ren in der Praxis - die Diskussion geht weiter!

Zeitschrift für ÄUgemeinmedizin

18/94

70. Jahrgang • Heft 18 • 20. September 1994

Alternative Heilverfah­

ren in der Praxis - die Diskussion geht weiter!

Ambulante Krebs­

patienten: Grund­

regeln für sinnvolle Schmerztherapie

Schmerzmittel:

auch pharmakolo­

gisches Wissen ist hier gefragt!

TENS und Akupunktur - hier profitieren vor

allem chronisch Schmerzkranke Krankengymnastische

Möglichkeiten zur Schmerzbekämpfung

Große Fragebogen­

aktion: Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer

Praxis-EDV?

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gut geschlafen - nun hellwach

Der Erfolg einer

Schlaftherapie zeigt sich danach:

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stände organischer bzw. psychischer Genese wie z.B. cerebralsklerotische Unruhezustände. Gegen- anz.; Leber- und Nierenschäden, schwere Herz- ftfßi

Kreislaufschwäche, Gravidität, Antikoagulantienthe- rapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Jahren.

Nebenw.: Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen sind bei Chloralhy­

drat selten. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völ­

lig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Ver­

kehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.:

Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbe­

einflussung von Cumarin-Antikoagulantien.

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Glosse

Pein - Schmerz - Leiden

Schmerzursachen zu erkennen und akute und chronische Schmerzzu­

stände zu behandeln, gehören zu den Hauptaufgaben ärztlicher Tätig­

keit. Ein vergleichbar häufiges Symptom wie der Schmerz ist kaum vorhanden.

Etwa 10 Prozent der erwachsenen Patienten in der Bundesrepublik leiden unter schweren chronischen Schmerzzuständen; diese Schätzung resultiert aus epidemiologischen Untersuchungen und Umfragen bei Ärzten.

Dem hat die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes mit der Einrichtung einer Vielzahl von interdisziplinären schmerztherapeuti­

schen Einrichtungen Rechnung getragen; sie hat weiterhin Richtlinien für die Zusatzausbildung zum Ärztlichen Schmerztherapeuten erarbei­

tet und angeregt, daß Lehrinhalte über Schmerz und Schmerztherapie in den Gegenstandskatalog des Medizinstudiums aufgenommen wur­

den.

Die Autorinnen und Autoren dieses Heftes versuchen zu vermitteln, daß chronischer Schmerz nicht ein unvermeidbares Übel, sondern eine behandelbare Krankheit ist. Die Pharmakotherapie mit der regelmäßi­

gen Einnahme nach festem Zeitschema und individueller Dosisanpas­

sung ist eine Methode rationaler Schmerzbehandlung. Andere, nicht pharmakologische Methoden sind im interdisziplinären Konzept gleich­

rangig zu bewerten, ln das erste beratende, aufklärende Gespräch müssen die Emotionen der Patienten einbezogen werden: Akute Schmerzzustände sind mit Angst verbunden, chronische oft mit schwe­

ren Depressionen.

Zu hoffen bleibt, daß die vereinfachte Verschreibungspraxis von BtM- pflichtigen Opioiden (seit 1. Februar 1993) zur angemessenen Versor­

gung von Tumorschmerzpatienten führen wird.

Ihre

(j'<^ u. /?.-

Priv.-Doz. Dr. med.

/

Ursula Marsch-Ziegler St.-Gertrauden-Krankenhaus Innere Abteilung/

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nach Ph. Eur.).1 Kapsel Panz^rat' 40.000 mit magensaftresistenten Pellets enthält: Pankreatin aus Schweinepankreas mit Lipase 40000 E., Amylase 15000 E., Proteasen 900 E. (E. nach Ph. Eur.).

Anwendungsgebiete: Zum Ersatz von Verdauungsenzymen bei Verdauungsschwäche (Maldigestion) infolge einer gestörten Funktion der Bauchspeicheldrüse.

~ ‘ . . . r Pankreatitis und bei akuten Schüben einer chronischen Pankrea...Pankreatitis während der floriden Erkrankungsphase sowie bei nachgewiesener Gegenanzeigen: Die Anwendung ist bei akuter

Schweinefleischallergie nicht angezeigt.

Nebenwirkungen: In Einzelfällen sind allergische Reaktionen vom Soforttyp sowie allergische Reaktionen des Verdauungstraktes nach Einnahme von Pankreatin beschrieben worden. Bei Patienten mit Mukoviscidose ist in Einzelfällen nach Gabe hoher Dosen von Pankreatin die Bildung von Strukturen der lleozökalregion und des

Colon ascendens beschriebenworden.

Dosierung: Siehe Gebrauchsinformation.

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Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 70. Jahrgang, Heft 18

Schwerpunkt

Schmerztherapie hei amhulanten Krehs patien- ten

H. Rühl

701

Pharmakologie peripherer und zentral­

wirksamer Analgetika 707

M. Kurowski

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie D. von der Laage

714

Umgang mit Schmerzen aus physio­

therapeutischer Sicht Ch. Müller-Stüler, G. Seeliger

719

Service Box 722

Diskussion

Alternative Heilverfahren -

die Diskussion geht weiter 723

Therapiestudie

Ein Beitrag zur medikamentösen Therapie des akuten LWS-Syndroms

B. Hofferberth und H. Schreiner

738

Serie

Ultraschallphänomene (43):

Zitronenscheibe 743

H. D. Bundschu

Praxiskoileg

Gute Dokumentation - effektivere Schmerz­

therapie G. Buck

744

Online -8-

Leserbriefe 713

Magazin 730

Pharma News 732

Kongreßberichte 735

Forum Qualität 745

Buchbesprechungen 706

Medizinische Baritäten -31-

Impressum 730

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5

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Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

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-

6

Die Klassifizierung in periphere und zenral wirkende Analgetika hat ihre Begründung in den letzten Jahren zunehmend eingebüßt. Beispielsweise besitzt auch ASS Angriffspunkte im ZNS, und Opioide können ihre Wirkung auch außerhalb des ZNS entfelten. Wollen Sie ihre phar­

makologischen Kenntnisse etwas auffrischen?

Pharmakologie peripherer und zentralwirksamer Analgetika Seite 707

Acetylsaltcyfsaure

BMungsgtfahrtMi emgichfinMf Otnongny tANgkattdMBlulm

Erfolglose Therapieversuche, häufige Arztwech­

sel, nicht selten besteht ein Medikamentenabusus

— so sieht die typische Anamnese eines Schmerz­

patienten aus. Ein schmerztherapeutisches Ge­

samtkonzept unter Einbeziehung nichtmedika­

mentöser Maßnahmen wie TENS oder Akupunk­

tur kann in vielen Fällen erfolgversprechend sein.

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Seite 714

Shiatsu und Jin Shin Do, Meridiantherapie und Fuß- reflexzonen-Therapie: Diese Methoden gehören bei uns (noch?)nicht zum medizinsichen Alltag. Aber es macht neugierig, wenn hier beschrieben wird, welche Erfolge mit ganzheitlichen Therapiemethoden in der Physio­

therapie erreicht werden können.

Umgang mit Schmerzen aus physiotherapeutischer Sicht Seite 719

Abbildungen:

Titel: E. Knaupp. Seite -6- oben: aus H. Lüllmann, A. Ziegler: Taschen­

atlas der Pharmakologie, Georg Thieme Verlag Stuttgart 1990. Seite -6- Mitte: © Trommsdorff/Seider. unten: U. Lärz.

