Hauptversammlung 1995 ces Hartmannbundes
Für leistungsorientierte Ausgabenpolitik
Die nächste Stufe zur Strukturreform im Gesundheitswesen dürfe nicht erneut zu Lasten der Ärzteschaft in Praxen und Kliniken gehen. Nur eine Umstellung der im Gesetz veran- kerten einnahmenorientierten Ausgabenpolitik der Krankenkassen zugunsten einer lei- stungsorientierten Ausgabenpolitik — unter Beachtung medizinischer Orientierungsdaten
— sei in der Lage, die hohe Qualität der ärztlichen Versorgung sicherzustellen. Dies sind Kernaussagen der Hauptversammlung 1995 des Hartmannbundes (Verband der Ärzte Deutschlands e.V.) vom 20. bis 22. Oktober in Baden-Baden. Der Verband nutzte die Ge- legenheit zum Schlagabtausch mit Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer, der sicht- lich darum bemüht war, die Ärzteschaft aus der Schußlinie der Kritik zu nehmen. Sie hät- te sich in der Vergangenheit stabilitätsbewußt verhalten; dies müsse anerkannt werden.
POLITIK
F
ür den Hartmannbund (HB) ist die Beendigung der noch bis Ende 1995 geltenden sektora- len Budgetierung und der Aus- gabendeckelung eine Grundvoraus- setzung, um der von der Politik ver- sprochenen „Vorfahrt für die Selbst- verwaltung" und der eigenverant- wortlichen Steuerung der Ausgaben im Zuge der dritten Stufe zur Struk- turreform zum Durchbruch zu verhel- fen. Generell sei eine Neubestim- mung der Sozial- und Gesundheitspo- litik notwendig; die Sünden der Ver- gangenheit, nämlich permanente Ko- stenverlagerungen (Stichwort: „Ver- schiebebahnhof") von der Arbeitslo- sen- und Rentenversicherung zu La- sten der gesetzlichen Krankenversi- cherung (GKV), müßten ein für alle- mal beendet sein (was Bundesgesund- heitsminister Seehofer in Baden-Ba- den zusicherte). Die öffentliche Hand und der Gesetzgeber dürften nicht — wie bisher — Hauptkostentreiber im Gesundheitswesen sein, eine Er- kenntnis, die auch Seehofer späte- stens seit dem Deutschen Ärztetag in Stuttgart (Mai 1995) gewonnen hat.Der Hartmannbund warnte da- vor, die sektorale Budgetierung unter dem Deckmantel des „Beitragsleit-
oder -höchstsatzes" flugs in eine glo- bale Budgetierung zu verwandeln — zudem bewehrt mit rigiden Vorschrif- ten zur Durchsetzung der Beitrags- satzstabilität in allen Leistungsberei-
TAGUNGSBERICHT
Dr. Hans-Jürgen Thomas: „Budgetierung führt zum Leistungsabbau und zur Qualitätsminderung."
chen. Wer so zur Budgetierung und Pauschalierung von Vergütungen in wesentlichen Leistungsbereichen auf- rufe, schulde den Patienten, den Ärz- ten in Praxen und im Krankenhaus ei- ne Antwort darauf, wie dann auf Dau- er eine optimale ärztliche Versorgung zu vertretbaren wirtschaftlichen Bedingungen sichergestellt werden kann. Der Vorsitzende des Hart- mannbundes, Dr. med. Hans-Jürgen Thomas, Facharzt für Allgemeinme- dizin aus Erwitte, sieht jedenfalls die Gefahr, daß unter kaum veränderten gesetzlichen Rahmenbedingungen
das System Qualitätsverluste erleidet und das System in eine Zwei-Klassen- Medizin abzudriften droht. Jedenfalls werde die Ärzteschaft schleichende Qualitätsverluste und Rationierun- gen von medizinischen Leistungen nicht tatenlos hinnehmen.
Der Ärzteverband HB will See- hofer beim Wort nehmen, der in jüngster Zeit eine Modifizierung des Grundsatzes der Beitragsstabilität in- soweit angedeutet hat, als Beitrags- sätze unter besonderen Auflagen durchaus zeitlich limitiert erhöht wer- den könnten. Dies soll nach Seehofers Direktiven- dann der Fall sein, wenn durch den medizinischen und medizi- nisch-technischen Fortschritt und durch den demographischen Wandel Beitragsanhebungen unausweichlich sind, falls noch vorhandene Spar- und Rationalisierungspotentiale ausge- schöpft sind und nur dann der gesetz- lich vorgegebene Leistungskatalog fi- nanziell „bedient" werden kann.
