Krankheiten des äußeren Ohres
Karl Krumpholz
Die Otitis externa ist ein Sammel- begriff für Krankheiten des äußeren Ohres, also der Ohrmuschel und des äußeren Gehörgangs. Unter ihm sind alle Dermatosen unterzu- bringen, die sich am äußeren Ohr manifestieren, wobei Ätiologie und Schweregrad erheblich variieren können. Viele Erkrankungen sind stark klimabedingt; in Monsunge- bieten mit heißem und feuchtem Klima treten sie viel häufiger und heftiger auf als bei uns. Die Um- welt- und Klimaabhängigkeit ist bei uns am ehesten in Form der Ba- deotitis und der Otitis externa der Arbeiter in Staub- und Hitzebetrie- ben erkennbar.
Das Bild der Otitis externa kann, auch weitgehend von der Art der Keime abhängend, verschieden ve- hemente Verlaufsformen aufwei- sen. Sie reichen vom Pruritus ohne auffallende Zeichen einer Entzün- dung über die leichte Otitis externa bis zur schweren Entzündung des Gehörgangs und seiner Umgebung.
Es gibt auch eine progressive ne- krotisierende Otitis externa, die be- sonders bei älteren Diabetikern ei- nen äußerst schweren Verlauf neh- men kann, der nicht selten letal en- det.
Zur Pathogenese der Otitis externa gehören drei Faktoren:
~ Disposition: Es besteht entwe- der eine Empfindlichkeit in Form einer Abwehrschwäche, allergi- schen Reaktionsweise, Tendenz zu Dermatosen, von Juckreiz im Ge- hörgang; es gibt auch neurotische Manifestationen.
~ Exposition: Hierher gehören alle Arten von äußeren Einwirkungen von Luftfeuchtigkeit bis zur Trau- matisierung, wie Kratzen im Gehör-
gang, etwa mit Zahnstochern oder Haarnadeln, sowie Läsionen, die beim Entfernen von Fremdkörpern und Zerumen gesetzt we~den.
~ Infektion: Sie kommt durch Bak- terien, Viren oder Pilze zustande.
Bei leichter Otitis externa werden meist grampositive Keime gefun- den, bei schweren Entzündungen des Gehörgangs und seiner Umge- bung gramnegative Keime, wie Pseudomonas aeruginosa (nach der älteren Nomenklatur Bacterium pyocyaneum genannt).
Krankheiten der Ohrmuschel Viele Krankheiten der Ohrmuschel gleichen Hautkrankheiten an ande- ren Körperstellen. Bei ihnen wird auch der Dermatologe keine dia- gnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten haben. Bei Krank- heiten, die auch den Gehörgang erfassen, ist hingegen aus zwei Gründen der Otologe zuständig:
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Weil der Gehörgang schlecht einsehbar ist;f) weil sich der pnmare Sitz der Krankheit im Mittelohr befinden kann.
Zunächst ist eine genaue Anamne- se zu erheben. Dabei ist nicht nur nach dem Beginn der Beschwer- den zu fragen, sondern auch da- nach, ob schon früher einmal der- artige Beschwerden bestanden ha- ben und welche Maßnahmen da- mals getroffen worden sind. Auf diese Weise können allergische Reaktionen auf Medikamente er- mittelt werden. Man sollte sich auch darüber orientieren, ob Stoff- wechselstörungen oder spezifische Krankheiten vorliegen. Wenn wie- derholt Ohrenbeschwerden bestan-
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Die Entzündungen des äuße- ren Ohres können vielgestal- tig sein. Klinisches Bild und Behandlung der Otitis exter- na ergeben sich weitgehend aus ihrer Ätiologie. Beson- ders wichtig ist es, eine pro- gressive nekrotisierende Ge- hörgangsentzündung frühzei- tig zu erkennen. Von ihr sind vor allem ältere Diabetiker betroffen. Ihr heimtückischer Verlauf führt oft zur Osteo- myelitis der Schädelbasis.
den haben, sind die Charakteristika der Haut zu beurteilen (Seborrhöe).
Die Anamnese soll insbesondere klären helfen, ob neben der Otitis externa eine entzündliche Mittelohr- erkrankung mit Trommelfellperfo- ration besteht.
Die Untersuchung muß zart erfol- gen. Schon die gesunde Haut des knöchernen Anteils des Gehörgangs ist durch ihr festes Haften am Peri- ost verletzlich und empfindlich.
