Physiologisch und kausal I
Zentramin Bastian* N Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 75 mg Magnesiumcitrat wasserarm, 60 mg Calciumcitrat 4 HjO, 35 mg Kaliumcitrat 1 HjO. 1 Ampulle zu 5 ml enthalt 40 mg Magnesiumchlorid wasserfrei, 45 mg Calciumchlorid wasserfrei, 15 mg Kaliumchlorid. Anwendungsgebiete: Durch Verschiebungen im Elektrolyt
haushalt bedingte Fehlregulationen des vegetativen Systems, häufig psychosomatischen Ursprungs, wie Herzschmerzen, Herzjagen, Beschwerden im Magen- Darm-Trakt, migräneartige Zustände; tetanoide Zustände (wie nächtliche Wadenkrämpfe); Ampullen zusätzlich: Allergosen (wie Sonnenallergien, juckende Derma
tosen). Gegenanzeigen: Schwere Nierenfunktionsstörungen; nur Ampullen: Myasthenia gravis, AV-Block. Nebenwirkungen: Nur Ampullen: Bradykardie, Überleitungs
störungen, periphere Gefäßerweiterungen. Hinweis: Bei Patienten, die mit Herzglykosiden (Digitalis, Strophanthin) behandelt werden, sind Zentramin Ampullen kontraindiziert. Dosierung und Anwendung: 1-2 Tabletten 3mal täglich einnehmen, 1-2 Ampullen i.v., bei Bedarf mehrmals täglich. Handelsformen und Preise (gesetzlich reduziert): 5 AmpuWen (N 1) DM 13,23, 10 Ampullen (N 2) DM 25,53; 50 Tabletten (N 2) DM 19,29, 100 Tabletten (N 3) DM 36,13 Bastian-Werk GmbH,
81245 München Stand 07/1994
Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Forthüdung*
25E
Abbildung 1: TENS bei Rückenschmerzen
bende Elektroden angeboten, welche die Hand
habung vor allem für ältere Patienten wesent
lich erleichtern. Üblicherweise wird zunächst eine Leihverordnung für einen Monat ausge
stellt und der Mietpreis wird bei späterem Kauf auf die Gesamtkosten angerechnet.
Die großen Vorteile dieser Methode bestehen in ihrer nicht-invasiven, leicht erlernbaren Handhabung, einer geringen Komplikations
rate und einer maximalen Unabhängigkeit und Eigenverantwortlichkeit des Patienten. Durch regelmäßigen Einsatz dieses Verfahrens gelingt häufig eine erhebliche Medikamentenein
sparung.
leitungund -empfmdung unterdrücken. Sowohl auf Rückenmarksebene als auch im Hirnstamm werden schmerzhemmende Mechanismen ak
tiviert. Eine Stimulation mit hoher Frequenz aktiviert vorwiegend Hemmechanismen auf Rückenmarksebene, bei niedrigen Frequenzen (akupunkturähnliche TENS) werden vorwie
gend supraspinale Hemmsysteme angespro
chen. Die Freisetzung von Endorphinen kann durch Antagonisierung mit Naloxon belegt werden.
Mittlerweile bietet eine Vielzahl von Herstel
lern und Vertreibern unzählige verschiedene Geräte an. Es liegt zwar eine Studie zu den unterschiedlichen technischen Daten vor (16), auf welche sich die Verkäufer der teuren Ge
räte berufen, es gibt jedoch keinen Vergleich der klinischen Wirksamkeit für die einzelnen Fabrikate. Die meisten Geräte verwenden mo
nophasische Rechteckimpulse mit einer Im
pulsdauer von 0,2 ms, einer Frequenz von 10 bis 100 Hz und einer Intensität bis 60 mA. In den letzten Jahren wurden statt Gummielek
troden zunehmend hautfreundliche
selbstkle-Wann ist TENS sinnvoll?
