Entzündliche und
stoffwechselbedingte rheumatische Erkrankungen
Bericht über Thema I des IV. Interdisziplinären Forums
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
der Bundesärztekammer vom 23. bis 26. Januar 1980 in Köln*)
Hartwig Mathies
Tagesordnungspunkt I des IV. Interdisziplinären Forums der Bundes- ärztekammer, vom 23. bis 26. Januar 1980 in Köln, galt dem Thema
„Entzündliche und stoffwechselbedingte rheumatische Erkrankun- gen". In der Diskussion der neun Referate wurde vor allem herausge- arbeitet, welche diagnostischen und therapeutischen Methoden sind obsolet, welche alten Verfahren sind zu Unrecht vergessen, weiche Fehler werden erfahrungsgemäß gemacht und über welche praxisre- levanten neuen Entwicklungen muß der niedergelassene Arzt infor- miert werden.
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KONGRESS-BERICHT
Pathologie und Biochemie
Von pathologischer Seite (H G.
Fassbender, Mainz), wurde auf neuere Erkenntnisse darüber hinge- wiesen, daß bei chronischer Polyar- thritis der pathologische Vorgang im Gelenk nicht durch ein ungewöhnli- ches Granulationsgewebe und Ver- narbung, sondern durch („tu- morähnliche") Wucherungen unrei- fer Bindegewebszellen mit enzyma- tisch induzierter Gewebszerstörung charakterisiert ist.
Interessant sind auch die neueren Forschungsergebnisse über die ex- traartikulären, nichtentzündlichen Knochenprozesse bei der Arthritis psoriatica (Fassbender), die durch Proteoglykanverlust mit Freilegung der Knochenmatrix, dann Neubil- dung von Osteoid und Remodellie- rung der Knochendefekte durch neuen Bindegewebsknochen und Umbau in lamellären Knochen mit überschüssigen Strukturen („Protu- beranzen") charakterisiert sind.
Biochemische Forschungen (H.
Greiling, Aachen) haben gezeigt, daß bei der Arthrose, hervorgerufen durch lysosomale Enzyme vorwie- gend aus den Chondrozyten und neutralen Proteoglykanasen sowie durch eine fehlgesteuerte Proteo- glykan- und Kollagen-Biosynthese, eine abnorme Struktur der Proteo- glykane des Knorpels in Erschei- nung tritt, die dann nicht mehr zur Aggregatbildung mit Hyaluronat ge- eignet sind. — Bei der chronischen Polyarthritis erfolgt die Knorpelzer- störung durch lysosomale Enzyme aus den Granulozyten vom extrazel- lulären Raum her. Diese lysosoma- len Enzyme oder auch Superoxidra- dikale vermindern gleichzeitig den Polymerisationsgrad der Hyalurona- te und damit die Viskoelastizität der Gelenkflüssigkeit, der bei der Regu- lation für biologische Aktivitäten
*) Der Berichtsband über das IV. Interdiszi- plinäre Forum der Bundesärztekammer, in dem die Referate und Diskussionen im Wortlaut veröffentlicht werden, erscheint voraussichtlich Ende Juni im Deutschen Ärzte-Verlag.
Psychopathie
Zwar dürfen die Therapieziele nicht zu hoch gesteckt werden, eine Um- strukturierung der Persönlichkeit ist kaum je erreichbar. Wohl aber kön- nen im ärztlichen Gespräch in der Sprechstunde, auch wenn die ver- fügbare Zeit begrenzt ist, die aktuel- len Probleme bearbeitet und die Ein- sicht in das eigene Verhalten sowie das Verstehen der Reaktion der Um- welt verbessert werden. Besonders der Hausarzt, der den Patienten, sei- ne Lebenssituation und seine Be- zugspersonen oft schon seit länge- rer Zeit kennt, kann mit dieser soge- nannten kleinen Psychotherapie er- reichen, daß der Patient entlastet wird und einen neuen Ansatz zur Bewältigung seiner Schwierigkeiten findet.
Literatur
Kind, H.: Die allgemeine Psychotherapie des Nervenarztes, in: Psychiatrie der Gegenwart, 2. Aufl., Band 11/1, Berlin/Heidelberg/New York:
Springer 1972 — Kuiper, P. C.: Verständliche Zusammenhänge bei der Entwicklung des sensitiven Charakters, Arch. Psychiat. Neurol.
