UNSPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN:
Organmykosen —
Entzündliche Erkrankungen durch fakultativ pathogene Erreger
Der Verlauf einer Infektionskrank- heit wird durch das Verhältnis der Virulenz der Erreger einerseits und die Summe der Abwehrkräfte des Wirts andererseits bestimmt. Ein hochvirulenter Erreger, zum Bei- spiel der sogenannte common cold diseases, wird epidemieartig eine entzündliche Reaktion in Form der Erkältungskrankheit hervorrufen, die bei den meisten Patienten als harmloser Schnupfen abläuft, bei anderen aber eine schwere, grippe- ähnliche Allgemeinerkrankung aus- löst.
Bei Patienten, die durch Alter und Vorerkrankungen vorgeschädigte Organsysteme aufweisen, kann dies durch bakterielle Komplikationen zu akut lebensbedrohlichen Erkran- kungen führen.
Der Verlauf solch einer banalen Er- kältungskrankheit hängt im wesent- lichen nicht vom Erreger ab, son- dern von der Disposition und Reak- tion des befallenen Individuums.
Die individuelle Krankheitsausprä- gung bei jeder Patienten-Persön- lichkeit unterstreicht die Bedeutung der Individualpathologie.
Allgemeine Entzündungsreaktion durch belebte
äußere Krankheitserreger
Faßt man vereinfacht die Summe al- ler aggressiv-invasiven Eigenschaf- ten der Erreger als Virulenz zusam- men und stellt sie der Resistenz als Summe aller Infektabwehrmecha- nismen des Wirtsorganismus gegen- über, kann im Schema (Darstellung 1) eine Vielzahl pathologischer Re- aktionen abgelesen werden. Der ge- sunde Wirtsorganismus verfügt über eine optimale Resistenz (Darstellung 1
G 0).
Dieser Organismus kann nur durch hochvirulente Erreger (G) zur entzündlichen Abwehrreaktion veranlaßt werden. Erreger mit gerin- ger Virulenz (®) leben als harmlose Saprophyten oder Kommensalen auf der Haut und den Schleimhäuten, ohne Symptome hervorzurufen. Zu diesen gehören auch die ubiquitär vorkommenden Sproßpilze der Gat- tung Candida, die in etwa bei 50 Prozent einer gesunden Normalbe- völkerung in der Mundhöhle nach- gewiesen werden können.Ein anderer Erreger (Darstellung 1 b) kann in verschiedenen Wirtsor- ganismen — je nach Ausbildung der Infektionskrankheiten durch
wenig virulente Erreger wer- den gehäuft unter besonderen Bedingungen beobachtet; ei- ne Minderung der Resistenz des Wirtorganismus aufgrund angeborener, erworbener oder iatrogener Ursachen er- möglicht harmlosen Sapro- phyten die Invasion in Epithe- lien und Gewebe. Diese Erre- ger, die als fakultativ patho- gen oder zum Teil als opportu- nistisch eingestuft werden.
stellen eine latente Bedro- hung für den resistenzge- schwächten Patienten dar.
Mykosen der inneren Organe durch Hefen und Schimmel- pilze sind typische Beispiele opportunistischer Infektions- krankheiten, die je nach Grundleiden pathohistolo- gisch ganz verschiedene Ent- zündungsreaktionen auslösen können. Wegen der relativ ge- ringen Therapiemöglichkeiten der Organmykosen sollte an die Möglichkeit der Frühthera- pie bei gefährdeten Patienten gedacht werden.
Götz Brandt
Aus dem Pathologischen Institut der Universität Erlangen-Nürnberg (Direktor: Professor Dr. med. Volker Becker)
Virulenz des Erregers
Resistenz des Wirts
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Darstellung 1: Prägung der Krankheit durch Virulenz des Erregers und Resi- stenz des Wirtsorganismus. Als dritter Faktor ist die Infektionsdosis zu berück- sichtigen
Organmykosen
Resistenz (C), C)) — ganz ver- schiedene entzündliche Gewebsant- worten hervorrufen. Besonders of- fensichtlich geschieht dies bei der Tuberkulose. Wird ein stark resi- stenzgeschwächtes Individuum (®) durch Mycobacterium tuberculosis infiziert, so entwickelt sich eine rasch fortschreitende Erkrankung, die geweblich durch massive konflu- ierende, käsige Nekrosen mit nur ge- ringer zelliger Abwehrreaktion ge-
kennzeichnet ist. Bei besserer Ab- wehr!ags (CD) kann es zu stärkeren lokalen Einschmelzungen kommen, die aber von den typischen Epithelo- idzellwällen umgeben werden, wie wir es bei der verkäsenden Hals- lymphknotentuberkulose beobach- ten.