Von vielen Untersuchern wurden gute Behand
lungserfolge mit TENS bei chronischen Schmerzen beschrieben (10, 15). Besonders be
währt haben sich folgende Indikationen:
• Stumpf- und Phantomschmerz
• Spannungskopfschmerz
• Lumbalgie/lschialgie
• HWS-Syndrom
• Schulter-Arm-Syndrom
• Zosterneuralgie
• Gesichtsschmerz
• neurogener Schmerz
• Reflexdystrophie
Akupunktur
Obwohl die Akupunktur noch vor wenigen Jah
ren als unseriös belächelt und als rein sugge
stive Methode in Frage gestellt wurde, hat sie sich mittlerweile einen festen Platz in der Be
handlung chronischer Schmerzen gesichert.
Argumente für die Akupunktur:
• relativ einfache und kostengünstige Handha
bung,
• geringe Nebenwirkungen,
• gute Wirksamkeit selbst bei vielfach vorbe
handelten Patienten,
• zunehmendes Interesse der Patienten an al
ternativen Verfahren (14).
Die chinesische Naturphilosophie des Taois
mus und die jahrtausendealte Erfahrung chi
nesischer Therapeuten und Patienten stellt die Grundlage für das komplexe Gebäude der chi
nesischen Akupunkturlehre dar. Dieser fer
nöstlichen Heilmethode liegt eine uns fremde Weltanschauung und ein gänzlich anderes Krankheitsverständnis zugrunde. Nach tradi
tionell chinesischer Auffassung ist das Gleich
gewicht zwischen Yin und Yang und der kon
tinuierliche Energiefluß in festgelegten Bahnen Voraussetzung für einen gesunden Organis
mus. Diese Differenzen sollten aber nicht Grund sein, eine Methode zu vernachlässigen oder abzulehnen, deren Wirksamkeit mittlerweile durch viele klinische Studien bewiesen wurde, und zwar besonders im schmerztherapeuti
schen Bereich (7, 13).
Akupunktur wird ähnlich wie TENS heute als sogenanntes Gegenregulationsverfahren
ver-TENS aktiviert schmerz
hemmende Mechanismen
Die Wirksam
keit der Aku
punktur wurde in klinischen Studien bewiesen
Suffiziente Therapieanlei
tung und Be
achtung der sinnvollen Indi
kationen füh
ren zu Erfolgen mit TENS
zs:
iSs»Portbildung Nichtmedikamentöse SchmerztherapieJM
mSchmerzmodu
lationssysteme werden durch Nadelreize aktiviert
Unterschied
liche Indika
tionen für die Akupunktur in VVesteuropa und China sowie der Dritten Welt
Komplikationen bei der Aku
punktur sind gering
Akupunktur
punkte stim
men mit Durch
trittsstellen von Gefäßnerven
bündeln überein
.\bbildung 2: Akupunktur bei Migräne
Standen, Die vermuteten Wirkmechanismen entsprechen weitgehend denen von TENS. Der Nadelreiz aktiviert körpereigene Schmerzmo
dulationssysteme, und zwar auf Rückenmarks
ebene entsprechend der Gate-Control-Theorie und auf supraspinaler Ebene durch Aktivie
rung des serotoninergen Systems. Eine durch Akupunktur provozierte Endorphinausschüt- tung erklärt zwar eine unmittelbare analgeti
sche Wirkung, jedoch nicht Langzeiterfolge, welche z. B. bei der Migränebehandlung erzielt werden (Abb. 2).
Die Indikationsliste für Westeuropa muß je
doch eng gefaßt werden. Sie ist nicht mit den Empfehlungen der WHO für die dritte Welt oder dem Gebrauch in China zu vergleichen. In Deutschland kommt der Akupunktur bei der Behandlung chronischer Schmerzen besondere Bedeutung zu. Mittlerweile wird Akupunktur von fast allen Schmerztherapeuten, aber auch in zunehmendem Maße von Allgemeinmedizi
nern eingesetzt (8).
