Archiv "Entzündliche Erkrankungen des äußeren Ohres: Klinik und Therapie" (27.10.1977)

Entzündliche Erkrankungen des äußeren Ohres

Klinik und Therapie

Pierre Federspil und Sigurd Welke

Der anatomische Bau des äu- ßeren Ohres und die unmittel- bare Nachbarschaft des Mit- telohres prädisponieren zu Entzündungen mit oft vom üb- rigen Integument abweichen- den klinischen Bildern und Verläufen. Die unterschiedli- chen klinischen Bilder werden dargestellt. Ein besonderes Augenmerk gilt ihrer lokalen und allgemeinen Behandlung.

Es wird darauf hingewiesen, daß die moderne Therapie zu einer wesentlichen Verbesse- rung der Prognose dieser Er- krankungen geführt hat.

Aus der HNO-Klinik der Universität des Saarlandes (Direktor: Professor Dr. med. Walter Schätzle) und der Hautklinik der Universität des Saarlandes (Direktor: Professor Dr. med. Fritz Nödl)

Die Erkrankungen des äußeren Oh- res (Ohrmuschel und Gehörgang) sind ein klinisches Grenzfeld der Dermatologie und der Hals-Nasen- Ohren-Heilkunde. Stets sollte bei den entzündlichen Erkrankungen die Frage abgeklärt werden, ob es sich um eine Dermatose handelt, die lediglich das äußere Ohr befällt (In- spektion der übrigen Haut), oder ob diesen Veränderungen ein patholo- gischer Prozeß im Mittelohr zugrun- de liegt (otologische Untersuchung).

Nachfolgend werden die unter- schiedlichen klinischen Bilder erre- gerbedingter Entzündungen und Ekzeme dargestellt; ihre lokale und systemische Behandlung mit mo- dernen Therapeutika wird erläutert.

A. Bakterielle Entzündungen

1. Diffuse Gehörgangsentzündung Die diffuse Gehörgangsentzündung (Otitis externa diffusa — Abbildung 1) gehört zu den häufigsten Erkran- kungen des äußeren Ohres. Die Pa- tienten klagen über „Nässen" oder

„Ohrenlaufen" gegebenenfalls mit Juckreiz, Schmerzen beim Kauen und auf Druck sowie über Hörver- schlechterung. Im Gehörgang befin- det sich ein schmieriges, gelbliches,

oft übelriechendes Sekret. Die Ge- hörgangshaut ist insgesamt gerötet, geschwollen und berührungsemp- findlich; in fortgeschrittenem Sta- dium ist das Lumen des Gehörgangs völlig verlegt.

Eine Unterscheidung dieser diffu- sen, schmerzhaften Schwellung des äußeren Gehörgangs von der nicht komplizierten Mittelohrentzündung gestattet der stets vorhandene Schmerz beim Zug an der Ohrmu- schel und beim Druck auf den Tra- gus, der auch beim Gehörgangsfu- runkel vorhanden ist. Stimmgabel- und Hörprüfung sowie Audiogramm lassen bei noch vorhandenem oder durch Einführung eines Ohrtrichters wieder geschaffenen Gehörgangslu- men nicht die für Mittelohrerkran- kungen charakteristische Schallei- tungsschwerhörigkeit erkennen. Die Spiegeluntersuchung und die Säu- berung des Gehörgangs mit Watte- tupfer erlauben, eine Mittelohrent- zündung auszuschließen, und bil- den den ersten therapeutischen Schritt durch Beseitigung möglicher Noxen. Die klinische Differenzierung bakterieller und ekzernatöser Ent- zündungen ist nur selten möglich.

Bei chronischem Verlauf kommt es am Gehörgangseingang zu einer zu-

ten Otitis externa oder einem Gehör- gangs- beziehungsweise Ohrmu- schelekzem. Differentialdiagno- stisch müßte an ein mikrobielles, bei entsprechender Lokalisation an ein seborrhoisches oder kontaktallergi- sches Ekzem gedacht werden. Ein isoliertes endogenes Ekzem am äu- ßeren Ohr ist eine Seltenheit. Klinik und Therapie der Ohrmuschelekze- me werden in einem weiteren Bei- trag ausführlich beschrieben.

