E. VII. Arzt und Krankenhaus
gende Zahl von Fachärzten auf Dauer am Krankenhaus verbleibt.
Diesem Ziel dienen unter anderem die bereits erwähnten Kranken- hausleitsätze des Ärztetages 1972.
Sie sollen einerseits überlebte hierarchische Vorstellungen ab- bauen und dem erfahrenen Fach- gruppenarzt im Rahmen der Spe- zialisierung der Medizin eine ver- antwortliche Tätigkeit in einem Ärzteteam mit einem leitenden Arzt anbieten. Außerdem soll aber auch die wirtschaftliche Grundlage für die Tätigkeit im Krankenhaus er- halten und ausgebaut werden. Lei- der wirken manche Bestrebungen der Krankenhausträger nicht im Sinne dieser Zielsetzung.
Dem Postulat, am Krankenhaus Dauerarbeitsplätze für erfahrene Fachärzte zu schaffen, wider- spricht nicht die Forderung, die Ärzte, die sich niederlassen wollen, mehr noch als bisher auf ihre künf- tigen Aufgaben in der freien Praxis durch eine entsprechende Weiter- bildung vorzubereiten. Dies gilt ins- besondere für die künftigen Ärzte für Allgemeinmedizin, an denen nach wie vor ein erheblicher Be- darf besteht.
Eine weitere Grundfrage der Kran- kenhausreform ist es, ob es tat- sächlich nötig ist, das Bettenange- bot in der Bundesrepublik noch weiter zu vergrößern. Es sprechen wichtige Argumente dafür, daß es jetzt sinnvoller wäre, mit den zur Verfügung stehenden Mitteln zu- nächst die Modernisierung der Krankenhäuser stärker in den Vor- dergrund zu stellen als zusätzliche Bettenkapazitäten zu schaffen. Die- se Auffassung klang Anfang Febru- ar auch auf einem Symposium des Deutschen Krankenhausinstitutes in Düsseldorf an. Es müsse nach Wegen, gesucht werden, die Zahl der Krankenhauseinweisungen zu verringern und die Verweildauer im Krankenhaus abzukürzen. Dies er- fordere aber nicht zuletzt auch eine wirkungsvolle Kooperation zwischen den Ärzten im Kranken- haus und in freier Praxis.
Außerdem wird es darauf ankom- men, das Bettenangebot mehr als bisher zu differenzieren. Das be- darf einer umsichtigen, an den tat- sächlichen Verhältnissen orientier-
ten Krankenhausplanung und der Mitwirkung aller wesentlich Betei- ligten, insbesondere auch sach- verständiger Ärzte. Dabei erscheint es möglich, nicht nur ein vertikal gegliedertes System von Kranken- häusern verschiedener Versor- gungsstufen zu gestalten, sondern auch horizontal unter Krankenhäu- sern derselben Versorgungsstufe mehr noch als bisher Schwerpunk- te zu setzen. Damit könnte eine bessere und zugleich wirtschaftli- chere Versorgung der Patienten er- reicht werden. Die Allgemeinkran- kenhäuser müßten zudem durch Spezialkrankenhäuser aller Art, Nachsorgekliniken, Altenpflegehei- me, eventuell auch durch Praxiskli- niken ergänzt und entlastet werden.
Nicht zuletzt wird es notwendig sein, unsere Krankenhäuser aus der Rolle eines bloßen Anhängsels von Administrationen verschieden- ster Art zu befreien. Es erscheint notwendig, den Kliniken allgemein eine ihrer gesundheitspolitischen und wirtschaftlichen Bedeutung entsprechende Eigenständigkeit zu verschaffen. Darüber hinaus ist es notwendig, Entscheidungsprozesse organisatorischer und wirtschaftli- cher Art mehr als bisher ins Kran- kenhaus selbst zu verlagern und dafür das entsprechende Manage- ment und die erforderlichen verant- wortlichen Gremien zu schaffen. Im ärztlich-pflegerischen Bereich ist eine möglichst weitgehende Inte- gration aller verantwortlichen Kräf- te anzustreben, um die sich aus der Spezialisierung der Medizin er- gebenden zentrifugalen Tendenzen aufzufangen.
Schließlich gehört zur Kranken- hausreform auch eine verstärkte vergleichende Kontrolle der Effi- zienz, und zwar beginnend im öko- nomisch-organisatorischen Be- reich bis hin zu ärztlich-medizini- schen Fragen.