Komplikationen bei Akupunktur sind selten, aber beschrieben (3). Kreislaufreaktionen und Hämatombildung können auftreten. Eine vorübergehende Symptomverschlimmerung kommt in Einzelfällen vor. Lokale Infektionen sind äußerst selten. Die von manchen Patien
ten gefürchtete Übertragung von Infektions
krankheiten wird durch sachgerechte Sterilisa
tion oder Gebrauch von Einmalnadeln ausge
schlossen. Als relative Kontraindikation gelten Blutgerinnungsstörungen, kardiale Dekompen
sation sowie bestimmte Akupunkturpunkte während der Schwangerschaft (fragl. Abort
risiko).
Wann Akupunktur?
Besonders gute Behandlungserfolge wurden bei folgenden Indikationen erzielt:
Kopfschmerz • Migräne
• Spannungskopfschmerz
• medikamenteninduzier- ter Kopfschmerz
• Kombinations
kopfschmerz Gesichtsschmerz • atypischer Gesichts
schmerz
• Trigeminusneuralgie
• Zosterneuralgie Erkrankungen
des Bewegungs
apparates
• HWS-Syndrom
• Schulter-Arm-Syndrom
• Lumbalgie
• Ischialgie
• Gelenkschmerzen Brustschmerz • Interkostalneuralgie
• Zosterneuralgie Abdomineller
Schmerz
• Verwachsungs
beschwerden
• Dysmenorrhoe
• chronische Gastritis Tumorschmerz • adjuvant (nur in Aus
nahmefällen)
Jeder europäische Arzt, welcher sein therapeu
tisches Repertoire durch Akupunktur erwei
tern möchte, muß zunächst fundierte Grund
kenntnisse zu den wichtigsten Therapieregeln, dem Erstellen von Therapiekonzepten, der richtigen Stichtechnik und der anatomischen Lage der Punkte erwerben. Die Therapieemp
fehlungen stimmen trotz unterschiedlicher Schulen bei Schmerzindikationen recht gut überein (2, 11, 12, 17). Es muß davon ausge
gangen werden, daß die optimale Wirksamkeit der Akupunktur von der richtigen Kombination der Akupunkturpunkte (Nah- und Fernpunkte) und dem exakten Aufsuchen dieser definierten Areale mit der Nadelspitze abhängt. Das Aus
lösen des sogenannten Nadelgefühls (De Chi) verbessert die Wirkung. Neuere Untersuchun
gen zeigen, daß die meisten Akupunkturpunkte mit Durchtrittsstellen von Gefäßnervenbündeln durch die Körperfaszie übereinstimmen. Für die sogenannten Meridiane, die punktetragen
den Linien, welche über den Körper ziehen, wmrde bislang kein anatomisches Korrelat ge
funden. Nach traditionell chinesischer Auffas
sung entsprechen sie den Wegen des Energie
flusses. Trotzdem muß die Systematik dieser
Nichtmedikamentöse Schmerztherapie Fortbildung J
zsyi 717
Bahnen aus didaktischen Gründen erlernt wer
den.
Dünne spitze Stahlnadeln werden an definier
ten Punkten, welche häufig eine besondere Druckdolenz aufweisen, je nach Lokalisation ca. 1 mm bis 5 cm tief eingestochen. Der Durchmesser der Nadeln beträgt 0,3 bis 0,5 mm, die Länge 1 bis 10 cm. Pro Akupunk
turbehandlung sollten nicht mehr als 10 bis 15 Nadeln verwendet werden. Die Behandlungs
erfolge liegen bei allen Lfntersuchungen zwi
schen 50% und 80% (13, 18).