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Kongenitales Varizellen­

syndrom: das Risiko ist zwar gering...

Seit 1947 wurden weltweit über 40 Fälle von kongenitaler Schädigung nach Vari­

zelleninfektion während der ersten bei­

den Schwangerschaftstrimester bekannt.

Zur Ermittlung der Häufigkeit solcher Schädigungen wurde an zwei Zentren in Stuttgart und London von 1980-1993 eine prospektive Studie durchgeführt.

1373 Frauen hatten während der ersten 36 Schwangerschaftswochen eine sero­

logisch nachgewiesene Varizelleninfek­

tion. Es wurden 9 Fälle von kongenitalem Varizellensyndrom registriert, gekenn­

zeichnet vor allem durch Hypoplasien von Extremitäten und teilweise schwe­

ren Hautläsionen, in Einzelfällen durch Mikrophthalmie, Dystrophie und/oder Mikrozephalie. Bei einer Frau wurde ein Abort vorgenommen, ein Kind verstarb intrauterin und eines im Alter von 20 Tagen an Pneumonie bei schwerer Dys­

trophie. ln allen Fällen hatte sich die Mutter während der ersten 20 Schwan­

gerschaftswochen infiziert. Das höchste Risiko (2%) bestand bei Infektion wäh­

rend der 13.-20. Woche, während das Risiko für die ersten 12 Wochen nur 0,4%

betrug. Bei 10 Kindern trat ein Herpes zoster während der frühen Kindheit auf, in 8 Fällen schon während des ersten Lebensjahres. Bei 366 Frauen, die wäh­

rend der Schwangerschaft an Herpes zo­

ster erkrankten, traten keine kongenita­

len Schädigungen ihrer Kinder auf Das Risiko eines kongenitalen Varizellen­

syndroms ist zwar gering, doch da die Folgen für ein betroffenes Kind gravie­

rend sein können, wären eine verläßliche Methode zur pränatalen Diagnose und eine effektive Vakzine zur Prävention mütterlicher Varizelleninfektionen wün­

schenswert. (ChR)

Enders, G., et ai: Consequences of va­

ricella and herpes zoster in pregnancy.

Lancet 1994; 343: 1547-1550.

Ostafrika: Hohe HIV-Mortalität auch auf dem Land

Für das Jahr 2000 rechnet die WHO mit 30-40 Millionen an HIV infizierten Men­

schen, von denen rund die Hälfte in Afrika südlich der Sahara leben wird.

Schon heute gibt es nicht nur Städte, son­

dern auch ländliche Gebiete, in denen bei Erwachsenen mehr als die Hälfte aller Todesfälle auf HlV-Infektionen zurückzu­

führen ist. Das zeigt eine prospektive Stu­

die, die in 15 benachbarten Dörfern in Südwest-Uganda durchgeführt wurde.

Bei fast 90% der Einwohner konnte Se­

rum auf HIV-1-Antikörper hin untersucht werden. 4,8% aller untersuchten Perso­

nen waren HIV-1-positiv; bei den Er­

wachsenen (> 12jährigen) waren es 8,2%. Diese Prävalenz ist niedriger als in zahlreichen ostafrikanischen Städten.

Dennoch wurde die Mortalität stark be­

einflußt: Während zwei Jahren betrug sie bei den seronegativen und seroposi­

tiven Personen 7,7 bzw. 115,9 pro 1000.

Die auf HlV-Infektionen zurückzufüh­

rende Exzeßmortalität betrug jährlich 5,3 pro 1000, bei Erwachsenen allein 7,9 pro 1000. Das beudetet, 8 von 1000 Erwach­

senen sterben jährlich an den Folgen ei­

ner HlV-Infektion. In der Altersgruppe der 13-44jährigen waren über 80% der Todesfälle auf HlV-l-Infektionen zurück­

zuführen. (ChR)

Mulder, D., et ai: Two-year HIV-1-asso­

ciated mortality in a Ugandan rural po­

pulation. Lancet 1994; 343:1021-1023.

Australien: Asthma nimmt dramatisch zu!

In Australien hat die Häufigkeit von Asthma bei Kindern in den letzten Jah­

ren dramatisch zugenommen. 1982 und 1992 wurden jeweils rund 800 zufällig ausgewählte Kinder im Alter von 8-10 Jahren in zwei australischen Städten, dem feuchten Küstenort Belmont und dem trockenen ländlichen Ort Wagga Wagga, untersucht. Die Prävalenz von Giemen während der letzten 12 Monate hat in Belmont von 10,4 auf 27,6% und in Wagga Wagga von 15,5 auf 23,1% zuge­

nommen (P < 0,001).

Entsprechend zugenommen hat die Häu­

figkeit der Diagnose Asthma und der Ge­

brauch von Asthmamedikamenten. Eine Hyperreagibilität im Histamin-Inhalati- onstest wurde 1992 in Belmont doppelt so häufig (19,8%) und in Wagga Wagga l,4mal so häufig (18,1%) wie zehn Jahre zuvor festgestellt. Diese Häufigkeitszu­

nahme wurde vor allem bei Kindern mit Atopie festgestellt; die Atopieprävalenz nahm hingegen praktisch nicht zu (rund 28,5% in Belmont und 32,5% in Wagga Wagga). Da während des genannten Zeit­

raums die Zahl erwachsener Raucher ab­

genommen und die Luftqualität sich leicht verbessert habe, halten die Auto­

ren als plausibelste Gründe für diese Ent­

wicklung eine erhöhte Allergenexposition und neue Umweltfaktoren. So hat sich die Zahl von Hausstaubmilben in den Haushalten verfünffacht. Aufgrund ver­

änderter Landbaumethoden hat der Ge­

halt der ländlichen Luft an Schimmel­

pilzsporen deutlich zugenommen: Ernte­

rückstände werden nicht mehr verbrannt oder untergepflügt, sondern liegengelas­

sen, und Pflanzen werden vor der Ernte chemisch entlaubt, so daß Scbimmelpilze günstige Nährböden finden. Moderne

Erntemaschinen blasen meterhoch Staub in die Luft und tragen so zur Verbreitung der Sporen bei. Es müssen aber noch andere Faktoren eine Rolle spielen, bei­

spielsweise in der Nabrungsmittelher­

stellung benutzte Chemikalien oder an­

dere ubiquitär auftretende, relativ neue Substanzen. Vorerst muß die Frage un­

beantwortet bleiben, weshalb die Sensi­

bilisierung auf allgemein verbreitete All­

ergene so drastisch zugenommen hat.

(ChR) Peat, J. K., et al.: Changing prevalence of asthma in Australian children. BMJ 1994; 308: 1591-1596.

Ventrikuläre Arrhythmien durch Halofantrin

Das Malariamittel Halofantrin (Halfan®) verlängert die QT-Zeit im EKG und kann ventrikuläre Arrhythmien auslösen. Die Verlängerung der QT-Zeit tritt bei der empfohlenen Dosierung bei der Mehrheit der Patienten auf Dieser Effekt wird ver­

stärkt, wenn Halofantrin mit fettem Es­

sen eingenommen wird, da dann die Ab­

sorption beschleunigt wird. Weltweit wurden bislang 14 Fälle von Arrhyth­

mien im Zusammenhang mit Halofantrin bekannt; 8 Patienen starben. Es wird empfohlen, Halofantrin nicht während Mahlzeiten, nicht mit anderen Medika­

menten, die Arrhythmien induzieren können, wie Chinin, Chloroquin und Me- floquin, trizyklische Antidepressiva, Neu­

roleptika sowie bestimmte Antiarrhyth- mika und Antihistaminika, und nicht mit Medikamenten, die Elektrolytstörungen verursachen, einzunehmen. Patienten mit verlängerter QT-Zeit oder die an Herzkrankheiten leiden, die mit QT-Zeit- verlängerung oder ventrikulären Ar­

rhythmien einhergehen, wie koronare Herzkrankheit oder Kardiomyopathie, sollten Halofantrin nicht erhalten. (ChR) N.N.: Cardiac arrhythmias with halo- fantrine (Halfan). Curr. Probl. Pharmaco-

vigilance 1994; 20: 6.

