxygenase (COX) und somit der Synthese der Pros- taglandine. Hierbei werden zwei Isoformen unterschieden: COX-1 und COX-2. Die entwickelten COX- 2-Hemmer wirken nicht nur selektiv antiinflammatorisch, sondern beinhalten immer noch ein deutliches re-

Manual-therapeutische Behandlung

Eine signifikante Schmerzreduktion sowie eine Funktionsverbesserung mit Hilfe der manual- therapeutischen Behandlung ist nachgewiesen.

Medikamentöse Therapie:

– Analgetika/Antiphlogistika – Glukokortikoide

– Opioide – SYSADOA – Antizytokine

KASTEN 4

Stufenschema EULAR-Empfehlung der konservativen Therapie*

¹

1. optimales Management benötigt Kombination aus nicht- medikamentöser und medikamentöser Therapie 2. Behandlung abstimmen auf: Risikofaktoren, Schmerzin-

tensität, Gelenkerguss, Arthrosegrad

3. nichtmedikamentöse Therapie: Gewichtsreduktion, or- thopädische Hilfsmittel, physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen

4. Paracetamol als erstes Mittel, gegebenenfalls als Lang- zeitmedikament

5. Wirksamkeit lokal wirkender Substanzen (zum Beispiel nichtsteroidaler Antiphlogistika)

6. Wirksamkeit von Opioiden bei Unverträglichkeit von Paracetamol beziehungsweise nichtsteroidalen Antiphlogistika

7. symptomatischer Effekt von „symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis“ (SYSADOA)

8. intraartikuläre Injektion von Kortikoiden bei Erguss und starken Schmerzen

*¹nach (9)

(7)

nales Risiko. Auch die nichtselektiven COX-Hemmer weisen renale Nebenwirkungen auf. Gemäß Cochrane Database wurden 16 randomisierte Studien (Evidenz- grad Ia) berücksichtigt (e23). Der Effekt und die Sicher- heit sind noch immer nicht abschließend zu beurteilen.

Die intraartikuläre Injektionstherapie mit Glukokor- tikoiden kann nach Entstehung einer Entzündungs- symptomatik einen Erguss sehr schnell beseitigen. Am besten geeignet haben sich dafür Glukokortikoide mit einer langen Halbwertszeit in kristalliner Lösung mit nur geringer Kristallgröße (zum Beispiel Triamcinolon - acetonid und -hexacetonid, Dosierung 10 mg resp.

40 mg). Vorsicht ist bei Patienten geboten, die an einem Diabetes mellitus mit bereits erhöhten Blutzuckerwer- ten leiden. Die in den Leitlinien für intraartikuläre Punktionen und Injektionen verbindlich festgelegten Hygienevorschriften sind unbedingt zu beachten. Eine Metaanalyse (Evidenzgrad Ia), bei der die Wirksamkeit intraartikulärer Kortikoidinjektionen gegen Placebo, gegen Hyaluronsäure und gegen Lavage verglichen wurde, ergab, dass die Applikation von intraartikulären

Kortikosteroiden eine Schmerzreduktion zwischen zwei (RR 1,81) und drei Wochen (RR 3,11) nach der In- jektion erzielen kann (e24). Zum momentanen Zeit- punkt liegt noch keine offizielle Empfehlung der deutschen Berufsverbände über Dauer und Frequenz von intraartikulären Kortikosteroidinfiltrationen vor. Eine Aktualisierung der Leitlinien ist momentan in Bearbei- tung. In den aktuellen Leitlinien der „American Acade- my of Orthopaedic Surgeons“ (AAOS) zur Behandlung der Osteoarthrose wird eine Empfehlung für eine nur kurzzeitige Anwendung von intraartikulären Kortiko - steroiden ausgesprochen (e25). Eine schwerwiegende Komplikation stellt die septische Arthritis dar. In einer retrospektiven Studie aus Island konnte das Risiko einer septischen Arthritis nach intraartikulärer Kortiko - steroidinfiltration auf 0,037 Prozent pro Injektion be- ziffert werden (e26). Demnach kommen in Island auf 2 633 Gelenkinfiltrationen eine Gelenkinfektion.

