Mäßiger Nutzen zu erwarten
Es besteht kein Zweifel, dass einer dia- betischen Nephropathie pharmakolo- gisch vorgebeugt werden kann und dass eine Therapie bei vielen Patienten ange- zeigt ist. In der vorliegenden Arbeit wer- den die Erfolgsquoten allerdings erheb- lich überzogen dargestellt, weil – wie so häufig – der Leser mit den relativen Ri- sikoreduktionen (RRR) konfrontiert wird, was aber nicht sofort erkennbar ist. Die Angabe von RRR-Werten ohne Kontextinformationen ist unfair. Die Autoren schreiben unter Bezug auf UKPDS 33 (1), dass durch eine gute Blutzuckereinstellung im Verlauf von zehn Jahren mikrovaskuläre Endpunkte um 25 Prozent reduziert werden. In der Tat beträgt die ARR (= absolute Risiko- reduktion, Ereignisreduktion) nur 2,8 Prozent, was einem NNT- („number needed to treat“)-Wert von 36 ent- spricht. Das bedeutet, wenn bei 36 Pati- enten über zehn Jahre eine intensive Blutzuckerkontrolle erfolgt, dann kann nur bei einem Patienten irgendein mi- krovaskulärer Endpunkt im Vergleich zur konventionellen Therapie verhin- dert werden. 35 Patienten haben keinen Nutzen zu erwarten. Später wird unter Bezug auf die IRMA-2-Studie (2) bei mikroalbuminurischen Typ-2-Diabeti- kern das Risiko des Fortschreitens einer Nierenerkrankung mit 70 Prozent ange- geben. Irbesartan (300 mg/Tag) bewirkt jedoch im Vergleich zu Placebo nur eine ARR von 9,7 Prozent (NNT = 10). Un- ter Bezug auf IDNT (3) wird bei fortge- schrittener Niereninsuffizienz von einer
Progressionshemmung von 33 Prozent gesprochen, obwohl selbst in der Ori- ginalarbeit nur ein Wert von 23 Prozent angegeben wird. Tatsächlich beträgt beim Vergleich Placebo versus Irbesar- tan (300 mg/Tag) der ARR-Wert nur 6,4 Prozent (NNT = 16).
Die ARR-Werte von 2,8, 9,7 und 6,4 Prozent sind doch gar nicht so schlecht.
Warum müssen die Erfolgsquoten mit 25, 70 und 33 Prozent derart aufge- bauscht werden?
Literatur
1. UK prospective diabetes study (UKPDS) group: Inten- sive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–853.
2. Parving HH et al., for the Irbesartan in patients with type 2 Diabetes and microalbuminuria study group:
The effect of irbesartan on the development of diabe- tic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870–878.
3. Lewis EJ et al. for the collaborative study group: Reno- protective effect of the angiotensin-receptor antago- nist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 851–860.
Prof. em. Dr. Frank Peter Meyer Magdeburger Str. 29, 39167 Groß Rodensleben
Schlusswort
Herr Prof. Meyer argumentiert, dass die Reduktion des absoluten Risikos ver- nachlässigbar klein und daher die Inter- vention nutzlos und nicht kosteneffek- tiv sei. Obwohl wir in der Vergangen- heit dies schon mehrfach vorgetragen haben, hoffen wir diesbezügliche Be- sorgnisse – zumindest bei den Lesern – mit folgenden Argumenten zerstreuen zu können.
Erstens ist die Laufzeit von Interventi- onsstudien relativ kurz. Die RENAAL- Studie zum Beispiel hat eine Beobach- tungszeit von 3,4 Jahren, wobei eine Reduktion des relativen Risikos um 16 Prozent und des absoluten Risikos um 3,6 Prozent festgestellt wurde. Die Sach- lage sieht völlig anders aus, wenn wir die erwartete Überlebenszeit eines Patien- ten in Rechnung stellen, die 10 bis 15 Jahre betragen kann. Eine rein rechneri- sche Reduktion des in der RENAAL- Studie festgestellten absoluten Risikos über eine Laufzeit von 3,6 Jahre würde eine Reduktion des Risikos von 14,6 Prozent zur Folge haben.
Zum Zweiten ist es naiv bei Patien- ten mit diabetischer Nephropathie nur auf einen Endpunkt zu achten, näm- lich Progression der Nierenerkran- kung. Entscheidend ist nicht nur das renale Risiko, sondern das Gesamtrisi- ko, inklusive des kardiovaskulären (CV) Risikos, welches natürlich zum renalen Risiko addiert werden muss.
Im Fall der IDNT- und RENAAL- Studie war das CV-Risiko aus Grün- den, die wir hier nicht diskutieren kön- nen, nicht signifikant gesenkt worden.
Dieser Gesichtspunkt spielt jedoch bei Studien zur Hemmung der Progressi- on in früheren Stadien der Nephropa- thie eine ganz entscheidende Rolle.
Herr Kollege Meyer vernachlässigt in seinen Betrachtungen völlig die absolute Häufigkeit der diabetischen Nephropathie in der deutschen Bevöl- kerung. Akzeptieren wir einmal seine Angabe, das absolute Risiko werde um 6,4 Prozent gesenkt. In Deutschland entwickeln mindestens sechs Prozent der erwachsenen Bevölkerung im Lau- fe ihres Lebens einen Diabetes, von denen wieder bei 40 Prozent eine diabe- tische Nephropathie auftreten kann – also 1,2 Millionen Einwohner.Wenn wir nur bei sechs Prozent dieser 1,2 Millio- nen das Auftreten einer fortschreiten- den diabetischen Nephropathie verhin- dern, betrifft dies 72 000 Individuen.
Bei Nierenersatztherapie mit jährlichen Behandlungskosten von 30 000 Euro, lässt sich leicht ermitteln, dass ein fi- nanziell gewichtiges Problem vorliegt – selbst bei der fälschlich niedrig gerech- neten absoluten Risikoreduktion – von dem menschlichen Leid, welches mit der diabetischen Nephropathie verbun- den ist ganz abgesehen. Wir betrachten daher die von Herrn Prof. Meyer immer wieder vorgebrachte Argumentation als klinisch und wissenschaftlich unhalt- bar.
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors besteht.
Anschriften der Verfasser:
Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum Deutsches Diabetes Zentrum
Auf’m Hennekamp 65, 40225 Düsseldorf Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Eberhard Ritz Rehabilitationszentrum für chronisch Nierenkranke Im Neuenheimer Feld 162, 69120 Heidelberg M E D I Z I N
A
A2794 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 41⏐⏐14. Oktober 2005
zu dem Beitrag
Prävention und
Therapie der diabetischen Nephropathie
von
Prof. Dr. med.
Werner A. Scherbaum Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult.
Eberhard Ritz in Heft 3/2005
