A 976 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 108|
Heft 17|
29. April 2011 nisse basieren. Als solche müssensie gemäß der GCP-Leitlinie jeder- zeit zugänglich und sicher gelagert sein. Krankenhausarchive müssen aber bei der Verwaltung und Kran- kenversorgung zunächst andere Anforderungen erfüllen, nämlich die „Grundsätze ordnungsgemäßer DV-gestützter Buchführungssyste- me“ (GoBS).
Unklar war, ob sich dies mit den Anforderungen in Einklang brin- gen lässt, die sich für die digitale Archivierung aus der gesetzlich verankerten GCP-Leitlinie ergeben.
„Frag lich war auch, ob sich eine solche GCP-konforme digitale Ar- chivierung mit vertretbarem Auf- wand umsetzen lässt“, erläuterte der Geschäftsführer der TMF, Se- bastian Semler, dem Deutschen Ärzteblatt.
Dass die GCP-konforme elektro- nische Archivierung von Patienten- akten in Kliniken möglich ist, konnten Experten der TMF auf der Tagung bestätigen. „Eine revisions- sichere digitale Archivierung nach GoBS ist weitgehend auch GCP-
konform“, erklärten Semler und Mathias Freudigmann von der TMF. Sie empfahlen: „Mappen Sie Ihre existierende Qualitätsmanage- mentdokumentation auf die GCP- Anforderungen, schließen Sie Do- kumentationslücken, kontrollieren Sie die Prozesse, und lassen Sie sich auditieren.“ Freudigmann kon- kretisierte die Empfehlung an Bei-
spiel des Scannens von Patienten- akten: „Dies muss nach strengen Regeln geschehen, damit die ge- scannte Akte mit dem Papierorigi- nal exakt übereinstimmt“, betonte der TMF-Experte. Kliniken, die ihre elektronische Archivierung auf GCP-Konformität prüften, soll - ten kontrollieren, ob es für die Ar- chivierungsprozesse – zum Beispiel den Scannvorgang – dokumentierte Arbeitsanweisungen gebe und die Einhaltung dieser Arbeitsanweisun- gen nach einer festen Struktur kon- trolliert werde. Dann sei die elek- tronische Archivierung nicht nur buchhalterisch korrekt (nach GoBS), sondern auch für klinische Studien verwendbar – also GCP-konform.
Ähnliches gelte für viele andere Dokumentationsschritte. Al lerdings gebe es auch Bereiche, in der die GCP-Anforderungen über GoBS hinausgingen, zum Beispiel bei der Anforderung an die Sicherheit der IT-Systeme. „Hier muss die Klinik die GCP-Anforderungen an die so- genannte Systemvalidierung mit ih- rem bestehenden System abglei- chen und gegebenenfalls aufrüsten oder nachvalidieren“, sagte Freu- digmann.
Die TMF hat sich bereits ab 2006 mit der Rechtssicherheit und den Methoden der elektronischen Ar- chivierung von Forschungsunterla- gen auseinandergesetzt und dazu verschiedene Rechtsgutachten ein- geholt. Auf dieser Basis hat sie 2010 die Prozesse des digitalen Krankenhausarchivs eines deut- schen Universitätsklinikums hin- sichtlich GCP-Konformität analy- siert und das Klinikum bei einer er- folgreichen Begutachtung begleitet.
Die Rechtsgutachten stehen auf der TMF-Website (www.tmf-ev.de) frei zur Verfügung. Eine Veröffent- lichung der Projektergebnisse und Empfehlungen zur elektronischen Archivierung von Forschungsunter- lagen in der TMF-Schriftenreihe ist
in Vorbereitung. ■
Dr. med. Arne Hillienhof
Eine revisionssichere digitale Archivierung nach GoBS ist weitgehend auch konform mit der „Good Clinical Practice“-Leitlinie.
Wie wird das klassische Burn-out- Syndrom verschlüsselt?
In der ICD-10-GM findet man das Burn-out- Syndrom als Inklusivum unter Z73 Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebens- bewältigung. Fälle von Burn-out-Syndrom wer- den somit mit Z73 – als spezifischster Kode für diese Erkrankungen – verschlüsselt. Unab- hängig davon können mit dem Kode Z73 auch andere, weniger schwere Erkrankungen ko- diert werden, die nicht mit einem Burn-out- Syndrom zusammenhängen. Dies ist eine der vielen Ungenauigkeiten der ICD-10-GM.
Darf man aufgrund einer längeren Krankschreibung auf einen schwere- ren Krankheitskode übergehen, zum Beispiel bei Vorliegen eines Burn- out-Syndroms auf einen Kode für Depressionen?
Die Frage ist nur im Einzelfall zu beantworten.
Prinzipiell darf keine schwerere Erkrankung ver- schlüsselt werden, nur damit es keine Probleme mit der Krankenkasse oder Kassenärztlichen Ver- einigung gibt. Der Schweregrad der Erkrankung richtet sich ausschließlich nach dem klinischen Bild. Aber die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist für den kodierenden Arzt ein Kriterium für die Schwe- re einer Erkrankung. Da viele der klassischen Symptome des Burn-out-Syndroms auch Sym - ptome der Depression sind (etwa Schlafstörun- gen, Erschöpfung, Angstzustände) sollte der be- handelnde Arzt regelmäßig überprüfen, ob even- tuell die Kriterien einer depressiven Episode nach der ICD-10-GM ebenfalls erfüllt sind. Nur dann kann ein Depressionskode verschlüsselt werden.
Dürfen die Krankenkassen den Kode Z73 Probleme mit Bezug auf Schwie- rigkeiten bei der Lebensbewältigung
auf einer Arbeitsunfähigkeitsbe- scheinigung mit der Begründung ab- lehnen, dass Kodes aus dem Kapitel XXI keine Krankheiten oder Verlet- zungen verschlüsseln?
Nein. Das Kapitel XXI enthält viele Kodes, die keine Krankheiten beschreiben, sondern Um- stände oder Situationen, die Einfluss auf den Gesundheitszustand nehmen. Ein Beispiel ist der Kode Z00.0 Ärztliche Allgemeinuntersu- chung. Kein Arzt würde diesen auf einer Krank- schreibung angeben. Das Kapitel enthält aber auch Kodes, zum Beispiel im Bereich Z52.- Spender von Organen, bei denen der Patient prinzipiell gesund ist, trotzdem aber arbeitsun- fähig geschrieben wird. Solche Z-Kodes müs- sen sowohl auf der Krankschreibung als auch bei der Übermittlung von Abrechnungsdiagno- sen berücksichtigt und anerkannt werden.
Weitere Informationen: www.kbv.de
