antiangiogen wirksamer Substanzen – insbesondere bei Verwendung niedrig dosierter, kontinuierlicher Chemothe- rapie – sind pharmakodynamische Sur- rogatmarker. Dies sind zum Beispiel im Blut zirkulierende molekulare Mar- ker wie VEGF, E-Selektin, VE-Cadhe- rin („vascular endothelial cadherin“) oder Thrombospondin-1. Als pharma- kodynamische Surrogatmarker haben sich ebenfalls die durch kontrastmit- telverstärkte Kernspintomographie ge- messene vaskuläre Permeabilität oder zirkulierende, aus dem Knochenmark stammende VEGF-Rezepor-2-positi- ve endotheliale Progenitorzellen er- wiesen.
Volker Heinemann, München, er- läuterte die aktuelle klinische Daten- lage zu Bevacizumab zur Therapie solider Tumoren. In einer placebokon- trollierten Phase-3-Studie zur Erstlini- entherapie beim metastasierten kolo- rektalen Karzinom konnte das pro- gressionsfreie Überleben von 6,2 auf 10,6 Monate und das mediane Überle- ben von 15,6 auf 20,3 Monate gestei- gert werden, bei Gabe von Irinotecan, 5-FU, Leucoverin zusammen mit Be- vacizumab.
Quintessenz
Bedingt durch seinen Wirkmechanis- mus, darf als Monotherapie jede Form der antiangiogenetischen Behandlung in der Onkologie nicht im Sinne eines kurativen Therapieansatzes verstanden werden. Wie aus den präklinischen und auch ersten klinischen Resultaten zu entnehmen ist, stellt die antiangiogene- tische Tumortherapie vielmehr eine sinnvolle Ergänzung zu den klassischen onkologischen Behandlungsansätzen, wie der chirurgischen Resektion, Che- motherapie oder Strahlentherapie, dar.
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Anschrift der Verfasserin:
Priv.-Doz. Dr. med. Christiane J. Bruns Chirurgische Klinik und Poliklinik Großhadern Ludwig-Maximilians-Universität München Marchioninistraße 15
81377 München
E-Mail: christiane.bruns@med.uni-muenchen.de oder www.antiangiogenesis.net
M E D I Z I N
A
A2478 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 37⏐⏐16. September 2005
Dosierung von
Trainingsbelastungen
Bauriedel et al. nennen richtigerweise körperliche Aktivität („dosiertes Be- wegungstraining“) als Bestandteil der Therapiemaßnahmen bei systolischer Herzinsuffizienz. Die Dosierungsvor- gaben sind mit „zum Beispiel drei- bis fünfmal pro Woche für jeweils 20 bis 45 Minuten Radfahren mit einer Belastung von 40 bis 75 Prozent der maximalen Herzfrequenz oder Sauer- stoffaufnahme“ jedoch nicht befriedi- gend. Den als Beleg genannten Zita- ten ist das so nicht unbedingt zu ent- nehmen. Während sich die deutschen Leitlinien und die Übersicht von M.
Kindermann et al. für Trainingshäufig- keit und Dauer noch etwa auf diese Weise zusammenfassen lassen, findet man in den zitierten amerikanischen Richtlinien keine Angaben.
Kritischer ist jedoch die Aussage zur Intensitätsfestlegung, die sich auf eine vorangehende ergometrische Te- stung bezieht. Dies umso mehr, als in einer zu hohen Intensität eher eine akute Gefährdung chronisch, herzin- suffizienter Patienten besteht als in Abweichungen von empfohlener Trai- ningsdauer oder -häufigkeit. Eine dem- entsprechende Unsicherheit herrscht auch unter Kollegen, die von Patien- ten mit der Problematik konfrontiert werden. Dies führt nicht selten zum Verzicht auf eine wünschenswerte Verschreibung von Aktivität. Leider hilft die von Bauriedel et al. sehr weit
gefasste Vorgabe von 40 bis 75 Prozent der maximalen Herzfrequenz oder Sauerstoffaufnahme nicht viel weiter.
Die deutschen Richtlinien nennen in ähnlich unscharfer Weise 40 bis 80 Prozent der maximalen Herzfrequenz beziehungsweise Sauerstoffaufnahme, wohingegen Kindermann et al. etwas präziser 60 bis 80 Prozent der zuvor bestimmten maximalen Herzfrequenz empfehlen. Diese Inkongruenzen spie- geln das Dilemma der nicht validierten Intensitätswahl wider, das sich durch viele publizierte Trainingsstudien zieht und zu deutlich unterschiedlichen Vor- gaben führt (3).