196 (1958) 590-610 — Mauz, F.: Das ärztliche Gespräch, Therapiewoche (1960) 311-316 — Mester, H., Tölle, R.: Neurosen, Berlin/Heidel- berg/New York: Springer 1980 — Schulsinger, F.: Psychopathy: Heredity and Environment, in: Roff, M. et al. (Edit.): Life History Research in Psychopathology, Vol. II Minneapolis: Univ.
press. 1972 — Töne, R.: Katamnestische Unter- suchungen zur Biographie abnormer Persön- lichkeiten, Berlin/Heidelberg/New York: Sprin- ger 1966 — Tölle, R.: Persönlichkeitsstörungen (sogenannte Psychopathien) — biographisch gesehen, in: Schimmelpennig, G. (Hrsg.):
Psychiatrische Verlaufsforschung, Bern: Hu- ber 1980
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Rainer Tölle Direktor der Psychiatrischen und Nervenklinik der Westfälischen Wilhelms-Universität
Roxeler Straße 131 4400 Münster
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Heft 25 vom 19. Juni 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATTAktuelle Medizin
Rheumatische Erkrankungen
und Zellen eine große Bedeutung zukommt. Eine therapeutisch wirk- same Substanz sollte deshalb diese gestörten Regulationen wieder nor- malisieren.
Immunologisch-serologische diagnostische Methoden
Über die pathogenetische Bedeu- tung des vererbbaren Histokompati- bilitätsantigens HLA-B 27 bei der Spondylitis ancylosans und beim Reiter-Syndrom gibt es nur Spekula- tionen. Die diagnostische Bedeu- tung liegt darin, daß dieses prädis- ponierende Antigen bei den genann- ten Erkrankungen in etwa 95 Pro- zent der Fälle, dagegen in der Durchschnittsbevölkerung nur in 7 Prozent gefunden wird. Auch andere entzündliche rheumatische Erkran- kungen mit einer Wirbelsäulenbetei- ligung weisen häufiger das HLA-B 27 auf (M. Schattenkirchner, Mün- chen).
Antinukleäre Faktoren (ANF), ein Überbegriff für alle Antikörper ge- gen Zellkernbestandteile, finden sich nicht nur beim Lupus erythema- todes, sondern auch bei der rheu- mafaktor-positiven chronischen Po- lyarthritis, der Sklerodermie u. a. Für den Lupus erythematodes spezifisch sind nur die Antikörper speziell ge- gen doppelsträngige (native) Des- oxyribonukleinsäure (DNA) (Schat- tenkirchner).
Klinische und chemische diagnostische Methoden
In klinisch, laborchemisch und ra- diologisch ungeklärten Fällen, ins- besondere von mono- oder oligoarti- kulären Erkrankungen (besonders der Knie- und Hüftgelenke) hilft die Arthroskopie oft weiter, mit der man feinste Knorpelaufrauhungen und Pannusüberwucherungen erkennen und auch Probeexzisionen vorneh- men kann.
Auch hat die Arthroskopie erhebli- che Bedeutung bei der Indikations- stellung zur Synovektomie (W. Puhl, Heidelberg).
Röntgendiagnostik
Aufnahmetechnik und Kenntnisse in der Beurteilung von Veränderungen der Sakroiliakalgelenke (Destruk- tions-, Sklerose- und Ankylosezei- chen) spielen eine große Rolle in der Frühdiagnostik der Spondylitis an- cylosans (W. Dihlmann, Hamburg).
Ein Nebeneinander der pathologi- schen Vorgänge ergibt das typische
„bunte Sakroiliakalbild", das man aber auch bei der juvenilen chroni- schen Polyarthritis, dem Morbus Still, beim Reiter-Syndrom, der Ar- thritis psoriatica, der Enteritis-regio- nalis-Arthritis (bei Morbus Crohn) und bei der Colitis-ulcerosa-Arthritis und schließlich gelegentlich auch bei Para- und Tetraplegikern und beim Hyperparathyreoidismus fin- det.
Weiter wird auf die röntgendiagno- stischen Schwierigkeiten beim Mor- bus Sudeck hingewiesen.
Die destruierende Fingerpolyarthro- se als klinische und röntgenologi- sche Besonderheit ist als solche noch nicht hinreichend bekannt und macht gelegentlich auch differenti- aldiagnostische Schwierigkeiten (Dihlmann).
