Archiv "Neue Bundespflegesatzverordnung: Erwartungen an den „Kostendämpfer“" (28.08.1985)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

THEMEN DER ZEIT

D

Krankenhaus-Neuordnu ngsge- setz (KHNG) vom 20. Dezember 1984 geschaffene Situation für die Krankenhausfinanzierung an. Nach amtlicher Lesart steht im Vordergrund der Neurege- lung das Ziel, den Krankenhäu- sern verstärkte Anreize für eine eigenständige, wirtschaftliche und leistungsfähige Betriebs- führung zu geben, gleichzeitig die Krankenhauspflegekosten sowohl im stationären als auch im teilstationären Bereich im Interesse der politisch vorgege- benen Beitragssatzstabilität nachhaltig zu dämpfen. Dabei wurden zwei wesentliche Ge- staltungs- und Steuerungsele- mente festgeschrieben: das Vereinbarungsprinzip und die Vorauskalkulation der Pflegesät- ze auf der Basis eines flexiblen vor Beginn einer Rechnungspe- riode zwischen den Vertragspar- teien Krankenkassen und Kran- kenhausträgern festzulegenden Budgets. Ferner wurden Rege- lungen zur Pflegesatzfähigkeit von Ausbildungskosten und der Bezahlung der Kosten des „Arz- tes im Praktikum" erstmals per

Bundesverordnung getroffen.

Die Vorlage der Bundesregie- rung war bis zuletzt zwischen Bundesregierung und Bundes- ländern heftig umstritten. Wie bereits das Krankenhausneu- ordnungsgesetz ist die neue

Bundespflegesatzverordnung das Ergebnis zahlreicher Korn- promißformulierungen, nach- dem in den Ausschußberatun-

Bundesarbeitsminister Dr.

Norbert Blüm konnte noch vor der parlamentarischen Sommerpause planmäßigen

„Vollzug" bei einem wichti- gen gesundheitspolitischen Reformprojekt vermelden:

Die Bundesregierung hat der neuen Bundespflegesatzver- ordnung („Verordnung zur Regelung der Krankenhaus- pflegesätze") am 17. Juli 1985 zugestimmt, nachdem das Plenum des Bundesrates am 5. Juli eine Reihe wesent- licher Änderungen vorge- nommen hatte. Damit kann die neue Verordnung — wie geplant — am 1. Januar näch- sten Jahres in Kraft treten.

gen des Bundesrates 61 Ände- rungsvorschläge vorgelegt wor- den waren, von denen 26 Ände- rungen von der Ländervertre- tung gebilligt wurden.

Die Mehrheit der Länder hat die wesentlichen Punkte des Regie- rungskonzeptes bestätigt. Da- nach werden die Pflegesätze, die die laufenden Betriebsko- sten der Krankenhäuser bei wirt- schaftlicher und sparsamer Be- triebsführung decken sollen, im voraus zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern vereinbart.

Beide Vertragskontrahenten müssen sich im voraus, also zei- tig vor Beginn einer Rechnungs- periode, über einen Gesamtbe- trag vertraglich einigen. Mit ihm

erhält das Krankenhaus vor Be- ginn des Pflegesatzjahres einen verbindlichen Finanzrahmen.

Mit dem Vertrags- und Vereini- gungsprinzip sollen die Kran- kenhäuser größere Spielräume zur Eigenbetrieblichkeit und selbständigen Wirtschaftsfüh- rung erhalten, um so stärker auf die Situation des einzelnen Krankenhauses eingehen zu können.

Mit dem Budget, das den Patien- ten bzw. den Krankenkassen und anderen Kostenträgern über die Pflegesätze in Rech- nung gestellt wird, werden dem Krankenhaus Überschuß- und Verlustmöglichkeiten eröffnet.

Die erzielten Überschüsse sol- len in erster Linie für den Aus- gleich von Verlusten aus ande- ren Wirtschaftsjahren verwen- det werden. Auch in diesem Punkt hat der Bundesrat die Re- gierungslinie ausdrücklich be- stätigt. Betriebsüberschüsse können darüber hinaus auch für die Verbesserung der Wirt- schaftlichkeit und Leistungsfä- higkeit eingesetzt werden.

Der bisherige nachträgliche Ge- winn- und Verlustausgleich ent- fällt; ebenso die nachträgliche Erstattung nachgewiesener Selbstkosten. Die Eigenverant- wortlichkeit des Krankenhauses und sein Interesse an einer wirk- samen Kostensenkung — auch über geeignete Rationalisie- rungsmaßnahmen — sollen da- mit nachhaltig gestärkt werden.