Durch die Entzündung wird die Empfindlichkeit gesteigert, und schon ein leichter Druck ist schmerzhaft. Der übliche Zug an der Ohrmuschel nach hinten-oben und außen, um den Gehörgang zu begradigen und besser einsehbar zu machen, ist bei der Otitis exter- na schmerzhaft. Schon das ist ein Charakteristikum der Entzündung.
Durch Schwellung der Gehör- gangshaut ist es oft nicht möglich, das Trommelfell einzusehen. Bei Verschwellung wird eine Hörprü- fung eine leichte Herabsetzung des Gehörs im Sinne einer Schallei- tungsstörung ergeben. Die klingen- de Stimmgabel, mit dem Stiel auf den Scheitel gesetzt, wird dann im kranken Ohr gehört (Weberscher Versuch). Eine höhergradige Schwerhörigkeit am kranken Ohr wird den Verdacht auf eine Mit- erkrankung des Mittelohres lenken. Eine retroaurikuläre Schwellung kann diagnostische Schwierigkei- ten hervorrufen. Bei der Otitis ex- terna, insbesondere dem Gehör- DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 28 vom 10.Juli 1975 2057
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Otitis externa
gangsfurunkel, sind retroaurikulä- re Lymphknoten häufig tastbar, der Tragus ist druckschmerzhaft. Die Druckschmerzhaftigkeit des Masto- ids ist aber keineswegs die Re- gel. Bei der Mastoiditis gibt es kei- ne Druckempfindlichkeit desTragus.
Dagegen ist das Mastoid so gut wie immer druckempfindlich. Die sorgfältige Anamnese und die Röntgenaufnahme werden in sol- chen Fällen zur Klärung beitragen.
Für die Ätiologie der Krankheiten des äußeren Gehörgangs kann man sich an das in der Tabelle wie- dergegebene Schema anlehnen.
Klinisches Bild und Behandlung werden weitgehend von der Ätiolo- gie abzuleiten sein.
Otitis externa circumscripta Der Gehörgangsfurunkel, die Otitis externa circumscripta, im häutigen Teil des Meatus sitzend, führt den Patienten oft wegen der starken Schmerzen und der nicht selten hin- ter dem Ohr auftretenden Schwel- lung zum Arzt. Selbst bei kleinem Furunkel kann die Körpertempera- tur erhöht sein. Die Behandlung dieser Furunkel und Abszesse ist nach dem Grad der Entzündung und der Reaktion der Umgebung vorzunehmen. Stark wirkende Anal- getika und Antiphlogistika (wie Tan- deril®, Tantum®, Parkemed®) sind angezeigt. Für die Nacht sind Schlafmittel mit schmerzstillender Komponente zu verordnen.
Mit Inzisionen sind wir zurückhal- tend; wir führen sie nur bei nach- weisbarer Fluktuation durch. Wie bei allen schweren Infektionen ist es wichtig, den Patienten ruhigzu- stellen, besonders nachts. Lokal sind zur Linderung der Schmerzen Röntgen-Schwachbestrahlungen in täglichen Dosen von 40 bis 100 R, insgesamt 300 bis 500 R empfeh- lenswert. Ein in den Gehörgang eingelegter festkantiger Gaze- streifen, der mit Jodoform oder Leukichthan-Salbe® beschickt ist, oder ein in essigsaure Tonerde ge- tränkter Streifen soll durch Druck auf das Gewebe das entzündliche Ödem verringern und damit Linde- rung verschaffen. Auch große,
feuchte Kompressen auf die Ohr- gegend, mit Blaulichtbestrahlun- gen, sowie Leinsamenumschläge werden empfohlen. Bei rezidivie-
render Furunkulose wird man eine Autovakzination versuchen.