Ein gut entwickeltes Infektabwehr- system (C)) läßt dagegen die granu- lomatöse Reaktion mit Ausbildung
einer sogenannten Epitheloidzelltu- berkulose in den Vordergrund rük- ken. Für die Entstehung der Infek- tionskrankheit spielt häufig die In- fektionsdosis, das heißt die Anzahl der aufgenommenen beziehungs- weise vorhandenen Erreger, die ent- scheidende Rolle.
Die Infektionsdosis kann von Erre- ger zu Erreger äußerst unterschiedli- chen Werten entsprechen.
Tod durch belebte äußere Krankheitserreger
Trifft ein hochvirulenter Keim (Dar- stellung 1 © a) auf einen resistenz- geschwächten Organismus (®) so führt diese Infektion rasch unter dem Bild der Sepsis ad exitum — allenfalls können bei einer verblie- benen Restabwehr lokal Abszesse ausgebildet werden, so daß der Pa- tient mit dem Krankheitsbild der Septicopyämie verstirbt. Die endo- gene Intoxikation des wirtseigenen Stoffwechsels durch die sich rasch vermehrenden Erreger führt zu ei- nem Zusammenbruch der Regula- tionen, wobei letztlich der Tod im Rechtsherzversagen bei transpor- tativer Myokardose eintritt. Bakte- rielle Infektionen und die Sepsis wa- ren bis vör 30 Jahren die führende Todesursache im Sektionsgut, die- ses hat sich durch die moderne anti- biotische Therapie wesentlich geän- dert.
Besonderheiten im Erregerspektrum
resistenzgeschwächter Individuen Mit Entwicklung hochpotenter Anti- biotika und Chemotherapeutika so- wie der Einführung der Intensivme- dizin in alle medizinischen Teilberei- che hat sich in den letzten Jahren ein Wandel in der pathologischen Anatomie der Entzündungskrank- heiten vollzogen.
Es werden zunehmend häufiger Er- reger mit relativ geringer Virulenz (Darstellung 1 b) als Ursache töd- licher Infektionskrankheiten ge- funden.
Abbildung 1 (oben): Gewebsfor- men von Hefepilzen und Schim- melpilzen — links: Sproßzellen und Pseudomyzel von Candida albi- cans (fibrinöse Perikarditis nach Herzoperation) — rechts: zentrifu- gal auswachsende Myzeten von Aspergillus species in der Lunge bei Zytostasetherapie wegen Chro- nisch lymphatischer Leukämie Abbildung 2 (Mitte): Ösophagus- Candida-Mykose (Soor-ösophagi- tis) — links: pilzartige weiße Rasen ersetzen die ösophagusmukosa — rechts: im Rasterelektronenmi- kroskop erscheinen die Pilzrasen als wirr angeordnetes Geflecht aus Pseudomyzeten
Abbildung 3 (unten): Maskierung der Pilzinfektion bei der histologischen Untersuchung
links: autolytische Leichenniere mit unscharf abgrenzbarem Abszeß im Bereich des Glomeruium (Hämalaun-Eosin)
rechts: Serienschnitt des gleichen Präparats mit Pilzfärbung zeigt im Zentrum des Abszesses Sproßzellen und kleine Pseudomyzeten (Versilberung nach Grocott)
Primär Sekundär
Angeborene oder erworbene spezifische Immundefekte
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Angeborene oder erworbene Defekte der unspezifischen Infektabwehr
Exogene und iatrogene Ursachen
Darstellung 2: Ursachenspektrum der Endomykosen durch opportunistische Pilze. Die drei Formen der sekundären Endomykosen sind durch ein typisches histologisches Bild charakterisiert (siehe Text)
Organmykosen
Kasuistik
Ein 17jähriger Mann (SN 591/75) er- leidet bei einem Mopedunfall eine offene Unterschenkelfraktur rechts.
Es entwickelt sich eine chronische Osteomyelitis. Saug-Spül-Drainagen werden durchgeführt mit je nach Keimspektrum wechselnder antibio- tischer Therapie. Keine Heilungsten- denz der Osteomyelitis nachweis- bar, wegen des jugendlichen Alters des Patienten kein Entschluß zur Ab- latio. Zwei Tage vor dem Tode Bild der Sepsis mit durch Antibiotika un- beeinflußbaren Temperaturen. Der Exitus tritt im Herz-Kreislauf-Versa- gen ein.
Bei der Obduktion findet man eine chronische Osteomyelitis des rech- ten Unterschenkels, offenbar hier- von ausgehend eine Sepsis mit sep- tischer Lockerung der Milz. Abstri- che aus dem Herzblut und der Milz ergeben kulturell Serratia marces- cens. Als morphologischer Beweis
eines Schocksyndroms, in dem der Patient verstorben ist, findet man ei- ne diffuse intravaskuläre Gerinnung.
Ein Erreger (Serratia marcescens) der noch vor wenigen Jahren als Bacterium prodigiosum für völlig apathogen galt, wird hier bei einer tödlichen Sepsis gefunden.
