Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Im Auftrag der Weltgesundheitsor- ganisation (WHO) hat vom 30. No- vember bis 8. Dezember 1981 ein Expertenkomitee unter der Leitung von G. A. Rose (London), H. Black- burn (Minneapolis), I. Glasunow (WHO Genf) und Z. Pisa (WHO Genf) Entschließungen zur Prävention der koronaren Herzkrankheiten ausge- arbeitet, welche im Juni 1982 publi- ziert wurden (WHO Technical Report Series 678).
Die Empfehlungen können als Grundlage zur Verhütung auch an- derer arteriosklerotischer Ver- schlußkrankheiten dienen. Sie beru- hen auf dem sogenannten Risiko- konzept. Demnach sind arterielle Hypertonie, Zuckerkrankheit, Hyper- cholesterinämie und Zigarettenrau- chen Risikofaktoren erster Ordnung.
Faktoren zweiter Ordnung, welche nicht die gleiche Durchschlagskraft haben und immer mit anderen Risi- kofaktoren gemeinsam den Arterio- skleroseprozeß beeinflussen, sind Übergewicht, Hyperurikämie, Bewe- gungsmangel und Streß. Dieses Ri- sikokonzept gilt uneingeschränkt für die koronaren Herzkrankheiten.
Für Schlaganfall und zerebrale Ischämie sind Hypertonie und Dia- betes mellitus als Risiken führend.
Bei peripheren Durchblutungsstö- rungen stehen Zigarettenrauchen, Hypercholesterinämie und Diabetes an der Spitze der Risikoskala.
Ausgehend von der Tatsache, daß tödliche Schlaganfälle und Herzin- farkte in jenen Ländern massiv zu- rückgehen, die hohe Todesraten hatten (Australien, Belgien, Finn- land, Kanada, Norwegen, Südafrika und USA), wurde nach den Ursa- chen dieses Rückgangs gefahndet.
Zum Vergleich dienen die Zahlen für Österreich, Italien, Holland, Schweiz und Großbritannien, wo die Todesraten praktisch gleich blieben, und von Bulgarien, Däne- mark, Frankreich, Ungarn, Irland, Polen, Rumänien, Schweden und Jugoslawien, wo die Todesfälle weiterhin anstiegen.
In der Bundesrepublik Deutschland gingen innerhalb der letzten zehn Jahre die tödlichen Schlaganfälle zurück, die tödlichen Herzinfarkte nehmen nach wie vor zu, wenn- gleich der Anstieg langsamer ver- läuft und für manche Altersklassen einen gewissen Stillstand und mög- licherweise sogar einen leichten Rückgang erkennen läßt. Die To- talmortalität ist jedoch nach wie vor ansteigend.
Die Weltgesundheitsorganisa- tion hat im Mai 1982 Ergebnis- se zur Prävention der korona- ren Herzkrankheiten verab- schiedet. Hierbei spielt das so- genannte Risikokonzept eine besondere Rolle. Zur Verhü- tung der koronaren Herz- krankheiten ist es danach not- wendig, Bluthochdruck früh aufzuspüren und dann konse- quent zu behandeln. Das Ziga- rettenrauchen ist ein dominan- ter Risikofaktor. Alle Anstren- gungen müssen gemacht wer- den, um ihn zu reduzieren. Das gleiche gilt für Stoffwechsel- störungen und insbesondere für die Hypercholesterinämie.
Was ist die Ursache für diese bedeu- tungsvollen Bewegungen?
Nach den Erhebungen der Experten- gruppe können zerebrovaskuläre Krankheiten und ischämische Herz- krankheiten mit ihren Folgen Herzin- farkt, Angina pectoris, Arrhythmien, Herzinsuffizienz und plötzlicher un- erwarteter Herztod zurückgedrängt oder sogar verhütet werden. Dies kann auf drei verschiedenen Wegen erfolgen:
1. können wir den Lebensstil ganzer ethnischer Gruppen und Völker zu beeinflussen versuchen;
2. können wir individuell hohe Risi- ken aufspüren;
3. können wir bei Patienten mit be- reits bestehenden arterioskleroti- schen Krankheitsmanifestationen Maßnahmen zur sogenannten se- kundären Prävention durch- führen.
Die Experten der WHO-Kommission empfehlen, daß die Bevölkerungen aller Industriestaaten von Kindesbei- nen an bis etwa zum 60. Lebensjahr veranlaßt werden sollten, den Le- bensstil so zu ändern, daß die oben- genannten Risiken weitgehend aus- geschaltet sind.
