A-1354
M E D I Z I N
ie Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat für ihr jährliches Symposium „Aktuelle Arzneithera- pie“ in diesem Jahr die Themen
„Chronische Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen“ gewählt.
Die Gründe für die Auswahl liegen zum einen in der außerordentlichen Häufigkeit dieser beiden kardialen Erkrankungen sowie darin, daß erfah- rungsgemäß die Behandlung oft nicht optimal durchgeführt wird. Aus die- sem Grunde hat die AkdÄ soeben im Rahmen ihrer Leitlinienarbeit eine neue, evidenzbasierte Therapieemp- fehlung zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz publiziert (als Kurz- form: http://www.akdae.de). Die The- rapie der Herzrhythmusstörungen wird zwar heutzutage, wie eine derzeit laufende Erhebung in Berlin zeigt, von allgemeinmedizinisch tätigen Kollegen oft nicht mehr durchgeführt, dennoch sollten auch letztere über die modernen Behandlungsprinzipien in- formiert sein.
Wandel in der Therapie
In den letzten 50 Jahren hat sich die Therapie der chronischen Herzin- suffizienz erheblich gewandelt. Mit diesem Wandel in der Therapie ist, wie der Referent Prof. Dr. K.-O. Haustein (Erfurt) eindrucksvoll darstellte, auch eine deutliche Senkung der früher 50prozentigen Sterblichkeit der chro- nischen Herzinsuffizienz eingetreten.
Die besseren Therapieergebnisse ste- hen in einem unmittelbaren Zusam- menhang mit der veränderten Sicht- weise der Pathogenese der chroni- schen Herzinsuffizienz. Während in der Vergangenheit wesentlich das zu-
nehmende Myokardversagen im Blickwinkel lag, wird heutzutage den schädigenden Kompensationsmecha- nismen der abnehmenden Organper- fusion (Aktivierung des RAAS, Her- unterregulierung der myokardialen ß- Adrenozeptoren, Vasokonstriktion mit Natrium- und Wasserretention Be- achtung geschenkt. Die Wirksamkeit von ACE-Hemmern für die NYHA- Stadien II-IV ist gesichert. Aber auch im Stadium NYHA-I werden ACE- Hemmer eingesetzt, wenn eine systoli- sche Dysfunktion ohne klinische Sym- ptomatik vorliegt. Die Behandlung von Patienten mit schwerer chroni- scher Linksherzinsuffizienz bei dilata- tiver Kardiomyopathie oder KHK ist ohne die Gabe eines ACE-Hemmers nicht mehr zu vertreten. Dabei sind selbstverständlich die bekannten Kon- traindikationen von ACE-Hemmern zu beachten. Die Erfahrungen der AkdÄ sprechen dafür, daß insbeson- dere bekannte Wechselwirkungen oft nicht beachtet werden.
Die kürzlich eingeführten AT1- Blocker, zum Beispiel Losartan, kön- nen aufgrund der derzeitigen Studien- lage nicht grundsätzlich und alternativ für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz empfohlen werden, sondern nur dann, wenn ein ACE- Hemmer wegen aufgetretener un- erwünschter Arzneimittelwirkungen abgesetzt werden muß oder eine abso- lute Kontraindikation vorliegt. Die Tatsache, daß AT1-Blocker im Gegen- satz zu ACE-Hemmern den Abbau von Bradykinin nicht hemmen, ist im Hinblick auf manche typischen uner- wünschten Arzneimittelwirkungen der ACE-Hemmer, wie Husten und angioneurotisches Ödem, als positiv zu bewerten; andererseits steht die Verstärkung der Bradykinin-Wirkung
durch ACE-Hemmer vermutlich auch in Beziehung zu deren besonders gün- stiger Wirkung auf die Progression der chronischen Herzinsuffizienz.