Prinzipiell sind die Vertragspar- teien — Kankenkassen und Krankenhausträger — an das ver- einbarte Budget gebunden. Das Krankenhaus muß mit dem Jah- resbudget auskommen. Erge- ben sich jedoch während des Pflegesatzzeitraumes Änderun- gen bei den Personalkosten auf- grund von Rechtsvorschriften, Tarifverträgen oder entspre- chenden allgemeinen Vergü- tungsregelungen, wird die Kal- kulation des Budgets, soweit die Kostenänderungen darin nicht

Neue Bundespflegesatzverordnung

Erwartungen

an den „Kostendämpfer"

2462 (18) Heft 35 vom 28. August 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

„Patient mit langer Verweildauer" betitelte das Handelsblatt diese Karikatur

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berücksichtigt worden sind, bei der folgenden Pflegesatzverein- barung berichtigt. Die Vertrags- parteien können für sonstige Kostenänderungen im voraus ei- ne Berichtigung des Budgets vereinbaren, soweit Preisände- rungen in der Kalkulation nicht berücksichtigt worden sind.

Der Stärkung der Eigenverant- wortlichkeit soll auch die Mög- lichkeit dienen, vertraglich ei- nen angemessenen Wagnis- zuschlag im voraus festzulegen.

Er tritt an die Stelle eines von der Verordnung sonst vorgese- henen Ausgleichs für Schätzfeh- ler-Risiken, die nach aller Erfah- rung nicht auszuschließen sind, weil in die Vorauskalkulation der Selbstkosten beispielsweise auch Annahmen zur Lohn- und Preisentwicklung eingehen müssen. Auf Verlangen einer Vertragspartei ist bei wesent- lichen Änderungen der der Kal- kulation des Budgets zugrunde gelegten Annahmen das Budget für den laufenden Pflegesatz- zeitraum neu zu vereinbaren.

Mehr als bisher sind künftig auch interne Daten und Ver- gleichsparameter bei der Beur- teilung der Wirtschaftlichkeit des Krankenhausbetriebes zu berücksichtigen. So soll nach den Kosten und Leistungen ver- gleichbarer Häuser bei der Vor- auskalkulation der Selbstkosten ein besonderer Stellenwert zu- kommen, ebenso auch den Empfehlungen der Selbstver- waltung über die Wirtschaftlich- keit und Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser nach § 19 KHG.

Der Bundesrat bestätigte die von der Bundesregierung vorge- sehene „Kann-Vorschrift" in § 4 Absatz 5 und § 17 Satz 2, wo- nach Kosteneinsparungen infol- ge vergrößerter Wirtschaftlich- keit dem Krankenhaus auch in den folgenden Pflegesatzzeit- räumen „nach Dauer und Um- fang angemessen" zugute kom- men können. Eine für alle Kran- kenhäuser attraktivere „Muß-

Vorschrift" hätte jedoch eher als eine bloße Kann-Vorschrift die notwendige Breitenwirkung betriebswirtschaftlicher Über- schußmöglichkeiten erzielen können.

Abteilungs-

und Bereichspflegesätze Der allgemeine Pflegesatz er- gibt sich rechnerisch aus der Di- vision des voraus vereinbarten flexiblen Budgets und den vor- aussichtlichen Belegungstagen.

Der der gesamten Verordnung zugrunde liegenden Vereinba- rungsphilosophie zufolge kön- nen die Vertragsparteien auch für Abteilungen und besondere Einrichtungen (Geburtshilfe, Neurochirurgie und Schwer- brandverletzte u. a.) besondere Pflegesätze vereinbaren. Diese treten an die Stelle des allge- meinen Pflegesatzes. Sofern die besonders zu vergütenden Lei- stungen teilstationär erbracht werden, sind entsprechende Pflegesätze zu vereinbaren.

Nicht akzeptiert wurde von den Ländern der Regierungsvor- schlag, den allgemeinen Pflege- satz künftig in drei Leistungs- und Kostenblöcke zu untertei- len und getrennt zu kalkulieren,

und zwar in die Bereiche Unter- kunft und Verpflegung, Pflege und ärztliche sowie sonstige medizinische Versorgung. Diese weitgehende Aufgliederung und isolierte kostenmäßige Erfas- sung sei nicht mit dem Ziel einer Kostensenkung im stationären Bereich vereinbar, heißt es in ei- nem von Rheinland-Pfalz initi- ierten und angenommenen An- trag. Die strikte und obligato- rische Dreiteilung bewirke viel- mehr einen erheblichen Verwal- tungsaufwand mit entsprechen- den Mehrkosten, beschieden die Bundesländer.

