DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Embryotransfer
tend erscheinen mag. Es wird heute allgemein akzeptiert, daß
„der Tod in dem Augenblick ein- tritt, in dem das Zentralnervensy- stem zu arbeiten aufhört". Ed- wards folgert nur umgekehrt — hier liegt die Symmetrie — „Das Leben beginnt, wenn das erste Mal Aktivität des Zentralnervensy- stems in einem Embryo nachweis-
bar ist". Das fällt nach Edwards
mit dem Beginn des Schmerz- empfindens in der sechsten Schwangerschaftswoche zusam- men. Bis zu diesem Zeitpunkt, al- so lange nach der Implantation, will Edwards mit menschlichen Embryonen experimentieren. Die Argumentation macht deutlich, daß Wissenschaftler mit der Problematik überfordert sind und daß die Öffentlichkeit ihnen zur Orientierung Richtlinien geben sollte.
3. Ethische Normen
Die bisherigen Erfahrungen mit der In-vitro-Fertilisierung des
Menschen in der Bundesrepublik Deutschland scheinen zwingend vorgeschriebene Regeln überflüs- sig zu machen. Es ist jedoch we- gen der allgemeinen Unsicherheit auch unter Ärzten der Vorstand der Bundesärztekammer auf dem Deutschen Ärztetag 1984 beauf- tragt worden, ethische Rahmen- richtlinien auszuarbeiten, die den betroffenen Patienten und auch den Ärzten, die diese Therapie- form praktizieren, Gewißheit dar- über geben, daß nur ganz be- stimmte, für die Therapie unerläß- liche Manipulationen an Eizellen, Spermien und Embryonen vorge- nommen werden und daß jeder Mißbrauch ausgeschlossen ist.
Die Öffentlichkeit erwartet einen derartigen Schritt, wie aus Stel- lungnahmen der politischen Par- teien zu entnehmen ist, die eine gesetzliche Regelung anstreben.
Aus ärztlicher Sicht sind die ethi- schen Grenzen sehr viel strenger abzustecken, denn es sollten nur
erfahrene Arbeitsgruppen mit ei- ner ausreichenden personellen und apparativen Ausstattung die neue Methode durchführen. Hier ist zwischen Profilierungsdrang bestimmter Ärzte und den nur zu leicht enttäuschten Erwartungen der Patienten abzuwägen. Die Me- thode ist nicht beliebig oft wieder- holbar, denn nach mehrfacher hormoneller Stimulation sind bei Patientinnen nur noch wenige be- fruchtungsfähige Eizellen zu ge- winnen.
Kommissionen der ärztlichen Selbstverwaltung sollten hier wie auch bei der Prüfung von Arznei- mitteln am Menschen die Einhal- tung der erforderlichen ärztlich- ethischen Rahmenbedingungen gewährleisten.
Privatdozent
Dr. med. Horst Spielmann Arzt für Pharmakologie und klinische Pharmakologie
Zerbster Straße 22, 1000 Berlin 45
AUSSPRACHE
Antiarrhythmika:
Neue Substanzen erweitern das Therapiespektrum
Zu dem Beitrag von
Professor Dr. med. Bernd Lüderitz in Heft 46/1984, Seiten 3409 bis 3417
Stellungnahme I
Der Beitrag von Lüderitz bedarf hinsichtlich der potentiellen he- patotoxischen Nebenwirkungen von Amiodarone einer Ergänzung.
Auf die Möglichkeit dieser Neben- wirkung weist der Autor in seiner Tabelle 3 leider überhaupt nicht hin, im Text wird lediglich ein möglicher Anstieg der Transami- nasen erwähnt. Nach den Anga- ben von Harris (Harris, L., et al.:
Side effects of long-term amioda-
rone therapy. Circulation 67/1983, 45-51) entwickelten immerhin 15 Prozent und nach Fogoros (Fogo- ros, R. N. et al.: Clinical efficacy and toxicity in 96 patients with re- current, drug-refractory arrhyth- mias. Circulation 68/1983, 88-94) 19,8 Prozent ihrer Patienten wäh- rend der Amiodarone-Therapie Transaminasenanstiege. Kürzlich haben J. B. Simon (Simon, J. B. et al.: Amiodarone hepatotoxicity si- mulating alcoholic liver disease, New Engl. J. Med. 311/1984,
167-171) sowie S. Poucell (Pou- cell, S. et al.: Amiodarone-asso- ciated phospholipidosis and fibro- sis of the liver. Gastroenterology 86/1984, 926-936) über ausge- prägte histologische Leberverän- derungen unter einer Behandlung mit Amiodarone berichtet. Simon und Mitarbeiter konnten 305 Tage nach Absetzen des Präparates noch beträchtliche Konzentratio- nen von Amiodarone und seinem Hauptmetaboliten N-desäthyla- miodarone im Lebergewebe Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 17 vom 24. April 1985 (71) 1265
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Antiarrhythmika
nachweisen. Zum gleichen Zeit- punkt konnten sie lichtmikrosko- pisch, immunhistochemisch und elektronenmikroskopisch deut- liche Leberveränderungen doku- mentieren; besonders imponier- ten zentroacinäre Fibrosen, Le- berverfettung, entzündliche Infil- trate, fokale Nekrosen und elek- tronenoptisch lamelläre zytoplas- matische Einschlüsse. Diese zeig- ten große Ähnlichkeiten mit Ver- änderungen, wie sie bei sekundä- ren Phospholipidosen gefunden werden.