Für den Hartmannbund sind die Systeme der sozialen Sicherung schon bald nicht mehr finanzierbar, nicht nur die gesetzliche Krankenversicherung, wenn der solidarisch zu finanzierende Pflichtleistungskatalog nicht neu defi- niert und von Satzungs- und Wahllei- stungen abgegrenzt wird. Korrekturen an Beitrags- und Leistungsrecht der Krankenkassen seien überfällig. Die für die Krankenversorgung erforderli- chen Finanzmittel müßten so bemes- sen werden, daß sie den Leistungsbe- darf der Krankenversicherten ab- decken. Die Versicherten und Betrof- fenen müßten mehr als bisher ent- scheiden können, auf welche Weise sie eine leistungsgerechte Finanzierung ihrer Ansprüche erreichen können.
Sie müßten zumindest Satzungslei- stungen oder Komfortleistungen ge- gen risikoäquivalent berechnete Beiträge frei wählen können.
Der Pflichtleistungskatalog der GKV müsse von überflüssigen, über- schießenden, unwirtschaftlichen und obsolet gewordenen Leistungen so- wie versicherungsfremden Leistun- gen entfrachtet werden. Allein durch die Ausgliederung von versicherungs- fremden und -fernen Leistungen so- wie einer Entlastung der GKV von der Finanzierung der Krankenversi- cherung der Rentner würden die Krankenkassen jährlich bis zu 10 Mil- Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 44, 3. November 1995 (25) A-2963
Internationales l- ausärztetreffen
Für eine Aufwertung hausärztlicher Tätigkeit
Rund 2000 Hausärzte aus aller Welt trafen sich im Sommer in Hongkong zur 14. WONCA Weltkonferenz. Die „World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners and Family Physicians" beschäftigte sich auf ihrem Kongreß vor allem mit den neuen Anforderungen, die gesellschaft- liche und technologische Veränderungen an die Hausärzte stellen. Im folgenden berichtet ein Teilnehmer über die wichtigsten Ergebnisse des internationalen Kongresses.
D
en Teilnehmern der 14.WONCA Weltkonferenz ging es vor allem darum, die allge- meinärztliche Tätigkeit aufzu- werten und den besonderen Beitrag der Allgemeinärzte zur Patientenver- sorgung herauszustellen. In diesem Zusammenhang beklagte der ameri- kanische Arzt William MacMillan Rodney, daß der Anteil der niederge- lassenen Hausärzte an der gesamten Ärzteschaft beispielsweise in den USA viel zu niedrig sei. Betrug ihr Anteil 1930 noch rund 80 Prozent, sank er bis 1960 bereits auf 50 Pro- zent. Mittlerweile sind nur noch rund 10 Prozent aller Ärzte Allgemeinme- diziner. Dementsprechend werden nach Ansicht von Rodney kaum noch Patienten nach ganzheitlichen Metho- den untersucht. Vielen Ärzten sei der breitangelegte „klinische Blick" ab- handen gekommen Statt dessen gebe es immer mehr Spezialisten. Seit 1983 bemüht sich deshalb die „Amerikani- sche Akademie der Hausärzte", den Ärzten in Fortbildungsveranstaltun- gen wieder ein breitgefächertes dia- gnostisches und therapeutisches Wis- sen zu vermitteln.
Zu den weitestreichenden Verän- derungen in der medizinischen Praxis führt nach Ansicht des australischen Arztes Michael Kidd die elektronische Datenverarbeitung. Die neue Technik eröffne Hausärzten — selbst in den ent- legensten Regionen — den Zugang zu fachärztlichen Beratungsquellen in al- ler Welt. Kidd geht davon aus, daß der Umgang mit dem Computer zukünftig zu einem wesentlichen Bestandteil des ärztlichen Berufsbildes wird. Die Ver- besserungen der Rechnertechnik und
der Software, vor allem aber die Fort- schritte bei der elektronischen Doku- mentation medizinischer Daten er- möglichen es den Hausärzten, zeitspa- rend qualifizierte Leistungen zu er- bringen. Das gilt ebenso für die Berei- che Praxisleitung, Medikation, Re- zeptierung und Patientenkarteien.
Außerdem können mit Hilfe der neu- en Computertechnologie die ärztliche Entscheidungsfindung sowie die me- dizinische Forschung und die ärztliche Weiterbildung verbessert werden.
Aufgabe der Ärzteschaft wird es sein, die ärztliche Fortbildung in diesem Bereich verstärkt zu fördern.