Ergänzend zu den beschriebenen Medikamenten- gruppen gibt es eine heterogene Gruppe von Medika- menten, die im Gegensatz zu den COX-2-Hemmern nicht die Prostaglandinsynthese hemmen. Zu dieser Gruppe zählen die Hyaluronsäure, D-Glukosaminsul- fat, Chondroitinsulfat und Diacerein. Nach einer Emp- fehlung der Osteoarthritis Research Society Internatio- nal (OARSI) wurde für diese Medikamente der Begriff der „slow acting drugs in osteoarthritis“ (SADOA) ge- prägt, die einerseits oral aber auch intraartikulär einge- setzt werden können. Die Wirkung setzt erst allmäh- lich ein. In diese Gruppe werden die sogenannten

„symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis“

(SYSADOA) und die sogenannten „disease modifying osteoarthritis drugs“ (DMOAD) zusammengefasst.

Die Wirkungsweisen der einzelnen Substanzen sind bislang nicht eindeutig geklärt, reichen aber über eine Entzündungshemmung und Blockade der Schmerzre- zeptoren bis zur möglichen Beeinflussung der visko - elastischen Eigenschaften des Knorpelgewebes. Eine Analyse von Towheed et al. wies eine Verlangsamung der radiologischen Progression der Osteoarthrosezei- chen am Kniegelenk nach (e27). In einer randomisierten, doppelblind kontrollierten Studie konnten Petrella et al. (12) zeigen, dass es für einen Zeitraum von bis zu drei Wochen durch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure bei der Gonarthrose zu einer signifikanten Verbesserung der Funktion sowie Schmerzlinde- rung kommen kann (Evidenzgrad I). Systemische schwerwiegende Nebenwirkungen wurden keine be- richtet.

AAOS-Leitlinie

Es wird eine Empfehlung für eine nur kurzzeitige Anwendung von intraartikulären Kortikosteroiden ausgesprochen.

Weiterführende Therapiemöglichkeiten

– knochenstimulierende Verfahren – Gelenkflächenrestitution

– gelenknahe Umstellungsosteotomien

TABELLE 2

Nichtmedikamentöse Therapie Therapieform

Kranken- gymnastik Orthese Eistherapie

Elektro- stimulation

Ultraschall

Frage- stellung Evidenz von Krankengymnas- tik

mit/ohne Orthese Eismassage, Kältekissen

TENS versus kein TENS

Ultraschall versus Placebo, versus Kurzwel- le, versus galva- nischer Strom

Studien- anzahl 17 RCT

4 RCT 3 Studien

6 Studien

3 Studien

Evidenzgrad Ia

Ib Ib

Ia

Ib

Studien- ergebnis Verbesserung von Schmerz und Funktion positiver Effekt Eismassage:

Verbesserung von Beugung und Streckung, Kältekissen:

keine Schmerz- reduktion Schmerz- linderung, Bewegungs- verbesserung kein Effekt

(8)

Mehrere Ansätze befassen sich mit der proinflamma- torischen und matrixzerstörenden Wirkung von Zytoki- nen zur Behandlung der Arthrose. Ein weiterer Ansatz ist die Gabe bereits verfügbarer Antikörper gegen TNF-α oder auch der Einsatz von antiinflammatorisch wirken- den Enzymen wie IL-4, IL-10, IL-13 oder TNF-β (13).

Der Vollständigkeit halber seien Behandlungsansät- ze wie Einreibungen, Behandlung mit Phytopharmaka, homöopathische Mittel, Behandlung mit Blutegeln und spezielle Diäten in Form von gelatine- und aminozu- ckerhaltigen Präparaten genannt, wenn auch die Wir- kung fraglich erscheint.

Erst nach Ausschöpfen und Versagen der konservativen Therapie sind, abhängig vom Arthrosegrad und der subjektiven Beschwerdesymptomatik, operative Maß- nahmen indiziert (Kasten 5).

Operativ

Die überwiegende Mehrzahl intraartikulärer Operatio- nen wird arthroskopisch durchgeführt. Diese bietet neben der geringen Traumatisierung auch den Vorteil einer sehr geringen Infektionsrate mit unter 0,1 Prozent.

In einer randomisierten placebokontrollierten Studie von Mosley et al. wurde die Effektivität der Arthrosko- pie überprüft (Evidenzgrad I) (14). Hierbei wurden drei Gruppen gebildet:

Gruppe 1: arthroskopisches Débridement Gruppe 2: arthroskopische Lavage

Gruppe 3: Placebogruppe mit nur Hautinzision.