Dagegen kam — ebenfalls auf Vorschlag von Rheinland-Pfalz — eine modifizierte Lösung zum Zuge, die ebenfalls dem Trans- parenzanliegen der Verordnung Rechnung tragen soll. Danach sollen die Patienten künftig um- fassender als bisher informiert und dadurch kostenbewußter werden. Nach § 12 (Unterrich- tung der Patienten) muß das Krankenhaus die Pflegesätze sowie die allgemeine Beschrei- bung der damit vergüteten Lei- stungen des Krankenhauses dem Patienten oder seinem ge- setzlichen Verteter sobald als möglich schriftlich bekanntge- ben. Dabei muß lediglich auf- grund wirklichkeitsnaher Schät- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 35 vom 28. August 1985 (19) 2463

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zungen mitgeteilt werden, wel- che Teilbeträge für die Lei- stungsbereiche Unterkunft und Verpflegung, Pflege und ärzt- liche Versorgung sowie sonstige medizinische Versorgung ent- fallen.

Der selbstzahlende (meist pri- vatversicherte Patient) soll da- durch nicht zuletzt in die Lage versetzt werden, Preisverglei- che auch hinsichtlich der Aus- wahl des Krankenhauses sowie der Art der stationären Leistun- gen anstellen zu können. Die ur- sprünglich von der Bundesre- gierung vorgeschlagene strikte Dreiteilung der Pflegesätze ist auch mit dem Argument abge- lehnt worden, sie widerspreche dem Prinzip einer flexiblen Bud- getierung (die Pflegesätze sind nur Verrechnungseinheiten).

Sonderentgelte

Künftig können die Vertrags- partner nach § 6 Absatz 1 Satz 1 und 2 Sonderentgelte für beson- ders teure Leistungen und Ver- fahren (insbesondere an Univer- sitätskliniken) vereinbaren.

Der Katalog der 16 Leistungen für Sonderentgelte — dazu gehö- ren zum Beispiel Trans-, Re- und Implantationen, gefäßchirurgi- sche Operationen im Brustkorb, Bluterbehandlung, die Behand- lung mit dem Nierensteinzer- trümmerer — ist nicht abschlie- ßend festgeschrieben worden.

Sonderentgelte können für ein- zelne Katalog-Leistungen ver- einbart werden.

In einer Entwicklungsklausel ist vorgesehen, daß der Landes- pflegesatzausschuß Empfehlun- gen darüber abgibt, inwieweit die Katalog-Sonderleistungen eingeschränkt oder erweitert werden sollen. Ursprünglich war im Regierungsentwurf vorgese- hen worden, diese Empfeh- lungskompetenz der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der ge-

setzlichen Krankenversicherung zu übertragen, die in enger Zu- sammenarbeit mit dem Verband der privaten Krankenversiche- rung und mit Sachverständigen, insbesondere mit der Ärzte- schaft, Empfehlungen auch über die Art und Höhe der Ver- gütung abgeben sollten.

Die Tatsache, daß diese Aufga- ben allein dem Landespflege- satzausschuß (in dem freilich die Krankenkassen und die Krankenhausträger repräsen- tiert sind) überantwortet wer- den, ist ein weiteres Indiz dafür, daß auf Betreiben der Bundes- länder letztlich die Direktkontra- henten unter Oberaufsicht der Landesbehörden hier das Sagen behalten wollen. Ohne sach- lichen Grund wurde die Ärzte- schaft auf Betreiben der Länder von der sachverständigen Mit- beratung der sie vital betreffen- den Grundsatzentscheidungen über das Versorgungsspektrum und das Versorgungsniveau des Krankenhauses ausgesperrt. Ist man hier etwa der Argumenta- tionsweise der Krankenkassen aufgesessen, der ärztliche Sach- verstand sei hinreichend über die Bank der Krankenhausträger repräsentiert?