In Zukunft werden interaktives Fernsehen, CD-ROM und Satelliten- fernsehen den Hausärzten mehr In- formationen über die häusliche Um- gebung ihrer Patienten liefern und die Patienten mit einer Fülle medizini- scher Informationen versorgen kön- nen. Die verbesserte Kommunikati- onstechnik kann sich vor allem positiv auf die Lebensqualität von behinder- ten Menschen auswirken. Beispiels- weise könnte die Fernüberwachung von wichtigen Lebensfunktionen bei Schwerkranken Wirklichkeit werden, so daß diese ihre gewohnte Umge- bung nicht verlassen müssen.
Eine zusätzliche Herausforde- rung für die Medizin sind wachsende Umweltschäden. Auf Initiative der WHO untersuchen derzeit internatio- nale Fachleute die gesundheitlichen Folgen von Luftverschmutzung, Ozonloch, UV-Exposition sowie der Klimaerwärmung bis zum Jahr 2100.
Die nächste WONCA Weltkon- ferenz ist für Juni 1998 im irischen Dublin geplant. Ulfhard Manthei AKTUELL
POLITIK Dynorm® Plus. Zusammensetzung: Wirkstoff: 1 Filmtablette
Dynorm Plus enthält 5,22 mg Cilazapril 1 H 20 (entspr. 5,0 mg Cilazapril) und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestand- teile: Lactose 1 1-1 20, Maisstärke, Methylhydroxypropylcellulose, Octadecylhydrogenfumarat, Natriumsalz, Talkum, Titandioxid E 171, Eisen(III)-oxid E 172. Anwendungsgebiet: Essentielle Hypertonie, wenn ein Kombinationspräparat angezeigt ist. Ein Kombinationspräparat sollte nicht zur Ersteinstellung verwendet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Cilazapril oder andere ACE-Hemmer, Thiazide, Sulfonamide. Angioneuro- tisches Ödem (auch in der Anamnese). Schwere Nierenfunktions- störungen (Serumkreatinin > 1,8 mg/dl bzw. Kreatinin-Clearance
<30 ml/min), Dialysepatienten, Nierenarte rienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere). Zustand nach Nierentransplantation. Hä- m odynamisch relevante Aorten- oder Mitral klappensten ose bzw.
hypertrophe Kardiomyopathie. Herzinsuffizienz. Primärer Hyper- aldosteronismus. Schwere Leberfunktionsstörungen oder pri- märe Lebererkrankung, klinisch relevante Elektrolytstörungen, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder (mangels Erfahrungen). Kriti- sche Nutzen-Risiko-Abwägung bei: Proteinurie (> 1 g/Tag), gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheiten, gleichzeitiger Therapie mit Immunsuppressiva, Allopurinol, Procainamid oder Lithium. Gicht, Hypovolämie, Zerebralsklerose, Koronarskle rose, manifestem oder latentem Diabetes mellitus, eingeschränkter Leberfunktion. Während Therapie keine Dialyse oder Hämofil- tration mit Polyacrylnitril-methallyl-sulfonat-high-flux-Membra- nen bzw. Lipidapherese mit stark negativ geladenen Oberflächen (Dextransulfat) wegen Gefahr anaphylaktoider Reaktionen.
Strenge Indikationsstellung bei Patienten unter Desensibilisie- rungstherapie (cave anaphylaktische Reaktionen). Hinweis: Vor Therapiebeginn Überprüfung der Nierenfunktion und Ausgleich eines Salz-/Flüssigkeitsmangels. Insbes. zu Therapiebeginn intensive Überwachung von Blutdruck und/oder repräsentativen Laborparametern bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunk- tion, mit schwerer Hypertonie, mit gleichzeitig vorhandener Herz- insuffizienz, bei älteren Patienten (> 65 Jahre). Nebenwirkun- gen: Herz, Kreislauf: Gelegentlich, insbes. zu Therapiebeginn sowie bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z.B. Diuretika-Vor- behandlung), Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie und Dosis- erhöhung von Dynorm Plus übermäßiger Blutdruckabfall (inkl.
orthostatische Hypotonie) mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten Synkope. EKG-Veränderungen und Herz- rhythmusstörungen durch Hypokaliämie. Einzelfallberichte z.T.
