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ine „Punktlandung“ – zumindest was die Einhaltung der gesetzlichen Terminvorgaben betrifft – können die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der Ver- band der privaten Krankenversiche- rung e.V. und die Deutsche Kranken- hausgesellschaft e.V. vermelden: Am 27. Juni verständigten sie sich über die Grundstrukturen eines neuen patien- ten- und fallorientierten Fallpauschal- systems für die Abrechnung von Kran- kenhausleistungen. Nach dem geänder- ten § 17 b Krankenhausfinanzierungs- gesetz (KHG) in der Fassung des GKV- Gesundheitsreformgesetzes, das am 1. Januar in Kraft trat, sind die Selbst- verwaltungsparteien aufBundesebene verpflichtet, die Grundzüge und Voraus- setzungen für die Einfüh- rung eines leistungsorien- tierten Vergütungssystems (Preissystems) für sämtliche allgemeinen voll- und teil- stationären Krankenhaus- leistungen zu entwickeln und zu vereinbaren.
Das neue Vergütungssy- stem wird weitreichende Veränderungen für die Krankenhäuser und Kran- kenkassen in Deutschland mit sich bringen. Ob es eine
„kopernikanische Wende“
in der Leistungsabrechnung und preisli- chen Orientierung der Entgeltsysteme bewirken wird, ist noch nicht abzuse- hen. Jedenfalls werden die Änderungen gravierend sein, ähnlich wie die große Krankenhausfinanzierungsreform von 1972, die die bis dahin defizitäre moni- stische Finanzierung auf dualistische Fi- nanzierung umstellte.
Die bisherige Vergütung der Kran- kenhausbetriebskosten über ein Misch-
finanzierungssystem, nämlich über Fallpauschalen und Sonderentgelte, nach dem etwa 20 Prozent der Leistun- gen abgerechnet werden, sowie über Abteilungs- und Basispflegesätze soll ab dem 1. Januar 2003 von einem pau- schalierenden Entgeltsystem abgelöst werden. Nach den gesetzlichen Vorga- ben muss sich das neue System an ei- nem international eingesetzten System der vor 15 Jahren in den USA gestarte- ten Diagnosis Related Groups (DRG) orientieren. Gegen einen solchen Sy- stemwandel hatten die Krankenhaus- träger und deren Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, ur- sprünglich Vorbehalte. Sie knüpften
daran ebenso wie der Krankenhausärz- teverband Marburger Bund und die Bundesärztekammer einige Grundbe- dingungen. Ob diese in den weiteren Entwicklungsschritten berücksichtigt werden, ist noch offen. Jedenfalls, dar- über besteht bei den Krankenhausträ- gern Übereinstimmung, darf das Vergü- tungssystem nicht zu einem Instrument der reinen Budgetverteilung und der Mangelverwaltung missbraucht wer-
den. Dies wird aber bei fortgeltenden gedeckelten sektoralen Budgets schwie- rig werden, so die Befürchtungen vor al- lem der Ärzteschaft. Nicht verborgen bleiben konnten die bis zuletzt abwei- chenden Vorstellungen und Reformop- tionen im Lager der Ortskrankenkassen und der übrigen Kassenverbände.
Australien-Import
Wie der Geschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Stephan Ach- ner, vor dem Jahreskongress des Bun- desverbandes Deutscher Privatkran- kenanstalten am 29. Juni in Berlin erläu- terte, wurden alle bisher praktizierten und variierten DRG-Systeme geprüft im Hinblick auf eine Transferie- rung auf das bundesdeutsche Krankenhaussystem und die hier geltenden finanziellen und politischen Rahmen- bedingungen. Die Entschei- dung fiel auf die australi- schen Refined Diagnosis Re- lated Groups (AR-DRG), die seit 1992 gelten. Die Ver- sion 4.1 wird seit 1998 erfolg- reich praktiziert.
Sie enthält 661 ökono- misch relevante Fallgruppen von Krankenhausleistungen.
Die australische Fallgruppenversion ist differenziert nach Krankheitsschwere- graden, relevanten Nebendiagnosen und Komplikationen. Sie ist nach Ein- schätzung der Deutschen Kranken- hausgesellschaft (DKG) in der Lage, die meisten Erkrankungen, stationär behandelt, kostengerecht abzubilden und, falls erforderlich, in Behandlungs- komplexen zusammenzufassen. Zudem ist das australische Vergütungssystem P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 28–29½½½½17. Juli 2000 AA1939
Fallpauschalsystem
Kopernikanische Wende?