Diuretika spielen nach wie vor ei- ne wesentliche Rolle bei der Behand- lung der chronischen Herzinsuffizi- enz, obwohl eine mortalitätssenkende Wirkung bislang nicht nachgewiesen wurde. In neuerer Zeit wird Spirono- lacton für die Behandlung wieder ver- stärkt diskutiert, weil es die Auswir- kungen des erhöhten endogenen Al- dosteronspiegels abschwächt und da- mit den schädlichen Folgen von Natri- umretention, erhöhter Sympathikus- aktivität, Fibrose des Myokards ent- gegenwirkt.
Therapeutisches Vorgehen
Herzglykoside haben neben ACE-Hemmern und Diuretika einen pharmakologisch eigenständigen Ef- fekt, der freilich nicht zu einer Le- bensverlängerung, wohl aber zu einer Reduktion von Krankheitssympto- men und Krankenhauseinweisungen führt. Die Behandlung mit Digoxin beziehungsweise Digitoxin bleibt so- mit nach wie vor integraler Bestand- teil des therapeutischen Konzepts, so- fern Kontraindikationen und Wech- selwirkungen strikt beachtet werden.
Bei Patienten mit stabiler Herz- insuffizienz kommt heutzutage auch die Behandlung mit ß-Rezeptoren- Blockern in Frage, die freilich zu Be- ginn in sehr niedriger Dosierung (et- wa ein Zehntel der später angestreb- ten Zieldosis) verabreicht werden müssen. Zwei Substanzen mit zusätz- lich vasodilatierender Wirkung, Car- vedilol und Bucindolol, werden in die- sem Zusammenhang besonders dis- KONGRESSBERICHT
(50) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999
Aktuelle Arzneitherapie
Herzrhythmusstörungen
und chronische Herzinsuffizienz
23. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritte und Fortbildung in der Medizin“ vom 20. bis 23. Januar 1999
D
kutiert. Wenn auch für andere Beta- blocker, zum Beispiel Metoprolol und Bisoprolol, ein therapeutischer Nut- zen bei der seltener auftretenden dila- tativen Kardiomyopathie wahrschein- lich gemacht werden konnte, so liegt doch nur für Carvedilol das Ergebnis einer großen Studie aus dem Jahre 1996 vor, in der eine deutliche Sen- kung der Mortalität und der kardio- vaskulär bedingten Krankenhausauf- nahmen gezeigt werden konnte. Car- vedilol war hier zusätzlich zu einer be- reits bestehenden Medikation mit ACE-Hemmer und Diuretikum gege- ben worden. Gegenüber Bucindolol, das zusätzlich ß2-stimulierende Wir- kungen hat, ist Carvedilol möglicher- weise die geeignetere Substanz, weil für Bucindolol arrhythmogene Effek- te anzunehmen sind.
Die Behandlung von ventri- kulären Tachykardien und Kammer- flimmern hat sich in den neunziger Jahren unter dem Eindruck der Er- gebnisse der CAST-Studie erheblich verändert. Während in vergangenen Jahrzehnten angenommen wurde, daß eine Suppression ventrikulärer Arrhythmien mit einer Verbesse- rung der Prognose verbunden sein müsse, ist inzwischen sehr deutlich geworden, daß die medikamentöse Suppression ventrikulärer Arrhyth- mien mit Klasse-I-Antiarrhythmika zu einem Anstieg der Mortalität durch plötzlichen Herztod führt. Der Grund hierfür sind die arrhythmoge- nen Effekte von Antiarrhythmika, insbesondere aus der Klasse I. Des- wegen ist eine generelle „prophylak- tische“ Therapie von Rhythmus- störungen mit Klasse-I-Antiarrhyth- mika, insbesondere nach Myo- kardinfarkt, heute verlassen worden.
Wie Prof. Dr. Martin Wehling (Mannheim) betonte, hat sich immer mehr die Ansicht durchgesetzt, daß nicht nur die Arrhythmie per se sym- ptomorientiert therapiert werden sollte, sondern daß zunächst zugrun- deliegende Mechanismen, wie kar- diale Ischämie, neurohumorale Störungen, therapeutisch angegan- gen werden sollten. Er forderte von dem Verordner von Antiar- rhythmika ein gründliches Wissen über die pharmakokinetischen und dynamischen Eigenschaften der ein- zelnen Substanzen.