Virusinaktivierung von Plasmaprodukten

Auch wenn jede Blut- und Plasmaspende sorgfältig auf Marker verschiedener Vi­

ren untersucht wird, so bleibt trotzdem prinzipiell ein Restrisiko der Übertragung von Infektionen. Zum einen können nur einige sogenannte relevante Viren dia­

gnostiziert werden, zum anderen erge­

ben sieb methodische Einschränkungen:

die Nachweisgrenze der einzelnen Test­

methoden, das »diagnostische Fenster«,

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worunter man die Zeit von der Infektion bis zur Bildung nachweisbarer Antikör­

per versteht, und das Auftreten von

»Non-Respondern«, also Patienten, die überhaupt keine Antikörper nach einer Infektion bilden. Deshalb müssen Plas­

maprodukte speziellen Verfahren zur In­

aktivierung oder Entfernung von Viren unterzogen werden. Zwar sind seit 1990 keine HlV-Infektionen durch Gerin­

nungspräparate mehr bekannt gewor­

den, doch wurde kürzlich über Hepatitis- A-Infektionen bei Patienten berichtet, die mit Faktor-VIII-Konzentrat therapiert worden waren. Da trotz deutlich verbes­

serter Sicherheit der Blutprodukte also immer noch Risiken bestehen, plädiert der Autor dafür, Produkte wie Wachs­

in einer Studie wurden die drei Verfah­

ren hinsichtlich des Erfolgs der Revasku­

larisation und der Überlebensraten ver­

glichen: Bei einer Drei-Gefäß-Erkran- kung und einer schweren Zwei-Gefäß- Erkrankung ist die Bypass-Versorgung den beiden anderen Verfahren deutlich überlegen. Bei weniger schweren For­

men der koronaren Herzerkrankung wie der Ein-Gefäß-Erkrankung zeigten sich nach PTCA längere Überlebensraten als nach Bypass-Operation. Die PTCA war bei diesen leichteren Formen der KHK der medikamentösen Therapie leicht überlegen, die Unterschiede waren je­

doch nicht signifikant.

Bei der Entscheidung für eines der Be­

handlungsverfahren sollten jedoch nicht

Vertigo retard

tumshormone oder Gerinnungsfaktoren möglichst gentechnisch herzustellen.

(ChW Rübsamen-Waigmann. H.: Virusinakti­

vierung von Plasmaprodukten. DMW 1994: 119: 345-348.

KHK: Bypass, PTCA oder medikamentöse Therapie?

In den vergangenen 10 Jahren hat der Einsatz der perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) drama­

tisch zugenommen, so daß heute in den USA jährlich mehr als 250000 Dilatatio­

nen durchgeführt werden. Um einen Er­

folg zu gewährleisten, ist eine exakte In­

dikationsstellung erforderlich. Anderen­

falls müssen die Alternativen der Be­

handlung der koronaren Herzkrankheit (KHK), die Versorgung mit einem Bypass oder die medikamentöse Therapie, ein­

gesetzt werden.

Vomex N

nur die Überlebensraten als einziges Kri­

terium herangezogen werden, auch die Besserung der Symptome, die Verände­

rung der Lebensqualität und die Neigung des Patienten sollten mit in diesem Pro­

zeß berücksichtigt werden. (cbs) Mark, D. B., et al.: Continuing evolutio- nof therapy for coronary artery disease.

Circulation 1994: 89: 2015-2025.

Passivrauchen am Arbeits­

platz fördert KHK-Risiko!

Passivrauchen erhöht nicht nur das Lun­

genkrebsrisiko Erwachsener und die In­

zidenz respiratorischer Erkrankungen bei Kindern, sondern stellt auch einen Risikofaktor der koronaren Herzkrank­

heit dar. Epidemiologische Studien ha­

ben auf diesen Zusammenhang bereits hingewiesen, bestätigt wurde er nun in einer in Xi’an, China, durchgeführten Fallkontrollstudie. Dabei war Passivrau­

chen am Arbeitsplatz bedeutsamer als Passivrauchen zu Hause. 59 Patientin­

nen mit arteriographisch nachgewiese­

ner KHK und 126 Kontrollpersonen ohne KHK wurden untersucht. Alle Frauen, Durchschnittsalter 58 bzw. 55 Jahre, ar­

beiteten ganztags, hatten noch nie ge­

raucht und waren verheiratet. Frauen, an deren Arbeitsplatz geraucht wurde und/oder deren Partner zu Hause rauchte, hatten unter Berücksichtigung der bekannten KHK-Risikofaktoren ein signifikant erhöhtes KHK-Risiko (relati­

ves Risiko 2,36). Unabhängig von häus­

lichem Passivrauchen bestand ein signifi­

kanter Zusammenhang zwischen dem KHK-Risiko und der Zahl der Raucher am Arbeitsplatz, der Zahl dort gerauch­

ter Zigaretten und der täglichen Exposi­

tionszeit. (ChR)

He. Y., et al.: Passive smoking at work as a risk factor for coronary heart disease in Chinese women who have never smoked. BMJ 1994: 308: 380-384.

BGA: »Codein und Dihydro­

codein zur Substitution unge­

eignet«

In den letzten Jahren hat der Verbrauch codein- und dihydrocodeinhaltiger Medi­

kamente dramatisch zugenommen: von 1990: 40 kg auf 1992:1000 kg und 1993:

2000 kg. Das Bundesgesundheitsamt geht davon aus, daß die Medikamente vorwie­

gend zur Substitution bei Drogenabhän­

gigen eingesetzt werden. Aufgrund der kurzen Plasmahalbwertzeit und des Be­

darfs relativ hoher Dosen sind Codein und Dihydrocodein zur Substitution nicht geeignet, denn es sind mehrmals täglich Einnahmen erforderlich, die sich zwangsläufig der medizinischen Kon­

trolle entziehen. Gespritzt können die Medikamente zum Tod führen. Der stark schwankende WirkstofTspiegel im Blut beeinträchtigt den physischen und psy­

chischen Zustand des Patienten erheb­

lich. Die Grundidee der Substitution, Pa­

tienten zu stabilisieren und eine soziale Reintegration zu ermöglichen, läßt sich so nicht verwirklichen. Das BGA emp­

fiehlt, von der Substitution mit den lang­

wirkenden Substanzen Methadon und Levomethadon vermehrt Gebrauch zu machen, sofern eine Abstinenztherapie noch nicht angebracht erscheint. Es un­

terstützt den Vorschlag, codein- und dihydrocodeinhaltige Medikamente dem Betäubungsmittelrecht zu unterstellen, wenn sie Drogenabhängigen verschrie­

ben werden. (ChR)

bga-pressedienst 34/1994.

