DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Arzneitherapie
ONGRESSBERI HT
Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer 1992
tif dem „Interdisziplinären Fo- um der Bundesärztekammer 1992" hatte die Arzneimittelkommis- sion der Deutschen Ärzteschaft er- neut Gelegenheit, zu aktuellen Fra- gen der Arzneitherapie Stellung zu beziehen. Es ging um „Fortschritte der Ulkustherapie", „Therapie mit Erythropoetin", „Interferone bei immunologischen Erkrankungen",
„Therapie depressiver und anderer serotonin-bezogener Erlebnis- und Verhaltensstörungen: Zwang, Angst, Suizidalität, Aggressivität" und „Die differenzierte Therapie (und Pro- phylaxe) der Osteoporose".
Die Aufzählung dieser Themen zeigt schon, daß ein aktuelles Spek- trum der heutigen arzneitherapeuti- schen Möglichkeiten aufgezeigt wer- den sollte. Der Arzneimittelkommis- sion geht es ja nicht in erster Linie
Ulkustherapie
R. Arnold, Marburg, hat in sei- nem Vortrag von vornherein eindeu- tig Stellung bezogen mit der Aussa- ge: „Die Einführung der H 2-Rezep- torenblocker und des Omeprazols hat fast alle offenen Fragen der Ul- kustherapie gelöst." Er konnte seine Aussage aufgrund seiner eigenen, vielfältigen experimentellen und klinischen Erfahrungen und nach kritischer Wertung zahlreicher in- ternationaler Studien gut belegen.
Die H2-Rezeptorenantagonisten, seit 1976/1977 verfügbar, haben schon die Therapie der Ulkuskrankheit ganz entscheidend verändert (inter- essant ist übrigens, worauf Arnold auch hinwies, daß schon vor Einfüh- rung dieser neuen Ulkusmittel ein genereller Rückgang der Ulkus-
um die Besprechung ganz neuer, so- eben auf den Markt gekommener Arzneimittel, vielmehr versuchen die Mitglieder der Kommission mög- lichst aufgrund eigener Erfahrungen, aber auch aufgrund einer sorgfälti- gen Literaturauswertung, den Uber- gang von der noch weitgehend „ex- perimentellen" Phase zur allmähli- chen Etablierung einer neuen, fort- schrittlichen, „besseren" Therapie kritisch zu begleiten und den Ver- such zu machen, den Stellenwert im Therapierepertoire in der Praxis zu ermitteln. Daß diese „Übergangs- phase" problematisch ist und zu Un- sicherheit und Zweifel führen kann, wird immer häufiger empfunden, vor allem wenn angebliche oder tatsäch- liche Therapiefortschritte in den Praxisalltag hineingedrückt werden sollen. Dabei kann es sich sehr wohl um wesentliche Neuentwicklungen handeln, die die Therapie verbessern oder bereichern; in diesen Fällen wird eine gründliche und kritische Information ganz besonders ge- braucht.
krankheiten festzustellen war).
Omeprazol ist derzeit der einzige verfügbare Wirkstoff, der die in den Parietalzellen lokalisierten H + -K+ - ATPasen hemmen, so die Parietal- zellfunktion abschalten und damit sogar eine Achlorhydrie bewirken kann. Die Therapieerfolge bei der Refluxkrankheit sowie auch beim Magen- oder Zwölffingerdarmulkus sind heute unumstritten. Die hohe Akzeptanz gerade des Omeprazols bei Ulkuspatienten ist beeindruk- kend. Arnold hält die zur Zeit von seiten des BGA noch aufrechterhal- tenen Vorbehalte bei einer Langzeit- therapie für nicht mehr begründet.
In der Diskussion wurde erneut dar- auf hingewiesen, daß diese beiden sehr spezifisch wirkenden Thera- pieprinzipien nicht bei jedweden funktionellen Oberbauchbeschwer- den eingesetzt werden sollten. Auch hier gilt: Diagnose vor Therapie!
