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Archiv "Frühdiagnose der diabetischen Nephropathie: Mikroalbuminurie kann gestoppt werden" (04.06.1999)

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strategien, eine unterschiedliche Nut- zung der sozialen Unterstützung, mög- licherweise auch genetische Faktoren.

Einen großen Raum in der Diskussion nahm die Überweisungspraxis ein so- wie die unterschiedlichen Perspekti- ven von niedergelassenen Ärzten und Klinikern. Einige Kollegen aus der Allgemeinpraxis wiesen darauf hin, daß es unter den depressiven Patien- ten eine ganze Reihe gäbe, die ein ausgesprochenes „Konsumverhalten“

zeigten und einen Arzt nach dem an- deren aufsuchten, was zu einer im- mensen Kostensteigerung führe, oft aber nicht zum therapeutischen Er- folg. Um mit diesem Problem weiter- zukommen, wurde unter anderem vor- geschlagen, die Qualitätszirkel auf ört- licher Ebene zu bilden, um in dieser schwierigen Frage eine Verbesserung

herbeizuführen, die einerseits die freie Arztwahl nicht einschränkt, anderer- seits aber kostenaufwendige Mehrfa- chuntersuchungen vermeidet. Im Hin- blick auf depressive Störungen bei al- ten Menschen wurde länger über eine Art der „Körpertherapie“ diskutiert.

Gemeint war damit nicht ein spezielles Therapieverfahren, sondern körperli- che Aktivität und Sport, die ein wirk- sames Gegengewicht gegenüber den depressiven Verhaltensweisen darstel- len können. Schließlich kam auch die Frage nach der Wirksamkeit pflanz- licher Antidepressiva auf. Prof. Krieg wies darauf hin, daß bei leichten Depressionen Phytopharmaka durch- aus wirksam seien, wenn sie hinrei- chend dosiert würden. Dies sei inzwi- schen durch mehrere Studien belegt.

Auch im Hinblick auf ihren Wirkungs-

mechanismus habe man mittlerweile Hinweise: Ein inzwischen belegtes Wirkprinzip sei ihre Noradrenalin- beziehungsweise Serotonin-Wieder- aufnahmehemmung. Die insgesamt außerordentlich lebhafte und perspek- tivenreiche Diskussion erbrachte in sehr erfreulicher Weise den erwünsch- ten Erfahrungsaustausch zwischen den Referenten und dem interdiszi- plinär zusammengesetzten Auditori- um, was auch Herr Dr. Odenbach in seinem Schlußwort betonte.

Prof. Dr. med. Dr. phil.

Helmut Remschmidt

Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Phillips-Universität

Hans-Sachs-Straße 6 35039 Marburg

A-1503

M E D I Z I N KONGRESSBERICHT/DISKUSSION

Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 22, 4. Juni 1999 (75) Begrüßenswert ist, daß mit der

Veröffentlichung des Artikels von Hasslacher et al. die diabetische Nephropathie in das Blicklicht einer breiten Öffentlichkeit gerückt wurde.

Dies erscheint besonders angesichts einer weltweit steigenden Prävalenz des Diabetes mellitus und der Tatsa- che, daß die diabetische Nephropa- thie die häufigste Ursache für Dialy- sepflichtigkeit überhaupt ist (1), als dringend notwendig. Im oben ge- nannten Artikel geben die Autoren eine sehr genaue Beschreibung der notwendigen diagnostischen Schritte zur Frühdiagnose der diabetischen Nephropathie. In dem Artikel wird deutlich, daß die diabetische Nephro- pathie mit relativ einfachen Metho- den und geringem Aufwand schon im frühen Stadium der Mikroalbumin- urie diagnostiziert werden kann. Eine Aussage darüber, warum es eigentlich so wichtig ist, eine diabetische

Nephropathie im frühen Stadium der Mikroalbuminurie zu erkennen und welche therapeutischen Konsequen- zen sich daraus ableiten, wird in dem Artikel leider nicht gemacht.