Da es sich in der Regel um eine Staphylokokkeninfektion handelt, hat sich Binotal® oder Eryci- num® bewährt. Ist die Furunkulo- se sekundäre Folge einer diffusen Otitis externa, empfiehlt es sich, eine kombinierte antibiotische Be- handlung mit Penicillin und Strep- tomycin vorzunehmen, da es sich
Tabelle: Ätiologie der Krankheiten des äußeren Gehörgangs (Schema nach Janes)
I. Traumatische Otitis externa a) primär
b) sekundär
II. Infektiöse Otitis externa a) viral
1. Herpes simplex 2. Herpes zoster b) bakteriell 1. grampositiv 2. gramnegativ 3. gemischt c) durch Pilze d) gemischt III. Allergisch a) Kontaktdermatitis b) Ekzem
IV. Seborrhoisches Ekzem V. Neurodermitis
VI. Ätiologisch nicht aufklär- barer Pruritus
VII. Komplizierte Otitis exter- na
meist um eine gemischte gram- positive und gramnegative Flora handelt. In schweren Fällen ist mit dieser Therapie schon vor Eintref- fen eines allenfalls anzufertigenden Antibiogramms zu beginnen.
Die Rezidivneigung ist anfänglich groß. Eintropfen von Volong-A- Tinktur oder Betnesol®-Ohrtropfen oder von essigsäurehaltigen Alko- holtropfen (Rp/Acid. acetici 1,1, Aethanoli dil. ad 50,0) zweimal täg- lich durch eine Woche, soll ein Re- zidivieren verhindern.
Otitis externa diffusa
Die zu diagnostischen Zwecken sorgfältige Reinigung des entzün- deten Gehörgangs ist bei Otitis ex- terna diffusa zugleich die erste the- rapeutische Maßnahme. Die Ohr- spülung mit körperwarmem Wasser, besser noch mit einprozentigem Essigsäurezusatz und nachfolgen- dem Absaugen und vorsichtigem Austrocknen mit dünnen, biegsa- men Metallträgern sind wichtig.
Ist der Gehörgang stark verschwol- len, kann man nach Eintropfen von Volon-A-Tinktur einen Gazedocht einlegen. Er kann auch durch mehrmaliges Eintropfen anderer Mittel (wie Otosporin®, Betne- sol®-VN, Locacorten®-Vioform), aber auch mit kortikoidhaltigen Salben (wie Sermaka®, Pimafu- cort®, Neo-Delphicort®) be- schickt werden. Der Salbenstreifen hat durch die Kaubewegung, die das Lumen des Gehörgangs verän- dert, einen leicht massierenden Ef- fekt. Der Patient wird anfangs täg- lich, später in mehrtägigen Abstän- den, in der Sprechstunde behan- delt.
Antihistamin gibt man bei allergi- schen Formen der Otitis externa.
Handelt es sich bei dem Patienten um einen Allergiker, ist immer, un- abhängig von der Form der Otitis externa, ein Antihistamin angezeigt (wie Fenistil®, Periaktiol®, Pola- anil®, Tavegil®). Bei akuten For- men der allergischen Otitis externa ist eine parenterale Kortisonmedi- kation, die einmal oder zweimal wiederholt werden kann, ange-
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zeigt; meist genügt eine Injektion.
Ein Depot-Kortikosteroid ist im all- gemeinen nicht erforderlich. Auch die Kombination von Kortikoiden mitAntihistamin ist möglich (Celest- amine®).
Otomykose
Wurde anhand von klinischem Bild oder Kultur eine Otomykose dia- gnostiziert, wird die Behandlung in peinlich genauer Ohrtoilette beste- hen; anschließend wird für zwei Tage mehrmals fünfprozentiger Sa- lizylspiritus eingetropft. Danach legt man vier bis fünf Tage lang einen mit einem Antimykotikum (Gantri- sin®) getränkten Gazestreifen ein.
Viele Präparate werden angeboten (zum Beispiel Canesten®, Derma- phen® forte, Jadit®, Myxal®), die auch in Salbenform auf Streifen ein- gelegt werden können (wie Moro- nal®, 8terosano). Nach Abklingen der Entzündung soll das Ohr noch längere Zeit mit zweiprozentigem Salizylspiritus oder einprozentigem Sublimatspiritus behandelt werden.
Ohrjucken
Bei quälendem Ohrjucken brau- chen keine auffallenden Verände- rungen der Gehörgangshaut er- kennbar zu sein. Kratzt der Patient, können Läsionen entstehen, die zur Infektion führen. Die Haut ist in vielen Fällen trocken, der Gehör- gang arm an Zerumen. Man verord- net hydrokortisonhaltige Cremes oder Salben. Auch anästhesieren- de Salben (Euraxil®, Nupercai- nal®) lindern die Beschwerden.
