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M E D I Z I N
Beispiel AV-Knoten-Reentry-Tachy- kardien. Durch die Ausschaltung des arrhythmogenen Substrates, das für das Auftreten der Herzrhythmus- störung verantwortlich ist, wird hier eine echte Heilung bewirkt. Ein ganz anderes Prinzip liegt beim ICD vor, der zur Sekundärprophylaxe des plötzlichen Herztodes bei Patienten, die ein akutes Kammerflimmern überlebt haben, heute die Therapie der ersten Wahl ist – während die Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes mittels ICD bislang nicht etabliert ist. Hier wird die lebensbe- drohliche Herzrhythmusstörung nicht präventiv beeinflußt, sondern die Rhythmusstörung bei deren Auftre- ten therapeutisch beseitigt. Meinertz betonte, daß die Behandlung der Grundkrankheit beziehungsweise die konsequente Ausschaltung und Be- handlung arrhythmiefördernder Fak- toren (zum Beispiel Ischämie, erhöh- ter Blutdruck) als wichtigste Maßnah- men zur Behandlung von Herz- rhythmusstörungen zu gelten haben.
Mit Wehling war er sich darin einig, daß der besondere therapeutische Stellenwert des Einsatzes von ß-Re- zeptorenblockern vielen Kollegen nicht genügend bekannt ist.
Vorhofflimmern ist die gerade bei älteren Patienten häufigste und wichtigste Herzrhythmusstörung. Die drei Säulen der Therapie des Vor- hofflimmerns sind die Kardioversion, die medikamentöse Rezidivprophyla- xe und die Antikoagulantientherapie.
Freilich sind die Therapieergebnisse häufig unbefriedigend. Die Hochfre- quenzstrom-Ablation muß bei dieser Indikation heute noch als experimen- telles Therapieverfahren gewertet werden, das in Anbetracht seiner
Komplikationsmöglichkeiten nur für wenige Patienten in Frage kommt. Ei- ne adäquate Antikoagulation ist nicht nur bei Vorhofflimmern indiziert, son- dern erscheint auch als eine Notwen- digkeit im modernen Behandlungs- plan der Herzinsuffizienz.
Risiko thromboembolischer Ereignisse
Prof. Dr. U. Klein (Magdeburg) wies freilich darauf hin, daß es bislang keine einzige prospektive Studie gibt, die den Langzeiterfolg einer Antikoa- gulation bei Herzinsuffizienz belegt.
Er machte klar, daß über das Risiko thromboembolischer Ereignisse bei Herzinsuffizienz Aussagen nur mög- lich sind, wenn unterschieden wird, ob es sich um eine Herzinsuffizienz mit Vorhofflimmern oder Sinusrhythmus handelt, und insbesondere, ob eine linksventrikuläre Dysfunktion oder ei- ne dilatative Kardiomyopathie vor- liegt. Neuere prospektive Untersu- chungen ergeben eine Häufigkeit von 1,5 bis 2,5 thromboembolischen Ereig- nissen pro hundert Patientenjahre. In der SAVE-Studie war die Häufigkeit um so höher, je stärker die linksventri- kuläre Auswurffrequenz reduziert war. Da aus den bisherigen Studien die Wirksamkeit einer Antikoagulation nicht eindeutig belegt werden kann, andererseits das Risiko von Blutungs- komplikationen, insbesondere im höheren Alter, erheblich ist, kann der- zeit eine Antikoagulation mit Kumari- nen bei Herzinsuffizienz nur empfoh- len werden, wenn bei LV- Dysfunktion gleichzeitig auch noch Vorhofflim- mern besteht, wenn ein thromboem- bolisches Ereignis in der Vergangen-
heit eingetreten ist oder wenn im Ven- trikel ein Thrombus nachweisbar ist.
Die Effektivität einer Antikoagulati- on, sei es mit Kumarinen und/oder ASS bei Vorhofflimmern, ist dagegen durch acht prospektive Studien belegt.
Klein betonte, daß diese Studien zwei wichtige Ergebnisse erbracht haben:
Wir wissen nunmehr, daß durch Anti- koagulation mit Kumarinen das jährli- che Schlaganfallrisiko um etwa 70 Pro- zent gesenkt werden kann, und wir sind zum anderen in der Lage, ein Ri- sikoprofil zu erarbeiten, das uns die Häufigkeit eines thromboembolischen Ereignisses voraussagen und eine effektive Antikoagulation einstellen läßt. Der Wert einer Thrombozyten- funktionshemmung durch ASS ist durch diese Studien erheblich relati- viert worden.
Für die Indikationsstellung zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern werden Patienten heutzutage in solche mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko eingeteilt. Dies führt dann zu unterschiedlichen therapeutischen Strategien: Ein Patient zwischen 60 und 70 Jahren mit niedrigem Risiko könnte zum Beispiel mit 100 bis 300 mg/d ASS behandelt werden, während bei einem Patienten mit hohem Risiko (Schlaganfallrisiko 8 bis 12 Prozent pro Jahr) die Indikation zur lebenslan- gen Kumaringabe (INR 2 bis 3) ge- stellt wird. Damit ist es möglich, die Schlaganfallhäufigkeit auf ein bis vier Prozent pro Jahr zu reduzieren.
Prof. Dr. med
Bruno Müller-Oerlinghausen
Vorsitzender der Arzneimittelkom- mission der deutschen Ärzteschaft Aachener Straße 233-237
50931 Köln KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
(52) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 20, 21. Mai 1999 Die derzeit übliche Behandlung
einer Hypothyreose besteht in der al- leinigen Substitution von Thyroxin.
Ob dem physiologischerweise von der Schilddrüse sezernierten Trijodthyro- nin eine Bedeutung zukommt, ist nicht bekannt.
33 Patienten mit Hypothyreose wurden in einer amerikanischen Cross-over-Studie zunächst mit Thy-
roxin und anschließend mit einer Kombination aus Thyroxin und Tri- jodthyronin über je fünf Wochen be- handelt. Dabei zeigte die Kombina- tionsbehandlung einen günstigeren Effekt auf die Stimmungslage und neuropsychologischen Funktionen, während die somatischen Parameter bei beiden Behandlungsgruppen glei- chermaßen gebessert waren. Die Au-
toren schließen aufgrund ihrer Beob- achtung auf einen spezifischen Effekt des von der Schilddrüse sezernierten
Trijodthyronins. acc
Bunevicius R et al.: Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodo- thyronine in patients with hypothyroi- dism. N Eng J Med 1999; 340: 424–9.
Dr. Prange, Department of Psychiatry, School of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Campus Box 7160, Room 254, Medical School, Chapel Hill, NC 27599-7160, USA.