Dr. med. Harro Jenss
Medizinische Universitätsklinik Abteilung für Gastroenterologie Otfried-Müller-Straße 10
7400 Tübingen
Stellungnahme II
Zur Übersichtsarbeit von B. Lüde- ritz erscheinen folgende Anmer- kungen und Ergänzungen wich- tig: Das in der Bundesrepublik Deutschland auch außerhalb der Kliniken viel eingesetzte Antiar- rhythmikum Propafenon gehört, neueren Arbeiten zufolge, nicht zur Gruppe IA sondern zur Grup- pe IC der modifizierten Einteilung nach Vaughan Williams. Es verlän- gert die QT-Dauer nur in dem Ma- ße, wie die QRS-Breite verlängert wird, wirkt also nahezu aus- schließlich auf die Erregungslei- tungsgeschwindigkeit. Das ist in- sofern wichtig, als eine Dosie- rungsbeurteilung, insbesondere in Hinblick auf eine mögliche Ag- gravation ventrikulärer Rhythmus- störungen, wie beim Chinidin („Chinidinsynkope") über die QT- Dauer nicht möglich ist. Gerade durch diese einseitige elektrophy- siologische Hauptwirkung der An- tiarrythmika der Gruppe IC kön- nen bei dafür prädisponierten Pa- tienten reentry-Vorgänge geför- dert und maligne Rhythmusstö- rungen induziert werden.
In diesem Zusammenhang ist die Bezeichnung „unvermeidbare Ri- siken" in Gegenüberstellung zu
den „vermeidbaren Risiken" bei antiarrhythmischer Therapie nicht glücklich, da der Einruck entste- hen könnte, Maßnahmen zur Risi- koabwendung und Risikominde- rung seien bei ersteren nicht möglich. Zumindest in der Initial- phase einer antiarrhythmischen Therapie kann aber, bis zum Be- weis der Wirksamkeit, durch kon- tinuierliche Patientenüberwa- chung und rasche Verfügbarkeit intensivmedizinischer Maßnah- men, dem lebensbedrohlichen Ri- siko der Induktion maligner Rhythmusstörungen begegnet werden.
Ein solches Vorgehen ist, bei Ein- satz von Antiarrhythmika der Gruppen I und III, insbesondere bei Patienten mit deutlich redu- zierter Ventrikelfunktion und komplexen Rhythmusstörungen angezeigt, da diese Patienten- gruppe zur Aggravation ventriku- lärer Rhythmusstörungen durch die genannten Antiarrhythmika neigt und Kammerflattern bzw.
Kammerflimmern ausgelöst wer- den können. Diese Erfahrungen sind zu beachten, wenn die antiar- rhythmische Therapie nicht zu ei- nem größeren Risiko als die zu- grundeliegende Rhythmusstö- rung werden soll.
Literatur beim Verfasser Dr. med. J. Buss
I. Medizinische Klink
— Kardiologie —
Klinikum Mannheim der Universität Heidelberg Postfach 23
6800 Mannheim 1
Schlußwort
Die hepatotoxischen Nebenwir- kungen von Amiodaron sind seit langem bekannt. Dennoch ist es zu begrüßen, daß Herr Kollege Jenss auf diese wohl allen Anwen- dern vertraute Problematik noch- mals hinweist. Dessen ungeach- tet, gibt die Leserzuschrift zu ei- ner wichtigen Klarstellung Anlaß:
Amiodaron ist ein differentes, hochpotentes Antiarrhythmikum für maligne, das heißt vital be- drohliche ventrikuläre Herzrhyth- musstörungen. Dies bedeutet auch, daß es in vielen Fällen (noch) keine Alternative zu dieser nebenwirkungsbelasteten Sub- stanz gibt.
Insofern ist die gelegentlich leider unvermeidliche Inkaufnahme von Nebenwirkungen Bestandteil des indikationsbezogenen Entschlus- ses zum Einsatz von Amiodaron bei lebensbedrohlichen Tachyar- rhythmien. Das gilt für alle Neben- wirkungen, einschließlich der pro- gnostisch wesentlich ernsteren (zum Beispiel Lungenfibrosen) und klinisch relevanteren, als es die hepatotoxischen darstellen.
Das Antiarrhythmikum Amiodaron bedarf somit einer differenzierte- ren Betrachtung und ist nicht oh- ne weiteres mit anderen Medika- menten zu vergleichen, die eben- falls hepatotoxische Nebenwir- kungen besitzen.
Die (nachträgliche) Plazierung von Propafenon innerhalb der Klassifizierung von Vaughan Wil- liams ist in der Tat umstritten. In jedem Falle handelt es sich je- doch um eine experimentell be- gründete Einteilung, deren klini- sche Extrapolation sehr proble- matisch ist. Insofern können wir den klinischen Folgerungen von Herrn Dr. Buss hinsichtlich mög- licher „proarrhythmischer" Wir- kungen nicht zustimmen.
Dem Hinweis, auch die sogenann- ten unvermeidbaren Risiken der Antiarrhythmika nach Möglichkeit zu verringern (vorzugsweise durch korrekte Präparatewahl und -kontrolle) ist dagegen uneinge- schränkt beizupflichten.
Prof. Dr. med.
Berndt Lüderitz
Medizinische Universitätsklinik Innere Medizin — Kardiologie Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1
1266 (72) Heft 17 vom 24. April 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