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sche Krankheitsverlauf die Anwendung von Kortikoiden erforderlich macht, wie z.B. Bronchial­

asthma und chronische Entzündung der Bron­

chialschleimhaut mit Verengung der Atemwege (chronisch-obstruktive Bronchitis). Hinweis:

AeroBec ist nicht zur Behandlung von plötzlich auftretenden Atemnotanfällen (akuter Asthma­

anfall oder Status asthmaticus) bestimmt.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Beclomethasondipropionat ist eine Gegenan­

zeige. AeroBec darf nicht angewendet werden bei Lungentuberkulose, falls eine gleichzeitige resistenzgerechte tuberkulostatische Behand­

lung nicht möglich ist, es sei denn, daß der Arzt es ausdrücklich gestattet hat. Mykosen bzw.

Infektionen im Bereich der Atemwege müssen angemessen behandelt werden, stellen dann aber keine Gegenanzeige für eine Behandlung mit AeroBec dar. Da bisher nicht genügend Erfahrungen über die Behandlung von Kindern vorliegen, sollten diese insbesondere wegen der Möglichkeit des Einflusses von AeroBec auf den Knochenstoffwechsel von der Behandlung mit AeroBec ausgeschlossen werden. Anwen­

dung In Schwangerschaft und Stillzeit: Beclo­

methason sollte während der Schwangerschaft, vor allem in den ersten drei Monaten, nicht ein­

gesetzt werden, da keine ausreichenden Erfah­

rungen mit der Anwendung bei Schwangeren vortiegen und Tierversuche Hinweise auf Fehl­

bildungen und andere embryotoxische Wirkun­

gen ergeben haben. Bei Langzeittherapie sind intrauterine Wachstumsstörungen nicht auszu­

schließen. Bei einer Behandlung zum Ende der Schwangerschaft besteht für den Feten die Ge­

fahr einer Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionstherapie beim Neugeborenen erforderlich machen kann.

Glucokortikoide gehen in die Muttermilch über.

Bei Anwendung höherer Dosen oder bei einer Langzeitbehandlung sollte abgestillt werden.

Nebenwirkungen: Bei einigen Patienten treten Candidosen in Mund und Rachen auf. Dieser Zustand kann behandelt werden, ohne die Beclomethasondipropionat-Therapie zu unter­

brechen. Heiserkeit kann ebenfalls auftreten.

Bei Umstellung von Kortikoidtabletten oder -Injektionen auf die Inhalationsbehandlung kön­

nen Allergien in Erscheinung treten, die bis dahin unterdrückt waren, z.B. allergischer Schnupfen, allergische Hauterscheinungen. Die­

se sollten zusätzlich mit Antihistaminika bzw.

Kortikoiden zur äußerlichen Anwendung behan­

delt werden. Treten ungewöhnliche Störungen oder Beschwerden auf, soll unverzüglich der Arzt zu Rate gezogen werden. Wegen der Gefahr einer Nebennierensuppression auch unterhalb einer Höchstdosis von 1500 Mikro-gramm soll­

ten Patienten, die mit AeroBec behandelt wer­

den, regelmäßigen Laborkontrollen unterzogen werden, da der Grad der Suppression nicht immer klinisch auffällig zu sein braucht. Das Risiko einer auftretenden Nebennierensuppres­

sion sollte gegenüber den therapeutischen Vor­

teilen abgewogen werden. Da es bisher nicht genügend Erfahmngen in der Behandlung mit AeroBec gibt, können unenwünschte glucokorti- koidübliche Wirkungen nicht ausgeschlossen werden. Dies sollte gegenüber den möglichen therapeutischen Vorteilen abgewogen werden.

Dosierung: Die Dosierung entnehmen Sie bitte der Fachinformation. Art und Dauer der Anwen­

dung: AeroBec Autohaler sollte regelmäßig in den empfohlenen Abständen inhaliert werden.

Über die Daubr der Behandlung entscheidet der behandelnde Arzt. Es empfiehlt sich, unmittel­

bar vor den Mahlzeiten zu inhalieren oder den Mund nach der Inhalation mit Wasser auszu­

spülen. Darreichungsformen, Packungsgrößen und Preise: AeroBec 50 Autohaler: Original­

packung mit 16g Suspension und Treibmittel, entsprechend mindestens 200 Einzeldosen (NI), DM 36,16. AeroBec 100 Autohaler: Original­

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Schmerztherapie bei

ambulanten Krebspatienten

Schmerzen bei Krebserkrankungen sind oft chronischer Natur; Wohlbefinden, Handlungs­

fähigkeit oder auch die berufliche Tätigkeit werden erheblich beeinträchtigt, ln Gesprä­

chen mit Patienten nimmt die Angst vor Schmerzen eine vorrangige Stellung ein. Auch in nicht-terminalen Krankheitsstadien kann der Schmerz ein wichtiges und häufiges Sym­

ptom sein; in fortgeschrittenen Tumorstadien leiden etwa 80% der Patienten darunter (5, 9).

Zwar hat die Schmerzforschung in den letzten Jahrzehnten unbestreitbar wichtige Fort­

schritte erzielt, die Prinzipien einer modernen Schmerztherapie finden allerdings bis heute oft keine ausreichende Beachtung. Nach überein­

stimmender Einschätzung von Experten könnte durch eine adäquate Therapie bei etwa 90% der Patienten Beschwerdefreiheit erreicht werden (1, 3, 4). Informationsdefizite auf seiten der Ärzte sind wesentliche Ursache für die nach wie vor unbefriedigende Schmerzbehandlung bei Krebspatienten: Die Intensität der Schmerzen wird unterschätzt (2, 3), die Mög­

lichkeiten der palliativen tumorspezifischen Behandlungsverfahren sind nicht bekannt und vor allem werden Opiate nicht rechtzeitig ein­

gesetzt (7, 8). Da die Mehrzahl der Tumorer­

krankten ambulant behandelt wird, sind vor allem die niedergelassenen Ärzte gefordert, die bestehenden gravierenden Mängel in der Schmerztherapie zu beseitigen.

Schmerzursachen bei Krebs­

erkrankungen

Schmerzen bei Krebserkrankungen sind über­

wiegend Rezeptorschmerzen: Die in den Ner­

venendigungen der meisten Organe vorhande­

nen Nozizeptoren werden durch körpereigene Substanzen wie Plasmakinine und Prostaglan­

dine erregt, die bei Gewebsläsionen freigesetzt werden. Seltener, aber wegen schlechterer Be­

handelbarkeit von großer klinischer Bedeutung sind neuropathische Schmerzen, die als Folge

einer direkten Schädigung peripherer und zen­

traler neuraler Bahnen auftreten.

Tumorbedingte Schmerzen (Tab. 1) sind direkte Folge des Tumorwachstums; die Gewebeschädigung entsteht durch infiltratives und/oder expansives Wachstum. Bei etwa Zweidrittel der Patienten sind bestehende Schmerzen tumorbedingt. Therapiebedingte Schmerzen sind in der Regel passagerer Natur und stehen in zeitlichem Zusammen­

hang mit den durchgeführten Behandlungen.

Operationen können durch Narben und Strikturen Schmerzen verursachen; während und nach einer Bestrahlung können in Abhängigkeit von der Lage der Bestrahlungs­

felder und der Strahlendosis u. a. Mukositis, Enteritis, Zystitis oder Pneumonitis Ursache für Schmerzen sein. Vielfältig sind die durch Zytostatika-Therapien verursachten Schmerz­

zustände (Tab. 2).