Die Bundespflegesatzverord- nung ist ein Musterbeispiel da- für, daß zwar von seiten der Poli- tiker immer wieder beteuert wird, man werde den Selbstver- waltungen und den unmittelbar Betroffenen genügend Ent- scheidungsspielraum und Ein- flußmöglichkeiten einräumen, in letzter Konsequenz aber genau das Gegenteil dessen unter- nommen wird, was sonst laut- stark beteuert wird! Im Ver- gleich zu dem ohnehin äußerst schwachen institutionell veran- kerten Einfluß und den Mitwir- kungsrechten der Ärzteschaft im Krankenhaus-Neuordnungs- gesetz ist in den gesetzlichen Vorschriften für die Betriebsko- stenfinanzierung, der Pflege- satzverordnung also, die Mitbe- ratungs- und Mitentscheidungs-

befugnis insbesondere der Ärz- teschaft und deren Repräsen- tanten völlig auf Null gesetzt worden. In keinem Passus der gesamten auf 24 Einzelparagra- phen ausgelegten Bundesver- ordnung wird die Ärzteschaft er- wähnt.

Ärztliche Wahlleistungen Neben den Pflegesätzen dürfen ärztliche Wahlleistungen geson- dert berechnet werden, wenn dadurch die allgemeinen Lei- stungen nicht beeinträchtigt wurden und die gesonderte Be- rechnung mit dem Krankenhaus vereinbart wird. Es bleibt auch bei der im Zuge der G0Ä-/Pfle- gesatzharmonisierung vom 20.

Dezember 1984 festgeschriebe- nen Vorschrift, daß sich das Li- quidationsrecht bei wahlärzt- lichen Leistungen auf alle an der Privatbehandlung beteiligten li- quidationsberechtigten Ärzte er- streckt („Arztkette"). Außerdem ist die bereits in der Bundespfle- gesatzverordnung von 1973 ver- ankerte (einseitige) Entkoppe- lung von gesondert be- rechenbarer Unterkunft und die Vereinbarung über sonstige (auch wahlärztliche) Leistungen erneut bestätigt worden.

Vom Pflegesatz selbst werden bei wahlärztlicher und beleg- ärztlicher Behandlung einheit- lich fünf Prozent abgezogen.

Die Wahlleistungen „Unter- kunft" müssen angemessen be- rechnet werden; die Entgelte müssen in einem angemesse- nen Verhältnis zu den erbrach- ten diagnostischen und thera- peutischen Leistungen stehen (mithin eine stärkere Schutz- klausel für Privatpatienten).

Die von der Bundesregierung ursprünglich vorgesehene Be- gründungspflicht (§ 10, Satz 2) bei Wahlleistungsentgelten, die höher als 45 Prozent bei Ein- und höher als 25 Prozent bei Zweibettzimmern liegen, wurde vom Bundesrat nicht akzeptiert.

2464 (20) Heft 35 vom 28. August 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

Werte (bundesweit) 224,68 DM Werte der Krankenhäuser öffentlich-rechtliche 236,36 DM freigemeinnützige 213,87 DM private 167,30 DM Werte nach Bundesländern Baden-Württemberg Bayern

Berlin Bremen Hamburg Hessen Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland

Schleswig-Holstein

240,57 DM 197,95 DM 239,73 DM 238,43 DM 295,52 DM 248,70 DM 231,70 DM 213,29 DM 217,34 DM 244,01 DM 220,76 DM Allgemeiner

(großer) Pflegesatz der Anstaltskrankenhäuser Stand: 30. Juni 1985 (Auswertung der PKV-Krankenhausdatei)

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Begründung: Bei einer Begrün- dungspflicht bestehe allzu leicht die Gefahr, daß sich die Äquiva- lenzzuschläge beim „Schwel- lenwert" einpendeln, wie sich dies bei der Anwendung der neuen Gebührenordnung für Ärzte von 1982 inzwischen her- ausgestellt habe. Künftig wer- den bei der Wahlleistung „Un- terkunft" bei Einbettzimmern 30 Prozent (bisher: mindestens 35 Prozent) und bei Zweibettzim- mern 10 Prozent (bisher: 15 Pro- zent) des allgemeinen Pflege- satzes als Zuschlag berechnet.

Mithin ist für den gesamten wahlärztlichen Leistungsbe- reich eine wesentliche Verbes- serung für die Selbstzahler und Privatpatienten unter Berück- sichtigung des Verbraucher- schutzgedankens erzielt wor- den. Die privaten Krankenversi- cherer haben denn auch ange- kündigt, sie würden streng dar- auf achten, ob die verlangten Zuschläge für Privatpatienten auch durch eine entsprechende Ausstattung der Zimmer und des Service für die Patienten ge- rechtfertigt seien. Trotz der re- duzierten Mindestzuschläge (Äquivalenzziffern) behauptet die PKV, die allgemeine Pfle- geklasse und mithin die gesetz- liche Krankenversicherung im- mer noch mit 300 Millionen DM jährlich zu subventionieren.