Erythropoetin
K-M. Koch, Hannover, gab ei- nen historischen Überblick über die physiologischen und pathophysiolo- gischen Vorstellungen über das praktisch ausschließlich in der Nie- re gebildete Erythropoetin, dessen Fehlen bei fortgeschrittener Nieren- insuffizienz im wesentlichen verant- wortlich ist für die oft schwere An- ämie der Nierenkranken, die zu häu- figen Bluttransfusionen führte. Die gentechnologische Entwicklung von Erythropoetin — seit etwa 1987 ver- fügbar — hat die Behandlung der re- nalen Anämie auf eine ganz neue Grundlage gestellt. Sie hat einen großen Teil der chronisch Nieren- kranken von zahlreichen Risiken be- freit, die mit den häufigen Bluttrans- fusionen verbunden waren. Aller- dings sollte Erythropoetin nicht sorg- los eingesetzt werden, die Dosie- rungsschemata sind immer noch nicht ganz einheitlich; inzwischen gilt heute die subkutane Applikation als optimal, da sie zu einer Dosiser- sparnis von 20 Prozent bis 30 Prozent führen kann. Die Komplikationen bei Patienten mit Hochdruckneigung und Gefäßschädigung sind nicht im- mer völlig kalkulierbar. In mehreren Studien wurden günstige Effekte auch im präterminalen Stadium der Niereninsuffizienz beobachtet, ohne daß es zu einer Progression der Nie- reninsuffizienz kam. Ausführliche Diskussionen mit dem Auditorium lösten die von K.-M. Koch angege- benen „möglichen" Indikationsnen- nungen aus, wie Behandlung der Anämie bei der rheumatoiden Ar- thritis, bei AIDS-Kranken, bei onko- logischen Erkrankungen, zur Be- schleunigung der Korrektur operati- ver Blutverluste und schließlich die Steigerung der präoperativen Blut- bereitstellung für die autologe Blut- transfusion. Auch in diesem wie in dem folgenden Beitrag wurde deut- lich, daß durch die gentechnologi- sche Entwicklung die Therapiekon- keptionen in vielen Bereichen zu ganz neue Dimensionen kommen und daß die auf diese Weise gewon- nenen Fortschritte auch automatisch zu einer Steigerung der Kosten füh- A,-2474 (58) Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992
ren werden, wenn man nicht große Patientengruppen vom Fortschritt ausklammern will.
Interferone
M Manns, Hannover, zeigte mit seinen Ausführungen, welche Chan- cen uns die Gentechnologie auch mit der Gewinnung von Interferonen sehr wahrscheinlich in Aussicht stel- len könnte. Interferone sind biolo- gisch sehr aktive Substanzen, die in (geringen) Mengen im Organismus vorhanden und in einem sehr fein abgestimmten Wechselspiel für ein immunologisches Gleichgewicht ver- antwortlich sind. Das Wirkungsspek- trum der verschiedenen Interferone (alpha, beta, gamma und in zahlrei- chen Untergruppen) ist umfangreich (antiviral, antitumoral, immunmodu-
Psychopharmaka
B. Müller-Oerlingshausen, Berlin, ließ die Zuhörer teilnehmen an den faszinierenden Entwicklungen der
„biologischen" Psychiatrie und der modernen Psychopharmakologie, die zu immer spezifischer wirkenden Substanzen vordringt. Als Krankhei- ten der 90iger Jahre nannte er episo- dische Depressionen, Eßstörungen, soziale Phobien, Zwangskrankheit, Streßerkrankungen, Störungen der Impulskontrolle (Aggressivität), Al- koholismus. Als das wesentlich „ba- lancierende" System wird heute das serotonerge System angesehen, das über verschiedene Serotonin-Rezep- toren zu stimulierenden und dämp- fenden Wirkungen beiträgt. Die sehr differenzierten Wirkungsspektren der bekannten, aber vor allem auch der immer neu angebotenen Psycho- pharmaka werden so oft nicht genü- gend berücksichtigt. Im einzelnen wurde näher eingegangen auf „Zeit- marken" ärztlicher Entscheidungen bei der antidepressiven Therapie, auf Dosisregelungen bei Akut- und Erhaltungstherapie, auf die Bedeu- tung der frühzeitigen Erkennung
latorisch). Manns ging besonders auf den Einsatz bei Hepatitis B ein, wobei es bei 10 Prozent zur Virus-
elimination und damit zur Heilung (Vermeidung des Leberkarzinoms) kommt, und bei weiteren 30 bis 40 Prozent nach vier bis sechs Monaten zur Inaktivierung des Hepatitisvirus.
Die Indikationsstellung sollte aller- dings nur in Zusammenarbeit mit Spezialabteilungen erfolgen. Auch über den Einsatz bei anderen Immun- erkrankungen, wie bei der rheuma- toiden Arthritis, sollte derzeit nur in Absprache mit Spezialabteilungen entschieden werden. Die Anwendung ist meist mit einer Reihe Unannehm- lichkeiten verbunden, die insgesamt eine Grippe-ähnliche Symptomatik aufweisen (Fieber, Gelenk-, Muskel- schmerzen). Neben sehr euphori- schen Erwartungen stehen kritische Einstellungen, die sich bemühen, den tatsächlichen Nutzen der Interfero- netherapie zu ermitteln.
und Prophylaxe bei affektiven Psy- chosen. Ausführlich wurden die The- rapiestrategien bei krankhafter Ag- gressivität erörtert. Der Nutzen ei- ner sorgfältig kontrollierten und überwachten Lithiumtherapie konn- te eindrucksvoll demonstriert wer- den, wobei die eigenen sehr umfang- reichen Erfahrungen von Müller- Oerlinghausen die Literaturergeb- nisse unterstreichen.