Es ist nicht plausibel, undifferen- ziert mit gleichen Prozentsätzen der maximalen Herzfrequenz und Sauer- stoffaufnahme zu rechnen, wie es Bauriedel et al. getan haben. So dürf- ten 40 Prozent der maximalen Herz- frequenz bei vielen Patienten bereits in Ruhe überschritten sein. Äquiva- lent sind allenfalls Prozentsätze der Herzfrequenz-Reserve und der Sauer- stoffaufnahme-Reserve, also der je- weiligen Differenz zwischen Ruhe und Maximum (4).
Selbstverständlich muss eine Trai- ningsintensität im vorangehenden er- gometrischen Test symptomfrei blei- ben. Um interindividuell vergleich- bare Beanspruchungen und dennoch gefährdungsarme, aber trainingswirk- same Belastungsintensitäten zu ge- währleisten, ist jedoch eine Intensi- tätswahl in Anlehnung an submaxima- le Schwellenkonzepte geeigneter (1).
Neben der Laktat-Leistungskurve, die vielerorts nicht routinemäßig er- stellt wird, kann auf submaximale spiroergometrische Parameter („ven- tilatorische Schwellen“) als Bezugs- werte zurückgegriffen werden (2).
Falls eine ergometrische Maximalmes- sung erfolgt, ist zumindest eine sym- ptomlimitierte Ausbelastung sowie die Dokumentation objektiver Ausbela- stungskriterien (unerlässlich: maxima- le Herzfrequenz) erforderlich. An- dernfalls wird die Ableitung von Trai- ningsintensitäten unsicher und ein Längsschnittvergleich nahezu unmög- lich (3).
Eine ausführliche Darstellung die- ser Dosierungsproblematik hätte si- cher den Rahmen des Textes von Bau- zu dem Beitrag
Die chronische Herzinsuffizienz
von
Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel
Dr. med. Dirk Skowasch Prof. Dr. med. Dr. h. c. Berndt Lüderitz
in Heft 9/2005
DISKUSSION
riedel et al. gesprengt. Ein Hinweis auf präzisere Möglichkeiten, körperliche Aktivität für chronisch Herzinsuffizi- ente zu verschreiben, wäre jedoch aus unserer Sicht in einer zertifizierten medizinischen Fortbildung angebracht gewesen.
Literatur
1. Coplan NL, Gleim GW, Nicholas JA: Using exercise respiratory measurements to compare methods of exercise prescription. Am J Cardiol 1986; 58:
832–836.
2. Meyer T, Görge G, Schwaab B et al.: An alternative approach for exercise prescription and efficacy testing in patients with chronic heart failure – a ran- domized controlled training study. Am Heart J 2005;
149: Am Heart J 2005; 149: 926.e1–926.e7 (DOI 10.1016/ j.ahj.2004.12.006)
3. Meyer T, Kindermann M, Kindermann W: Exercise programs for patients with chronic heart failure – training methods and effects on endurance capacity.
Sports Med 2004; 34: 939–954.
4. Swain DP, Parrott JA, Bennett AR, Branche JD, Dow- ling EA: Validation of a new method for estimating VO2max based on VO2reserve. Med Sci Sports Exerc 2004; 36: 1421–1426.
Dr. med. Tim Meyer
Prof. Dr. med. Wilfried Kindermann Institut für Sport- und Präventivmedizin Universität des Saarlandes
Bereich Klinische Medizin Campus, Gebäude 39.1 66123 Saarbrücken
E-Mail: tim.meyer@mx.uni-saarland.de
Schlusswort
Wir danken für die Leserzuschrift der Kollegen Meyer und Kindermann, die uns Gelegenheit gibt, detaillierter und klärend auf dosiertes Bewegungstrai- ning als wichtigen Therapiebestandteil bei chronischer Herzinsuffizienz ein- zugehen. Aus redaktionellen Grün- den war eine ausführliche Darstellung, auch von spezifischen Dosierungs- und Intensitätsvorgaben nicht möglich. So bestätigen die aktuellen Leitlinien 2005 der Deutschen (1) und der Eu- ropäischen Gesellschaft für Kardio- logie (2) die klare Empfehlung von dosiertem körperlichen Ausdauertrai- ning für Patienten mit kompensier- ter Herzinsuffizienz NYHA I bis III (Evidenzgrad IB).