Die GKV-Spitzenverbände, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich auf ein
neues Vergütungssystem (Fallpauschalen) im Krankenhaus verständigt.
Australien-Import für deutsche Krankenhäuser: das AR-Diagnosis-Related-
Groups-System Foto: Peter Wirtz
an den aktuellen medizinischen Stan- dard angepasst – ein Umstand, der in den anderen Ländern, die auf DRG-Sy- steme zurückgreifen, weniger zutrifft.
Ein Vorteil des australischen Systems:
Das Klassifikationssystem erfüllt die gesetzlichen Vorgaben von § 17 b KHG.
Einig ist man sich darüber, dass aus- ländische Abrechnungssysteme, die von Fallpauschalen aus-
gehen, nicht unverändert dem deutschen Kranken- haussystem übergestülpt werden dürfen. Vielmehr bedarf es einer modifi- zierten „deutschen“ Lö- sung und der Implemen- tierung spezifischer Vor- gaben. DasFallpauschal- Entgeltsystem gibt es nicht. Zudem fehlen in den deutschen Kranken- häusern die Erfahrun- gen. Einzelne Kranken- häuser haben damit be- reits abgerechnet und un- ter Beweis gestellt, dass sowohl die Leistungser- bringer als auch die Ko-
stenträger vom DRG-System profitie- ren können. DKG-Experte Achner räumte ein: „Deutschland hat insbeson- dere in den letzten fünf bis sieben Jah- ren europäische und weltweite Entwick- lungen in dieser Hinsicht verschlafen.“
Fallpauschal-Entgeltsysteme in der Krankenhauswirtschaft werden bei- spielsweise in den USA bereits seit mehr als 15 Jahren praktiziert, mit auf Deutschland kaum transferierbaren strukturellen und Gliederungselemen- ten. Auch in Europa, zum Beispiel in den skandinavischen Ländern, in Frankreich, in Österreich und teilweise auch in der Schweiz, in Australien und in verschiedenen asiatischen Ländern gibt es unterschiedlich ausgeprägte DRG-Abrechnungssysteme. Bisher ist nur der afrikanische Kontinent von die- ser „Neuerung“ unberührt geblieben.
Die DRG-Systeme werden für fol- gende Problemlösungen eingesetzt:
Qualitätssicherung; Krankenhausver- gleiche; krankenhausinterne Steue- rungszwecke; Benchmarking, Budget- bemessung und als leistungsorientier- tes einheitliches und flächendeckendes Vergütungssystem.
Die Vorgaben für die Patientenklassi- fikation und entsprechende Finanzie- rungsregeln nach Maßgabe der DRG:
Sämtliche operativen und konservativen Krankenhausleistungen werden in das Fallpauschalsystem einbezogen. Das Vergütungssystem gilt für sämtliche all- gemeinen voll- und teilstationären Kran- kenhausleistungen (Ausnahme: Fach- bereich Psychiatrie). Mit dem Entgeltsystem wird auch ein Umdenkungs- prozess in den abrech- nungstechnisch und am Management oftmals iso- liert geführten Abteilun- gen einhergehen müssen.
Erforderlich ist, dass die spezifischen deutschen Versorgungs- und Kosten- strukturen objektiviert er- fasst, leistungsgerecht be- wertet und in einzelne Leistungskomplexe zu- sammengefasst werden.
Die Ko-Morbiditäten müssen mit eingeschlos- sen werden.
Die Bundesärztekam- mer und die DKG pochen darauf: Kei- nesfalls dürfen das neue Abrechnungs- system und die Fallklassifikation dazu eingespannt werden, um das Vergü- tungssystem gegen die Leistungsträger, die Krankenhäuser und das Fachperso- nal der Kliniken zu richten. Es kann nicht angehen, dass das Morbiditätsrisi- ko von den eigentlichen Kostenträgern, den Krankenkassen und der PKV, auf die Krankenhausträger verlagert wird.
Solchen Versu- chen werden sich die Ärzteschaft und die Kranken- hausträger ge- schlossen wider- setzen und nicht zulassen, dass das Fallpauschalsy- stem zu einem rei- nen Mittelvertei- lungssystem dege- neriert. Der Lei- stungsbezug der Krankenhäuser muss erhalten blei- ben. Das Prinzip der verursacher-
gerechten Leistungserfassung muss im Vordergrund stehen. Die Kranken- hausträger sehen darin eine Chance, dass sie sich als wirtschaftliche und ver- sorgungsnotwendige Betriebe im ge- gliederten Gesundheitswesen verteidi- gen können.
Die Krankenhausträger erwarten, dass die bisher übliche Quersubvention von der privaten zur Gesetzlichen Krankenversicherung zumindest abge- baut werden kann. Durch ein einheitli- ches Entgeltsystem, so die Hoffnungen, werde die Wettbewerbsfähigkeit der Krankenhäuser innerhalb Europas ver- bessert und der Dienstleistungsaus- tausch über nationale Grenzen hinaus gefördert. Auch kann die innerbetrieb- liche Steuerung durch die Kongruenz der externen Krankenhausfinanzie- rungsbedingungen mit den internen Leistungs-, Kosten- und Erlösdaten verbessert werden – falls alles zielge- recht installiert wird. Die Behandlungs- abläufe können dann mehr patienten- orientiert gesteuert werden, auch die Menge der Krankenhausleistungen kann prospektiv vereinbart werden, mit der Konsequenz, dass Abschläge bei Mengenüberschreitungen zum Zuge kommen.
Das weitere Procedere
❃ Basisadaption des Klassifikations- systems bis zum 30. November 2000 durch die Selbstverwaltungsparteien.
Vorrangig sollen die Handbücher über- setzt, auf die deutschen Diagnosen- und Prozedurenschlüs- sel übertragen und die Leistungsab- bildungen gegebe- nenfalls angepasst werden. Diese Grundversion ist Grundlage für die ab 2001 beginnen- de Kalkulation der Relativgewichte.
❃ Die Grund- version wird zwi- schen 600 und 800 Fallgruppen um- fassen und ist von den Vertragspar- teien festzulegen.
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A1940 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 97½½½½Heft 28–29½½½½17. Juli 2000
Das Stichwort
Diagnosis Related Groups
DRGs sind ein Patientenklassifikationssystem.
Verknüpft mit entsprechenden Finanzierungsre- gelungen werden DRGs als pauschalierte Entgelte zur Vergütung von Krankenhausleistungen einge- setzt. Australien verfügt bereits über langjährige Erfahrungen mit der Entwicklung und dem Einsatz von DRGs. Die erste Version wurde dort 1992 ein- geführt.Bei den jetzigen AR-DRGs handelt es sich um ein weiterentwickeltes System, das seit 1998 eingesetzt wird. Es besteht aus 661 Fallgruppen und zeichnet sich durch eine sinnvolle Differenzie- rung nach Krankheitsschweregraden, relevanten Nebendiagnosen und Komplikationen aus.
❃Mehr Informationen zu den AR-DRGs im Inter-
net unter:
www.health.gov.au/casemix/ardrg.htm Mitinitiator der neuen Fallpau-
schalensystematik: der Ge- schäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Ste- phan Achner
Foto: DKG
Sie wird Ende 2000 allen Nutzern ko- stenfrei zur Verfügung gestellt (unter anderem über die DKG-Homepage).
❃ Die Zahl der abrechenbaren Fall- gruppen ab dem Jahr 2003 soll 800 nicht übersteigen.
❃ Bis zum 30. November werden einheitliche Kodierregeln für die An- wendung des AR-DRG-Systems ver- einbart. Das Klassifikationssystem soll bis zum 30. September des Jahres für das Folgejahr vereinbart werden.
❃ Vereinbart wurden auch die Ver- fahren zur Ermittlung und zur lau- fenden Pflege der Relativgewichte (Kalkulationsgrundsätze). Es wird mit deutschen Daten kalkuliert werden, denen der Ist-Kosten-Ansatz zugrun- de zu legen ist. Außerdem soll ein ein- heitliches Kalkulationsschema ange- wendet werden. Zunächst soll in einer Stichprobe ermittelt werden, welche methodischen Anforderungen für die Kalkulation der Relativgewichte zu stellen sind.
❃ Die DRG-Fallkosten sollen auf der Grundlage von einheitlichen Ab- grenzungsgrundsätzen über sämtliche Fälle des Krankenhauses kalkuliert werden.
❃ Die Kalkulation wird im Laufe des Jahres 2001 begonnen, und zwar als Grundlage zur Einführung des DRG- Systems in der budgetneutralen Phase des Jahres 2003.
❃ Der Basisfallwert (Punktwerter- mittlung) wird bundeseinheitlich defi- niert; er ist eventuell regional zu diffe- renzieren. Der Fallwert soll jährlich zum 30. September für das Folgejahr angepasst werden.
❃ Die Zu- und Abschläge werden für die in § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG festge- legten Tatbestände bestimmt: Notfall- versorgung, Vorhaltung von Ausbil- dungsstätten und -vergütungen, Vor- halteleistungen zur Sicherstellung der klinischen Versorgung; Aufnahme von Begleitpersonen.
❃ Die Vertragsparteien werden bis zum 30. September noch strittige Tatbe- stände klären. Dies sind insbesondere die Festlegung von Strukturkomponen- ten für Uniklinika und Maximalversor- ger, für Folgekosten bei ungünstiger Baustruktur, Investitionskosten von nicht oder teilweise geförderten Kran- kenhäusern. Dr. rer. pol. Harald Clade
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er Brief an die Bundesgesundheits- ministerin ist ausgesprochen bri- sant. Die Gemeinschaft Haus- ärztlicher Berufsverbände (GHB) be- schwert sich bei Andrea Fischer über den Beschluss des gemeinsamen Bewer- tungsausschusses von Krankenkassen und KBV zur Gliederung der Leistungen in der haus- und fachärztlichen Versor- gung vom 20. Juni dieses Jahres (Deut- sches Ärzteblatt, Heft 27/2000). Damit habe die Selbstverwaltung einmal mehr bewiesen, „dass man sich an deutsche Gesetze nicht zu halten braucht“, klagt die Gemeinschaft, in der die Berufsver- bände der Allgemeinärzte, Kinder- und Jugendärzte sowie der hausärztlichen In- ternisten zusammengeschlossen sind.GHB fordert Fischer zum Eingreifen auf
Der Kern der Kritik: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Kran- kenkassen haben den gesetzlichen Glie- derungsauftrag so umgesetzt, dass im Wesentlichen alles so bleibe, wie es war.
Wichtige Positionen der Hausärzte sei- en nicht berücksichtigt worden – bei- spielsweise die Bindung bestimmter fachärztlicher Leistungen an eine Über- weisung durch den Hausarzt.
In dem Brief an die Ministerin (nach- richtlich an die Spitzenverbände der Krankenkassen und die KBV) werden weitere Forderungen gestellt. Sollte der Bewertungsausschuss seinen Beschluss nicht bis zum August entsprechend än- dern, müsse die Bundesgesundheitsmi- nisterin eingreifen und von ihrem Auf- sichtsrecht Gebrauch machen, verlan- gen die Hausarztverbände.
Die wütende Attacke der GHB kommt zu einem ungünstigen Zeit- punkt. Die Kassenärztliche Bundes- vereinigung will noch in diesem Jahr den neuen EBM unter Dach und Fach bringen. Ein erneut aufbrechender Konflikt zwischen den Haus- und Fachärzten könnte dabei erheblichen Flurschaden anrichten. Dass ein sol- cher Konflikt droht, macht die Reakti- on des Berufsverbandes Deutscher In- ternisten (BDI) auf den Vorstoß der GHB deutlich. „Statt sich wie ein Ele- fant im Porzellanladen zu gebärden“, heißt es in einer Erklärung des BDI,
„sollten sich diese Verbände lieber ge- meinsam mit allen anderen Arztgrup- pen dafür stark machen, dass die Ver- sorgung der Patienten nicht noch wei- ter gefährdet wird.“
Die Kassenärztliche Bundesvereini- gung begegnet der Kritik der hausärztli- chen Berufsverbände betont sachlich.
Die Gliederung der Leistungen habe nur auf der Grundlage des noch gültigen EBM erfolgen können. Dies werde auch im Bundesgesundheitsministerium so gesehen. Der von der GHB geforderte Überweisungsvorbehalt könne nicht im EBM geregelt, sondern müsse zunächst im Bundesmantelvertrag rechtlich ab- gesichert werden. Im Übrigen solle vie- les von dem, was die GHB fordere, Be- standteil des neuen EBM sein.
Eine Reaktion des Bundesgesund- heitsministeriums auf die Vorwürfe der Gemeinschaft Hausärztlicher Be- rufsverbände liegt noch nicht vor. Dass Andrea Fischer zum jetzigen Zeit- punkt – wie von der GHB gewünscht – in die Arbeit der Selbstverwaltung ein- greift, dürfte aber eher unwahrschein-
lich sein. Josef Maus