Die neue Situation ist nur als Folge moderner Therapiemöglichkeiten zu verstehen. Man bezeichnet Keime, die unter solchen Umständen patho- gen wurden, als fakultativ pathoge- ne Keime.
Im angloamerikanischen Schrifttum wird teilweise der nicht allgemein anerkannte Terminus opportunisti- scher Erreger verwendet. Damit wer- den fakultativ pathogene Saprophy-
ten angesprochen, die unter für sie günstigen Wachstumsbedingungen zu invasiven Parasitenwerden, letzt- lich sind jedoch alle Parasiten als Opportunisten einzustufen.
Fakultativ-pathogene Pilze als Erreger von Endomykosen In Mitteleuropa sind Pilze die häufig- sten opportunistischen Krankheits- erreger. Dabei ist es sinnvoll, Ekto- mykosen mit Befall der äußeren Haut, des Auges und des Ohres von den Endomykosen mit Befall der Schleimhäute und inneren Organe zu trennen. Die Hautmykosen wer- den in Mitteleuropa im wesentlichen durch Dermatophyten, Hefepilze und Schimmelpilze verursacht (so- genanntes D-H-S-System nach Rieth). Dermatophyten haben der Haut gegenüber eine relativ hohe Kontagiosität, wegen ihrer optima- len Wachstumsbedingungen bei niedrigen Temperaturen führen sie allerdings nicht zu Mykosen innerer Organe. Hautmykosen stellen heute ein Allerweltsproblem dar, das je nach der Psyche des Trägers einer quälenden Krankheit mit langwieri- ger, von Rezidiven gezeichneter Therapie oder einer juckenden An- gelegenheit, um die man sich nicht weiter kümmert, entspricht.
Die Hefen und die Schimmelpilze können aber zu einer ernsten Bedro- hung werden, wenn bestimmte prä- disponierende Faktoren die an sich harmlose Besiedelung der inneren Oberfläche in ein invasives Pilz- wachstum (Parasitismus) über- führen.
Ursachenspektrum der Endomykosen
Primäre beziehungsweise idiopathi- sche Mykosen findet man ohne kli- nisch faßbare Vorerkrankungen. Sie treten gerne im Bereich des Ohres als Otomykosen auf und können auf das Mittelohr und die Schädelbasis- knochen übergreifen. Andererseits findet man zunehmend häufiger My- kosen der Nasennebenhöhlen, die unter Umständen schwere Krank- heitsbilder verursachen können.
Die sekundären Mykosen sind drei großen Ursachenkreisen zuzuord- nen (Darstellung 2):
den angeborenen und erworbe- nen spezifischen Immundefekten
• den angeborenen und erworbe- nen Defekten der unspezifischen Abwehr
(i)
den exogenen und iatrogenen Ursachen.Diese drei Ursachenspektren über- schneiden sich teilweise, so können zum Beispiel Immundefekte iatro- gen durch Zytostatika oder Immun- suppressiva ausgelöst werden. In ty- pischen Fällen findet man charakte- ristische Unterschiede der Entzün- dungsreaktion, was uns zu dieser Zuordnung veranlaßte.
Der angeborene Immundefekt mit Mangel an T-Lymphozyten führt zu einer charakteristischen Variante der tiefen Hautpilzerkrankung in Form der chronisch-mukokutanen Candidose. Histologisch ist diese durch pilzhaltiges Granulationsge- webe gekennzeichnet. Offenbar ver- suchen Makrophagen und zu Epi- theloidzellen transformierte Makro- phagen die eindringenden Pilze durch eine granulomatöse Reaktion abzukapseln. Die Überwindung gge- lingt aber wegen des Fehlens der T- Lymphozyten nur unter Einsatz von Antimykotika. Angeborene und er- worbene Defekte der unspezifischen Abwehr werden häufig von einem Mangel an Granulozyten begleitet.
Dies bedingt eine Besonderheit des entzündlichen Exsudates: die zeltar- me fibrinöse Entzündung. In Lunge und Niere — aber auch in anderen parenchymatösen Organen — wer- den die Erreger von einem dichten Fibrinfilz umgeben, den die Schim- melpilze zum Teil auflösen können und der den Hefen als guter Nährbo- den für Wachstum sowohl in der Sproßzellform als auch in der Pseu- domyzellform dient.
Exogene und iatrogene Ursachen führen dagegen zu einer ganz bana- len eitrigen Entzündung um die ein- gedrungenen Pilze. Bei der Candi- da-Septicopyämie durch einen infi- zierten Venenkatheter findet man immer wieder multiple pilzbeladene Abszesse in den parenchymatösen Organen. Ebenso findet man nach hochdosierter Kortikoidtherapie ty- pische Mikroabszesse.