Streß
psychische Anspannung
Schmerz Muskelverspannung
Psychologische Verfahren
Nahezu alle Patienten mit chronischen Schmerzen sind »psychisch überlagert«. Ob und wieweit eine psychische Komponente den Schmerz bedingt oder unterhält oder in wel
chem Maße die psychische Störung Folge der Schmerzkrankheit ist, kann im Einzelfall oft schwer beurteilt werden. Viele Schmerzpatien
ten leiden darunter, daß ihre Umgebung das Ausmaß ihrer Schmerzen nicht wahrnehmen kann, weil trotz aller Diagnostik kein entspre
chender pathologischer Befund erhoben wer
den konnte, ln dieser Situation hat oft ein neu
traler Schmerztherapeut eine neue Chance, ei
nem chronisch Schmerzkranken die psychoso
matischen Zusammenhänge seiner Krankheit aufzuzeigen und eine entsprechende Therapie einzuleiten. Das Symptom Schmerz, welches meist das gesamte Leben des Patienten und seiner Familie bestimmt, wird in den Mittel
punkt gestellt, die somatische Diagnostik über
prüft und auf diesem Wege ein Zugang zu den psychologischen und sozialen Faktoren ge
schaffen, welche den Schmerz beeinflussen.
ln einem schmerztherapeutischen Gesamtkon
zept kommen folgende psychotherapeutische Verfahren zur Anwendung:
• Entspannungstechniken,
• Hypnose,
• Verhaltenstherapie,
• psychoanalytisch orientierte Verfahren.
Entspannungstechniken
Entspannungsverfahren nehmen als unspezifi
sche psychotherapeutische Methoden einen wichtigen Platz in der Schmerztherapie ein.
Durch chronische Schmerzen geht häufig die Fähigkeit zur körperlichen und seelischen Ent
spannung und die davon ausgehende Erholung verloren. Durch Einüben einer Entspannungs
technik lernt der Patient, mittels eigener In
itiative zu seiner psychovegetativen Stabilisie
rung beizutragen.
Die Progressive Muskelentspannung (PM) nach Jacobson ist besonders leicht und schnell erlernbar und für Schmerzpatienten sehr ef
fektiv. Sie hat sich daher im schmerztherapeu
tischen Bereich allgemein durchgesetzt. Unter Anleitung des Therapeuten und später einer Kassette kontrahiert der Patient nacheinander einzelne Muskelgruppen, hält diese Spannung jeweils kurzfristig und entspannt anschließend bewußt. Durch diesen Kontrast lernt er sehr schnell das wohltuende Körpergefühl in der Phase der Entspannung kennen. Die Kassette als Leitfaden erleichtert das tägliche Üben und macht den Patienten unabhängig. Die PM ist ein wichtiger Bestandteil eines Selbstkontroll- trainings, welches sich zur Gruppentherapie bei Schmerzpatienten bewährt hat (9).
Beim autogenen Training nach Schultz verän
dert der Patient autosuggestiv sein Körperemp- fmden. Durch Konzentration und gezielte Übungen, welche z. B. ein Wärme- und Schwe
reerlebnis vermitteln, wird ein entspannter Ru
hezustand und eine psychovegetative Verände
rung erreicht. Diese Übungen werden meist in Gruppen erlernt. Viele Schmerzpatienten fin
den keinen Zugang zu dieser Methode und füh
len sich hilflos oder überfordert.
Beim Biofeedback werden unwillkürlich ab
laufende Körperfunktionen wie Atmung, Puls, Hautwiderstand und Muskelspannung rückge
meldet und deren Veränderung über visuelle und akustische Signale sicht- und hörbar ge
macht. Der Patient versucht durch Änderung des Signals auch die Körperfunktion zu
beein-Meridiane ent
sprechen nach chinesischer Auffassung den Wegen des Energieflusses
Mit Entspan
nungstechniken ist eine psycho
vegetative Stabilisierung erreichbar
Schmerz
patienten füh
len sich oft al
lein gelassen
Fortbildung Nichtmedikamentöse Schmerztherapie
flussen. Atem- und EMG-Feedback werden seit Jahren bei Schmerzpa
tienten eingesetzt.