Die Bundesärztekammer ist der Auffassung, daß derartige Refor- men — von der Krankenhauspla- nung bis zur Erfolgskontrolle — realisierbar sind, ohne allzu stark in die Selbstverwaltungskompeten- zen der einzelnen Krankenhäuser einzugreifen. Es ist nicht das Ziel dieser Vorschläge, die Eigeninitia- tive im einzelnen Krankenhaus
durch eine perfekte administrative Steuerung und Überwachung staat- licher Stellen zu zerstören. In den Krankenhäusern muß die Selbst- verwaltung ebenso erhalten blei- ben wie in anderen Bereichen des Gesundheitswesens.
4. Krankenhaus-
finanzierungsgesetz und Bundespflege- satzverordnung
Das am 1. Januar 1973 in Kraft ge- tretene Krankenhausfinanzierungs- gesetz und die zum 1. Januar 1974 wirksam gewordene Bundespflege- satzverordnung haben zur Enttäu- schung aller daran Interessierten keine wesentliche Krankenhausre- form gebracht. Anzuerkennen ist, daß Krankenhausfinanzierung und Krankenhausplanung seither gesi- chert sind und daß damit auch die Zeit staatlich verordneter Defizite der Krankenhäuser der Vergangen- heit angehört.
Wenig glücklich ist dagegen die Form, in der die Krankenhausfinan- zierung künftig geregelt wird. Ab- gesehen von zahlreichen Zweifels- fragen, die sich auf die aus Steuer- mitteln zu tragenden Investitions- kosten beziehen, ist vor allem die Pflegesatzgestaltung im Berichts- zeitraum stark kritisiert worden.
Der Bundesgesetzgeber hat den Krankenhäusern praktisch die Er- stattung der nachgewiesenen Ko- sten zugesichert, ohne daß ausrei- chende Vergleichs- und Kontroll- möglichkeiten bestehen. Der Ein- heitspflegesatz umfaßt nicht nur Unterbringung und Pflege, sondern in aller Regel auch alle auftreten- den Nebenkosten aus Anlaß der Behandlung, selbst wenn sie we- sentlich aus dem Rahmen des übli- chen fallen. Außerdem wurde an dem viel kritisierten Prinzip festge- halten, einheitliche Pflegesätze ohne Rücksicht auf die Dauer des Krankenhausaufenthaltes festzule- gen, obwohl bekannt ist, daß davon zwangsläufig ökonomisch verständ- liche Tendenzen zur Verlängerung der Verweildauer ausgehen müs- sen. Denn in der Regel sinken die auf den Tag entfallenden Kosten der Diagnostik und Therapie, je
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Sondernummer 26a vom 19. 7. 1974 2003
E. VII. Arzt und Krankenhaus
länger ein Patient im Krankenhaus liegt. Wenn man schon nicht dem Vorschlag auch der Ärzteschaft folgte, nur die Kosten der Unter- bringung und Pflege zu pauschalie- ren und die tatsächlich entstehen- den Behandlungskosten einzeln abzurechnen, hätte man wenig- stens stärker einen degressiven Pflegesatz erproben sollen. Im Zeitalter des Computers wäre das praktisch durchaus lösbar. Beim jetzigen Rechtszustand sind jeden- falls keine wirtschaftlichen Anreize für die Abkürzung der Verweildauer zu erwarten.
Seit dem 1. Januar 1974 gibt es nunmehr die neuen Pflegesätze nach der Bundespflegesatzverord- nung. Sie liegen in der Regel weit über den bisher geltenden. Beson- dere Pflegesätze für die erste und zweite Pflegeklasse gibt es nicht mehr. Diese Begriffe wurden er- setzt durch Entgelte für zusätzliche Leistungen (wie bessere Unterbrin- gung, Telefon, zusätzliche Verpfle- gung, Fernsehen, gesonderte
„Naßzelle"). Besondere Kritik fin- den die Zuschläge, die in manchen Krankenhäusern für die Inan- spruchnahme von Komfortleistun- gen gefordert werden. Für Zwei- bettzimmer sollen sie nach der Verordnung mindestens 15 Prozent und für Einbettzimmer mindestens 35 Prozent betragen, und zwar be- rechnet auf die jetzt beträchtlich über der früheren dritten Pflege- klasse liegenden allgemeinen Pfle- gesätze. In dieser Höhe brauchen die Zuschläge für Komfortleistun- gen auch nur als Einnahmen bei der Selbstkostenberechnung nach- gewiesen zu werden. Die meisten Krankenhausträger haben aber er- heblich höhere Komfortzuschläge festgesetzt, die ihnen mit Billi- gung des Verordnungsgebers als echter „Gewinn" verbleiben, soweit sie über die erwähnten Prozentsät- ze hinausgehen. Nachdem die Pa- tienten der ersten und zweiten Pflegeklasse schon in der Vergan- genheit die Krankenhauspatienten der allgemeinen Klasse durch ihre überhöhten Zahlungen für Pflege- sätze und Nebenkosten subventio- niert haben, werden also auch in Zukunft von den „Komfort-Patien- ten" Pflegesätze gefordert, die über den tatsächlichen Kosten lie- gen. Die Krankenhausträger haben
erklärt, daß sie diese Überschüsse für soziale Investitionen im Kran- kenhaus verwenden wollen, die nach der Bundespflegesatzverord- nung nicht finanziert werden kön- nen. Es besteht aber der Eindruck, daß ein Reihe von Krankenhäusern von einer solchen Überschußbil- dung in unangemessenem Maße Gebrauch machen. Dieses Verhal- ten auf Grund einer quasi monopol- artigen Angebotslage ist nicht ver- tretbar. Es kann (und soll vielleicht auch in manchen Fällen) dazu füh- ren, daß die bisherigen Privatpa- tienten von der Inanspruchnahme von Komfortleistungen abge- schreckt werden.