Zur Häufigkeit der Organmykosen In der Allgemeinpraxis haben die Hautmykosen ihren bekannten Stel- lenwert. Die Harmlosigkeitdieser Er- krankung führt dazu, daß die Pilze als Krankheitserreger häufig nicht ernst genommen werden. Einzelne Beobachtungen von tödlicher Pilz- sepsis haben uns veranlaßt, die Häu- figkeit der Organmykosen in unse- rem Obduktionsgut zu untersuchen.
Bis zum Jahre 1940 wurden pro Jahr eine bis zwei histologisch gesicherte Organmykosen nachgewiesen. Das entspricht etwa 0,2 bis 0,5 Prozent aller Sektionsfälle. In den Jahren 1950 bis 1970 liegt die Mykosehäu- figkeit im Obduktionsgut bei etwa ein Prozent. Seit 1972 finden wir in über zwei Prozent aller Sektionsfälle histologisch nachweisbare Organ- mykosen, das bedeutet pro Jahr et- wa 20 Fälle. Bei zwölf Patienten ist die Mykose wesentliche Mitursache des Todes, obwohl bei einer recht- zeitigen Frühtherapie die Ausbil- dung der Mykose hätte verhindert werden können. Bei entsprechend prädisponierten Patienten muß an die Möglichkeit einer Pilzbesiede- lung gedacht werden, die durch Un- tersuchungen der Kulturen objekti- viert wird und anschließend einer entsprechenden Frühtherapie zuge- führt werden muß.
Literatur
Bader, G.: Die visceralen Mykosen, VEB Gustav Fischer, Jena 1965 — Brandt, G.: Pathology of Mycoses by Opportunistic Fungi mykosen, Suppl. 1 1978 59-67— Gemeinhardt, H. (Hrsg.):
Endomykosen des Menschen, Gustav Fischer, Stuttgart/New York 1976 — Kehrer, E.: Pilz- erkrankungen im Sektionsgut des Pathologi- schen Institutes der Universität Erlangen-Nürn- berg im Zeitraum von 1901-1976. Inaugural- Diss. Erlangen 1978 — Pena, C. E.: Aspergillo- sis, in: Uehlinger (Hrsg.), Handbuch Spez.
path. Anat. Histol., Springer, Berlin, Vol. 111/5 (1971) 762-831 — Rieth, H.: D-H-S-Diagnostik Fortschr. Med. 85 (1967) 594-595
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent
Dr. med. Dr. med. habil. Götz Brandt Direktor des
Pathologischen Instituts der Zentralkrankenhäuser St.-Jürgen-Straße
und Links der Weser
Am Schwarzen Meer 134-136 2800 Bremen 1
Infertilität
nach MOPP-Therapie bei Morbus Hodgkin
Bei 74 männlichen Patienten, die wegen Lymphogranulomatose mit dem MOPP-Schema (N-Lost, Vincri- stin, Procarbazin, Prednison) be- handelt worden waren, wurden Nachuntersuchungen hinsichtlich der Gonadenfunktion durchgeführt.
Neben anamnestischen Daten hin- sichtlich der sexuellen Aktivität wur- den Ejakulatuntersuchungen, Ho- denbiopsien sowie Hormonanalysen zur Beurteilung herangezogen. Die zyklische Chemotherapie war zum Zeitpunkt der Untersuchung abge- schlossen. Insgesamt wurden sechs bis zehn Therapiezyklen pro Patient durchgeführt.
46 Prozent der Untersuchten berich- teten über eine Minderung der Libi- do. Alle 64 durchgeführten Samen- analysen ergaben eine Azoospermie (1 bis 14 Monate nach Therapieen- de). Nur acht Prozent der Patienten konnten als potentiell fertil gelten.
Bei den bioptischen Untersuchun- gen des Hodens (16 Fälle) war eine Spermiogenese nicht nachweisbar.
Die Hormonuntersuchungen erga- ben eine Erhöhung von FSH (Folli- kel-stimulierendes Hormon) bei nor- malem Testosteronspiegel.
Die Autoren schlußfolgern, daß In- fertilität nach einer MOPP-Therapie die Regel ist. Innerhalb des Beob- achtungszeitraums (1 bis 62 Monate nach Therapieende) zeigte sich nur eine geringfügige Tendenz zur Rückbildung dieser Erscheinungen.
Eine so gravierende Nebenwirkung der Chemotherapie sollte unbedingt vor Therapiebeginn mit dem Patien- ten besprochen werden. Bei Kinder- wunsch ist an die Möglichkeit der Kryokonservierung von Sperma zu denken. Grc
Chapman, R. M., Rees, L. H., Sutcliffe, S. B., Edwards, C. R. W.; Malpas, J. S.: Cyclical com- bination chemotherapy and gonadal function, Lancet I (1979) 285-289, St. Bartholomews Hospital, London EC1A 7 BE