Die Pathogenese der diffusen Ge- hörgangsentzündung ist vielgestal- tig. Bakterien (Staphylococcus au- reus, Pyocyaneus und Proteus) sind meistens nachweisbar, seltener Pilze (Aspergillus und Candida), und oft sind allergische Faktoren betei- ligt. In den meisten Fällen ist sie Folge einer Mittelohreiterung, einer Verletzung durch unsachgemäße Gehörgangreinigung oder eines Fremdkörpers. Eine sogenannte Ba- deotitis tritt gehäuft während der sommerlichen Badesaison auf.

Chronische Verlaufsformen können durch Immundefekte, Diabetes mel- litus, konsumierende Erkrankungen, systemische Langzeitbehandlung mit Antibiotika und Kortikosteroi- den, Kontaktsensibilisierung gegen- über Lokaltherapeutika bedingt sein. Chronische Formen nehmen daher oft ekzematöse Züge an. Um- gekehrt kann der Otitis externa — wenn auch selten — primär ein Ek- zem mit sekundärer bakterieller Be- siedlung zugrunde liegen.

Therapie: Zu Beginn jeder Behand- lung stehen die Säuberung des Ge- hörgangs und die Beseitigung ver- ursachender Noxen. In Anbetracht der in Frage kommenden Erreger sind Lösungen oder Salben, die Gentamicin enthalten (Refobacin®

und Sulmycin®), das Mittel der Wahl zusammen mit einem Kortikoid, zum Beispiel mit Hydrokortison (Corti- Refobacin®) oder Betamethason

können, sollte in diesem Falle dem weniger ototoxischen Chloramphe- nicol (Leukomycin®, Paraxin® oder Cortiphenicol® Ohrentropfen) vor den soeben genannten Antibiotika in verdünnter Lösung der Vorzug gegeben werden. Ein rascher Erfolg wird durch Einlegen von in Lösung beziehungsweise Salbe getränkten Streifen in den Gehörgang erreicht, die zwei- bis dreimal pro Woche er- neuert werden. Werden in Lösung getränkte Gehörgangsstreifen ange- wendet, so sind diese 3mal täglich mit etwa 6 Tropfen Lösung zu be- träufeln.

Die Prognose der diffusen Gehör- gangsentzündung ist im allgemei- nen günstig; die Behandlung muß jedoch mehrere Tage über die völli- ge Abheilung hinaus erfolgen. In schweren Fällen und in den Fällen, in denen eine Mittelohreiterung vor- liegt, erfolgt eine allgemein antimi- krobielle Behandlung mit Co-Trimo- xazol (Bactrim®, Eusaprim®) oder ei- nem Cephalosporin (Cephalexin, Oracef®, Ceporexin®). Bei gleichzei- tigem Vorliegen einer chronischen Otitis media und externa wird die Otitis externa möglichst zum Abklin- gen gebracht und zu diesem Zeit- punkt eine operative Sanierung des Mittelohres durchgeführt (2).

Eine besondere Form der Otitis ex- terna ist die sehr seltene, sogenann- te maligne oder nekrotisierende Oti- tis externa. Es handelt sich um eine Pyocyaneus-Infektion, die vorwie- gend bei älteren Diabetikern beob- achtet wird, mit schmerzhafter Gra- nulationsbildung im Gehörgang, fö- tider Absonderung und Übergreifen auf den Knochen des Schläfenbeins einhergeht und eine sehr schlechte Prognose hat. Die Behandlung, die in einer möglichst radikalen chirur- gischen Ausräumung des Entzün- dungsherdes nach gezielter antibio-

Erkrankung des äußeren Ohres. Die umschriebene spontan- und kau- schmerzhafte Schwellung befindet sich stets am äußeren, mit Haaren versehenen Teil des Gehörganges.

Die geringste Berührung des Tragus und der infolge der Schwellung ge- legentlich abstehenden Ohrmuschel bereitet heftige Schmerzen. Bei star- ker postaurikuärer Weichteil- oder Lymphknotenschwellung ist an eine Mastoiditis zu denken, die jedoch mit einer Einengung im knöchernen Teil der hinteren oberen Gehör- gangswand, einem Druckschmerz auf dem Warzenfortsatz bei fehlen- dem Tragusdruck, einer deutlichen

Schalleitungsschwerhörigkeit, Trommelfellveränderungen wie bei Otitis media acuta und einer Ein- schmelzung oder Verschleierung der Warzenfortsatzzellen im Rönt- genbild nach Schüller einhergeht.