Verhütung
der koronaren Herzkrankheiten
Zu den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
Gotthard Schettler
Aus der Medizinischen Universitätsklinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
(Direktor: Professor Dr. med. Dr. h. c. mult. Gotthard Schettler
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..,.. Die primäre Prävention sollte al- so nicht auf einzelne Risikogrup- pen oder auf gefährdete Personen bzw. Familien beschränkt sein, son- dern sollte die gesamte Bevölke- rung einschließen.
Die wissenschaftlichen Erkenntnis- se erlauben es bereits jetzt, allge- mein gültige Empfehlungen für ge- fährdete Bevölkerungen zu geben.
Sie sollten auf der Basis der soge- nannten gemeindeorientierten Prä- vention beruhen. Das heißt, auf kom- munaler Basis sollen Anstrengun- gen unternommen werden, um die Lebensweise der Bevölkerung zu ändern. Die entscheidenden Impulse gehen dabei von einer vernünftigen Ernährung aus.
Die wissenschaftliche Begründung für diese kommunebezogene Strate- gie zur Verhinderung der Arterio- sklerose und der koronaren Herz- krankheiten beruht auf den gesi- cherten Beziehungen zwischen Er- nährung und Blutcholesterin. Ent- scheidend ist nach Meinung des Ex- pertenkomitees der Gesamtchole- sterinspiegel, der im allgemeinen auch mit der Höhe der sogenann- ten Low-density-Lipoproteine (LDL) übereinstimmt. Diese Stoffklassen sind für die Frühformen der Athero- sklerose mit ihren nachfolgenden Komplikationen wichtig. Es besteht eine strenge Korrelation zwischen dem Verzehr von gesättigten Fetten und Nahrungscholesterin einerseits, dem Blutcholesterin und den LDL- Spiegeln andererseits.
Der Kernsatz der Empfehlungen lau- tet, daß das Expertenkomitee keine Bevölkerung kennt, bei der koronare Herzkrankheiten verbreitet sind, oh- ne daß ein relativ hoher mittlerer Blutspiegel für das Gesamtcholeste- rin besteht. Als Grenzwert werden 200 mg/dl beim Erwachsenen ange- sehen. Ein zu hoher Kalorienver- brauch führt zu Übergewicht und Fettsucht. Beide können eine zu- sätzliche Gefährdung durch Hyper- tonie, Hypercholesterinämie, Blut- gerinnungsstörungen und die Mani- festation einer latent vorhandenen Zuckerkrankheit bedeuten. Fett- sucht allein bewirkt aber keine Hy-
percholesterinämie. Optimale Blut- cholesterinwerte sollten also unter 200 mg/dl liegen. Mittelwerte von 160 mg/dl sind zum Beispiel in den Ländern des Mittelmeerbeckens und in den Fernostländern die Regel. Ei- ne Verkürzung der Lebenserwar- tung ist nach Meinung der Experten bei diesen Konstellationen nicht ge- geben. (Der mittlere Cholesterinwert in der Bundesrepublik liegt gegen- wärtig bei etwa 230 bis 240 mg/dl.) Als spezielle Maßnahmen empfiehlt das Expertenkomitee für gefährdete Bevölkerungen folgerichtig
..,.. eine Reduktion des gesättigten Fettes und des Cholesterins in der Nahrung,
..,.. den partiellen Ersatz gesättigter Fette durch mono-ungesättigte und poly-ungesättigte Fette,
..,.. den verstärkten Verbrauch an komplexen Kohlenhydraten und an Faserstoffen sowie
..,.. die Korrektur und Vermeidung von Übergewicht.
..,.. Geht man von einer Reduktion des Gesamtfettverzehrs auf 30% der Kalorieneinnahme aus, so sollten 10% von gesättigten, der Rest von mono-ungesättigten und von poly- ungesättigten Fetten geliefert wer- den. Eine darüber hinausgehende Zufuhr von polyansäurereichen Ölen und Fetten kann ebensowenig emp- fohlen werden wie die Zufuhr einer speziellen Fettsäure.