Das Ergebnis dieser Studie ergab, dass nach 24 Mo- naten die Ergebnisse der Gruppen I und II nicht signifikant besser waren als die der Gruppe III. Es wurde da- rauf hingewiesen, dass die Ergebnisse keine Hinweise darüber liefern, inwieweit Placeboeffekte bei einer Operation eine Rolle spielen oder ob unabhängige Ef- fekte eher zum Tragen kommen.

Die bereits 1934 von Burmann (15) beschriebene arthroskopische Lavage soll das Gelenk von Detritus und Entzündungsmediatoren befreien. Eine individuelle Prognose kann jedoch nicht abgegeben werden. In der Regel wird die Lavage als flankierende Maßnahme durchgeführt.

Beim Shaving, der sogenannten Chondroplastik, werden Knorpelauffaserungen und -ablösungen der Stadien Grad II und Grad III nach Outerbridge entfernt und die Ränder geglättet (16). Auch hiermit können nur kurzfristige positive Resultate erzielt werden.

Das Débridement („Gelenktoilette“), bereits im Jahr 1941 von Magnuson (17) als „house-cleaning arthro-

plasty“ beschrieben, dient zusätzlich der Behandlung eventueller Meniskusschäden, der Entfernung freier Ge- lenkkörper und der Abtragung störender Osteophyten.

Ziel der knochenstimulierenden Techniken ist die Er- öffnung des subchondralen Knochens, damit pluripotente Stammzellen an die Gelenkoberfläche gelangen können, wo sie sich dann unter Zuhilfenahme mechanischer und biologischer Kräfte zu einem Faserknorpel bilden sollen.

Studien belegen, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Methoden gibt (18).

Die autologe Chondrozytentransplantation, erstma- lig im Jahr 1984 von Brittberg beschrieben, nutzt aus dem Gelenk entnommene Knorpelzellen nach enzy - matischer Isolierung, um diese dann später nach ent- sprechender Zellzahlvermehrung und Anfrischen des Knorpeldefektes in diesen einzubringen (19). Studien zeigen, dass langfristige Resultate noch nicht vorlie- gen, die die Haltbarkeit des Knorpels beschreiben (20).

Im Rahmen der autologen osteochondralen Trans- plantation, auch als sogenannte Mosaikplastik bezeich- net, werden osteochondrale Knorpel-Knochen-Zylin- der aus einer nicht belasteten Gelenkregion entnommen und in den Knorpeldefekt mit Hilfe der pressfit-Tech- nologie eingebracht. Prinzipiell ist diese Methode arthroskopisch möglich, stößt aber an ihre Grenzen, wenn der Defekt zu groß ist (21). Dennoch muss berücksich-

Symptomatische Operationsmethoden zur Gelenkerhaltung

– Lavage – Shaving – Débridement

Knochenstimulierende Operationsmethoden

– Anbohrung

– Mikrofrakturierung – Abrasionsplastik

KASTEN 5

Operationsmethoden, die zur

Gelenkerhaltung in Betracht kommen

●

symptomatisch – Lavage – Shaving – Débridement

●

knochenstimulierend – Anbohrung – Mikrofrakturierung – Abrasionsplastik

●

Gelenkflächenrestitution

– autologe Chondrozytentransplantation (ACT) – autologe osteochondrale Transplantation (OCT)

●

gelenknahe Umstellungen

(9)

tigt werden, dass sich an dem Übergang zwischen dem Knorpel-Knochen-Zylinder und dem ortsständigen Ge- webe, dem sogenannten Interface, makroskopisch Fa- serknorpel nachweisen lässt und somit keine feste Inte- gration besteht (22). Insgesamt sind die Ergebnisse in der Literatur sehr vielversprechend. So berichten Han- gody et al. in einer klinisch-prospektiven Studie über 92 Prozent gute bis sehr gute Ergebnisse (Evidenzgrad II) (23). Bei 81 von 98 durchgeführten Kontroll-Ar- throskopien konnten kongruente Oberflächen sowie der histologische Nachweis des Überlebens der transplan- tierten Knorpel-Knochen-Zylinder erbracht werden.