Die meisten Gehörgangsfurunkel entstehen durch Manipulationen, wie Reinigen mit Klemmen oder Kratzen bei Mittelohreiterungen usw., wobei es zur Infektion von Haarbälgen oder Talgdrüsen mit Staphylokokken kommt. Ebenso wie bei der diffusen Gehörgangsentzün- dung setzen Diagnostik und Be- handlung des Gehörgangsfurunkels eine Spiegeluntersuchung des Ge- hörgangs voraus, die auch die Frage der Überweisung zum HNO-Arzt ent- scheiden soll.

Therapie: Noch nicht „reife" Gehör- gangsfurunkel sollten mit ichthyol- haltigen Salben (Ichtholan® spezial) und lokaler Wärmeanwendung (heiße Umschläge, Bestrahlungen) zur Ausreifung und zum Spontan- durchbruch gebracht werden. Eine Stichinzision in Lokalanästhesie ist bei deutlicher Eiteransammlung an- gezeigt. Starke Analgetika sind oft notwendig.

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Abbildung 3 (oben): lmpetigo contagiosa: auf flächigen, peripher fortschreitenden unscharf begrenzten Erythe- men. gelbkrustige Auflagerungen

Abbildung 4 (rechts): Ohrmuschelperichondritis mit ent- zündlicher Rötung und Schwellung der über dem Knor- pel befindlichen Haut

Abbildung 1: Otitis externa: entzündliche Rötung und Schwellung der Gehörgangshaut, über den äußeren Ge- hörgang hinausreichend

Abbildung 2: Ekzematisierte Pyodermie: auf unscharf begrenztem, entzündlichem Erythem zahlreiche kleinere Krusten und Kratzspuren

Schwere Formen mit phlegmonöser Ausbreitung, septischen Temperatu- ren und Lymphknotenbeteiligung erfordern eine antibiotische Allge- meinbehandlung am besten mit ei- nem penicillinasefesten, oral an-

wendbaren Dicloxacillin (Consta- phyl®, Dichlorstapenor®, Stampen®) oder mit Cephalexin (Oracef®, Ce- porexin®) in einer Dosierung von 2 bis 4 g/Tag in drei Einzelgaben auf nüchternen Magen. Bei Penicillin-

allergie sind Co-Trimoxazol (Bac- trim®, Eusaprim®) 2mal 2 Tabletten/

Tag oder Clindamycin (Sobelin®) 3- mal 2 Kapseln zu 0,15 g/Tag ange- zeigt (2). Nach dem Durchbruch ist der Gehörgang sorgfältig zu reini-

gen, Immundefekten) gefahndet werden.

3. Impetigo contagiosa

Die Impetigo contagiosa ist eine hochinfektiöse und häufige Kompli- kation einer chronischen Otitis me- dia, besonders bei Kindern. Neben oberflächlichen, leicht platzenden Bläschen und Pusteln finden sich nässende Erosionen mit den charak- teristischen gelblichen Krusten. Ein peripheres Fortschreiten läßt bogig begrenzte oder polyzyklische Herde entstehen, die selten isoliert im Ge- hörgang und an der Ohrmuschel (Abbildung 3) vorhanden sind.

Durch Autoinokulation der verursa- chenden Streptokokken und/oder Staphylokokken bilden sich weitere Hautveränderungen im Gesicht und an den Händen.

Therapie: Nach stationärer Aufnah- me werden die krustigen Auflage- rungen mit feuchten Umschlägen (Chloramin oder Rivanol® 1:1000) oder mit 2prozentiger Salicyl-Vaseli- ne (Rp.: Acid. salic. 0,5, Vas. flav. ad 25,0) abgelöst, Blasen beziehungs- weise Pusteln unter sterilen Kaute- len punktiert beziehungsweise ab- getragen. Die Weiterbehandlung er- folgt mit antibiotikahaltigen Salben (Leukomycin®, Au reomycins, Fuci- dine®, Dorithricin®). Bei verursa- chender Otitis media oder bei schwerer, prolongierter oder ekze- matisierter Impetigo kann eine sy- stemische Behandlung (eventuell nach Erreger- und Resistenzbestim- mung) mit einem Schmalband-Peni- cillin, einem penicillinase-resisten- ten Penicillin oder einem Cephalo- sporin notwendig sein. Eine Impeti- go-Nephritis muß rechtzeitig er- kannt werden (wiederholte Urinkon- trollen).

rationen usw.), durch Infektion vor- wiegend mit Streptokokken. Schwe- re Verlaufsformen werden durch Schüttelfrost und Fieber eingeleitet, die Ohrmuschel zeigt eine schmerz- hafte, stellenweise scharf begrenzte intensive Rötung und Schwellung.