Im Detail wird zur Erreichung dieser Ernährungsregime empfohlen, daß mehr Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte und andere Pflanzenprodukte ver- zehrt werden sollten, die reich an Mineralien, Vitaminen und Faser- stoffen sind. Fisch, Geflügel und ma- geres Fleisch sowie fettarme Molke- reiprodukte sollten ebenso wie Pflanzenöle bevorzugt werden vor fettreichen tierischen Produkten und Molkereierzeugnissen.
Zu berücksichtigen ist ferner der Al- kohol als Kalorienquelle, der auch für das Zustandekommen von Blut-
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hochdruck mitverantwortlich sein kann. Mäßigung des Alkoholver- brauchs wird empfohlen.
Eines der wichtigsten Anliegen der kommunalen Prävention ist die früh- zeitige Erkennung und Behandlung von Bluthochdruck, wobei auch die sogenannten diastolischen Grenz- werte zwischen 90 und 100 mmHg ein höheres Risiko für koronare Herzkrankheiten und für Schlagan- fall bedeuten.
Übergewicht sollte vermieden wer- den. Die Natriumzufuhr ist in den meisten Industriestaaten zu hoch, der tägliche Verzehr sollte bei 5 g NaCI oder weniger liegen.
Ein ungemein wichtiges Anliegen der primären, aber auch der sekun- dären Prävention ist die Verminde- rung oder die Verhütung von Ziga- rettenrauchen. Prinzipiell sollte eine Situation angestrebt werden, in der Nichtrauchen mit dem Normalver- halten identisch ist.
Zigarettenraucher in der Bevölke- rung sollten systematisch beraten und veranlaßt werden, das Ziga- rettenrauchen aufzugeben. Erzie- hungsprogramme sollten vor allem bei Kindern und Jugendlichen an- setzen. Es wird auf frühere Program- me der Weltgesundheitsorganisa- tion zur Bekämpfung des Rauchans verwiesen.
Zur Strategie der kommunalen Prä- vention gehört ferner die Aufstel- lung von Übungsprogrammen, um die körperliche Aktivität zu steigern und die allgemeine körperliche Trägheit zu vermindern. Dies wird sich auch regulierend auf das Ge- wicht auswirken. Neben den allge- meinen Empfehlungen ist natürlich das individuelle Risiko beim Unge- übten zu beachten, dies gilt insbe- sondere für die höheren Altersklas- sen. Daraus folgt, daß Erziehungs- programme bereits bei Kindern be- ginnen sollten.
Psychischer und sozialer StreB, auch familiäre Streßereignisse, kön- nen Herzinfarkte, andere koronare Zwischenfälle und zerebrale lsch-
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Koronare Herzkrankheiten
ämien provozieren. Es wird hier auf das individuelle Risiko abgehoben, da heutzutage ein normales Leben ohne Streß nicht denkbar ist.
Schließlich wird auf die Gefährdung junger Frauen hingewiesen, welche über lange Zeit Antikonzeptiva ein- nehmen. Insbesondere sind bei Frauen mit Hypertonie, Hyperchole- sterinämie sowie bei Zigarettenrau- cherinnen erhöhte Risiken für koro- nare Herzkrankheiten und zerebrale Durchblutungsstörungen gegeben.
Das Risiko kann drastisch reduziert werden durch eine starke Verminde- rung des Hormongehaltes der Anti- konzeptiva. Auch hier sind jedoch immer individuelle Gegebenheiten zu berücksichtigen.
Welche Rolle die Härte des Trink- wassers für die Entwicklung korona- rer Herzkrankheiten spielt, ist noch nicht sicher geklärt. Es kann jedoch die generelle Enthärtung des Trink- wassers als präventive Maßnahme nicht empfohlen werden.
Ausgehend von diesen Feststellun- gen empfiehlt das Expertenkomitee, daß Risikogruppen und Risikoperso- nen alle die empfohlenen Maßnah- men intensiv beherzigen sollten. Das gilt insbesondere auch für die se- kundäre Prävention, das heißt für Patienten mit überstandenem Herz- infarkt, mit Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und mit anderen Manifestationen der ar- teriosklerotischen Verschlußkrank- heiten. Damit stimmen diese Emp- fehlungen mit jenen der Internatio- nalen Gesellschaft und Federation für Kardiologie aus dem Jahre 1980 (Kronberg-Report) überein. Es wird aber kein Zweifel daran gelassen, daß die primäre Prävention wichti- ger und erfolgversprechender ist als die sekundäre Prävention bei bereits Geschädigten.