in Zusammenhang mit verstärktem Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Brustschmerz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, TIA, zerebraler Insult. Niere: Gelegentlich Auftreten oder Ver- stärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen akutes Nierenversagen. Selten Proteinurie. Einzelfallberichte für HCT:
Abakterielle interstitielle Nephritis. Atemwege: Gelegentlich Reiz- husten, Bronchitis; selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis, Mundtrockenheit, Durst, angioneu- rotisches Odem mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge. Einzelfallberichte für HCT: Lungenödem mit Schocksym- ptomatik. Gastrointestinaltrakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Appetitlo- sigkeit, Pankreatitis, akute Cholezystitis (bei vorbestehender Cholelithiasis). Einzelfallberichte: Leberfunktionsstörungen, cho- lestatischer Ikterus (fortschreitend bis zur hepatischen Nekrose), Hepatitis, (Sub-)Ileus. Haut, Gefäße: Gelegentlich allergische Hautreaktionen, selten Urtikaria, Pruritus oder angioneurotisches Odem. In Einzelfällen schwere Hautreaktionen (z.B. Erythema multiforme) sowie Lupus erythematodes (unter HCT). Hautver- änderungen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Arthritis, Vaskuli- tiden, Eosinophilie, Leukozytose, erhöhter BSG und/oder erhöh- ten ANA-Titern. Selten für HCT beschrieben: Hämokonzentration mit Thrombosen und Embolien, verminderter Tränenfluß. Einzel- fallberichte: Anaphylaktoide Reaktionen, psoriasiforme Hautver- änderungen, Photosensibilität, Flush, Diaphorese, Alopezie, Ony- cholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Nervensy- stem: Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schwäche, Apathie, selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstö- rungen, Verwirrtheit, Änderungen der Gemütslage, Ohrensau- sen, verschwommenes Sehen, Geschmacksveränderungen/-ver- lust. Bewegungsapparat: Muskelkrämpfe, Schwäche der Skelett- muskulatur, Muskelschmerzen, Paresen. Labor: Gelegentlich Ab- fall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten- oder Thrombo- zytenzahl. Selten — insbesondere bei eingeschränkter Nieren- funktion, Kollagenkrankheiten oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder Medikamenten, die die Abwehr- reaktion unterdrücken — Anämie, Thrombozytopenie, Neutrope- nie, Eosinophilie. Einzelfälle: Agranulozytose/Panzytopenie; Hä- molyse/hämolytische Anämie (Zusammenhang mit ACE-Hem- mer nicht gesichert). Gelegentlich Anstieg von Harnstoff, Kreati- ein oder Kalium (Diabetiker!), Abfall von Natrium. In Einzelfällen Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen. Selten durch HCT:
Hypokaliämie, Hypochlorämie, Hypomagnesiämie, Hyperkalz- äm ie, Glukosurie, metabolische Alkalose. Selten Anstieg der Blut- fette (Cholesterin, Triglyzeride), Blutzucker, Harnsäure und Amy- lase. Hinweise: Regelmäßige Kontrolle o.g. Laborparameter.
Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden.
Handelsformen und Packungsgrößen: 30 Filmtabletten N1 DM 55,26; 50 Filmtabletten N2 DM 84,59; 100 Filmtabletten N3 DM 159,10. Dynorm Plus ist verschreibungspflichtig. Stand:
05/95. Merck KGaA, 64271 Darmstadt; Hoffmann-La Roche, 79630 Grenzach-Wyhlen.
Roc he MERCK
A-2964 (26) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 44, 3. November 1995
Der Hartmannbund (Verband der Ärzte Deutschlands e.V.) bekräftigte anläßlich der jüngsten Hauptversamm- lung im Kongreßhaus zu Baden-Baden seine Forderungen für die anstehende Gesundheitsstrukturreform.
POLITIK TAGUNGSBERICHT
liarden DM oder bis zu vier Beitrags- prozentpunkten sparen, schätzt der Hartmannbund.
Zu einem flexibleren, liberali- sierten Gesundheitssicherungssystem gehöre auch eine größere Wahlfrei- heit und die Option, wahlweise auch das Kostenerstattungssystem (mit Selbstbeteiligung) zumindest zu er- proben (über den Kreis der freiwillig Weiterversicherten hinaus). Durch ei- ne neue Ausgestaltung der Finanzie- rungsmodalitäten müßten die Versi- cherten an einer pfleglicheren Inan- spruchnahme der Leistungen interes- siert werden. Zusatzversicherungen könnten individuell erforderliche Zu- zahlungsbeträge abdecken helfen, insbesondere für Zusatz-/Wahllei- stungen.
Bei einer Differenzierung in Pflicht- und Satzungsleistungen müß- ten klare Spielregeln erlassen werden, damit die Ermessens- und Satzungs- leistungen nicht allein für Marketing- zwecke der Kassen aktiviert werden.