Die Schmerzbehandlung ambulanter Krebspa­

tienten ist nach wie vor unbefriedigend. Infor­

mationsdefizite auf seiten der Ärzte sind in erster Linie dafür verantwortlich; sie betreffen vor allem die medikamentöse Schmerzthera­

pie. Die Grundregeln einer adäquaten medika­

mentösen Schmerztherapie umfassen die früh­

zeitige und ausreichend dosierte Therapie mit Analgetika nach festem Zeitplan, den frühzei­

tigen Einsatz von Opiaten auch in nicht-termi­

nalen Stadien der Erkrankung und die pro­

phylaktische Behandlung möglicher Therapie- Auswirkungen. In erster Linie bestimmt der Patient die Wahl des Analgetikums und dessen Dosierung, da nur er die Intensität seiner Schmerzen beurteilen kann. Bei Beachtung dieser Grundregeln kann die Mehrzahl der an Krebs Erkrankten auch im Terminalstadium der Krebserkrankung ambulant betreut wer­

den.

Adäquate Schmerzthe­

rapie: 90% der Patienten be­

schwerdefrei!

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1994; 70: 701-706. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

ZB

Gespräche:

wichtigste supportive Maßnahmen

Vielfältige Schmerzursa­

chen bei Tu­

morpatienten, z. B. spielt auch Schlaf­

losigkeit eine Rolle

Tabelle 1: Schmerzursachen bei Krebserkrankungen Tumorbedingt:

direkte Folge des Tumorwachstums Therapiebedingt:

Folgen von Operationen, Bestrahlung und Zytostatika-Therapie

T umorassoziiert:

begleitende Entzündungen und Ödeme;

paraneoplastische Syndrome Psychogen:

Angstzustände, Depressionen, »funktionelle«

Schmerzen (z. B. Migräne) Tumorunabhängig:

Folge begleitend bestehender Krankheiten

Tabelle 2: Zytostatika-induzierte Schmerzsyndrome Polyneuropathie

Platinhaltige Medikamente, Vinca-Alkaloide Mukositis, Enteritis

Fluorouracil, Methotrexat Hämorrhagische Zystitis Cyclophosphamid, Ifosphamid Polyarthrosen

Nach jeder intensiven Polychemotherapie möglich Paravasate

Vor allem Anthracycline und Vinca-Alkaloide

Tumorassoziierte Schmerzen umfassen die paraneoplastischen Syndrome und können Folge begleitend bestehender Entzündungen sein. Psychische Faktoren wie Angstzustände, Depression und Schlaflosigkeit können Schmerzen mitverursachen oder wesentlich verstärken -, eine Tatsache, die bei der Be­

handlung chronischer Schmerzzustände viel zu

Die Schmerz- empflndung ist individuell un­

terschiedlich

Schmerzwahrnehmung und Schmerzempfindung

Die Schmerzwahrnehmung ist vermutlich Folge eines komplexen Zusammenwirkens verschiedener Hirnsysteme; ein lokalisiertes Schmerzzentrum im Gehirn existiert nicht.

Die Schmerzempfindung ist individuell äußerst unterschiedlich; sie ist kaum objektivierbar. Da der Arzt häufig kein Korrelat für geklagte Schmerzen (z. B. eine pathologische Fraktur, ein nachweisbarer Tumor) erkennen kann, unter­

schätzt er in der Regel die Intensität der Schmerzen und dies kann Auswirkungen auf sein Handeln haben (2). Eine wichtige Forde­

rung an den Behandelnden muß deshalb sein, daß er geklagte Schmerzen grundsätzlich ernst nimmt und sie für unbedingt glaubhaft hält.

selten Beachtung findet. Tumorunabhängige Schmerzen sind bei der Minderheit der Pa­

tienten allein Schmerzursache; am häufigsten handelt es sich um degenerative Gelenkerkran­

kungen.

Therapie-Modalitäten

Schmerztherapie bei an Krebs Erkrankten muß mehr sein als nur die Verordnung von Medika­

menten. Sie erfordert viel Zeit, Geduld und An­

teilnahme ; sie fordert Einfühlungsvermögen in die Nöte und Ängste des Patienten und in die Sorgen seiner Angehörigen. Vor allem die Ge­

spräche vor Einleitung einer Schmerztherapie gehören zu den wichtigsten »supportiven«

Maßnahmen; sie müssen dem Patienten die Angst vor dem »Neuen« nehmen und sollen ihm ein Gefühl der Sicherheit und Geborgen­

heit vermitteln. Schmerztherapie fordert in ho­

hem Maße Kompetenz der Behandelnden. Der Arzt muß nicht nur mit den Prinzipien der medikamentösen Schmerztherapie vertraut sein, er muß auch die Möglichkeiten und Gren­

zen der tumorspezifischen Behandlungsver­

fahren kennen und einschätzen können. Die wichtigsten Behandlungsverfahren sind in Ta­

belle 3 aufgeführt.

Ziel einer kausalen, tumorspezifischen Thera­

pie ist die Vernichtung aller Tumormanifesta­

tionen oder zumindest eine Reduktion des Tu­

morvolumens. Da so bei vielen Patienten eine Linderung der Beschwerden erreicht werden kann, sollten diese Therapie-Möglichkeiten vorrangig bedacht werden; der niedergelas­

sene Arzt wird hier oft auf den Rat von Spezia­

listen (Strahlentherapeuten, internistischen Onkologen oder Chirurgen) angewiesen sein.

Tabelle 3: Therapie-Modalitäten 1. Kausale, tumorspezifische Therapie 2. Symptomatische Therapie

• Medikamentöse, systemische Therapie

• Blockierung der Schmerzleitung (Nerven- blockaden, neurodestruktive Verfahren)

• Nervenstimulation (TENS-Geräte) 3. Supportive Therapie

• Physikalische-balneologische Behandlung

• Psychotherapeutische Intervention

• Entspannungsverfahren

• »Alternative« Therapien (Akupunktur, Fuß­

reflexzonenmassage u. ä.)

Ambulante Krebspatienten Fortbildung!;^^

Operation, Bestrahlung und Zytostatika-Thera- pie haben jeweils ihre Indikation als palliative Maßnahme in der Schmerzbehandlung.

Operative Verfahren: Entfernung des Tu­

mors/Reduktion der Tumormasse, Entfernung von Narben und Strikturen, Dekompression von Nerven, Stabilisierungsverfahren bei os­

särer Metastasierung, Versorgung pathologi­

scher Frakturen, Umgehungs-Anastomosen bei Subileus und Ileus.

Strahlentherapie; Lokalisierte Schmerzen z.B. bei ossärer Metastasierung oder beim Plasmozytom, lokale Rezidive z. B. beim Rek­

tum-Karzinom, Einflußstauungen und Abfluß­

störungen.

Zytostatika-Therapie: Generalisierte Kno­

chenschmerzen bei metastasierenden Karzino­

men oder Sarkomen, Knochenschmerzen bei hämatologischen Systemerkrankungen (Leuk­

ämie, malignes Lymphom, Plasmozytom), Leberkapselschmerzen bei hepatischer Meta­

stasierung.

Eine Behandlung mit Biphosphonaten (Are- dia®, Ostac®, Bonefos®) kann bei ossär meta­

stasiertem Mamma-Karzinom schmerzlin­

dernd wirken; bei Plasmozytom-Patienten ist durch eine Therapie mit Calcitonin oft eine wesentliche Schmerzlinderung zu erreichen.

Generell werden die hier an Beispielen genann­

ten Möglichkeiten einer tumorspezifischen Be­

handlung zu selten bedacht und genutzt.