Die Ergebnisse der kürzlich veröf- fentlichten Multiple-recreation-fit- Studie unterstützen die WHO-Emp- fehlungen, da über die Beeinflus- sung der Risikofaktoren die Koro- narsterblichkeit in der streng durch Kliniken kontrollierten Gruppe ebenso deutlich absank wie in der
durch praktische Ärzte behandelten Gruppe. Dabei wurden die heute üb- lichen und erfolgreichen Betablok- ker in der Hypertoniebehandlung noch gar nicht angewendet.
Ein Expertenkomitee der Deutschen Forschungsgemeinschaft hat 1981 auf Veranlassung der zuständigen Bundesministerien eine Stellung- nahme über die Bedeutung der Fette in der menschlichen Ernährung aus- gearbeitet, welche in ihren prinzi- piellen Aussagen mit jenen der WHO-Expertengruppe überein- stimmt. Sie geht darüber hinaus auf die besondere Rolle der mehrfach ungesättigten Fettsäuren ein und stellt fest, daß Pflanzenfette und Öle wichtig für die Zufuhr der vom Orga- nismus nicht synthetisierten essen- tiellen Fettsäuren sind. Ein täglicher Verzehr von 3 bis 10 Prozent der Kalorienaufnahme ist wichtig für die Synthese der Prostaglandine und ih- rer Abkömmlinge. Diese Substanzen sind wichtig für die Gefäßspannung, für die Thrombozytenaggregation bzw. -desaggregation und damit für die Wechselwirkung mit dem Gefäß- endothel, welche für das Zustande- kommen der Arteriosklerose we- sentlich sind. Auch für den Aufbau der Zellmembranen sind die essen- tiellen Fettsäuren unerläßlich. Der Bericht stellt fest, daß Trans-Fett- säuren, welche verschiedentlich als gefährlich angesehen wurden, sich stoffwechselmäßig nicht von den Cis-Formen unterscheiden. Alle dar- aus gezogenen Rückschlüsse über die Gefahren der Fetthärtung sind daher nach diesem Bericht gegen- standslos.
H. U. Melchert und H. Hoffmeister kommen in einer Literaturübersicht (1981) zu dem Schluß, daß eine Be- einflussung der Verzehrgewohnhei- ten der Bevölkerung zum Zwecke der Cholesterinsenkung zur Zeit nicht empfohlen werden könne.
Das gelte auch für den Austausch von gesättigten Fettsäuren gegen mehrfach ungesättigte Fettsäuren.
Die Autoren stehen damit im Ge- gensatz zu den Empfehlungen der WHO und der Deutschen For- schungsgemeinschaft sowie jenen der American Heart Association
(Circulation 1982), der Royal Socie- ty (1982), der Europäischen Kardio- logischen Gesellschaft (1978) und der Internationalen Kardiologischen Gesellschaft (1980).
Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer hatte 1980 fest- gestellt, daß zum gegenwärtigen Zeitpunkt dezidierte, an die Gesamt- bevölkerung gerichtete Empfehlun- gen zum qualitativen Fettverzehr wissenschaftlich nicht ausreichend begründet sind. Empfehlungen zum Ersatz gesättigter durch ungesättig- te Fettsäuren seien interpretations- und ergänzungsbedürftig. Dies ist jetzt durch die Ausarbeitungen der Weltgesundheitsorganisation und der Deutschen Forschungsgemein- schaft geschehen.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Dr. h. c. mult.
Gotthard Schettler
Direktor der Medizinischen Universitätsklinik
Bergheimer Straße 58 6900 Heidelberg
Ergänzende Mitteilung
Zystische Echinokokkose
Zu dem Beitrag über die „Zysti- sche Echinokokkose" in Heft 44/
1982, Ausgaben A und B, Seite 40 ff., Ausgabe C, Seite 34 ff., schickt uns die Firma Janssen GmbH, 4040 Neuss 21, einen ergänzenden Hinweis: „Als Hersteller — Janssen GmbH Neuss — des in der Arbeit genannten Anthelminthikums Ver- mox® informieren wir Sie, daß vor- aussichtlich ab Frühjahr 1984 für die Echinokokkose-Therapie die Wirksubstanz Mebendazol als 500 mg Tablette (Vermox® forte) zur Verfügung stehen wird. Diese Neueinführung gewährleistet, daß die in der Echinokokkose-Thera- pie erforderlichen hohen Wirk- stoffmengen patientengerecht applizierbar sind." DÄ
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