Hypnose
Die Tranceinduktion bei Hypnose
einleitung kann als Alternative zum autogenen Training eine Tiefenent
spannung bewirken. Hypnose ist ein sehr altes psychotherapeutisches Verfahren, das lange Zeit in Verges
senheit geraten war und wegen der Gefahr des Mißbrauchs und vieler zweifelhafter Schauhypnosen in Mißkredit kam. Es können Anästhe
sie, direkte Schmerzverringerung, sensorische Substitution, Verlage
rung in einen anderen Körperteil und Dissoziation zwischen Schmerz und emotionalem Erleben erreicht wer
den (1).
Verhaltenstherapie
Die VT stellt die Bearbeitung des er
lernten Schmerzverhaltens in den Vordergrund. Dabei wird sowohl operantes Konditionieren eingesetzt
Anschrift:
Dr. med. Dorothea von der Laage, Kli
nik für Anästhesiolo
gie. Schmerzambu
lanz, Medizinische Fakultät der RWTH, Pauwelsstraße 30, 52057 Aachen.
Persönliche Daten:
Geboren 1947 in Welzheim (Baden-Würt- termberg).
Ausbildung:
1967-1974 Medizinstudium in Frankfurt/
Main, dort Promotion mit endokrinologi- schem Thema.
Beruflicher Werdegang:
1975-1980 Facharztausbildung zur Ärztin für Anästhesiologie am Klinikum der RWTH Aachen, dort weiter tätig in Anästhesiolo
gie, Intensiv- und Notfallmedizin, Ausbil
dung in Akupunktur.
Jetzige Tätigkeit:
Seit 1985 ausschließlich schmerztherapeu
tisch tätig, maßgeblich am Aufbau der Schmerzambulanz beteiligt; seit 1992 Lei
terin der Schmerzambulanz.
Arbeitsschwerpunkte:
Akupunktur und andere nichtmedikamen
töse Methoden.
als auch auf die Veränderung der kognitiven Prozesse Wert gelegt (5).
Die psychologischen Bedingungen für den Prozeß der Chronifizierung des Schmerzes sowie die psychologi
schen Reaktionen auf den Schmerz stehen im Mittelpunkt, ln diesem Rahmen werden Schmerzbewälti
gungsstrategien mit dem Patienten erarbeitet.
Psychoanalytisch orientierte Verfahren
Psychoanalyse stellt für Schmerzpa
tienten selten ein geeignetes Thera
pieverfahren dar. Die Aufdeckung ungeklärter Konflikte nimmt in der Regel viel Zeit in Anspruch. Der schmerzgeplagte Patient bringt sel
ten die dafür nötige Geduld und Mo
tivation mit.
Physikalische Therapie
Physiotherapeutische Methoden ha
ben zwar ihren Platz im schmerzthe
rapeutischen Gesamtkonzept, den
noch werden sie häufig nicht gezielt und konsequent durchgeführt. Die breite Palette der physiotherapeuti
schen Behandlungsmöglichkeiten kann Schmerzzustände kausal be
einflussen (4,19). Besondere Bedeu
tung kommt einer differenzierten Krankengymnastik zu. Auch Massa
gen und baineologische Maßnahmen können geeignet sein, die Wechsel
wirkung zwischen Muskelverspan
nung, Durchblutungsstörung und Schmerz zu beenden.
Nichtmedikamentöse Verfahren sind geeignet und notwendig, um die pharmakologische Behandlung bei Schmerzpatienten zu ergänzen oder zu ersetzen.-Der Hausarzt hat die Möglichkeit, die beschriebenen Ver
fahren selbst einzusetzen oder sie zeitweise durch einen in der jeweili
gen Therapie erfahrenen Kollegen durchführen zu lassen.
Literatur bei der Verfasserin
Sandoz AG, 90327 Nürnberg.
Lamisil* Tabletten:
0 Zusammensetzung: 1 Tablette enthält 250 mg Terbinafin.
A Anwendungsgebiete: Durch Dermatophyten verursachte Pilzinfektionen der Finger- und Zehen
nägel (distal-subunguale Onychomykose). Bei Misch
infektionen der Nägel vom distal-subungualen Typ mit Hefen ist ein Behandlungsversuch angezeigt.