Medikamentöse Schmerztherapie

Jede medikamentöse Schmerztherapie ist eine symptomatische Behandlung; sie kann nur Teil einer umfassenden Behandlung und Betreuung des an Krebs erkrankten Schmerz­

patienten sein. In den letzten Jahren sind in der medizinischen Fachpresse zahlreiche Arbeiten über medikamentöse Schmerzthe­

rapie erschienen; es gibt gute, auch in der Praxis leicht zu handhabende Therapie- Empfehlungen (5, 6, 7). Wir unterscheiden drei Gruppen von Analgetika (siehe Kasten) mit unterschiedlichen Wirkungsweisen und Angriffspunkten.

Das WHO-Stufenschema der medikamentö­

sen Schmerztherapie (Tab. 4) hat sich be­

währt; falls starke Schmerzen bestehen, kön­

Wann welches Medikament?

1. Peripher angreifende Analgetika

Bei der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Medikamente ist es zweckmäßig, sich auf ei­

nige wenige Medikamente zu beschränken, deren Wirkungen und Nebenwirkungen der Arzt dann um so sicherer beurteilen kann.

Novaminsulfon und Paracetamol sind zwei Analgetika aus dieser Gruppe, die sich gut be­

währt haben.

2. Synthetische Opioide

Tramadol und Tilidin sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente aus dieser Gruppe.

Der analgetische Effekt ist ausgezeichnet; sie haben allerdings den Nachteil einer nur kur­

zen Wirkungsdauer von 2 bis 4 Stunden. Bei Kombination mit peripher angreifenden Anal­

getika wird dieser Nachteil aufgehoben. Eine deutlich längere Wirkungsdauer hat Codein;

allerdings kann die dadurch induzierte Obsti­

pation ein erhebliches Problem sein. Gut wirk­

sam ist die Kombination Paracetamol + Codein (talvosilen®, Nedolon P®).

3. Analgetika vom Morphintyp

Morphin in der Retardform (MST Mun­

dipharma®) ist heute das Mittel der Wahl in der oralen Medikation starker Opiate. Der analgetische Effekt ist hervorragend; die Wir­

kungsdauer beträgt 8 bis 12 Stunden. Gut be­

währt haben sich auch Morphin hydrochlo- ricum als Lösung oder die rektale Applikati­

onsform MSR Mundipharma®; die Wirkungs­

dauer ist mit ca. 4 Stunden allerdings deutlich kürzer. Bei der selten notwendigen parentera­

len Behandlung ist Morphin hydrochloricum als subkutane Injektion gut geeignet; auch bei einer Dauerbehandlung mit Hilfe verschiede­

ner Pumpsysteme (bei subkutan liegender Na­

del) ist dieses Medikament Mittel der Wahl für die ambulante Schmerztherapie in Finalsta­

dien der Erkrankung. Obstipation und Übel­

keit sind die wesentlichen Nebenwirkungen der Morphintherapie; sie fordern die Gabe von Laxanzien und Antiemetika von Beginn der Therapie an.

nen die erste oder die ersten beiden Stufen ohne weiteres übersprungen und primär starke Opiate eingesetzt werden.

Tabelle 4: WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerzlherapie

Stufe 1: Nichtopiathaltige Analgetika (+ Adjuvanzien)

Stufe 2; Schwache Opiate + nichtopiathaltige Analgetika (+ Adjuvanzien)

Stufe 3: Starke Opiate + nichtopiathaltige Analgetika (+ Adjuvanzien)

Kurze Halb­

wertszeit synthetischer Opioide bedenken!

Mittel der Wahl: Anal­

getika vom Morphintyp

Beschränkung auf wenige bekannte Medikamente

ZF

Wichtigste un­

erwünschte Wirkungen:

Obstipatjon und Übelkeit

Medikamente mit langer Wir­

kungsdauer bevorzugen

Gefahr der Abhängigkeit nicht über­

schätzen

Grundregeln der medikamentösen Schmerztherapie (Tab. 5)

Nach Möglichkeit soll die orale Applikation be­

vorzugt werden; bei der überwiegenden Mehr­

zahl der Patienten ist dies auch möglich. Nur in wenigen Fällen ist eine parenterale Therapie unumgänglich; z. B. bei schweren Schluckstö­

rungen, bei Störungen der enteralen Resorp­

tion, bei Ileus- oder Subileuszuständen sowie in der Finalphase der Erkrankung. Bevorzugt werden Medikamente mit langer Wirkungs­

dauer. Vielfach ist es sinnvoll, zur Nacht (22 Uhr) eine deutlich höhere Dosis des Medi­

kaments zu geben, damit die Nachtruhe des Patienten nicht gestört wird. Dies ist vor allem bei einer Morphinbehandlung zweckmäßig. Die Einnahme muß nach festem Zeitschema erfol­

gen. Eine Einnahme »nach Bedarf« ist obsolet;

die nächste Medikamenteneinnahme muß un­

bedingt vor Abklingen des analgetischen Effek­

tes der vorhergehenden Einnahme erfolgen (antizipatives Prinzip). Die Dosierung der Anal­

getika muß individuell austitriert werden; sie muß ganz wesentlich durch den Patienten selbst bestimmt werden, da nur er das Ausmaß der Schmerzen beurteilen kann.

Tabelle 5: Grundregeln der medikamentösen Schmerztherapie

1. Nach Möglichkeit orale Medikation 2. Bevorzugung langwirkender Medikamente 3. Einnahme nach festem Zeitschema

4. Einnahme nach dem Prinzip der Antizipation"^

5. Individuelle Dosierung

6. Gabe von Adjuvanzien nach Notwendigkeit 7. Prophylaxe der möglichen Nebenwirkungen 8. Engmaschige Kontrolle durch den Behandelnden

Einnahme der Medikamente vor Abklingen des Effektes

° z. B. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Kortikosteroide

Behandlung mit Adjuvanzien

Der Begriff »Adjuvanzien« kann weit gefaßt werden (Tab. 6)\ er umfaßt Medikamente, die den analgetischen Effekt verstärken und vor allem Medikamente, die Nebenwirkungen der Analgetika vermeiden helfen.

Eine Therapie mit Antidepressiva oder Anti­

konvulsiva ist selten indiziert; die Nebenwir­

kungen wie Mundtrockenheit und Schwindel

Tabelle 6: Adjuvanzien

1. Antidepressiva 4. Antiemetika 2. Antikonvulsiva 5. Laxanzien

3. Kortikosteroide 6. H²-Rezeptorantagonisten

beeinträchtigen das Wohlbefinden der Patien­

ten oft beträchtlich. Ihre Indikation haben sie bei neuropathischen Schmerzen. Die wichtig­

sten Nebenwirkungen der Analgetika-Therapie Problematik der Behandlung mit Opiaten

»Hat der Arzt mich jetzt aufgegehen?«

Bei vielen Patienten stößt die Behandlung mit Opiaten zunächst auf Widerstand. Für viele Pa­

tienten bedeutet eine solche Behandlung, daß der Arzt sie aufgegeben hat; sie verbinden da­

mit die Vorstellung, daß sie sich im Endstadium ihrer Erkrankung befinden. Sie fürchten Sucht und Abhängigkeit und den Verlust eigener Handlungsfreiheit. Diese Einstellung der Patien­

ten ist verständlich; sie hat ihren Grund in weit verbreiteten Vorurteilen gegenüber einer sol­

chen Therapie, gründet sich aber vor allem auf mangelnder Information über Wirkungen und Nebenwirkungen einer Opiattherapie.