Strenge körperliche Schonung und Bettruhe sind bei akuter beziehungs- weise dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz indiziert (Evidenz-
grad 1C). Günstige Effekte betreffen – bei Belastung – ein Mehr an Sauer- stoffaufnahme, kardialer Pumplei- stung und peripherer Durchblutung, eine verbesserte diastolische Funktion des linken Ventrikels, Teilreversibilität endothelialer Dysfunktion sowie die Reduktion von neurohumoraler Akti- vität und Entzündungsmediatoren.
Klinisch resultieren verminderte Sym- ptomatik, geringere Hospitalisierung, erhöhte Lebensqualität und gestei- gerte Belastungstoleranz, erkennbar durch eine erhöhte maximale Sauer- stoffaufnahme.
Konkrete Angaben zu Trainingsdo- sierungen findet man in nationalen wie internationalen Leitlinien, auch wenn häufig nur wenig Daten und quantitative Empfehlungen vorliegen.
So empfiehlt die Europäische Gesell- schaft für Kardiologie (3) als regel- mäßige Übungstherapie ein submaxi- males Ausdauertraining mit 60 bis 80 Prozent der zuvor bestimmten maxi- malen Herzfrequenz (beispielsweise fünfmal wöchentlich 20 min oder drei- mal wöchentlich 30 bis 45 min Rad fahren) oder ein Intervalltraining (30 sec Rad fahren mit 50 Prozent der zuvor bestimmten maximalen Kurz- zeitleistung im Wechsel mit 60 sec aktiver Erholung bei 10 Watt über 15 min).
Eine solche Empfehlung ist bei- spielsweise für Patienten mit Herzin- suffizienzgrad NYHA I bis II geeig- net. Die Dauer des Bewegungstrai- nings ist hier objektiver Gradmesser der Belastungskapazität; weiterfüh- rende metabolische Testverfahren erscheinen vorerst verzichtbar. Bei Herzinsuffizienzgrad NYHA III sind Bestimmungen der maximalen Sauer- stoffaufnahme (Spiroergometrie) so- wie der anaeroben Schwelle (Lactat- werte) sinnvoll und wünschenswert.
Diesbezüglich benennt die Europäi- sche Gesellschaft für Kardiologie drei Belastungsstufen (4): Initiale niedrige Belastung, zum Beispiel 40 bis 50 Pro- zent der maximalen Sauerstoffaufnah- me, bis eine Belastungsdauer von 10 bis 15 min erreicht ist. Dann sind Bela- stungsdauer und -häufigkeit zu er- höhen, bis Beschwerden eintreten.
Das primäre Ziel der Verbesserungs- stufe ist die stufenweise Erhöhung der
Belastungsintensität bis 70 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme.
Nachrangiges Ziel ist die Verlänge- rung der Trainingseinheit auf 15 bis 20 min bis maximal 30 min. Die Erhal- tungsstufe wird in der Regel nach sechs Monaten erreicht.
Zusammenfassend teilen wir die Sorge von Meyer und Kindermann um ein individualisiertes, adäquates wie sicheres Bewegungstraining bei Pati- enten mit einer chronischen Herz- insuffizienz. In diesem Zusammen- hang ist ein symptomfreies, an subma- ximale Schwellenkonzepte orientier- tes Training – bei Ausschluss maligner Herzrhythmusstörungen und bei Ge- währleistung trainingswirksamer Be- lastungsintensitäten – stete Vorausset- zung. Wir wünschen uns, dass die zu- nehmende Zahl herzinsuffizienter Pa- tienten von dem hier vorgenommenen kritischen wie konstruktiven Dialog profitiert.
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien der Interna- tional Committee of Medical Journal Editors besteht.
Literatur
1. Hoppe UC, Böhm M, Dietz R et al. in Zusammenar- beit mit der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. 2005; 1–44 www.dgk.org/leitlinien 2. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Car- diology: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005; 26: 1115–1140.
3. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiolo- gy: Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527–
1560.
4. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology: Recommenda- tions for exercise training in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001; 22: 125–135.
Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel, Dr. med. Dirk Skowasch,
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Berndt Lüderitz Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
E-Mail: gerhard.bauriedel@ukb.uni-bonn.de M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 37⏐⏐16. September 2005 AA2479