Schwere therapieresistente Pilzinfektionen der Füße und des Körpers (T. corporis und T. cruris), die durch Dermatophyten verursacht werden und durch äußerliche Therapie nicht ausreichend behandelbar sind. Tabletten bei Hefepilzerkrankungen der Haut (Candidose, Pityriasis versicolor) nicht wirksam.
B Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Ter
binafin. Nagelmykosen infolge einer primär bakteri
ellen Infektion. Stillzeit. Kinder und Schwangere so
wie alkoholabhängige Patienten, da klinische Erfah
rungen nicht vorliegen. Patienten mit vorbestehen
der schwerer Leberfunktionsstörung oder einge
schränkter Nierenfunktion: halbe Dosierung, il Nebenwirkungen: Selten Kopfschmerzen, Ma- gen-Darm-Beschwerden (Völlegefühl, Appetitlosig
keit, Übelkeit, leichte Bauchschmerzen, Diarrhoe).
Sehr selten reversible Störungen des Geschmacks
sinns. Selten allergische Hautreaktionen (Ausschlag, ürticaria). In Einzelfällen schwere reversible Hautver
änderungen, in solchen Fällen sollte die Behandlung abgebrochen werden. In Einzelfällen klinisch rele
vante Leberfunktionsstörungen. Bei auftretenden Leberfunktionsstörungen sollte Lamisil* abgesetzt werden.
■I Handelsformen und Preise: Kalenderpackun
gen mit 14/28 Tabletten DM 121,65/232,22.
LamisiR Creme:
0 Zusammensetzung: 1 g Creme enthält 10 mg Terbinafinhydrochlorid.
A Anwendungsgebiete: Pilzinfektionen der Haut, verursacht durch Dermatophyten wie Tricho- phyton-Arten, Microsporum canis und Epidermo
phyton floccosum. Pilzinfektionen der Haut, verur
sacht durch Hefepilze, hauptsächlich Candida (z.B.
Candida albicans). Pityriasis versicolor verursacht durch Pityrosporum orbiculare.
H Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Terbinafin, Benzylalkohol, Hexadecanol bzw. Octa- decanol. Schwangere, Stillende und Kinder unter 5 Jahren, da keine ausreichenden Erfahrungen vorlie
gen. Lamisil* Creme nicht ins Auge bringen.
H Nebenwirkungen: Selten Überempfindlich
keitsreaktionen und gelegentlich, meist vorüberge
hend, Juckreiz, Brennen oder Hautrötung. Bei Hin
weisen auf allergische Reaktionen (Rötung, Bläschen, Knötchen, Juckreiz) sollte die Behand
lung abgebrochen oder der Arzt befragt werden.
S Dosierungsanleitung und Art der Anwen
dung: Vor Anwendung befallene Hautstellen gründlich reinigen und abtrocknen. Creme in einer dünnen Schicht einmal täglich, bei Tinea pedis in- terdigitalis zweimal täglich auf die befallene Haut und die umgebenden Hautpartien auftragen und leicht verreiben. Bei intertriginösen Pilzinfektionen Lamisil* Creme auftragen und, insbesondere über Nacht, mit einem Gazestreifen abdecken.
O Dauer der Behandlung: Die mittlere Behand
lungsdauer beträgt bei: Tinea pedis interdigitalis: 1 Woche; Tinea pedis plantaris: 4 Wochen; Tinea cor
poris, Tinea cruris: 1 bis 2 Wochen; Candidose der Haut und Pityriasis versicolor: 2 Wochen. Bei unre
gelmäßiger Anwendung oder vorzeitigem Abbre
chen der Behandlung Gefahr einer erneuten Infek
tion. Sind nach zwei Wochen keine Anzeichen ei
ner Besserung festzustellen, ist die Diagnose zu überprüfen.
ii Handelsform und Preis: Originalpackung zu 15gDM21,18.
Alle Angaben nach dem Stand bei Drucklegung, Juni 1994.