Die Haut kann sich blasig abheben, und der Prozeß auf Gesicht und be- haarten Kopf übergreifen. Die regio- nären Lymphknoten sind schmerz- haft vergrößert.

Therapie: Die Behandlung des Ohr- erysipels muß stationär durchge- führt werden. Das Mittel der Wahl ist Penicillin G oder ein Oralpenicillin (4 Mio. Einheiten über 1 bis 2 Wochen), bei Penicillinunverträglichkeit Clin- damycin (Sobelin® 3mal 300 mg/

Tag). Die Lokalbehandlung erfolgt mit feuchten (nicht tropfnassen) Umschlägen, die alle fünf bis zehn Minuten mit körperwarmem oder kühlerem Wasser angefeuchtet wer- den. Um eine stärkere Austrocknung mit Schrundenbildung bei längerer Anwendung zu verhindern, sollte dünn „unterfettet" werden (Leuko- mycin®, Au reomycins-, Nebaceti ne- Salbe usw.). Zu den wichtigsten Maßnahmen zählt die prophylakti- sche Ausschaltung von „Eintritts- pforten".

5. Perichondritis

Posttraumatisch (Unfall, Verbren- nung, Bestrahlung, Operation) oder als Komplikation eines Othämatoms, Gehörgangsfurunkels, einer diffu- sen Gehörgangsentzündung oder eines ulzerierten Tumors kann es — meist durch Staphylokokken oder postoperativ durch Bacterium pyo- cyaneum (2) — zur Entzündung der Knorpelhaut und des Knorpels kom- men, die klinisch als schmerzhafte, weiche Schwellung der Ohrmuschel imponiert (Abbildung 4).

Rahmen einer rheumatischen bezie- hungsweise Autoimmunerkrankung (?) mit Fieberschüben, die unter an- derem auch die Knorpel der Nase, Trachea, Bronchien und Gelenke mit erfaßt (Polychondritis chronica atrophicans).

Therapie: Die Behandlung der Ohr- muschelperichondritis sollte statio- när vom HNO-Arzt durch frühzeitige parenterale Applikation des gegen Staphylokokken und Pyocyaneus wirksamen Kombinationspräparates von Carbenicillin und Oxacillin (Re- sistopen®) (3 x 10/g/Tag i. v.) ne- ben Alphachymotrypsin 25 (2 Amp./

Tag i. m.) oder Varidase® (3 x 2 Tabl./Tag) durchgeführt werden.

Tritt nach drei Tagen keine Besse- rung ein, so wird dieser Behandlung Tobramycin, Gentamicin oder Siso- micin, jeweils 3mal 1 mg/kg KG/Tag hinzugefügt. Ist nach fünf Tagen keine Besserung zu beobachten, wird die chirurgische Behandlung unumgänglich, die in der Entfer- nung des kranken Knorpels nach re- troaurikulärem Zugang (2) besteht.

Die Tumorperichondritis wird opera- tiv behoben und die rheumatische Perichondritis durch Kortikoidga- ben behandelt.

6. Lupus vulgaris

Der Lupus vulgaris (Tuberculosis cutis luposa) ist heute eine ausge- sprochen seltene Erkrankung, die sich hämatogen an Helix oder Ohr- läppchen (Abbildung 5) bei Patien- ten mit tuberkulösem Primärkom- plex entwickelt. Der meist solitäre Herd wächst langsam über Monate zu einem serpiginösen, polyzykli- schen, zentral ulzerierenden Infiltrat oder Knoten heran. Unter Glasspa- teldruck wird der charakteristische apfelgelee- bis rehbraune Farbton