Fortschritte in der Röntgendiagno- stik wurden auch bei der chroni- schen Arthritis urica (mit protrahier- ter Uratablagerung) erzielt. Die typi- schen Röntgenveränderungen erge- ben sich aus der sowohl osteolyti- schen als auch osteoplastischen Po- tenz der Gichttophi (Dihlmann).
Psychosomatik
Chronisch Kranke und insbesondere Patienten mit chronisch-entzündli- chen rheumatischen Erkrankungen (speziell mit chronischer Polyarthri- tis) haben meist auch erhebliche psychische Probleme, wobei es die Aufgabe des Arztes ist, ihnen bei de- ren Bewältigung durch Beratung, Anleitung und Ermutigung zu hel- fen. Diese „psychische Krankenfüh- rung" muß den Ärzten durch prak- tische Übungen vermittelt werden
(D. Kallinke, Heidelberg). Depressive Begleiterscheinungen gilt es, ent- sprechend zu behandeln.
Ein anderes Problem sind die durch psychische und depressive Span- nungszustände bedingten Manife- stationen am Bewegungsapparat, die als solche meist nicht diagnosti- ziert und entsprechend behandelt werden.
Therapie
Trotz der heute gegebenen Möglich- keit der Bestimmung des Goldgehal- tes mittels Atomabsorptionsspektro- meter und Ganzkörperzähler (M.
Schattenkirchner, München) ist eine verläßliche Überwachung der Gold- behandlung bezüglich Ansprechbar- keit und Nebenwirkungsgefahr bis- her noch nicht gegeben.
Eigentlich sind alle erprobten Be- handlungsverfahren und Thera- pieempfehlungen so lange als „neu"
zu bezeichnen, als sie noch nicht allgemein bekannt sind und prakti- ziert werden (Mathies). Sie könnten also auch an dieser Stelle abgehan- delt werden.
Da aber die Nichtbeachtung be- stehender diagnostischer Kriterien und therapeutischer Empfehlungen auch unter den „häufig gemachten Fehlern" besprochen werden kön- nen, soll dieses geschehen (s. u.).
Welche Methoden
sind diagnostisch/therapeutisch obsolet?
Immunologie
Der Antiglobulinkonsumptionstest ist unspezifisch und zeigt häufig falsch-positive Ergebnisse. Zum Nachweis des Rheumafaktors ist der lnhibitionstest nach Ziff zwar hoch spezifisch, jedoch aus technischen Gründen in der Routine nicht an- wendbar.
Der Latextropfentest ist weniger spezifisch als der Latexfixationstest, jedoch hat auch dieser vor allem bei
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niedrigtitrigen Rheumafaktoren falsch-negative, aber auch falsch- positive Ergebnisse.
Der Latexfixationstest sollte immer zusammen mit dem Waaler-Rose- Test durchgeführt werden.
Die empfindlichste Nachweismetho- de ist derzeit die der quantitativen Immunabsorption, mit der sowohl IgM- als auch IgG-Rheumafaktoren erfaßt werden.
Die Möglichkeit „falsch-positiver"
Rheumafaktoren und „seronegati- ver" Polyarthritiden ist natürlich in der klinischen Diagnostik zu berück- sichtigen (I. R. Kalden, Erlangen).
Radiologie
Szintigraphische Gelenkuntersu- chungen bringen im allgemeinen nicht mehr diagnostische Erkennt- nisse, als man sie durch eine sorg- fältige Anamnese und klinische Be- funderhebung bereits gewinnen kann.
Positive szintigraphische Befunde haben außerdem wenig spezifische Beziehungen zu pathogenetischen Vorgängen am Gelenk (Schatten- kirchner). Speziell die Szintigraphie der Sakroiliakalgelenke hat so viele Fehlerquellen, daß sie zur Frühdia- gnostik einer Sakroiliitis in der Re- gel nicht viel beitragen kann (Dihl- mann).
Welche alten Verfahren sind zu Unrecht vergessen?
Physikalisch-therapeutische Verfah- ren, besonders die gezielte Kranken- gymnastik, sind eigentlich nicht ver- gessen, sondern sie werden aus mehr oder weniger unerklärlichen Gründen bei der klinischen Behand- lung in Krankenhäusern und auch in der Behandlung am Wohnort ein- fach ignoriert und nicht praktiziert.