»Soll ich nicht doch lieber etwas niedriger dosieren?«

Informationsdefizite und Vorurteile bestehen aber auch bei vielen Ärzten. Sie überschätzen die Gefahr der Abhängigkeit und Sucht und nei­

gen damit zu Unterdosierung dieser Medika­

mente. Sie wissen dabei oft nicht, daß gerade die regelmäßige und ausreichend hoch dosierte Applikation die Sucht verhindert, ln Deutsch­

land besitzen nur etwa 20% der niedergelasse­

nen Arzte BtM-Rezepte; nur etwa 5 bis 10% der Ärzte verordnen regelmäßig Opiate. Der »Ver­

brauch« an Opiaten bei Krebspatienten liegt in Deutschland um ein Vielfaches niedriger als in anderen westeuropäischen Ländern oder in den USA. Dieses äußerst restriktive Verhalten wird von vielen Ärzten u. a. mit den gesetzlichen Be­

stimmungen begründet. Die Anfang 1993 er­

folgte Änderung der Betäubungsmittelverschrei­

bungsverordnung rechtfertigt ein solches Ver­

halten jetzt nicht mehr. Die jetzigen gesetzli­

chen Bestimmungen erlauben eine adäquate Behandlung der Schmerzpatienten.

»Befreiung!«

Chronische Schmerzen kosten viel Kraft, neh­

men den Betroffenen die Lebensfreude und schränken ihre Fähigkeit zum Handeln wesent­

lich ein. Dies kann den Patienten wiedergege­

ben werden, wenn sie von den Schmerzen be­

freit sind. Wer einmal erlebt hat, wie befreiend für schmerzgeplagte Patienten die Behandlung mit Opiaten wirken kann, wird nicht mehr zö­

gern, diese frühzeitig und nicht nur in den ter­

minalen Stadien einer Krebserkrankung einzu­

setzen.

Auf der Flucht: Das Hochdruck-Syndikat

t

CARLO CHOLESTERIN!, gefährlich-fieser Kom­

plize von H. Hochdruck

INGO INSULINOWITSCH, arbeitet gut getarnt und besonders trickreich

HARRY HOCHDRUCK, ^

Chef des Hochdruck- ”4

Syndikats

m "I

Streß für Harry & Co!

ANDANTE zeigt Wirkung:

der selektive a,-Blocker der neuesten Generation jT“ senkt schonend Bluthochdruck

T"

beeinflußt positiv Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel

AISJDAMTE

17/£

tammensetzung • Der Gehalt an Bunazosinhydrochlorid beträgt je Retardtablette 3 mg, ig. * Indikationen • Essentielle Hypertonie. • Kontraindikationen • Überempfindlicn- gegenüber dem Wirkstoff Bunazosinhydrochlorid und anderen Chinazolin-Derivaten (z.B.

razosin, Prazosin, Terazosin) oder gegenüber einem der anderen Bestandteile; Herzinsuffizienz, en Ursache in einer mechanischen Funktionsbehinderung liegt; schwere Nierenfunktionsstörung latinin-Clearance < 30 ml/min|; Schwangerschaft, Stillzeit. Klinische Erfahrungen über den latzbei Kindern liegen nicht vor. • Nebenwirkungen • Gelegentlich, vor allem zu Beginn der andlung, orthostatische.Dysregulationen, selten mit Synkopen, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Windel, Benommenheit, Übelkeit. Im Verlauf einer Behandlung mit Andante wurden gelegentlich lykardie sowie unspezifische gastrointestinale Beschwerden beobachtet. Selten wurden Müdig- , Schwächegefühl, Schwitzen, Ohrensausen, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Rhinitis, periphere

verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt im verstärkten Maß«

bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. • Wechsel' Wirkungen • Der blutdrucksenkende Effekt von Andante kann durch andere Antihypertensiva ver stärkt werden. Bei gleichzeitiger Gabe von Rifampicin wird die Wirkung von Bunazosinhydrochloric stark vermindert. • Dosierungs- und Anwendungshinweise • Andante wird 1 mal täglicf verabreicht. Regeldosierung; 1 mal täglich Andante 6 mg. Initialdosierung für Patienten im höherer Lebensalter sowie Patienten mit Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearanc«

“ ... * *... eil ‘

30-60 ml/min): 1 mal täglich Andante 3 mg. Falls erforderlich, Verdoppelung der jeweiligen Dosi auf 6 bzw. 12 mg Andonte. Die Ersteinnahme von Andante sollte am Abend vor dem Zubettgeher

}me, Depression, Parästhesien, Dyspnoe, Schmerzen im Bereich der Brust, Hautreaktionen wie ' tikaria oder Juckreiz sowie BIo!

erfolgen. • Packungen • (Stond April 1994): A.V.P. Andante 3 mg 20 Retardtabletten (N 1

■ ... ... 2) DM 66,52;

ing, Urtikaria oder Juckreiz sowie Blasenentleerungsstörungen beobachtet. In einem Fall wurde Andante beschrieben. Besondere Hinweise: Die Behandlunc angioneuratisches Udem unter Andante beschrieben, oesonaere hinweise: Die Behandlung Bluthochdrucks mit Andante bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell retende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen-

DM 29,60; 50 Retardtabletten (N

100 Retardtabletten (N 3) DM 122,74; Andante 6 mg 20 Retardtabletten (NI) DM 37,65; 50 Retard­

tabletten (N2) DM 84,65; 100 Retardtabletten (N3) DM 156,19; Klinikpackungen.

Boehringer Ingelheim KG, 55216 Ingelheim am Rhein

Boehringer

Ingelheim

ZF

Supportive Therapie kön­

nen die medi­

kamentöse Be­

handlung we­

sentlich unter­

stützen

Schmerzen nehmen, ohne die Handlungs­

fähigkeit einzu­

schränken

sind Obstipation, Übelkeit und Erbrechen.

Antiemetika (Haloperidol, Metoclopramid, Dexamethason) und Laxanzien (Lactulose, Laxoberal®, Agarol®, Agiolax®) müssen deshalb häufig von Beginn einer Schmerztherapie an verordnet werden. Die Obstipation kann vor allem bei einer Morphinbehandlung die hart­

näckigste Nebenwirkung sein. Neben ausrei­

chender Flüssigkeitszufuhr und der Gabe von Laxanzien sind oft Klistiere notwendig.

Auf die weiteren symptomatischen Therapie- Möglichkeiten (Tab. 3) kann hier nicht einge­

gangen werden. Nervenblockaden, neurochir- urgische Interventionen oder der Einsatz von TENS-Geräten sind in Einzelfällen angezeigt, haben aber in der Praxis kaum Bedeutung. Von größerer Bedeutung sind supportive Thera­

pien {Tab.,?), die die medikamentöse Behand­

lung wesentlich unterstützen können.

Physikalisch-balneologische Behandlungs­

verfahren wie krankengymnastische Behand­

lung, Massagen oder manuelle Lymphdraina­

gen machen oft eine medikamentöse Schmerz­

therapie überflüssig; sie werden viel zu selten eingesetzt. Das Erlernen eines Entspannungs­

verfahrens (autogenes Training, Methode nach Jacobsen) kann sehr hilfreich sein; gleiches gilt für*' psychotherapeutische Interventionen.

Keineswegs geeignet ist bei Schmerzpatienten allerdings eine psychoanalytische Behandlung.