Die kniegelenknahen Osteotomien sind, je nach De- formität und Korrekturmöglichkeit, in frontaler, sagitta- ler und transversaler Ebene und entweder proximal tibial oder distal femoral möglich. Hierbei wird das Ziel ver- folgt, die betroffene Gelenkregion aus der Fehlbelastung zu „kippen“ und die Traglinie in Richtung der noch weit- gehend erhaltenen Gelenkregion zu verlagern. Unter- schieden werden subtraktive (zuklappend) von additiven (aufklappend) Verfahren. Nach Jakob wird die Grenze der additiven Korrektur mit 8 Grad angegeben (24). Soll- ten stärkere Korrekturen notwendig sein, so werden subtraktive Verfahren propagiert. Entscheidend und unabdingbar ist eine korrekte Indikationsstellung und optimale Operationsplanung, um eine primäre Über- oder Un- terkorrektur zu vermeiden. Insgesamt werden in der Lite- ratur gute Ergebnisse über einen mittel- bis langfristigen Verlauf beschrieben (25). Vorteile der gelenknahen Os- teotomien werden in einer Wiederaufnahme der sportli- chen Betätigung gesehen, auch wenn postoperative Kor- rekturverluste beobachtet werden (e28). Im Cochrane Review aus dem Jahr 2007 wurden insgesamt 13 rando- misiert kontrollierte Studien gegenübergestellt, die eine signifikante Verbesserung hinsichtlich Kniefunktion und Schmerzreduktion zeigen konnten. Es existiert dennoch bislang keine Studie, die kniegelenknahe Osteotomien einer konservativen Therapie gegenüberstellt (e29).

Fazit

Es existiert eine Vielzahl an Möglichkeiten zur Be- handlung der Gonarthrose. Die Prävention ist eine wichtige Maßnahme, um potenzielle schädigende No- xen auszuschalten und damit der Entstehung vorzubeugen oder bei bereits bestehender arthrotischer Verände- rung eine weitere Verschlechterung zu verlangsamen.

Beratung und Information des Patienten stehen am An- fang jeder Behandlung und beinhalten neben der Auf- klärung über den Verlauf ebenso die verschiedenen the-

rapeutischen Möglichkeiten. Anhand eines Stufensche- mas sollte im Sinne des Patienten versucht werden, das Fortschreiten der Erkrankung zu beeinflussen. Auch wenn Studien die Effektivität nur in gewissen Grenzen nachweisen können, sollte nicht daraus geschlossen werden, von der entsprechenden Therapie Abstand zu nehmen. Im Einzelfall ist nach Abwägen der Risiken und vor allem unter Berücksichtigung des individuellen Arthrosegrades, eine für den Patienten optimale Thera- pie zu generieren. Generell gilt, dass erst nach Versagen der konservativen Behandlung operative Therapiemaß- nahmen eingeleitet werden sollten.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 15. 4. 2009, revidierte Fassung angenommen: 21. 12. 2009

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Methoden zur Gelenkflächenrestitution

– autologe Chondrozytentransplantation (ACT) – autologe osteochondrale Transplantation (OCT)

Fazit

Die Prävention ist eine wichtige Maßnahme, um

potenzielle schädigende Noxen auszuschalten und

damit der Entstehung vorzubeugen oder bei be-

reits bestehender arthrotischer Veränderung eine

weitere Verschlechterung zu verlangsamen.

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25. Wagner H, Wagner M: Prinzipien der gelenkerhaltenden Osteotomie bei der Gonarthrose. In: Stuhler T (ed.): Gonarthrosen. Stuttgart, Thieme 1996; 50–5.

Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Joern W.-P. Michael

Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universität zu Köln

Joseph-Stelzmann-Straße 9 50931 Köln

E-Mail: joern.michael@uk-koeln.de

SUMMARY

The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee

Background: Osteoarthritis is the most common joint disease of adults worldwide. Its incidence rises with age. Both intrinsic and extrinsic risk factors promote its development. In men aged 60 to 64, the right knee is more commonly affected; in women, the right and left knees are affected with nearly equal frequency.