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Abbildung 5: Lupus vulgaris des Ohrläppchens: scharf begrenzter papillomatöser rotbrauner weicher Knoten

Abbildung 6: Herpes simplex: gruppiert stehende Bläs- chen und Pusteln auf entzündlichem Erythem im unte- ren Bereich von Helix und Anthelix

Abbildung 7, Loster oticus: erodierte Biäschengruppen auf gerötetem Grund im äußeren Gehörgang, in der Cymba und auf dem Crus anterius der Anthelix

(sogenanntes lupoides Infiltrat) er- kennbar. Eine Knopflochsonde bricht bei mäßigem Druck durch die intakte Epidermis in das partiell zer- störte Korium ein (positives Sonden- phänomen), im Gegensatz zur livid gefärbten knotigen Sarkoidose, die ebenfalls durch ein lupoides Infiltrat gezeichnet ist. Bei livid roten, mehr oder weniger scharf begrenzten, tei- gig weichen Knoten am Ohrläpp- chen von Jugendlichen muß diffe- rentialdiagnostisch an ein Lympho- zytom gedacht werden. Bei Sitz an der knorpeligen Ohrmuschel ähneln die Lymphozytome klinisch einem Othämatom oder einer Perichondri- tis, unterscheiden sich jedoch von

diesen durch ihre langsamere Ent- stehung und die fehlende Schmerz- haftigkeit.

Therapie: Die sich über Monate bis Jahre erstreckende tuberkulostati- sche Behandlung sollte von einem erfahrenen Dermatologen durchge- führt und überwacht werden.

B. Virale Entzündungen

Im Vergleich zu den bakteriellen Entzündungen des äußeren Ohres spielen die viralen Entzündungen zahlenmäßig nur eine untergeordne- te Rolle. Auf den am äußeren Ohr

sehr seltenen Herpes simplex (Abbil- dung 6) und auf die Veränderungen im Rahmen einer Virusgrippe kann hier nur hingewiesen werden. In der Mehrzahl der Fälle von Zoster oticus (Abbildung 7) stehen Diagnostik und Therapie der mit den Hautverände- rungen und Schmerzen einherge- henden Fazialisparese, der Schwin- delbeschwerden und der Hörstörun- gen im Vordergrund und machen eine Überweisung zum HNO-Arzt er- forderlich. Neuralgiforme Schmer- zen gehen den Hauterscheinungen — segmental angeordneten Bläschen- gruppen auf gerötetem Grund an der Ohrmuschel, in der umgrenzen- den Haut und im äußeren Gehör-

lassen.

Therapie: Der Zoster oticus mit Hör- und Gleichgewichtsstörungen oder Fazialisparese wird vom HNO-Arzt stationär behandelt. Die Bläschen werden durch Antibiotika-Salben (z.

B. Chlortetrazyklin oder Gentamicin) vor einer Superinfektion geschützt.

Durch Schwitzen mit Aminophena- zon sowie Verabreichung von Oxy- phenbutazon oder Indometacin er- folgt eine Bekämpfung der Entzün- dung beziehungsweise der Schmer- zen zu Beginn der Erkrankung;

ebenso ist die Behandlung mit Vit- amin-B 1 , Vitamin-B-Komplex und B 12 in hohen Dosen zu empfehlen.

Vitamin B 12 wird bei sehr schmerz- haften Formen in 1000-Gamma-Do- sen verabreicht. Den Gammaglobu- linen, ebenso wie den in der infektionsallergischen Phase ver- abreichten Glukokortikoiden, wird eine wirksame Prophylaxe der post- therapeutischen Neuralgie zuge- schrieben. Die zosterbedingte Fazia- lisparese und der Hörsturz werden einer Rheomacrodexe-Elektroton- behandlung und Massage der Ge- sichtsmuskulatur beziehungsweise einer Rheomacrodexe-Infusionsbe- handlung neben der Vitaminthera- pie zugeführt. Wesentlich ist bei den Schwindelbeschwerden die sympto- matische Therapie mit Thiethylpexa- cin (Torecan®), Dimenhydrinat (Vo- mex® A) oder auch Diazepam (Valium®).