Alternative Behandlungsmethoden wie Aku­

punktur, Akupressur oder Fußreflexzonenmas­

sage sind bei tumorbedingten Schmerzen we­

nig hilfreich, sehr gut wirken können sie dage­

gen bei sogenannten funktionellen Schmerzen (z, B. Migräne).

Führung des Schmerzpatienten

Aufklärung, engmaschige Betreuung des Pati­

enten sowie Einbeziehung seiner Angehörigen gehören im Grunde zu den Selbstverständlich­

keiten einer umfassenden Patientenbetreuung;

in Mängeln auf diesem Gebiet liegt aber vermutlich ein wesentlicher Grund für das nach wie vor schlechte Management in der Schmerz­

therapie.

Vor Beginn einer Schmerzbehandlung muß der Arzt dem Patienten die Ziele der Therapie deut­

lich erklären; Die Behandlung soll ihm die Schmerzen nehmen, ohne ihn gleichzeitig in

seiner Handlungsfähigkeit einzuschränken. Die Therapie soll dem Patienten sein Wohlbefinden zurückgeben und ihm ein weitgehend norma­

les, aktives Leben ermöglichen.

In den Gesprächen muß der Arzt dem Patienten die Furcht vor der Einnahme der Medikamente nehmen und ihn über mögliche Auswirkungen der Therapie informieren. Da einige der mög­

lichen Nebenwirkungen vor allem in der ersten Zeit der Behandlung auftreten, sind gerade in dieser Zeit engmaschige Kontrollen und regel­

mäßige Kontakte (z. B. tägliche Telefonate) not­

wendig. Sie geben dem Patienten die für ihn notwendige Sicherheit und vermitteln ihm ein Gefühl der Geborgenheit. Wichtig ist die Ein­

beziehung der Angehörigen in die Behandlung, da sie in der Betreuung Schwerkranker oft die größte Arbeit leisten. Auch bei ihnen bestehen häufig Vorurteile gegenüber der Einnahme von Medikamenten, insbesondere von Opiaten, und es ist wichtige Aufgabe des Arztes, diese in den Gesprächen abzubauen.

Ambulante Betreuung im Terminal­

stadium einer Krebserkrankung

Schmerzen, Atemnot und Durstgefühl sind die wichtigsten, den Patienten am meisten quälen­

den Symptome im Finalstadium einer Krebser­

krankung; sie sind Alarmsignale, die sofortiges Handeln durch den Arzt erfordern. Schmerzen und Atemnot sind durch Opiate gut zu behan­

deln, wenn sie ausreichend hoch dosiert wer­

den. Die Furcht vor einer hohen Dosierung ist immer unbegründet. Falls eine orale Applika­

tion nicht möglich ist, sollte Morphin parente­

ral gegeben werden. Dies kann durch subku­

tane Injektionen geschehen, deren Technik u.U. auch Angehörige leicht erlernen können.

Werden die Angehörigen so mit in die Behand­

lung einbezogen, erfordert dies tägliche Besu­

che durch den Arzt -, oft weniger aus medizi­

nischer Notwendigkeit, sondern um den Ange­

hörigen die notwendige Sicherheit zu geben.

Auch eine permanente Medikation mit Mor­

phin ist ohne weiteres ambulant unter Zuhilfe­

nahme der verschiedenen Pumpsysteme mög­

lich, erfordert allerdings ebenso wie die Durchführung von Infusionen zur Flüssigkeits­

substitution die Mithilfe durch ambulante Pfle­

gestationen.

Zunehmend wünschen Patienten, zu Hause in gewohnter und vertrauter Umgebung sterben

oo

VI ibrati

OKVS

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I

Mißempfindungen bei diabetischer Polyneuropathie

yS)euK‘otKioc+ uK\+e>*stü+z+ cje.n A^eF‘veK\sfo|^ecKsel und ►*e0f die lR.e.pa\i^-J\A&c\\an\sm&n dep* A^e^*ve^Azelle an. Dabei ep‘mÖ0lick+ die +ä0licke D>*eimal0abe eik^e

Qusk‘eickek\de Resok*ptiok\ bei diabe+isckek* (^asfk‘opak‘ese.

Fk*ük dia0nos+iziek*ekt. Reck+2ei+i0 bekakAdeln. Sp'a\^o\Qe,n vek*meidekA.

NEUROTHIOCT

I I I I

Neurothioct' Injektionslösung. Neurothioct* Filmtabletten. Zusanunensetzung: I Filmlabletie enthält 100 mg (±)-a-Liponsäurc. I Ampulle mit 6 ml Injektionslösung enthält 150 mg (±)-a-Liponsäurc, 60 mg Benzvlalkohol. Anwen­

J

dungsgebiete: Mißempfindungen bei diabetischer Pohneuropathie. Gegenanzeigen: Bekannte Iherempfindlichkeit gegen a-Liponsäure. Schwangerschaft und Stillzeit: Hinweise für eine fruchtschädigende W irkung sind in Tierversuchen nicht beobachtet worden. Erfahrungen beim Menschen liegen nicht vor. Eher den Übertritt in die Muttermilch ist nichts bekannt. Von einer Verwendung bei Schwangerschaft und Laktation sollte daher abgesehen werden. Nebenwirkungen: Ftlmtablet- ten: In seltenen Fällen wurde über allergische Hauterscheinungen berichtet. Injeküonslösung: Gelegentlich treten nach rascher intravenöser Injeküon Kopfdruck und Atembeklemmung auf, die spontan abklingen. Alleigische Reaküonen, lokal an der Injekiionssielle mit l'rtikaria und Ekzembildung, auch systemisch bis hin zum Schock, können auftreten. In Einzelfällen wurden nach intravenöser Gabe Krämpfe, DoppciLsehen, Purpura und Thrombopathien beobachtet. In Einzelfällen kann der Blutzuckerspiegel durch eine verbesserte Glucoseverwertung absinken.

Wechselwirkungen: a-Liponsäure soll zum Wirkungsverlust von Qsplatin führen. Die blutzuckersenkende Wirkung von oralen Anüdiabeüka bzw. von Insulin kann verstärkt werden. Eine engma.schige Blutzuckerkontrollc ist daher besonders im .Anfang-cstadium der Behandlung mit Neurothioct erforderlich. In Einzelfällen muß die Insulindosis bzw. die Dosis der oralen Anüdiabeüka reduziert werden, um l'nterzuckerungscrscheinungen zu vermeiden. W'amhinweis: Neurothioct Injekiions- lösung darf bei .Neugeborenen wegen des Gehaltes an Benzylalkohol nicht angewendet werden. Dies ist besonders bei unreifen Frühgeborenen zu beachten. Dosierung: Soweit nicht anders verordnet bei Mißempfindungen bei diabeüscher Polyneu­

ropathie .Lmal täglich 1-2 Filmlableüen (.500-600 mg a-Liponsäure/Tag). Bei starken Dysästhesien im Rahmen einer schweren diabeüschen Polyneuropathie 2-4 Ampullen (.500-600 mgl/Tag

für 2-4 Wochen in der .Anfangsphase. Als weiterführende Therapie 2-.5mal täglich 1 Filmtablette. Packungsgrößen und Preise (einschl. ,MwNt.): .50 Filmtabletten (NI) DM 15,9.5; » . ■ 100 Filmtabletten (iN.5) DM46,49; 10 Ampullen zu 6 ml (S2) DM 99,49; Klinikpackungen. (Stand: 1.7.1994). Nordmark Arzneimittel GmbH, 25430 L'etersen K NOrCllTlSrK