DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Antiarrhythmika
nachweisen. Zum gleichen Zeit- punkt konnten sie lichtmikrosko- pisch, immunhistochemisch und elektronenmikroskopisch deut- liche Leberveränderungen doku- mentieren; besonders imponier- ten zentroacinäre Fibrosen, Le- berverfettung, entzündliche Infil- trate, fokale Nekrosen und elek- tronenoptisch lamelläre zytoplas- matische Einschlüsse. Diese zeig- ten große Ähnlichkeiten mit Ver- änderungen, wie sie bei sekundä- ren Phospholipidosen gefunden werden.
Dr. med. Harro Jenss
Medizinische Universitätsklinik Abteilung für Gastroenterologie Otfried-Müller-Straße 10
7400 Tübingen
Stellungnahme II
Zur Übersichtsarbeit von B. Lüde- ritz erscheinen folgende Anmer- kungen und Ergänzungen wich- tig: Das in der Bundesrepublik Deutschland auch außerhalb der Kliniken viel eingesetzte Antiar- rhythmikum Propafenon gehört, neueren Arbeiten zufolge, nicht zur Gruppe IA sondern zur Grup- pe IC der modifizierten Einteilung nach Vaughan Williams. Es verlän- gert die QT-Dauer nur in dem Ma- ße, wie die QRS-Breite verlängert wird, wirkt also nahezu aus- schließlich auf die Erregungslei- tungsgeschwindigkeit. Das ist in- sofern wichtig, als eine Dosie- rungsbeurteilung, insbesondere in Hinblick auf eine mögliche Ag- gravation ventrikulärer Rhythmus- störungen, wie beim Chinidin („Chinidinsynkope") über die QT- Dauer nicht möglich ist. Gerade durch diese einseitige elektrophy- siologische Hauptwirkung der An- tiarrythmika der Gruppe IC kön- nen bei dafür prädisponierten Pa- tienten reentry-Vorgänge geför- dert und maligne Rhythmusstö- rungen induziert werden.
In diesem Zusammenhang ist die Bezeichnung „unvermeidbare Ri- siken" in Gegenüberstellung zu
den „vermeidbaren Risiken" bei antiarrhythmischer Therapie nicht glücklich, da der Einruck entste- hen könnte, Maßnahmen zur Risi- koabwendung und Risikominde- rung seien bei ersteren nicht möglich. Zumindest in der Initial- phase einer antiarrhythmischen Therapie kann aber, bis zum Be- weis der Wirksamkeit, durch kon- tinuierliche Patientenüberwa- chung und rasche Verfügbarkeit intensivmedizinischer Maßnah- men, dem lebensbedrohlichen Ri- siko der Induktion maligner Rhythmusstörungen begegnet werden.
Ein solches Vorgehen ist, bei Ein- satz von Antiarrhythmika der Gruppen I und III, insbesondere bei Patienten mit deutlich redu- zierter Ventrikelfunktion und komplexen Rhythmusstörungen angezeigt, da diese Patienten- gruppe zur Aggravation ventriku- lärer Rhythmusstörungen durch die genannten Antiarrhythmika neigt und Kammerflattern bzw.
Kammerflimmern ausgelöst wer- den können. Diese Erfahrungen sind zu beachten, wenn die antiar- rhythmische Therapie nicht zu ei- nem größeren Risiko als die zu- grundeliegende Rhythmusstö- rung werden soll.
Literatur beim Verfasser Dr. med. J. Buss
I. Medizinische Klink
— Kardiologie —
Klinikum Mannheim der Universität Heidelberg Postfach 23
6800 Mannheim 1
Schlußwort
Die hepatotoxischen Nebenwir- kungen von Amiodaron sind seit langem bekannt. Dennoch ist es zu begrüßen, daß Herr Kollege Jenss auf diese wohl allen Anwen- dern vertraute Problematik noch- mals hinweist. Dessen ungeach- tet, gibt die Leserzuschrift zu ei- ner wichtigen Klarstellung Anlaß:
Amiodaron ist ein differentes, hochpotentes Antiarrhythmikum für maligne, das heißt vital be- drohliche ventrikuläre Herzrhyth- musstörungen. Dies bedeutet auch, daß es in vielen Fällen (noch) keine Alternative zu dieser nebenwirkungsbelasteten Sub- stanz gibt.
Insofern ist die gelegentlich leider unvermeidliche Inkaufnahme von Nebenwirkungen Bestandteil des indikationsbezogenen Entschlus- ses zum Einsatz von Amiodaron bei lebensbedrohlichen Tachyar- rhythmien. Das gilt für alle Neben- wirkungen, einschließlich der pro- gnostisch wesentlich ernsteren (zum Beispiel Lungenfibrosen) und klinisch relevanteren, als es die hepatotoxischen darstellen.
Das Antiarrhythmikum Amiodaron bedarf somit einer differenzierte- ren Betrachtung und ist nicht oh- ne weiteres mit anderen Medika- menten zu vergleichen, die eben- falls hepatotoxische Nebenwir- kungen besitzen.
Die (nachträgliche) Plazierung von Propafenon innerhalb der Klassifizierung von Vaughan Wil- liams ist in der Tat umstritten. In jedem Falle handelt es sich je- doch um eine experimentell be- gründete Einteilung, deren klini- sche Extrapolation sehr proble- matisch ist. Insofern können wir den klinischen Folgerungen von Herrn Dr. Buss hinsichtlich mög- licher „proarrhythmischer" Wir- kungen nicht zustimmen.
Dem Hinweis, auch die sogenann- ten unvermeidbaren Risiken der Antiarrhythmika nach Möglichkeit zu verringern (vorzugsweise durch korrekte Präparatewahl und -kontrolle) ist dagegen uneinge- schränkt beizupflichten.
Prof. Dr. med.
Berndt Lüderitz
Medizinische Universitätsklinik Innere Medizin — Kardiologie Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1
1266 (72) Heft 17 vom 24. April 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