In den meisten Krankenhäusern war bisher mit der Inanspruchnah- me von Komfortleistungen auch die privatärztliche Behandlung durch die hierzu ermächtigten Kranken- hausärzte gekoppelt. Die in § 6 der Bundespflegesatzverordnung vor- gesehene Entkoppelung von Unter- bringung und Privatbehandlung gilt ausdrücklich nicht für Kranken- hausärzte, denen ein Liquidations- recht bei Selbstzahlern der ersten, zweiten und teilweise auch der dritten Pflegeklasse vor dem 1. Juli 1972 durch ihren Krankenhausträ- ger vertraglich zugesichert wurde.
Unbeschadet dieser Schutzklausel waren zahlreiche Krankenhausver- waltungen im Berichtszeitraum be- müht, die liquidationsberechtigten Krankenhausärzte zum Verzicht auf die Koppelung zu bewegen. Man- che Ärzte sollten sogar ganz auf das Liquidationsrecht zugunsten des Krankenhausträgers verzich- ten. Angesichts dieser Situation, die auf teilweise rechtlich nicht zu billigenden Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesell- schaft beruht, hat der Vorstand der Bundesärztekammer auf Grund von Vorschlägen der Rechtsabteilung und des Ausschusses „Arzt im Krankenhaus" eine eigene Empfeh- lung zur Auslegung des § 6 erar- beitet. Sie wurde im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT und in den Ärzteblät- tern der Landesärztekammern ver- öffentlicht.
Besonders umstritten ist die Frage, ob im Falle der Entkoppelung pri- vatärztliche Behandlung auch von Patienten im Mehrbettzimmer in Anspruch genommen werden kann.
Nach dem Wortlaut des Kranken- hausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung ist das möglich. Die Entscheidung im einzelnen wurde allerdings den Landesgesetzgebern und den ein- zelnen Krankenhausträgern über- lassen. Sie haben dazu eine unter- schiedliche Stellung eingenommen.
Die Deutsche Krankenhausgesell- schaft hat am 25. Juli 1973 empfoh- len, das ärztliche Liquidationsrecht bei Patienten im Mehrbettzimmer
„in der Regel" auszuschließen.
Eine entsprechende Regelung soll im Krankenhausgesetz Berlin — im Unterschied zu anderen Ländern
— sogar verbindlich eingeführt werden. Bei Realisierung solcher Vorschläge würde praktisch verhin- dert, daß Krankenhausbenutzer eine von ihnen gewünschte privat- ärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, wenn sie nicht gleichzei- tig auch eine verbesserte Unter- kunft, die über die medizinisch er- forderliche Unterbringung hinaus- geht, verlangen. Das mit der Ent- koppelung verbundene Prinzip ei- nes Katalogs von Wahlleistungen würde entscheidend durchbrochen.
Es wird nunmehr darauf ankom- men, in allen Bundesländern inso- weit eine befriedigende Lösung zu finden, aber auch die Kranken- hausträger davon zu überzeugen, daß sie den Willen ihrer Patienten
— auch der Patienten, die ein Mehrbettzimmer wählten — miß- achten, wenn sie ihnen die freie Arztwahl vorenthalten. Dabei gilt es, der von ideologisch interessier- ter Seite vorgetragenen Behaup- tung entgegenzutreten, das Kran- kenhausfinanzierungsgesetz und die Bundespflegesatzverordnung tendierten nach ihrem Wortlaut zu einem Abbau der Privatbehandlung und des ärztlichen Liquidations- rechts im Krankenhaus überhaupt.
Das Gegenteil ist der Fall.
5. Die Landes-
krankenhausgesetze und ihre
Konsequenzen
Das Krankenhausfinanzierungsge- setz des Bundes und die Bundes- pflegesatzverordnung erfordern zu
2004 Sondernummer 26a vom 19. 7. 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