Zeigen sich Zeichen einer Entzün- dung, bewährt sich Volon®-A- Tinktur. Auch zweiprozentiger Salizylspiritus lindert den Juckreiz.
Keinesfalls soll im Gehörgang ge- kratzt oder vom Patienten manipu- liert werden. Er soll vielmehr das Medikament in den Gehörgang ein- tropfen und auf dem anderen Ohr liegenbleiben, bis der Alkohol ver- dunstet ist. Besteht keine Infektion, sind antibiotikahaltige Mittel zu meiden, da sonst Gefahr einer All- ergisierung und Provokation einer Mykose besteht.
Virale Infekte
Bei viralen Infekten kann, wie auch beim Herpes simplex, das Trom- melfellepithel befallen sein. Solan- ge der Bläscheninhalt serös ist, spricht man von einer akuten bullö- sen Otitis. Blutet es durch Kapillar- arrosion in das Bläschen, wird sein Inhalt hämorrhagisch; es liegt eine bullöse hämorrhagische My- ringitis vor. Im knorpeligen Anteil des Gehörgangs findet man keine Bläschen. Die Schmerzhaftigkeit ist gering, auch der Tragus nicht son- derlich druckempfindlich.
Der Zoster oticus ist eigentlich kei- ne Krankheit des äußeren Ohres.
Anfänglich ist jedoch ein charakte- ristischer, schmerzhafter Bläschen- ausschlag zu erkennen. Auf einen Zoster oticus deutet eine Beteili- gung der Nn. facialis und statoacu- sticus sowie weiterer Hirnnerven hin.
Rezidive
Nach Abklingen einer Otitis exter- na muß man bemüht sein, ein Rezi- div zu verhindern. Die Hautdisposi- tion des Patienten wird sich schwerlich ändern lassen; ratsam ist es, einen Dermatologen hinzu- zuziehen. Patienten mit Ekzemdia- these und Pruritus stecken oft Wat- te in die Gehörgänge; davon ist ebenso abzuraten wie von Reini- gungsversuchen, mit denen nur be- wirkt wird, daß das Zerumen, das der Selbstreinigungsmechanismus des Gehörgangs normalerweise nach außen befördert, wieder hin- eingeschoben wird. Das amerikani- sche Sprichwort: „Stecke nichts in den Gehörgang, was kleiner ist als dein Ellenbogen" prägt sich dem Patienten leichter ein als lange Er- klärungen.
Progressive
nekrotisierende Otitis externa Eine lebensgefährliche Krankheit ist die progressive nekrotisierende Otitis externa. Fast immer handelt es sich um ältere Diabetiker mit
verminderter Abwehr. Bei ihnen führt eine granulierende Otitis ex- terna per continuitatem zu einer Osteomyelitis der Schädelbasis.
Als Erreger ist in diesen Fällen fast immer Pseudomonas aeruginosa (Bacterium pyocyaneum) nachzu- weisen. Bei diesen schweren pro- gredienten Prozessen ist die Pro- gnose dubios, falls nicht frühzeitig operativ eingegriffen wird. Ein ent- sprechender Verdacht sollte beim Auftreten von Hirnnervensympto- men (Trigeminus, Glossopharyngi- kus, Hypoglossus) als Folge fort- schreitender Osteomyelitis ge- weckt werden.
Der Patient ist möglichst sofort in eine Fachabteilung einzuweisen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Karl Krumpholz A-4043 Linz/Donau Oberladtstraße 4
Berichtigung
Chemotherapie maligner Tumoren
In der Arbeit „Chemotherapie maligner Tumoren" von Prof.
Dr. med. Tranekjer, Heft 24/
1975, Seite 1833-1837, ist in Tabelle 1 auf Seite 1835 ein Fehler enthalten, der zu ver- hängnisvollen Irrtümern füh- ren kann. Unter III. Alkaloide muß es heißen Proresid®
25-30 mg/kg Stoßtherapie intravenös, 200 mg oral;
Vinblastin 0,1 bis 0,15 mg/kg pro Woche intravenös; Vin- cristin 0,01-0,05 mg/kg pro Woche intravenös. Die Zeilen Vinblastin und Vincristin sind verschoben. Wir bitten Sie, diesen Fehler in den Ihnen vorliegenden Exemplaren des DEUTSCHEN ÄRZTEBLAT- TES richtigzustellen. DÄ