Methods: The PubMed, Medline, Embase and Cochrane Library data- bases were selectively searched for current studies (up to September 2009; case reports excluded) on the epidemiology, etiology, diagnosis, staging, and treatment of osteoarthritis of the knee. The search terms were “gonarthrosis,” “prevention,” “conservative treatment,” “joint pres - ervation,” “physical activity,” “arthroscopy,” “osteotomy,” “braces,” “orthoses,” and “osteoarthritis knee joint.”

Results and Conclusion: Osteoarthritis is not yet a curable disease, and its pathogenesis remains unclear. The best treatment for osteoarthritis of the knee is prevention. The goal of therapy is to alleviate clinical manifestations. The therapeutic spectrum ranges from physiotherapy and orthopedic aids to pharmacotherapy and surgery.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0152

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit0910

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www.aerzteblatt.de/artikel09m0152

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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 17/2010 an dieser Stelle veröffentlicht.

Die cme-Einheit „Diabetische Retinopathie“ (Heft 5/2010) kann noch bis zum 19. 3. 2010 bearbeitet werden.

Für Heft 13/2010 ist das Thema „Diagnose und Vorgehen bei Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 1–2/2010:

Loddenkemper R, Hauner B: Resistente Tuberkulose. Lösungen: 1e, 2c, 3a, 4e, 5e, 6e, 7a, 8a, 9a, 10a

(11)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Was ist ein signifikanter exogener Risikofaktor, der zum Erwerb einer Arthrose führen kann?

a) postmenopausale Umstellung b) Sport

c) Untergewicht d) Depression e) Makrotrauma

Frage Nr. 2

Worüber berichten an Arthrose leidende Patienten häufig?

a) Empfindlichkeit gegenüber Wärme b) elektrisierende Schmerzen

c) Entzündungen mit positivem Keimnachweis d) Anlaufschmerzen

e) Krankheitsbeginn in der Jugend

Frage Nr. 3

Welcher radiologische Befund charakterisiert das Stadium Grad IV einer Arthrose?

a) beginnende Osteophyten

b) mäßige Gelenkspaltverschmälerung von 50 Prozent c) Gelenkdestruktion

d) Gelenkspaltverschmälerung weniger als 50 Prozent e) Transparenzerhöhung

Frage Nr. 4

Was sollte, nach den Leitlinien zur Behandlung der Gonarthrose, das erste Therapieziel sein?

a) Verzögerung des Fortschreitens der Arthrose b) Verbesserung der Gehleistung

c) Verbesserung der Beweglichkeit d) Schmerzlinderung

e) Verbesserung der Lebensqualität

Frage Nr. 5

Wozu dienen in erster Hinsicht orthopädische Hilfsmittel in der Behandlung der Gonarthrose?

a) Entlastung/Dämpfung b) Gelenksäuberung c) Muskelaufbau d) Rückgang der Arthrose e) Vorbereitung zur Operation

Frage Nr. 6

Für welche Behandlungsmethode der Gonarthrose ist ein positiver Effekt mit dem Evidenzgrad Ib nachgewiesen?

a) arthroskopische Lavage b) Elektrostimulation c) arthroskopisches Shaving d) Magnetresonanztherapie e) Orthese

Frage Nr. 7

Was ist das Behandlungsziel der Chondroplastik?

a) Entfernung von Knorpelauffaserungen und Glättung der Ränder

b) Transplantation von Knorpelzellen c) Injektion von Hyaluronsäure d) Umstellung der Gelenkachse

e) Transplantation von Knorpel-Knochen-Zylinder

Frage Nr. 8

In welcher der genannten Regionen sind kniegelenknahe Umstellungsosteotomien möglich?

a) proximal tibial b) distal tibial c) proximal femoral d) diaphysär femoral e) diaphysär tibial

Frage Nr. 9

Was ist das primäre Behandlungsziel der gelenknahen Umstellungsosteotomie?

a) Rückgang der Arthrose b) Verlagerung der Traglinie c) Knorpelaufbau

d) Anfrischen des Knorpeldefektes e) Bewegungsverminderung

Frage Nr. 10

Was ist laut Stufenschema der EULAR-Empfehlung Wirk- stoff der ersten Wahl, gegebenenfalls auch als Langzeit- medikament bei der Gonarthose?

a) Paracetamol b) Tramal c) Kortikosteroid d) Acetylsalicylsäure e) Indometacin

(12)

Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose

Joern W.-P. Michael, Klaus U. Schlüter-Brust, Peer Eysel

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Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme