M. Wächtler, München. Das Virus wurde aus Lymphknoten, aber nicht aus Lebergewebe isoliert und kann auf parenteralem und sexuellem Weg übertragen werden. Eine durch GBV- C ausgelöste Hepatitis konnte nicht nachgewiesen werden, allerdings la- gen häufig Koinfektionen mit ande- ren Hepatitis-Viren oder dem HI-Vi- rus vor.
Die neuesten epidemiologi- schen Daten zur Aids-Erkrankung (nicht zur HIV-Infektion) präsen- tierte B. Kamps, Cagliari. Der eu- ropäischen Datenbank ENAADS (European Non-Aggregate Aids Da- ta Set) zufolge wurden für das ver- gangene Jahr 218 000 Aids-Erkran- kungen gemeldet. Nach einem star- ken Anstieg bis Anfang der 90er Jah- re ist ein kontinuierlicher Rückgang zu beobachten. Die am stärksten be- troffene Gruppe sind die Drogenab- hängigen, gefolgt von Heterosexuel- len und Homosexuellen. Die Fall- zahlen bei Drogenabhängigen neh- men ebenso ab wie in den ande- ren Populationen. Kamps folgert daraus, daß auch Drogenabhängige durch die effektive antiretrovirale HAART-Therapie erreicht werden.
Dies widerspreche der Auffassung, daß drogenabhängige HIV-Patien- ten nicht behandelbar seien. Die Zahl heterosexueller Aids-Patien- ten ist erstmal größer als die der homosexuellen. Die meisten Aids- Fälle sind in Mittelmeerländern wie Frankreich, Spanien und Italien mit Fallzahlen um die 50 000 pro Land zu verzeichnen.
Alkoholmißbrauch
Die Hälfte des in Deutschland konsumierten Alkohols wird von et- wa sieben Prozent der Bevölkerung getrunken, erläutert Soyka. Somit übersteigt die Zahl der 2, 5 bis 4 Mil- lionen Alkoholiker die der illegalen Drogensüchtigen um mindestens das Zehnfache; es erklärt die hohe Präva- lenz von Alkoholikern von bis zu 20 Prozent in Inneren Abteilungen in der Klinik.
Nach Darstellung von C. Spies, Berlin, ist jeder zweite traumatisierte Patient ein Alkoholkranker. Neben dem Alkoholentzugssyndrom haben
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M E D I Z I N KONGRESSBERICHT/DISKUSSION
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diese Patienten ein erhöhtes Risiko für nosokomiale Infektionen, Sepsis, Nachblutungen und kardiale Kompli- kationen. Durch eine geeignete Pro- phylaxe kann das Alkoholentzugs- syndrom in 75 Prozent der Fälle ver- mieden werden. Neben einer niedrig- dosierten Alkoholgabe von 0,5 g/kg/Tag empfiehlt Spies eine sym- ptomorientierte Therapie, bei der Clonidin bei vegetativer Symptoma- tik und Haloperidol bei Halluzinatio- nen die weiteren erforderlichen Me- dikamente und die Behandlungsdau- er reduzieren können.
Akupunktur und Drogenentzug
Die Behandlung Drogenabhän- giger nach dem Protokoll der Natio- nal Acupucture Detoxification Asso- ciation (NADA) wird seit einigen Jahren auch in Deutschland erfolg- reich betrieben. M. O. Smith, New York, führt aus, daß die Akupunk- turbehandlung Mitte der 70er Jahre im Lincoln Hospital in der South Bronx, New York, zur Unterstützung des Entzugs eingeführt wurde. Beim NADA-Protokoll werden fünf Aku- punkturpunkte im Ohr stimuliert. In
den letzten 20 Jahren wurden im Lin- coln Hospital 500 000 Akupunkturbe- handlungen durchgeführt. Nach Auf- fassung von Smith kann durch die Be- handlung der Drogenkonsum ver- mindert und die psychische Stabilität verbessert werden. Über ein niedrig- schwelliges Akupunkturangebot be- richtet U. Verthein, Hamburg. In dem achtmonatigen Beobachtungszeit- raum wurden in Hamburg 159 Perso- nen nach dem NADA-Protokoll be- handelt.
Trotz der niedrigen Haltequote, nach vier Wochen kamen nur noch ein Drittel der Patienten zur Aku- punktur, bewertet Vertheim die The- rapie bei Kokain- und Alkoholab- hängigen positiv. Bei Heroinsüchti- gen konnte in der Hamburger Studie keine Verbesserung beobachtet wer- den. Auch im stationären Entzug wird akupunktiert, referiert W. Wei- dig, Bokholt. Er berichtet über die positiven Erfahrungen der Fachklinik Bokholt, in der mehr als 3 000 Dro- genabhängige mit Akupunktur ent- zogen wurden. Die Patienten berich- teten überwiegend, daß die Aku- punkturbehandlung die körperlichen Entzugssymptome wie auch die psy- chische Verfassung positiv beeinflußt haben. Dr. Stephan Mertens
Es ist gewiß ein Verdienst, aber auch eine dynamische Marketinglei- stung unserer neurologischen Kolle- gen, das Thema „ Schlaganfall“ in Pres- se, Öffentlichkeit und medizinischen Blättern zu diskutieren und zu betonen.
Ich habe in den letzten zwei Jahren immer wieder an Fortbildungen über neue und bessere Behandlungsformen des Schlaganfalls teilgenommen und vermag leider nicht zu erkennen, was nun wirklich neu und so erfolgverspre- chend in der Therapie des Schlaganfal-
les geworden ist. All die Strategien, die in der klaren und gut formulierten Ar- beit von Diener et al. vorgeschlagen werden, sind für meine Begriffe in der Diagnostik und Therapie des Apoplex Standard einer internistischen Abtei- lung, ausgenommen die rt-PA-Lyse, de- ren Ergebnisse marginal positiv sind und die für die Indikation Apoplex bis- her nicht zugelassen ist.
Ich glaube, daß nach wie vor die wichtigsten Grundlagen der Behand- lung des Schlaganfalles in der exakten Behandlung von Begleiterkrankungen bestehen (Diabetes, Rhythmusstörun- gen, Exsikkose, kardiale Erkrankun- gen, Embolien, Anämien, Gerinnungs-
Behandlung des akuten ischämischen Insults
Neue Konzepte der
Behandlung etablieren
störungen, Karotisstenosen) und in der Verhütung beziehungsweise Therapie von auftretenden Komplikationen. Zur Behandlung dieser Situation muß natürlich eine Intensivstation zur Ver- fügung stehen, wie sie eigentlich in al- len Krankenhäusern mittlerweile vor- handen ist. In einem Umfeld der Bud- getierung sowohl im Krankenhaus als auch im niedergelassenen Bereich er- scheinen mir und sicherlich auch vielen Kollegen die vorgeschlagenen Pläne der neuen Akutversorgung des Schlag- anfalles mit sehr teuren, großen, zen- tralen Stroke Units (und angeschlos- sener Beatmungsstation?) recht ko- stenintensiv zu werden. Viele Kollegen wären sicherlich froh, wenn sie alle Erkenntnisse zur Verhütung von Ge- fäßleiden und damit auch des Schlagan- falles in der Praxis umsetzen könnten (zum Beispiel entsprechende Lipidsen- kung bei gefährdeten Patienten mit normalen Fettwerten, Care-Studie).
Das Gros der Schlaganfallpatien- ten könnte sicherlich mit wesentlich weniger Finanzmitteln effektiver be- handelt und frührehabilitiert werden, wenn bestehende Strukturen in den Krankenhäusern der Grund- und Re- gelversorgung intensiv genutzt und eventuell verbessert würden. Hier könnte oft, etwa mit der Einstellung ei- ner einzigen zusätzlichen Kranken-
gymnastin oder einer Logopädin, eine sinnvolle Verbesserung mit geringen Mitteln stattfinden.
Konsensus würde für mich darin bestehen, daß kleinere Stroke Units für eine kleine Auswahl von Patienten, et- wa mit der Frage der Lyse, bestimmt sinnvoll wären. Gerade auf dem Land wäre es jedoch sicherlich nicht von Vor-
teil, wenn nachts bewußtseinseinge- schränkte Schlaganfallpatienten mit der Gefahr eines Erbrechens, der Kreislaufkomplikation und der Atem- beeinträchtigung über weite Kilome- terstrecken in ein Zentrum gefahren würden, anstatt das häufig in wenigen Minuten zu erreichende Krankenhaus am Ort zu nutzen.
Dr. med. Peter Dickmann Chefarzt der Inneren Abteilung Kreiskrankenhaus Schramberg Parktorweg 10 · 78713 Schramberg
Es besteht offensichtlich Kon- sens zwischen Herrn Dr. Dickmann und den Autoren, daß die wichtigste Grundlage der Therapie des Schlag- anfalls die exakte Behandlung von Begleiterkrankungen ist. Inhalt dieses Papiers war nicht die Primär- und Se- kundärprävention, diese Erkenntnis- se sind in einer anderen Publikation im Deutschen Ärzteblatt zusammen- gefaßt. Sehr begrüßenswert ist der Vorschlag, daß natürlich auch beste- hende Strukturen in den Kranken- häusern der Grund- und Regelversor- gung verbessert werden müssen. Es ist auch keineswegs sinnvoll und ge- wünscht, daß an jedem Krankenhaus eine spezielle Stroke Unit eingerich- tet wird. Weiterhin stimmen wir über- ein, daß natürlich Patienten, die be- wußtseinsgetrübt sind und bei denen akute Lebensgefahr besteht, zunächst in das nächstgelegene Krankenhaus gebracht werden müssen, damit dort die Vitalfunktionen stabilisiert wer- den.
Prof. Dr. med. Hans Christoph Diener Direktor der Neurologischen
Universitäts-Klinik Essen Hufelandstraße 55 · 45122 Essen
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M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 33, 20. August 1999 (47) Zu dem Beitrag von
Prof. Dr. med. Karl Max Einhäupl, Prof. Dr. med. Hans Christoph Diener, Prof. Dr. med. Werner Hacke, Prof. Dr. med. Michael Hennerici, Prof. Dr. med. Bernd Ringelstein in Heft 17/1999
Bei der Vielzahl der zur Verfü- gung stehenden motorischen Ersatz- operationen an der oberen Extre- mität ist dem Autor ausdrücklich zu dem gut strukturierten und über- sichtlichen Beitrag zu gratulieren.
Aus räumlichen Gründen konnte auf Sekundäroperationen, insbesondere knöcherne Eingriffe des Schultergür- tels, nur am Rande eingegangen wer- den. Da bei Plexus-brachialis-Läsio- nen nach Ausschöpfung neurochirur- gischer und konservativer Maßnah-
men der Verbesserung von Schulter- funktion und Schulterstabilität aber eine entscheidende Bedeutung zu- kommt (2, 3, 4, 8, 11, 22, 23), sollte die Schulterarthrodese (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 25) und die Rotationsosteotomie des Humerus (1) nicht unerwähnt bleiben.
c Schulterarthrodese:
Die Fusion ist vor allem für Pati- enten geeignet, die einer schweren körperlichen Arbeit nachgehen und eine weitgehend erhaltene Funktion für Ellenbogen und Hand behalten oder wiedererlangt haben. Weitere Indikationen für die Schulterarthro-
dese bestehen, wenn aufgrund der knöchernen, funktionellen und/oder neurologisch-muskulären Vorausset- zungen Muskeltranspositionen nicht durchführbar sind. Dies ist zum Bei- spiel der Fall, wenn das Schulterge- lenk erheblich posttraumatisch ver- ändert ist, die passive Abduktion deutlich unter 80 Grad liegt oder kein ausreichender Kraftgrad der für einen Transfer in Frage kommenden Muskeln vorhanden ist. Außerdem besteht die Möglichkeit, bei fehlge- schlagenen Transferoperationen im weiteren Verlauf eine Schulterfusion durchzuführen. Grundvorausset- zung für die Schulterarthrodese ist
Motorische Ersatzoperationen an der oberen Extremität
Schlußwort
Ergänzungen zu Plexus-
brachialis-Läsionen
eine intakte aktive skapulothorakale Beweglichkeit. M. trapezius, M. le- vator scapulae und M. serratus ante- rius müssen genug Kraft entwickeln, um die Rotation und Elevation der Skapula gegen Widerstand zu ge- währleisten, das heißt, es müssen mindestens 75 Prozent der normalen Kraft vorhanden sein (19, 21, 26).
Durch eine Schulterarthrodese konnten bei 19 unserer Patienten mit Arm-Plexus-Schaden Werte um durchschnittlich 60 Grad für die akti- ve Abduktion und Anteversion er- reicht werden. Das entspricht den Angaben in der Literatur mit durch- schnittlich zirka 70 Grad (30 Grad bis 90 Grad) Abduktion und Ante- version (6, 7, 10, 18, 19, 20, 21).
c Außenrotations-Osteotomie Humerus:
Eine Außenrotations-Osteoto- mie des Humerus ist bei Ausfall des M. infraspinatus dann indiziert, wenn durch den resultierenden Außenrotationsverlust eine mögli- che Ellenbogenbeugung durch An- schlagen des Unterarmes am Brust- korb behindert wird. Dies kann so- wohl ohne vorherige als auch nach Muskeltransferoperation der Fall sein. Die Osteotomie erfolgt in Hu- merusschaftmitte. Entsprechend der präoperativ festgelegten erforderli- chen Außenrotation werden die Hu- merusanteile gegeneinander ge- dreht. Das präoperativ bestehende Außenrotationsdefizit bis zu 30 Grad konnte bei unseren Patienten durch die Drehosteotomie des Hu- merus regelmäßig beseitigt werden.
Postoperativ war durchschnittlich ei- ne Außendrehung von 12,5 Grad (0 Grad bis 50 Grad) möglich. Dies ent- spricht einer mittleren Zunahme der Rotation von 32,5 Grad.
Der Transfer des M. trapezius und die Schulterarthrodese sind gleichberechtigte Alternativen zur Verbesserung der Armfunktion bei Läsionen des Plexus brachialis mit Lähmung des M. deltoideus und M.
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supraspinatus. Welcher der beiden Operationen der Vorzug zu geben ist, entscheidet sich aufgrund des in- dividuellen neuromuskulären Aus- fallsmusters.
Der Trapezius-Transfer führt zu einer Verbesserung von Bewegungs- ausmaß und Schulterstabilität sowie der subjektiven Situation des Patien- ten. Im Vergleich mit der Schulterar- throdese fällt der Funktionszuwachs beim Trapezius-Transfer geringer aus. Vorteil des Transfers ist der Er- halt der passiven Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk. Die Indikation zur Schulterfusion besteht vor allem bei Patienten, die zum Ausnutzen ei- ner guten Funktion von Ellenbogen, Hand und Fingern ein maximal mög- liches Maß an Stabilität und Kraftlei- stung in der Schulter benötigen.
Schulterarthrodesen können außerdem bei erheblichen degenera- tiven oder posttraumatischen Verän- derungen des Glenohumeralgelen- kes und als ultima ratio nach fehlge- schlagenen Muskelersatzoperatio- nen indiziert sein.
Bei Ausfall des M. infraspinatus kann durch eine Außendreh-Osteo- tomie des Humerus der Rotations- sektor so verbessert werden, daß ei- ne Ellenbogenbeugung vom Patien- ten wieder sinnvoll eingesetzt wer- den kann.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Oliver Rühmann
Prof. Dr. med. Carl Joachim Wirth Orthopädische Klinik der
Medizinischen Hochschule Hannover Heimchenstraße 1–7
30625 Hannover
Da sich das Thema meines Bei- trages auf Motorische Ersatzopera- tionen beschränkte, wurden zusätzli- che Eingriffe wie Arthrodesen, Kor- rekturosteotomien oder Tenodesen aus didaktischen und auch räumli- chen Gründen nicht weiter beschrie- ben. Sie gehören zweifellos zum Repertoire funktionsverbessernder Operationsverfahren, stellen jedoch häufig – wie bereits angegeben –
Rückzugsmöglichkeiten nach erfolg- losen oder nicht durchführbaren dy- namischen Verfahren dar.
Die Vielzahl der Kombinationen zeigt, wie differenziert abgestuft der- artige Operationsmethoden ange- wandt werden können, um die indivi- duellen Ausfallmuster zu kompensie- ren und den einzelnen Ansprüchen möglichst gerecht zu werden.
Prof. Dr. med. Peter Brüser
Abteilung für Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie
Malteser Krankenhaus Von-Hompesch-Straße 1 53123 Bonn
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Peter Brüser in Heft 17/1999
Schlußwort
In dem Kurzbericht „Ambu- lante Einstellung der transder- malen Tumorschmerztherapie mit Fentanyl“ in Heft 31–32 vom 9. Au- gust wurde im Textkasten „Thera- pieempfehlungen zur ambulanten Einstellung“ vom Autor versehent- lich ein falsches Dosierungsverhält- nis angegeben.
Statt „Umstellung Fentanyl TTS : Morphin = 100 : 1“ sollte es heißen „Umstellung Fentanyl TTS : Morphin = 1 : 100“. Das im Text angegebene Umrechnungsbeispiel mit der Umstellung von 60 mg Mor- phin pro Tag auf 0,6 mg Fentanyl pro Tag (25 mg pro Stunde) hält das richtige Dosierungsverhältnis ein.
In dem Beitrag „Die medizini- sche Vorsorgeuntersuchung von Sporttauchern“ in Heft 30 vom 30.
Juli wurde Dr. Almeling gemäß Manuskript irrtürmlich einem „In- stitut für Anaesthesiologie, Ret- tungs- und Sportmedizin“ der Ge- org-August-Universität, Göttingen zugeordnet. Dem Zentrum für Ana- esthesiologie, Rettungs- und Inten- sivmedizin steht Prof. Dr. med. D.
Kettler vor. Der korrekte Instituts- verweis für Dr. Almeling lautet:
Druckkammerzentrum Kassel am Roten-Kreuz-Krankenhaus (Ge- schäftsführer: Dr. med. Michael Al-
meling) MWR