Klinische Studien erforderlich
Um die Wirksamkeit von Anti- arrhythmika zu bewerten, sind klini- sche Studien zu fordern, in denen prinzipiell die Gesamtmortalität als primärer Endpunkt definiert ist. Eine Generalisierung der Ergebnisse klei- nerer klinischer Studien mit Antiar- rhythmika ist wegen der niedrigen Er- eignisrate definierter Endpunkte häu- fig nicht möglich. Fest steht heute, daß eine chronische antiarrhythmische Therapie mit Klasse-I-Antiarrhyth- mika, insbesondere bei struktureller Herzerkrankung, mit einem hohen Risiko verbunden ist. Auf der ande- ren Seite ist die Wirksamkeit einer akuten Therapie ventrikulärer Rhyth- musstörungen (zum Beispiel durch Lidocain) belegt. Widersprüchlich und eher ernüchternd sind die Ergeb- nisse von Studien zur Wirksamkeit der Klasse-III-Antiarrhythmika D- Sotalol oder D,L-Sotalol und Amio- daron. Für Sotalol sind proar- rhythmische Effekte bei einem gro- ßen Teil der Patienten insbesonde- re in der Initialphase der Therapie in Rechnung zu stellen. Schwierig scheint auch die zutreffende Bewer- tung des Stellenwertes von Amioda- ron. In verschiedenen Studien hat sich beim Einsatz von Amiodaron bei Pa- tienten nach Myokardinfarkt keine therapeutische Überlegenheit ge- genüber Plazebo im Hinblick auf die Gesamtmortalität ergeben; jedoch zeigte eine Metaanalyse unter Ein- schluß aller Mortalitätsdaten rando- misierter Studien mit Amiodaron ei- nen therapeutischen Vorteil. Somit scheint im Gegensatz zu einer Thera- pie mit Klasse-I-Antiarrhythmika die Gabe von Amiodaron zumindest zur symptomatischen Therapie geeignet zu sein, – eine gleichzeitige Therapie mit ß2-Blockern ist vermutlich thera- peutisch von Vorteil. Eingeschränkt wird die Anwendung von Amiodaron durch zahlreiche Nebenwirkungen.
Kalziumantagonisten (Klasse-IV-An- tiarrhythmika) sind zur Therapie von ventrikulären Herzrhythmusstörun- gen nur bei bestimmten idiopathi- schen Formen einer ventrikulären Tachykardie sinnvoll, während sie in der Akuttherapie von supraventri- kulären Tachykardien oder zur Fre-
quenzregulierung bei Vorhofflim- mern ihren festen therapeutischen Stellenwert haben.
Die Therapie mit ß-Rezeptoren- blockern zur Behandlung von Rhyth- musstörungen hat dagegen in den letzten Jahren eine Renaissance er- lebt, wofür der Referent mehrere ein- drucksvolle Beispiele anführte. Die mehr als 20prozentige Risikoreduzie- rung der Gesamtmortalität bei Pati- enten nach Myokardinfarkt durch die Gabe von ß-Blockern ist inzwischen gut belegt. Voraussetzung ist freilich, daß ß-Blocker ohne intrinsische Akti- vität eingesetzt werden. Es erscheint durchaus denkbar, daß der von Hau- stein referierte mortalitätssenkende Effekt von Carvedilol bei der Herzin- suffizienz mit seiner antiarrhythmi- schen Wirksamkeit in Zusammen- hang steht.
Nichtmedikamentöse Verfahren
Während also die Ergebnisse der medikamentösen Therapie von Herz- rhythmusstörungen insgesamt mehr oder minder enttäuschend bleiben, ha- ben die modernen nichtmedikamentö- sen Therapieverfahren wie die Hoch- frequenzstrom-Ablation und die Im- platation des Cardioverter-Defibrilla- tors (ICD) das Spektrum der antiar- rhythmischen Therapiemöglichkeiten erstaunlich erweitert, worüber Prof.