Daher möchte ich ergänzend hin- zufügen, daß das Fortschreiten der diabetischen Nephropathie im Stadi- um der Mikroal-

buminurie durch geeignete thera- peutische Maß- nahmen noch ge- stoppt werden kann und eventu- ell sogar die Mi- kroalbuminurie zum sistieren ge- bracht werden

kann, was in einem späteren Stadium (Makroalbuminurie) kaum mehr mög- lich ist (1, 2). Um eine Progression der diabetischen Nephropathie zu verhin- dern sind daher erstens eine möglichst gute Blutzuckereinstellung, zweites der frühzeitige Einsatz eines ACE- Hemmers (eventuell auch bei normo- tensiven Patienten) und drittens eine

konsequente antihypertensive Thera- pie dringend erforderlich (1, 2).

Die von Hasslacher et al. vorge- schlagenen ergänzenden Untersu- chungen bei Patienten mit beginnen- der Nephropathie wie beispielsweise

„wiederholte Blutdruckkontrollen“

und „eine Bestimmung des Lipid- spiegels“ halte ich für wichtig und sinnvoll. Um je- doch Mißver- ständnisse auszu- schließen, sollte erwähnt werden, daß diese Unter- suchungen auch bei Diabetespa- tienten ohne dia- betische Nephropathie regelmäßig durchgeführt werden sollten. Gerade die kürzlich veröffentlichten Ergeb- nisse der UKPDS (3), welche ein- drücklich einen positiven Effekt einer konsequenten antihypertensi- ven Therapie auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patien- ten mit Typ-2-Diabetes zeigen, unter-

Frühdiagnose der

diabetischen Nephropathie

Zu dem Beitrag von

Prof. Dr. med. Christoph Hasslacher, Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Danne, Priv.-Doz. Dr. med. Peter T. Sawicki, und Priv.-Doz. Dr. med. Helmut Walter in Heft 1–2/1999

Mikroalbuminurie kann

gestoppt werden

(2)

stützen die Forderung nach regel- mäßigen Blutdruckontrollen bei Pati- enten mit Diabetes. Ebenso konnte bereits gezeigt werden (4), daß die Senkung der Cholesterolspiegel bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die kar- diovaskuläre Morbidität und Morta- lität wesentlich reduziert. Zusammen- fassend sind zur Einleitung der ge- nannten therapeutischen Maßnah- men regelmäßige Kontrollen des Blutdrucks, der Lipidspiegel und der Albuminausscheidung bei Patienten mit Diabetes unabdingbar.

Literatur

1. ADA consensus statement: Diagnosis and management of nephropathy in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1996;

19: 103–106.

2. The EUCLID Study Group: Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in nor- motensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or micro- albuminuria. Lancet 1997; 349: 1787–1792.

3. UK Prospective Diabetes Study Group:

Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complica- tions in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703–713.

4. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faer- geman O, Olsso AG, Thorgeirsson G: Cho- lesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (42). Diabetes Care 1997; 20: 614–620.

Dr. med. Bernd Frühwald-Schultes Medizinische Klinik 1

Medizinische Universität zu Lübeck Ratzeburger Allee 160

23538 Lübeck

Die AG „Diabetes und Niere“

der Deutschen Diabetesgesellschaft hat kürzlich Diagnosekriterien und studienbasierte Behandlungsmög- lichkeiten der diabetischen Nephro- pathie in einer Übersicht als „Ent- scheidungsbasis“ detailliert beschrie- ben, diese wird demnächst publiziert.

Der im Deutschen Ärzteblatt er- schienene Artikel stellt nur einen Teil des Gesamtkonzeptes dar und sollte nur die Frühdiagnostik zum Thema haben. Auf vereinfachte Fest- stellungen über therapeutische Maß- nahmen, wie sie Kollege Frühwald- Schultes in seinem Leserbrief dar- stellt, wurde daher bewußt verzich- tet. Auf die Bedeutung der Früh- diagnose der diabetischen Nephro-

pathie für den weiteren Verlauf ist je- doch in Einleitung und Zusammen- fassung hingewiesen worden.