Bis zuletzt umstritten war die Kostenberechnung für ambu- lante Krankenhausleistungen.

Hier ist eine vorläufige Kompro- mißlösung —ganz auf der Grund- lage und dem Wortlaut des be- reits geltenden Rechts — gefun- den worden: Als Kosten der Am- bulanz des Krankenhauses sind bei vorhandener Kostenstellen- rechnung die auf die Ambulanz entfallenden Selbstkosten, bei fehlender Kostenstellenrech- nung die aufgrund einer wirk- lichkeitsnahen Schätzung ermit- telten Kosten abzuziehen. Ist ei- ne wirklichkeitsnahe Schätzung nicht möglich, sind 90 Prozent der Einnahmen abzuziehen. An- stelle einer Kostenstellenrech-

nung sollen wie bisher feste Um- rechnungsfaktoren für den Ko- stenabzug nichtärztlicher Wahl- leistungen von den Selbstko- sten beibehalten werden. Dies wird damit begründet, daß ein besonderes Verfahren für die Ermittlung der Kosten der ge- sondert berechenbaren Unter- kunft ungeeignet ist. Erstmals werden konkrete Regelungen über die Kalkulation der Ausbil- dungskosten (§ 15) vorgenom- men. So sollen die Kosten der Beschäftigung von Ärzten im Praktikum (AiP) zu den Selbst- kosten gehören, soweit Stellen nachgeordneter Ärzte zu die- sem Zwecke aufgeteilt werden.

Ferner werden die Krankenhäu- ser verpflichtet, eine detaillierte Diagnose- und eine spezielle Leistungsstatistik zu führen. Die Leistungsstatistik müssen Kran- kenhäuser mit mehr als 250 Bet- ten erstmals für das Jahr 1987 nachweisen und für Pflege- satzverhandlungen im Jahr 1988 vorlegen. Die Diagnosestatistik dagegen (mit Angaben über durchgeführte Operationen)

wird bereits ab dem 1. Januar 1986 obligatorisch und ist erstmals für Verhandlungen im Jahr 1987 vorzulegen. Verweil- dauer und Alter der Patienten sind ab dem 1. Januar 1988 zu erfassen.

Unabhängige Schiedsstelle Mit dem Verhandlungs- und Ver- einbarungsprinzip beim Pflege- satzverfahren korrespondiert die Schiedsstellenregelung im Konfliktfall. Bei Nichteinigung werden das Budget und die Pfle- gesätze durch eine von Kran- kenkassen und Krankenhäusern gemeinsam gebildete unabhän- gige Schiedsstelle festgesetzt.

Formal entfällt zwar die bisheri- ge staatliche Festsetzung der Pflegesätze. Pflegesatzverein- barungen und Schiedsstellen- entscheidungen müssen von der Landesbehörde genehmigt werden. Die staatliche Prüfungs- befugnis beschränkt sich jedoch nicht nur auf eine bloße Rechts- mäßigkeitskontrolle (wie es noch im Kabinettsentwurf vor- gesehen war). Auf Intervention der Bundesländer ist nun in § 18 festgeschrieben worden, daß sich die Prüfungskompetenz der Landesbehörden sowohl auf die materiell-rechtlichen Inhalte als auch verfahrungsmäßige Vor- schriften erstreckt. Darin mani- festiert sich eine weitere Grund- tendenz der Bundesverordnung, nämlich daß die Vertragspartei- en „vor Ort" zwar kräftig mitmi- schen dürfen und Verantwor- tung übernehmen sollen. Die Oberaufsicht und Letztentschei- dung über materiell-rechtliche Inhalte bleibt aber wie bisher den Landesbehörden vorbehal- ten — also von einer Stärkung der Selbstverwaltung keine Re- de! Gerade in diesem wichtigen Punkt bestätigt sich eine miß- liche Erfahrung: Mit viel Reform- aufwand und Paragraphenkos- metik wurde das Kunststück fer- tiggebracht, vieles zu bewegen („Kopernikanische Wende?"), aber möglichst alles beim alten zu lassen. Harald Clade Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 35 vom 28. August 1985 (23) ₂₄₆₅