Dr. Meinertz (Hamburg) referierte. Er wies noch einmal darauf hin, daß der plötzliche Herztod mit einer medika- mentösen antiarrhythmischen Thera- pie nicht verhindert werden kann.
Deshalb stellte Meinertz auch die For- derung auf, daß die antiarrhythmische Behandlung heutzutage ausschließlich in die Hand von kardiologischen Spe- zialisten gehöre. Dem widersprach freilich Wehling mit dem Hinweis dar- auf, daß jede Behandlung mit einem ß- Blocker immer auch die Ausnutzung dessen antiarrhythmischer Effekte im- pliziere.
Heutzutage hat die Hochfre- quenz-Ablation die medikamentöse Langzeitprophylaxe wichtiger supra- ventrikulärer Tachykardien weitge- hend ersetzt, dies gilt auch für Vor- hofflattern, Präexzitationssyndrome, atriale Tachykardien sowie für zum
A-1355
M E D I Z I N KONGRESSBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 (51)
A-1356
M E D I Z I N
Beispiel AV-Knoten-Reentry-Tachy- kardien. Durch die Ausschaltung des arrhythmogenen Substrates, das für das Auftreten der Herzrhythmus- störung verantwortlich ist, wird hier eine echte Heilung bewirkt. Ein ganz anderes Prinzip liegt beim ICD vor, der zur Sekundärprophylaxe des plötzlichen Herztodes bei Patienten, die ein akutes Kammerflimmern überlebt haben, heute die Therapie der ersten Wahl ist – während die Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes mittels ICD bislang nicht etabliert ist. Hier wird die lebensbe- drohliche Herzrhythmusstörung nicht präventiv beeinflußt, sondern die Rhythmusstörung bei deren Auftre- ten therapeutisch beseitigt. Meinertz betonte, daß die Behandlung der Grundkrankheit beziehungsweise die konsequente Ausschaltung und Be- handlung arrhythmiefördernder Fak- toren (zum Beispiel Ischämie, erhöh- ter Blutdruck) als wichtigste Maßnah- men zur Behandlung von Herz- rhythmusstörungen zu gelten haben.
Mit Wehling war er sich darin einig, daß der besondere therapeutische Stellenwert des Einsatzes von ß-Re- zeptorenblockern vielen Kollegen nicht genügend bekannt ist.
Vorhofflimmern ist die gerade bei älteren Patienten häufigste und wichtigste Herzrhythmusstörung. Die drei Säulen der Therapie des Vor- hofflimmerns sind die Kardioversion, die medikamentöse Rezidivprophyla- xe und die Antikoagulantientherapie.
Freilich sind die Therapieergebnisse häufig unbefriedigend. Die Hochfre- quenzstrom-Ablation muß bei dieser Indikation heute noch als experimen- telles Therapieverfahren gewertet werden, das in Anbetracht seiner
Komplikationsmöglichkeiten nur für wenige Patienten in Frage kommt. Ei- ne adäquate Antikoagulation ist nicht nur bei Vorhofflimmern indiziert, son- dern erscheint auch als eine Notwen- digkeit im modernen Behandlungs- plan der Herzinsuffizienz.
Risiko thromboembolischer Ereignisse
Prof. Dr. U. Klein (Magdeburg) wies freilich darauf hin, daß es bislang keine einzige prospektive Studie gibt, die den Langzeiterfolg einer Antikoa- gulation bei Herzinsuffizienz belegt.