C. Otomykosen

Die Pilzerkrankungen des äußeren Gehörganges, sind selten und in der Mehrzahl der Fälle Folgeerkrankun- gen einer chronischen Otitis media, eines Traumas (unter anderem Radi- kalhöhlen) oder langfristiger Anti- biotika- beziehungsweise Kortiko- steroidtherapie. Sie werden durch Schimmelpilze (meist Aspergillus ni-

plikation mit gegen Aspergillus und Candida wirkenden Substanzen (Ny- statin = Moronale-Suspension oder Salbe oder Amphotericin®-B- Suspension, -Lotio, -Creme oder -Salbe) sowie auf die modernen An- timykotika Mikonazol (Epimonistat®, Daktar®), Clotrimazol (Canesten®) und Sulbentin (Fungiplex®) an. Zur Vermeidung eines Rezidivs ist die Therapie 5 bis 7 Tage lang über die Rückbildung der Beschwerden hin- aus fortzusetzen. Bei gleichzeitiger Bakterien- und Pilzerkrankung ist die Moronal®-V-Salbe (mit Nystatin, Neomycin, Gramicidin und Triamci- nolon-acetonid) anzuwenden oder bei Candida und tetrazyklinempfind- lichen Erregern Incut® sine Tetra- cain Ohrentropfen (Dexamethason, Oxytetrazyklin und Pimaricin (2)).

Literatur

(1) Boenninghaus, H.-G.: Hals-Nasen-Ohren- heilkunde für Medizinstudenten, Springer Ver- lag, Berlin/Heidelberg/New York (1977) - (2) Federspil, P.: Oto-Rhino-Laryngologie, Klini- sche Pharmakologie und Pharmakotherapie, hrsg. H. P. Kuemmerle, E. R. Garrett und K. H.

Spitzy, Urban & Schwarzenberg, München/

Berlin/Wien (1976) - (3) Korting, G. W., Denk, R.: Dermatologische Differentialdiagnose, K. F.

Schattauer Verlag, Stuttgart/New York (1974) -(4) Schätzle, W., Haubrich, J.: Pathologie des Ohres, in: Spezielle pathologische Anatomie, hrsg. W. Dörr, G. Seifert und E. Uehlinger, Springer Verlag, Berlin/Heidelberg/New York (1975) - (5) Welke, S.: Differntial-Diagnose bu I- löser Dermatosen, Akt. dermatol. 1 (1975) 75 bis 84

Anschriften der Verfasser:

Professor Dr. med.

Pierre Federspil Oberarzt der

HNO-Universitätsklinik 6650 Homburg (Saar) Dr. med. Sigurd Welke Oberarzt

der Universitätshautklinik 6650 Homburg (Saar)

Patienten mit einem Prostatakarzi- nom sind vom Alter und Allgemein- zustand her geeignet für die radikale Prostatektomie, deshalb gewinnt die Strahlentherapie heute zunehmend mehr Bedeutung.

In der vorliegenden Arbeit wird über die Ergebnisse einer kurativen Strahlentherapie an 107 Patienten mit einem lokalisierten Prostatakar- zinom berichtet. Der Altersgipfel des Kollektivs lag bei 64 Jahren. Die Diagnose wurde teils durch Nadel- biopsie, teils durch transurethrale Resektion gesichert. Die Stadienein- teilung erfolgte zunächst nach dem TNM-(UICC-)System; da die Progno- se in den Stadien T 2 und T 3 gleich war, wurden diese beiden Gruppen zum Stadium B 2 zusammengefaßt.

Die Strahlentherapie wurde am Gammatron von fünf Stehfeldern aus mit einer Herddosis von 6000 rd in sechs Wochen durchgeführt.

Die Fünf-Jahres-Überlebenszeit des Kollektivs betrug 74 Prozent; in den einzelnen Stadien: A (T X)

88

Die Überlebenszeit war abhängig von der initialen Tumorausbreitung und von der Histologie, jedoch nicht von der Höhe der sauren Phosphata- se. Die vorliegenden Ergebnisse zei- gen, daß die intensive Strahlenthe- rapie eine effektive Methode zur ku- rativen Behandlung des Prostata- karzinoms darstellt. Pr

Mc Gowan, D. G.:

Radiation Therapy in the Management of Localized Carcinoma of the Prostata Cancer 39 (1977) 98-103

The Dr. W. W. Cross Cancer Institute 11 560 University Avenue Edmonton, Alberta, Canada, T6G 1Z2

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