Osteoporose
M A. Dambacher, Zürich, setzte sich in einem sehr launigen Vortrag, gespickt mit Anekdoten und instruk- tiven Kasuistiken, mit einem Pro- blem auseinander, das die Gemüter in Nord und Süd seit einigen Jahren in Bewegung hält: mit der Osteopo- rose. An diesem Thema sollte im Un- terschied zu den vorausgegangenen Vorträgen gezeigt werden, daß in verschiedenen Stadien einer Erkran- kung, in einer stummen Frühphase, in der Schmerz- und schließlich in ei- ner Endphase mit Frakturen die Therapieüberlegungen und auch die medikamentösen „Hilfen" unter-
schiedliche Bedeutungen und Ge- wicht bekommen Für die Zukunft werden wir intensiver und sehr viel differenzierter die Knochenumbau- vorgänge (Aufbau- und Abbauvor- gänge) kennenzulernen haben, da- mit auch gezielter in der jeweils vor- herrschenden Phase das „richti- ge" Arzneimittel eingesetzt werden kann, also die Knochenanbau-stimu- lierenden und die Knochenabbau- hemmenden Medikamente bedarfs- gerecht eingesetzt werden können.
Zu den Knochenanbau-stimulieren- den Substanzen nannte er die Fluori- de, zu den Knochenabbau-hemmen- den Substanzen rechnete er die Öst- rogene, Calcitonin, Phosphonate und Kalzium. Auf eine ausreichende Kalziumzufuhr legte er besonderen Wert, jede zusätzliche medikamen- töse Therapie kann auf die reichliche Kalziumzufuhr nicht verzichten, Stu- dien dürfen nach Auffassung von Dambacher nur gegenüber „Kal- ziumbehandlungen" durchgeführt werden. Den modernen densitome- trischen Methoden möchte er einen hohen Stellenwert für die Therapie- kontrolle — auch Therapiebeendi- gung — zuerkennen.
Schon diese wenigen Themen sollten deutlich machen, wie sehr die Arzneitherapie in Bewegung ist. Mit Skepsis und Zurückhaltung aufge- nommene Medikamente wie die H2- Blocker oder Omeprazol haben her- kömmliche Therapien verdrängt, wo- bei nicht genug betont werden kann, daß über den therapeutischen Wert auch der betroffene Patient ein Wörtchen mitzureden hat und es hier auch immer wieder tut.
Zahlreiche in oft nur geringen Mengen im Organismus vorhandene lebenswichtige Substanzen lassen sich mit gentechnologischen Verfah- ren rein darstellen und in größeren Mengen als therapeutische Wirkstof- fe gezielt einsetzen. Für das Erythro- poetin ist dieser Prozeß weitgehend abgeschlossen auch im Hinblick auf die Anwendungsbereiche. Dies gilt in gleicher Weise noch nicht für die In- terferone, hier zeichnen sich erst ganz vorsichtig Einsatzmöglichkeiten ab.
Die moderne biologisch ausge- richtete Psychopharmakologie läßt Ansätze erkennen, die es vielleicht einmal erlauben, die in unserer Ge- A1-2476 (60) Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992
sellschaft zunehmenden seelischen Störungen differenziert zu behan- deln; die Gefahren einer „Manipulati- on" und damit neue Ängste sind nicht von der Hand zu weisen.
Die moderne Arzneitherapie wird gefordert, wenn es darum geht, die meist „nur" physiologischen Alte- rungsvorgänge, die sich meist in Ab- bauprozessen äußern, auch medika-
mentös aufzuhalten. Daß hier nicht einfach ein einziges „Wundermittel"
verfügbar ist und nur verschrieben werden muß, konnte am Beispiel der Osteoporose-Problematik überzeu- gend dargestellt werden.
Insgesamt hat diese Veranstal- tung die zunehmende Entwicklung zu einer pathophysiologisch begründe- ten Therapie anstelle eines nur sym-
ptomatischen Handelns wieder ein- mal zeigen können.
Prof. Dr. med. Fritz Scheler Vorsitzender der
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Medizinische Universitätsklinik Robert-Koch-Straße 40
W-3400 Göttingen
Wie empfinden LIN-Patienten ihren Hausarzt?
Wie HIV-Patienten über den Wissensstand und die Fähigkeiten ihres Arztes und das Vertrauen zu und ihre Zufriedenheit mit ihm den- ken, wurde per Fragebogen bei 402 stationären und ambulanten Patien- ten sowie den Mitgliedern einer Selbsthilfegruppe in zwei Städti- schen Krankenhäusern, drei Polikli- niken und einer AIDS-Selbsthilfe- gruppe in München und Berlin er- mittelt. Erfragt wurde primär die Haltung der Hausärzte (Allgemein- ärzte und hausärztlich tätige Interni- sten) zum Status der HIV-Patienten, Erfahrungen dieser Patienten über die Ablehnung einer Behandlung, den Empfang in der Praxis sowie das Wissen des Arztes über HIV und AIDS aus der Sicht der Patienten.