Die von Kollegen Frühwald- Schultes dargelegten therapeutischen Maßnahmen sind global gesehen si- cher richtig, zum Teil aber unvollstän- dig, was beispielsweise die Faktoren Rauchen oder Eiweißaufnahme be- treffen, zum Teil ist die Reihenfolge der therapeutischen Interventionen unscharf wiedergegeben. Bei der Hemmung der Progression der Ne- phropathie kommt der konsequenten normotonen Blutdruckeinstellung die primäre Bedeutung zu, wobei in Eu- ropa nur elf Prozent der hypertonen Patienten mit Typ-1-Diabetes die vor- gegebenen Ziele der Hypertoniekon- trolle erreichen (1). Die normnahe Blutzuckereinstellung ist dagegen vor allem in den Anfangsstadien der dia- betischen Nephropathie von eminen- ter Bedeutung, sie verliert an Einfluß mit Zunahme der Nierenfunktions- einschränkung. Es ist auch nicht rich- tig, daß im Stadium der Makro- albuminurie der progrediente Verlauf

kaum mehr gestoppt werden kann.

Hierzu liegen verschiedene Studien vor (2). Selbst im Stadium der Nieren- insuffizienz konnte durch intensivier- te Therapiemaßnahmen Stoffwechsel, Blutdruck und Eiweißzufuhr betref- fend eine Verbesserung der Nieren- funktion gezeigt werden (3).

Literatur

1. Collado-Mesa F et al.: Prevalence and management of hypertension in Typ I diabe- tes mellitus in Europe: The EURODIAB IDDM Complications Study. Diab Med 1999; 16: 41–48.

2. Sawicki PT for the Diabetes Treatment and Teaching Programmes Working Group:

Stabilisation of glomerular filtration rate over two years in patients with diabetic nephropathy and intensified therapy regimes. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:

1890–1899.

3. Manto A, Cortroneo P, Marre G, Magnani P, Tilli P, Greco A, Ghirlanda G: Effect of in- tensive treatment on diabetic nephropathy in patients with type 1 Diabetes, Kidney Int 1995; 47: 231–235.

Prof. Dr. med. Christoph Hasslacher Deutsche Diabetes-Gesellschaft St. Josefkrankenhaus

Landhausstraße 25 69115 Heidelberg

A-1504

M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT

(56) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 22, 4. Juni 1999

Schlußwort

In den vergangenen zwei Jahr- zehnten stieg die Inzidenz der primären Leberzellkarzinome in Nordamerika von 1,4 Fällen pro 100 000 Einwohnern (1976 bis 1980) auf 2,4 Fälle pro 100 000 (1991 bis 1995). Dies ist das Ergebnis einer Re- cherche in neun bevölkerungsbezoge- nen Krebsregistern der USA. Bei schwarzen Männern lagen die Raten in der Zeit von 1991 bis 1995 bei 6,1 pro 100 000; bei weißen Männern waren es 2,8 pro 100 000. Die Sterblichkeit an hepatozellulären Karzinomen stieg um 41 Prozent; der Anteil der Kranken- hauseinweisungen wegen dieser Dia- gnose um 46 Prozent. Gleichzeitig er- höhte sich die altersspezifische Inzi- denz in der Gruppe der Menschen im Alter von 40 bis 60 Jahren signifikant.

Die drei hauptsächlichen Risiko- faktoren für das primäre Leberzell- karzinom sind Infektionen mit Hepa- titis-C- oder B-Viren sowie durch Al- kohol induzierte Leberzirrhosen. Da

die Zahl der alkoholischen Zirrhosen von 1982 bis 1987 leicht zurückging, verbleiben nach Meinung der Wissen- schaftler die Virushepatitiden als Gründe für das vermehrte Auftreten dieser Krebsart. Von 1980 bis 1990 er- krankten vermutlich vor allem Perso- nen, die sich die Infektion in den 60er und 70er Jahren zugezogen hatten. Da die Zahl der HBV-Neuinfektionen 1985 einen Höchststand erreichte und die Zahl der mit HCV Infizierten bis Anfang der 90er Jahre stabil blieb – danach sanken die jährlichen Infekti- onsraten um etwa die Hälfte –, ist wohl noch etliche Jahre mit einer wei- teren Zunahme von hepatozellulären Karzinomen zu rechnen. silk El-Serag HB et al.: Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999; 340: 745–750.

Dr. Hashem B El-Serag, Gastroenterolo- gy Section, Veterans Affairs Medical Center 111 F, 1501 San Pedro SE, Albu- querque, Nm 87107, USA.

Steigende Inzidenz des hepatozellulären

Karzinoms in den USA

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