Oft fehlen auch die Möglichkeiten dazu, und die Krankenkassen sind nicht bereit, den notwendigen Ver- ordnungsspielraum zu geben (Mat-
hies, Greiling). Auch im täglichen Leben könnte durch Warmhalten usw. manches getan werden (H. Gö- pel, Berlin).
Welche Fehler werden erfahrungsgemäß gemacht?
Diagnostik
Wohl kaum auf einem anderen Ge- biet der Medizin läßt die exakte Dia- gnostik so viel zu wünschen übrig wie in der Rheumatologie, vor allem draußen in der Praxis (Mathies). Un- kenntnis der typischen Symptoma- tik, Fehlbeurteilung von Befunden (oft von Einzelbefunden, die nie die Diagnosestellung erlauben), Nicht- beachtung differentialdiagnostisch wichtiger Befunde usw., sind die Gründe dafür. Es existieren Diagno- sehilfen für die Praxis, die die dia- gnostischen Kriterien für die 18 wichtigsten Erkrankungen des Be- wegungsapparates enthalten und über differentialdiagnostische Krite- rien eine Vielzahl weiterer Erkran- kungen mit erreichen. Sie zeigen auch die Grenzen der diagnosti- schen Möglichkeiten und die dann gegebene Notwendigkeit der Konsi- liarüberweisung zum Spezialisten auf. Trotz aller Versuche ist es bis- her jedoch nicht gelungen, diese Diagnosehilfen jedem Arzt zugäng- lich zu machen, und vor allem, ihn zu veranlassen, sich bei der Diagno- sestellung ihrer zu bedienen. — Fol- ge mangelnder Diagnostik sind dann auch oft nichtindizierte Be- handlungen (Puhl). Die zur Diagno- stik notwendige Befunderhebung und richtige Bewertung der Befunde ist besonders hervorzuheben (Kal- den, Schattenkirchner, Göpel).
Oft übersehen werden die sympto- matischen Arthritiden, besonders die mit infektiöser Ursache. Man muß unterscheiden zwischen Ge- lenkinfektionen und („allergisch-hy- perergischen" „symptomatischen"
Arthritiden. Sie können durch Bakte- rien (u. a. Salmonellen, Yersinien), Viren (u. a. Coxsacki und Hepatitis) und Pilze (u. a. Coccidioidomykose, Histoplasmose) bedingt sein (Th.
Wegmann, St. Gallen).
Therapie
Auch die gezielte Therapie, selbst bei exakter Diagnose, ist immer noch Neuland in der Praxis (Ma- thies). Im Hinblick auf die Diagnose, das vorliegende Krankheitsbild, auf das Stadium, auf bestehende Organ- schädigungen usw. sind als unge- zielte Therapie zu betrachten: nicht- indizierte Pharmaka, ungeeignete Dosen, nichtindizierte Kombinatio- nen, Unterlassen notwendiger medi- kamentöser Therapie und auch der physikalischen und krankengymna- stischen Therapie, ungerechtfertig- tes Abbrechen sowie mangelnde Kontrollen (Mathies, Schattenkirch- ner, Puhl, Göpel, Greiling). — Auch hier gibt es therapeutische Richtli- nien, die die deutsche Rheuma-Liga herausgebracht hat und die jetzt im Eular-Verlag erweitert und auf den neuesten Stand gebracht erschie- nen sind. Es wird nach Wegen zu suchen sein, sie jedem Arzt zugäng- lich zu machen.
Über welche nichtpraxisrelevanten neuen Entwicklungen
muß der niedergelassene Arzt trotzdem informiert werden?
Über die neuen pathologischen und biochemischen Erkenntnisse (s. o.), Vorstellungen über die immunologi- schen Vorgänge, die Behandlungs- möglichkeiten mit Immunstimulan- tien und die Vorstellungen über ihre Wirkungsweise usw. sollte auch der niedergelassene Arzt gut informiert sein. Auch sollte er wissen, welche diagnostischen und differentialdia- gnostischen Untersuchungen, die er nicht selbst durchführen kann, beim Spezialisten möglich sind. Das gilt auch für therapeutische Verfahren wie physikalische, konservativ- orthopädische und operative Maß- nahmen, an deren Indikationsstel- lung er ja beteiligt ist.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hartwig Mathies, Chefarzt der 1. Medizinischen Klinik des Rheuma-Zentrums
8403 Bad Abbach
1634 Heft 25 vom 19. Juni 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