394 der 402 Patienten nahmen an ei- nem Interview teil.
87 Prozent der HIV-Patien- ten konsultierten regelmäßig ihren Hausarzt, 91 Prozent von ihnen ga- ben an, daß der Arzt über ihre HIV- Diagnose informiert sei. Die über- wältigende Mehrheit der Patienten (94 Prozent) wurde freundlich oder zumindest neutral in der Praxis des Arztes empfangen, und nur sechs Pa- tienten berichteten über eine Ver- schlechterung des Arzt-Verhaltens aufgrund der Diagnose. Zwei Drittel der Patienten sagten, sie würden physische Probleme zuerst mit ihrem Hausarzt besprechen, aber nur 13 Prozent taten dies bei psychologi- schen Problemen. Mehr als ein Drit- tel der Patienten informierten ande- re Ärzte oder ärztliches Personal
nicht regelmäßig über ihren HIV- Status; es bestand jedoch keine signi- fikante Korrelation zwischen der Nicht-Informierung und der Tatsa- che, jemals von einem Arzt (7 Pro- zent) oder einem Zahnarzt (12 Pro- zent) aufgrund des HIV-Status abge- lehnt worden zu sein.
Die Autoren ermittelten, daß die meisten Patienten einen hohen Grad an Zufriedenheit mit ihren Ärzten in bezug auf Vertrauen, Ein- stellung, Kenntnisstand und Behand- lung äußerten. jhn
Kochen, M. M. et al.: How do patients with HIV perceive their general practitioners?
BMJ 303 (1991) 1365-1368.
Prof. Michael M. Kochen, Lehrbeauftrag- ter für Allgemeinmedizin, Universität Göt- tingen, Robert-Koch-Straße 40, W-3400 Göttingen.
Ultraschallscreening des Harntraktes Neugeborener
Gibt es eine nichtinvasive Me- thode zur Untersuchung Neugebore- ner auf Harnleiter-Reflux, um einer späteren Reflux-Nephropathie vor- zubeugen?
1061 unselektierte Neugeborene wurden 1986 mit Ultraschall unter- sucht, die Ergebnisse auf Video auf- gezeichnet. Babies mit erweitertem Nierenhohlsystem wurden weiteren Untersuchungen unterzogen (Zysto- urethrographie, Urographie oder Radioisotopenuntersuchung). Mit diesen Methoden wurden elf Kinder mit Nierenerkrankungen ermittelt.
Als die Kinder drei Jahre alt wa- ren, wurde mit Hilfe einer briefli- chen Befragung eine Nachsorge- Übersicht erstellt. 657 (62 Prozent)
FÜR SIE REFERIERT
der Familien antworteten. Die Auto- ren forschten unter den 1986 gebore- nen Kindern nach denjenigen, deren Eltern nicht geantwortet hatten und bei denen später eine Radioisoto- penuntersuchung der Nieren vorge- nommen worden war: Unter diesen Kindern wurden fünf Nichtbeant- worter ermittelt. Von sämtlichen Kindern hatten nur 24 eine Harn- weginfektion gehabt. Drei weitere Kinder mit Harnleiter-Reflux wur- den gefunden. Die Ultraschallauf- zeichnungen wiesen jedoch bei allen diesen Kindern keine Anomalität auf. Mehr als die Hälfte der Kinder dieser Kohorte, bei denen sich Hy- dronephrose oder Harnleiter-Reflux entwickelten, hatten darüber hinaus auf der Aufzeichnung der Neugebo- renen nur eine leichte Dilatation des Pyelons. Bei der Überprüfung der Videobänder bestand kein Unter- schied in der inneren Dimension zwischen linker und rechter Niere:
Die innere Dimension betrug 5 mm oder weniger bei beiden Nieren bei 96,3 Prozent der Neugeborenen und 4 mm oder weniger bei 93,3 Prozent.
Routinemäßige Ultraschallauf- nahmen der Nieren Neugeborener sind — so die Autoren — zur Voraus- sage eines Harnleiter-Refluxes nicht sinnvoll; die Wahrscheinlichkeit, weitere Nierenanomalitäten festzu- stellen, ist gering. jhn
Scott, J. E. et al.: Ultrasound screening of newborn urinary tract. Lancet 338 (1991) 1571-1573.
Dr. R. E. Lee, Department of Radiology, Royal Victoria Infirmary, Newcastle up an Tyne NE 1 4LP, Uk.
Dt. Ärztebl. 89, Heft 28/29, 13. Juli 1992 (61) A1-2477