Neue Leistungen, wie etwa im Bereich der Prävention und Rehabilitation, müßten über Verträge der gemeinsa- men Selbstverwaltungen ausgehan- delt werden. Neue Leistungen könn- ten nur mit zusätzlich bereitgestellten Beiträgen finanziert werden. Die Krankenkassen müßten sich bei ihrem Gebaren einer verbindlichen Wettbe- werbsordnung unterwerfen; diese
müsse auch für Satzungs- und Zusatz- leistungen gelten und mit den Ver- tragspartnern abgesprochen werden.
Für den Hartmannbund zählt — ähnlich wie für die CDU/CSU und die Krankenkassen — der Krankenhaus- sektor zum zentralen Angriffspunkt für die Reform. Langfristig müsse die dualistische auf monistische Finanzie- rung umgestellt werden. Übergangs- fristen seien notwendig. Die Investiti- onsfinanzierung durch die Länder soll Zug um Zug durch Investitionsverträ- ge zwischen den Vertragspartnern ab- gelöst werden. Trotz der gebotenen Kostendämpfung sollte den sparsam wirtschaftenden Kliniken zugestan- den werden, daß sie Überschüsse the- saurieren, frei verwenden oder Rück- lagen bilden. Die Pluralität der Kran-
kenhausträger müsse beibehalten werden, denn diese garantiere, daß ei- nigermaßen Wettbewerb entfacht werde. Staatliche/kommunale Kran- kenhäuser müßten bezüglich der In- vestitionsförderung vollkommen mit gemeinnützigen und privaten Kran- kenhäusern gleich behandelt werden.
Der HB plädiert für eine Intensi- vierung und eine Aufrüstung der Pra- xen der niedergelassenen Ärzte, die vermehrte Einrichtung von Gruppen- und Schwerpunktpraxen und eine Verbesserung des ärztlichen Notfall- dienstes. Keinesfalls dürfe dem Ex- pansionsdrang der Krankenhäuser
(Stichwort: Erweiterung zu Gesund- heitszentren) und den Absichten, die Verzahnung auf institutioneller Basis voranzutreiben, nachgegeben werden.
Um nicht ganz den Anschluß an die aktuelle Diskussion zu verlieren, billige der HB einen sehr kontrovers diskutierten und inhaltlich noch nicht runden Tendenzbeschluß zur Integra- tion und verstärkten Zusammenar- beit ambulant/stationär. Verteilungs- und Positionskämpfe der Ärzteschaft und Konfrontationen mit Kollegen im Krankenhaus müßten vermieden werden. Eine Lanze bricht der Hart- mannbund für das kooperative Beleg- arztwesen, für die ambulante Tätig- keit ermächtigter Klinikärzte in ärztli- chen Gemeinschaftspraxen. Kran- kenhausärzte sollten ambulant mit Gemeinschaftspraxen und Praxisge- meinschaften operieren dürfen. Be- legärzte sollten künftig ambulante Operationen verstärkt im Kranken- haus durchführen. Schwerpunktpra- xen sollten für besonders spezialisier- te fachärztliche Disziplinen gebildet werden, ohne daß eine institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für am- bulante Aufgabenbereiche erfolgt.
Ebenso sollten praxisklinische Ein- richtungen sowie teilstationäre Ver- s
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orgungseinheiten finanziell und per- l' sonell gefördert werden. Dazu müsse allerdings die geltende Bedarfspla-
• n
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ung für den ambulanten Sektor geändert werden, damit die Praxiskli- niken bei Arztwechsel nicht aushun- gern. Bedenken einzelner Delegier- ter, das Modell kollidiere mit rechtli- chen Normen und sei für beamtete Klinikärzte nicht machbar, wurden angemeldet auch mit dem Hinweis, daß sich Klinikärzte nicht zu Lasten des niedergelassenen Sektors betäti- gen dürften. In jedem Fall müsse das Geld der Leistung folgen und müßten dort Rationalisierungserfolge hono- riert werden, wo sie aus eigener Initia- tivkraft bewirkt worden sind.
Der Hartmannbund machte sich in Baden-Baden selbst Mut: Er rief seine Mitglieder zu erhöhtem Enga- gement und zur Wachsamkeit auf (Thomas: „Wir sind die gesundheits- politischen Seismographen"). Einig- keit der Ärzteschaft sei das Gebot der Stunde, um die gesundheitspoliti- schen Herausforderungen bewältigen zu können. Dr. Harald Clade A-2966 (28) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 44, 3. November 1995