Er machte klar, daß über das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei Herzinsuffizienz Aussagen nur mög- lich sind, wenn unterschieden wird, ob es sich um eine Herzinsuffizienz mit Vorhofflimmern oder Sinusrhythmus handelt, und insbesondere, ob eine linksventrikuläre Dysfunktion oder ei- ne dilatative Kardiomyopathie vor- liegt. Neuere prospektive Untersu- chungen ergeben eine Häufigkeit von 1,5 bis 2,5 thromboembolischen Ereig- nissen pro hundert Patientenjahre. In der SAVE-Studie war die Häufigkeit um so höher, je stärker die linksventri- kuläre Auswurffrequenz reduziert war. Da aus den bisherigen Studien die Wirksamkeit einer Antikoagulation nicht eindeutig belegt werden kann, andererseits das Risiko von Blutungs- komplikationen, insbesondere im höheren Alter, erheblich ist, kann der- zeit eine Antikoagulation mit Kumari- nen bei Herzinsuffizienz nur empfoh- len werden, wenn bei LV- Dysfunktion gleichzeitig auch noch Vorhofflim- mern besteht, wenn ein thromboem- bolisches Ereignis in der Vergangen-
heit eingetreten ist oder wenn im Ven- trikel ein Thrombus nachweisbar ist.
Die Effektivität einer Antikoagulati- on, sei es mit Kumarinen und/oder ASS bei Vorhofflimmern, ist dagegen durch acht prospektive Studien belegt.
Klein betonte, daß diese Studien zwei wichtige Ergebnisse erbracht haben:
Wir wissen nunmehr, daß durch Anti- koagulation mit Kumarinen das jährli- che Schlaganfallrisiko um etwa 70 Pro- zent gesenkt werden kann, und wir sind zum anderen in der Lage, ein Ri- sikoprofil zu erarbeiten, das uns die Häufigkeit eines thromboembolischen Ereignisses voraussagen und eine effektive Antikoagulation einstellen läßt. Der Wert einer Thrombozyten- funktionshemmung durch ASS ist durch diese Studien erheblich relati- viert worden.
Für die Indikationsstellung zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern werden Patienten heutzutage in solche mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko eingeteilt. Dies führt dann zu unterschiedlichen therapeutischen Strategien: Ein Patient zwischen 60 und 70 Jahren mit niedrigem Risiko könnte zum Beispiel mit 100 bis 300 mg/d ASS behandelt werden, während bei einem Patienten mit hohem Risiko (Schlaganfallrisiko 8 bis 12 Prozent pro Jahr) die Indikation zur lebenslan- gen Kumaringabe (INR 2 bis 3) ge- stellt wird. Damit ist es möglich, die Schlaganfallhäufigkeit auf ein bis vier Prozent pro Jahr zu reduzieren.
Prof. Dr. med
Bruno Müller-Oerlinghausen
Vorsitzender der Arzneimittelkom- mission der deutschen Ärzteschaft Aachener Straße 233-237
50931 Köln KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
(52) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 Die derzeit übliche Behandlung
einer Hypothyreose besteht in der al- leinigen Substitution von Thyroxin.
Ob dem physiologischerweise von der Schilddrüse sezernierten Trijodthyro- nin eine Bedeutung zukommt, ist nicht bekannt.
33 Patienten mit Hypothyreose wurden in einer amerikanischen Cross-over-Studie zunächst mit Thy-
roxin und anschließend mit einer Kombination aus Thyroxin und Tri- jodthyronin über je fünf Wochen be- handelt. Dabei zeigte die Kombina- tionsbehandlung einen günstigeren Effekt auf die Stimmungslage und neuropsychologischen Funktionen, während die somatischen Parameter bei beiden Behandlungsgruppen glei- chermaßen gebessert waren. Die Au-
toren schließen aufgrund ihrer Beob- achtung auf einen spezifischen Effekt des von der Schilddrüse sezernierten
Trijodthyronins. acc
Bunevicius R et al.: Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodo- thyronine in patients with hypothyroi- dism. N Eng J Med 1999; 340: 424–9.
Dr. Prange, Department of Psychiatry, School of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Campus Box 7160, Room 254, Medical School, Chapel Hill, NC 27599-7160, USA.
